Всемирная психиатрия

Сто лет назад К. Ясперс, рассуждая о состоянии исследований нейронных коррелятов психических расстройств, писал: «Нам известны только конечные звенья причинно-следственной цепочки, связывающей соматическую субстанцию с психической, и мы обязаны двигаться вперед, начиная с этих самых конечных звеньев». 
Со времен Ясперса достигнут определенный прогресс. Сегодня нам известно больше звеньев на одном и другом конце этой причинно-следственной цепочки. Но разрыв остается, и нам – врачам и исследователям психопатологии с одной стороны и ученым в области нейронауки с другой стороны – необходимо двигаться вперед с достигнутых конечных точек, чтобы сузить этот разрыв.

Данные эпидемиологических исследований показывают, что употребление конопли повышает риск возникновения психотических расстройств, а также указывают на дозозависимый эффект, зависимость от длительности употребления и повышение риска возникновения психоза в будущем. Наибольший риск представляют высокоактивная конопля и синтетические каннабиноиды. Экспериментальное назначение тетрагидроканнабинола, являющегося основным действующим компонентом конопли, ведет к возникновению временного психотического расстройства, однако этот эффект может уменьшаться при одновременном использовании каннабидиола. Последний также является составляющей традиционных сортов конопли и практически отсутствует в современных высокопотентных каннабиноидах. Растет количество данных, показывающих наличие связи с генетической предрасположенностью к употреблению конопли, и возможностью предотвращения психозов при минимизировании тяжелого потребления. В то же время, все еще нет убедительных доказательств того, что употребление конопли повышает риск возникновения других психических расстройств, однако не исключается вредное воздействие на когнитивное функционирование. Все возможные негативные эффекты усиливаются при начале употребления в раннем подростковом возрасте. Независимо от того, является ли употребление конопли декриминализованным или легализованным, структуры общественного здравоохранения предупреждают, что употребление препаратов конопли является одним из факторов, увеличивающих риск появления психоза, особенно при регулярном употреблении выскокопотентной конопли и синтетических каннабиноидов.
Ключевые слова: конопля, психоз, марихуана, синтетические каннабиноиды, когнитивные функции, структура мозга, генетическая предрасположенность, подростковый возраст.

(World Psychiatry 2016; 15: 195-200)

К грядущему одиннадцатому пересмотру международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, ВОЗ предложила существенные поправки в классификацию психических расстройств и расстройств поведения. Этот класс включает в себя в том числе: F52 "Сексуальные дисфункции, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями"; F64 "Расстройства половой идентификации"; F65 "Расстройства сексуального предпочтения" и F66 "Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией". Эти поправки были предложены в связи с прогрессом в исследованиях и клинической практике, и, в большей степени, на основании крупных изменений в социальной сфере, релевантной политике, законах и правах человека. В данной статье описаны основные рекомендуемые изменения, подкрепленные доводами и доказательствами, а также важные различия с DSM-5. Для "Положений о сексуальном здоровье" была предложена интегрированная классификация сексуальных дисфункций, не разделяющая понятия "разум" и "тело", что присутствовало в МКБ-10. Категория "Расстройства половой идентификации" была переосмыслена и названа"Половое несоответствие", а также было предложено вывести эту категорию в отдельный блок. Предложенная классификации парафилий различает состояния, имеющие отношение к психопатологии и медицине, и состояния, характеризующие только лишь поведенческие особенности. Категории МКБ-10, имеющие отношения к половому развитию и ориентации, были рекомендованы к удалению из МКБ-11.

Ключевые слова: международная классификация болезней, МКБ-11, сексуальное здоровье, сексуальные расстройства, транссексуализм, половые расстройства, половое несоответствие, парафилии, сексуальная ориентация, DSM-5

(World Psychiatry 2016; 15: 205-209) 

Два с половиной года назад World Psychiatry в рубрике Форум опубликовал статью о проекте по Исследовательским критериям доменов (RDoC), инициированном Американским национальным институтом психического здоровья (NIMH). В ней активно обсуждались разные точки зрения на RDoC. Частично критика основывалась на неполном понимании сущности нового проекта, однако в обсуждении была зафиксирована существующая потребность в смене парадигмы психиатрической нозологии. В данной статье я представлю обновленное понимание RDoC, остановившись на некоторых фундаментальных вопросах.

Подход, используемый для внесения изменений в обоих классификациях DSM и МКБ, состоял в том, чтобы пересматривать руководства в полном объеме по фиксированным (хотя и переменным) временным интервалам. Как правило, эти усилия по пересмотру диагностических категорий были делами многолетними с участием назначенных комитетов экспертов, которым поручалось вносить изменения с целью повышения достоверности, надежности и клинического применения диагностических систем.

Большинство стран в современном мире имеют строго очерченную систему регулирования оборота лекарственных средств. Лекарственные препараты, или, что более конкретно, их формулировка и дозировка, лицензируются для конкретных показаний, при которых их использование в целом безопасно и полезно. Как следствие этого у практических врачей появляется уверенность в том, что препарат лицензирован для конкретного точно определенного недуга, и, вероятно, будет эффективен при всех случаях этого заболевания. Вне нормативно-правовой базы лекарственных препаратов существуют описания в литературе, которые говорят о нелицензионном или «off-label» («не по прямому назначению») использовании лекарств.

По последним данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, с поправкой на возраст, число самоубийств в США выросло на 24% с 1999 по 2014 год, после периода последовательного снижения с 1986 по 1991 год1. Рост, темпы которого увеличились после 2006 года, наблюдался среди мужчин и женщин, и среди всех представителей населения от 10 до 74 лет, но был более выражен у девушек в возрасте от 10 до 14 лет и мужчин в возрасте от 45 до 64,5 лет. При широком анализе полученных данных было предложено несколько объяснений: особые предостережения, выданные Управлением по контролю продуктов питания и лекарственных средств в 2004 году, связывающие применение антидепрессантов с суицидами; опережающее возраст половое созревание; недостаточный охват медицинского страхования;  стрессовые факторы, связанные с Великой Рецессией; растущий уровень разводов;  и рост числа случаев употребления героина и опиатов. Значительно меньше внимания получил еще один из возможных факторов, играющих важную роль – Интернет, который всецело господствует в период, приведенный в предоставленных данных.Рост уровня суицидов: недооцененная роль интернета?

Согласно результатам исследований эффективности терапии и анализа натуралистических наблюдений за когортами, многие пациенты с большим депрессивным расстройством не достигают симптоматической ремиссии на фоне приема антидепрессантов. Для сопоставления пациентов, получивших эффективное лечение, последние 50 лет публиковалось множество исследований о предрасполагающих и определяющих факторах адекватного ответа на терапию, включающих клинические особенности и биомаркеры. Однако никакие их этих закономерностей так и не вошли в клиническую практику, и клиницисты чаще всего опираются на своеличноемнение или предпочтения пациентов. В данной статье освещаются трудности поиска и использования специфичных предикторов для терапевтического ответа, а также предлагается стратегия по достижению настоящей точности в фармакотерапии депрессии. Авторы подчеркивают, что всё необходимое для изменения подходов к депрессии уже готово к внедрению в практику.

Ключевые слова: Антидепрессанты, большое депрессивное расстройство, прецизионная медицина, персонализированная медицина, биомаркеры, подбор лечения

(World Psychiatry 2016; 15: 228-234) 

Врачи и пациенты, страдающие от большой депрессии, сталкиваются с разрывом между клиническими рекомендациями, разработанными доказательной медициной, и особенностями назначений, основанными на клиническом опыте, а также с расхождением между кустарным выписыванием лекарств и заманчивыми обещаниями персонализированной медицины, а также новыми классификациями и уточнениями медицинских критериев. 

В отличие от диагностических изменений в остальной части медицины, психические расстройства по-прежнему рассматривается как поведенческие и подразумевается, что исключительное внимание к симптомам поможет в постановке точного диагноза. Несмотря на биологическую разнородность и разнообразие симптомов депрессии, рекомендации по диагностике и лечению традиционно даются без ссылки на индивидуальную изменчивость в генах и структуре головного мозга, а также вне зависимости от психологических факторов. Чаще всего, клинические и медицинские характеристики (например, возраст, вес, сопутствующие заболевания, тяжесть депрессии) служат в качестве единственного метода для выбора лечения, несмотря на то, что эти характеристики имеют небольшую связь с ответом на лечение. В результате, выбор лечения производится методом проб и ошибок, и только одна треть пациентов может достичь ремиссии на фоне первого назначенного лекарства, а частота достижения стойкой ремиссии в долгосрочной перспективе еще ниже.

Общеизвестно, что одна и та же схема лечения не будет одинаково эффективна у всех больных депрессией и что необходим значительный скачок в развитии терапии, чтобы улучшить результаты лечения депрессии в повседневной практике. Измерение такого показателя, как наличие различных хобби, может явно предсказывать степень резистентности при лечении; анализ крови на маркеры воспаления может помочь в подборе оптимального антидепрессанта для конкретного больного, а регулярная оценка тяжести симптомов депрессии улучшает ее исходы. Тем не менее, ни одна из этих простых мер, которые могли бы улучшить лечение депрессии, не используется на практике. С другой стороны, некоторые врачи применяют коммерческие фармакогенетические тесты при отсутствии доказательств того, что последние способны прогнозировать результаты лечения. R. Perlis красноречиво описывает, как человеческие мотивы приводят к парадоксам современной медицинской помощи. На более серьезной ноте он утверждает, что упорство клиницистов в кустарных необоснованных предписаниях  медикаментов препятствует сбору данных, необходимых для существенного повышения качества лечения депрессии.

Медицина давно стремится к индивидуальному подходу в лечении, что в последнее время привело к усложнению клинической практики, которая используется при лечении некоторых заболеваний. В психиатрии подбор лечения обычно зависит от конкретного пациента и его нужд и социальной ситуации. Но информации о достоинствах и недостатках конкретных фармакологических препаратов и других методов, варьирующих от пациента к пациенту, недостаточно, чтобы обосновать терапевтический выбор. В аналитической статье R. Perlis рассматриваются проблемы персонализации лечения антидепрессантами и подчеркиваются некоторые важные научные вопросы.

Большое депрессивное расстройство (БДР) – это распространенное заболевание с риском возникновения в течение жизни около 35%. Это значительная причина смертности и вторая ведущая причина длительной нетрудоспособности по всему миру. На многих уровнях сходство между БДР и тревожными расстройствами гораздо значительнее, чем различия.  Например,  оба этих расстройства  имеют генетические, личностные и связанные с окружающей средой факторы риска, часто сосуществуют вместе, а для их лечения рекомендуется  когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и антидепрессанты. Поэтому очень тяжело выделить расстройства и специфические виды лечения для субтипов депрессии без учёта её связи с тревогой. В результате, мы расширяем наш комментарий по предложению Перлиса уменьшить роль персонализированной (недоказательной медицины) в угоду доказательной, чтобы включить вместе депрессию и тревогу.

Я впервые понял, что R. Perlis называет "кустарной практикой", будучи студентом – медиком в Либерии. Знахари – в то время фактически местные источники первичной медицинской и психиатрической помощи – регулярно занимались "бросанием костей". Куриные кости, часто в сумке , но иногда в руке, встряхивали и бросали на землю, в результате получался уникальный рисунок , служивший основой для рекомендации(ий) каждому "пациенту". "Бросание костей" было распространено и почитаемо. 

Клиницистов и (что более важно) пациентов действующий метод проб и ошибок, применяемый для поиска эффективного лечения депрессии, расстраивает и обескураживает. Наша способность подбирать отдельным пациентам конкретные препараты ошеломляюще недостаточна. И, учитывая время ожидания улучшения в ответ на большинство методов лечения депрессии, длительность каждого такого подхода составляет два месяца. Поэтому не удивительно, что многие пациенты, начиная терапию депрессии, оказываются разочарованы и никогда не возвращаются.

Мы представляем наилучшую актуальную оценку эффективности когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) в лечении большого депрессивного расстройства (БДР), генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР), социального тревожного расстройства (СТР), учитывая систематические ошибкив публикациях, качество исследований и влияние использования контрольных групп из ожидающих лечения на выводы. В наш метаанализ мы включили рандомизированные исследования, сравнивающие когнитивно-поведенческую терапию с контрольными условиями (список ожидающих лечения, обычное осуществление ухода или применение плацебо) в неотложном лечении БДР, ГТР, ПР или СТР, диагностированных на основании структурированного интервью. Мы обнаружили, что суммарные эффекты в 144 включенных исследованиях (184 сравнениях) для всех четырех расстройств были значительными и колебались в пределах от g=0,75 для БДР до g=0,80 для ГТР, g=0,81 для ПР, и g=0,88 для СТР. Систематические ошибки в публикациях в большей степени повлияли на результаты КПТ в лечении ГТР (адаптированный g=0,59) и БДР (адаптированный g=0,65), но не на результаты для ПР и СТР. Только 17,4% включенных исследований были признаны высококачественными, и это в большей степени повлияло на результаты для ПР (g=0,61) и СТР (g=0,76). В более чем 80% исследований тревожных расстройств использовались контрольные группы из списков ожидающих лечения, а немногочисленные исследования, в которых использовались другие контрольные группы, указывали на гораздо меньший размер эффекта использования КПТ в лечении. Мы заключаем, что КПТ возможно эффективна в лечении БДР, ГТР, ПР и СТР; что эффект значителен, если контрольная группа представлена списком ожидания, но мал или умерен, если контрольная группа получает обычный уход или плацебо; и что по причине малого количества высококачественных исследований эти результаты по-прежнему неточны и должны восприниматься с осторожностью.

Ключевые слова: Когнитивно-поведенческая терапия, большое депрессивное расстройство, генерализованнное тревожное расстройство, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, метаанализ, систематические ошибки в публикациях, качество исследований, контрольная группа ожидающих лечения.

(World Psychiatry 2016; 15: 245–258).

Делеция участка 22 хромосомы - 22q11.2 (22q11DS) как синдром характеризуется высокой частотой пси-хотических симптомов и шизофрении, что делает это состояние перспективной человеческой моделью для изучения факторов риска развития психоза. Мы исследовали прогностическую ценность критериев уль-травысокого риска (УВР) в выборке пациентов с 22q11DS. Также мы рассмотрели дополнительный вклад социально-демографических, клинических и когнитивных показателей, чтобы предсказать манифестацию психоза в течение 32,5±17,6 месяца после первоначальной оценки. Восемьдесят девять участников с 22q11DS (в возрастеот 8 до 30 лет; средний возраст 16,1±4,7 года) были обследованы с помощью струк-турированного интервью для синдромов риска психоза (Structured Interview for Psychosis Risk Syndromes). Также были собраны данные о диагнозах Iоси, интернальных и экстернальных симптомах, уровни функци-онирования и IQ. На момент начала исследования 22 (24,7%) участника соответствовали критериям УВР. По сравнению с теми, у кого не был выявлен УВР, они имели значительно более низкий уровень функциони-рования, им были в большей степени характерны тревожные расстройства и более тяжелые психические нарушения. Частота манифестации психозасоставила 27,3% в группе УВР и 4,5% в группе без УВР. Ре-грессионный анализ Кокса показал, что состояние УВР существенно влияет на рискперехода к психозу. Единственным иным значимым предиктором оказался базовый уровень функционирования. Данное исследование стало первым, в котором изучено прогностическое значение критериев УВР при 22q11DS. Это означает, что путь, ведущий к манифестации психоза, в целом сопоставим с тем, что наблюдается в других группах высокого риска. Тем не менее, сравнительно высокая частота манифестации психоза у пациентов, не соответствующих критериям УВР, свидетельствует о том, что другие факторы риска также подлежат изучению в этой группе населения. Также более подробно следует изучить роль снижения функционирования как предиктора перехода к психозу.
Ключевые слова: синдром делеции 22q11.2, шизофрения, состояния высокого риска, критерии ультравысокого риска, манифестация психоза, уровень функционирования.

(World Psychiatry 2016; 15: 259-265) 

Существует общее понимание того, что пролонгированная реакция горя (ПРГ) или некоторые варианты ПРГ, представляют собой отдельное психическое расстройство, требующее диагностики и лечения. Несмотря на это, сохраняется недопонимание относительно различных названий и предлагаемых диагностических критериев для этих расстройств, которые идентифицируют одинаковые или различные диагностические единицы.  Цель этого исследования: установить являются ли ПРГ, осложненная реакция горя (ОРГ) и стойкая осложненная реакция утраты (СОРУ), как описано в DSM-5, лишь семантически различными диагностическими категориями или же они отличаются предметно. Данные были получены по средствам Йельского исследования тяжелой утраты, продольного исследования среди людей понесших тяжелую утрату, разработанного специально для определения диагностических критериев патологического горя. Исследование было спонсировано Американским национальным институтом психического здоровья. Полученные результаты свидетельствуют о том, что разница между  ПРГ и СОРУ лишь семантическая. Между оригинальным ПРГ тестом и новой версией, предлагаемой для МКБ-11, и тестом СОРУ был обнаружен высокий уровень соответствия  (попарное соответствие kappa колеблется от 0.80 до 0.84). В этой выборке их оценочный рейтинг расстройства был низким (10%), в то время как уровень диагностической специфичности был сравнительно высокий (95,0-98,3%).  Прогностическая валидность была сопоставима. С другой стороны, тест для ОРГ имел только умеренное соответствие с тестами ПРГ и СОРУ, его оценочный рейтинг расстройства был в три раза выше (30%), а диагностическая специфичность была гораздо ниже, так же отсутствовала прогностическая валидность. Мы пришли к выводу, что ПРГ, ОРГ и предлагаемые МКБ-11 диагностические тесты, но не СОРУ, обнаруживают одну диагностическую единицу. В конченом счете, короткие диагностические тесты, например того, что предложен в МКБ-11, могут иметь важное клиническое значение.
Ключевые слова: пролонгированная реакция горя, осложненная реакция горя, стойкая осложненная реакция горя, DSM-5, МКБ-11, диагностическая специфичность, прогностическая валидность. 

(World Psychiatry 2016; 15: 266-275) 

Данная статья представляет обзор ключевых вопросов, стоящих перед специалистами, способными повлиять на планирование и обеспечение систем психического здравоохранения, а также перед теми, кто отвечает за организацию оказания услуг, получение инвестиций в данный сектор и несет ответственность за пациентов. В  статье рассматриваются следующие вопросы: а) формулировка задач «организации психического здоровья» б) концептуальная основы, необходимые для клиник и организации психиатрической помощи в) возможности для более широкого использования ресурсов общества с целью улучшения психического здоровья, включающая в себя образовательные учреждения и рабочие места г) данные о качестве развития служб психиатрической помощи в различных регионах мира д) необходимость в развитии служб психиатрической помощи в странах с низким и средним уровнями дохода (в соответствии с особенностями каждого региона; е) как регистрировать качество оказания психиатрической помощи в рамках интегрированных моделей для выявления и лечения людей с коморбидными длительными состояниями; ж) возможные неблагоприятные последствия деинституциализации. Затем мы представляем серию из десяти рекомендаций для будущего усовершенствования систем здравоохранения в области поддержки и лечения людей, страдающих психическими заболеваниями.
Ключевые слова: общество охраны психического здоровья,  психиатрическая служба, страны с низким и средним уровнями дохода, вмешательства на основе доказанных данных, школы, рабочие места, модель хронических заболеваний, деинституализация.

(World Psychiatry 2016; 15: 276–286)

Суть психоаналитической техники определяют четыре основных компонента: интерпретация, анализ переносов, техника нейтральности, и анализ контрпереноса.

Биполярное аффективное расстройство не ограничивается нарушениями в сфере настроения. Пациентам уже недостаточно просто чувствовать себя хорошо, они хотят хорошо выполнять свои обязанности, быть успешными. Таким образом, целью становится не просто улучшение, и даже не ремиссия, а выздоровление.

Главными признаками большого депрессивного расстройства являются рецидивы или рекуррентное течение. Более того, риск развития хронизации заболевания возрастает при каждом последующем эпизоде, и даже для пациентов, находящихся в ремиссии характерно остаточное проявление симптомов депрессии. 

Полемику о нозологической принадлежности психосоматических расстройств можно назвать традиционной для психиатрии, при этом типология указанных состояний в диагностических систематиках МКБ-10 и DSM-IV существенно не отличается от тех, что приводились в предыдущих версиях,  разночтения значительно не отличаются и критические замечания применимы к обеим классификационным системами касаются, как правило, их использования в клинической практике. Речь идет о низкой распространенности основных диагностических категорий как в популяции, так и в общемедицинской практике и, очевидно, недостаточная диагностическая надежность.