Всемирная психиатрия

Становится все более очевидным, что полезность диагностических категорий в психиатрии преувеличена. Первоначальный смысл этих категорий был связан с подбором конкретного лечения и, в перспективе, определением этиологии и/или патогенеза – точно так же, как и в других областях медицины. С недавних пор их стали связывать с прагматическими потребностями в определении плана ведения пациента и прогноза результатов (два главных элемента «клинической полезности»)1. Исходная идея в том, что мы имеем дело с «паттернами» опыта, о котором сообщает пациент (на медицинском жаргоне – симптомы), и наблюдаемым поведением (на медицинском жаргоне – признаки), по которым можно сделать вывод о дальнейшем течении болезни и лечении, хотя мы и не утверждаем, что все эти паттерны относятся к «природным явлениям» (т. е. обособленным объектам, граница между которыми обозначена в природе)2. Фактически было провозглашено, что главной целью DSM-5 и Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11) является улучшение клинической полезности психиатрических диагнозов3.

В области психического здоровья растет осознание того, что исследование психических симптомов в контексте повседневной жизни, с использованием методики выборки переживаний (experience sampling methodology – ESM), может дать мощное и необходимое дополнение к более традиционным исследовательским подходам. ESM – это структурированная методика дневниковых самонаблюдений, позволяющая изучать переживания и опыт пациента в реальном контексте и во взаимодействии с ним. В статье показано, как детализация переживаний и поведения на микроуровне, с использованием ESM, предоставляет новые данные и открывает дополнительные перспективы для стандартных подходов. Точнее говоря, в ней рассмотрено, как ESM: а) способствует более глубокому пониманию психопатологических явлений; b) позволяет фиксировать изменчивость симптомов во времени; c) позволяет определить внутренние и ситуативные детерминанты изменчивости симптомов; d) позволяет провести тщательное исследование взаимодействий между личностью и ее средой и реальными социальными взаимодействиями. Вместе с улучшением оценки психопатологических явлений и лежащих в их основе механизмов ESM способствует улучшению и изменению клинической практики, позволяя оценить эффекты лечения более точно, а также давая возможность распространить лечение за пределы лечебных учреждений с разработкой приложений для экологических ситуативных вмешательств (ecological momentary interventions – EMIs). Более того, в данной статье приведен обзор технических моментов организации исследования ESM с точки зрения дизайна, составления опросника и статистических подходов. В целом, хотя число вопросов и трудностей не уменьшается, ESM предоставляет одну из лучших возможностей для персонализированной медицины в психиатрии, как с точки зрения клинических исследований, так и в отношении клинической практики.

Ключевые слова: методология сбора переживаний, экологическое ситуативное вмешательство, психиатрия, контекст, психопатология, взаимодействие личности и среды, изменчивость, оценка лечения, модель со смешанными эффектами.

Подход по определению «группы риска по состоянию психического здоровья» в развитии психоза являлся весьма продуктивной исследовательской парадигмой в течение последних 25 лет. В данной статье мы рассматриваем эту парадигму и обобщаем главные выводы на ее основе, которые включают в себя значимость данного фенотипа для будущих исходов психоза, а также для коморбидных, персистирующих или возникающих непсихотических расстройств. К ним также относятся доказательства того, что начало психотического расстройства может быть отсроченным в группе пациентов сверхвысокого риска (СВР), а какая-то часть развернутых психотических расстройств могут возникать при состояниях риска, не охваченных критериями СВР. Данная парадигма также выявила факторы риска и механизмы, участвующие в развитии психоза. Однако данные, полученные при помощи этой и схожих парадигм, указывают на необходимость разработки новых идентификационных и диагностических стратегий. Эти данные включают высокую распространенность и последствия психических расстройств у молодых людей, ограничения существующих диагностических систем и подходов определения риска, диффузный и нестабильный характер симптомов на ранних стадиях и их плюрипотентные, трансдиагностические траектории развития. Подход, который мы недавно приняли, исходит из модели клинического стадирования и является адаптацией оригинального метода по определению «группы риска по состоянию психического здоровья» с целью охвата более широкого спектра входных и выходных целевых синдромов. Этот подход опирается на ряд новых моделей и стратегий прогнозирования, учитывающих и отражающих динамичный характер психопатологии, таких как теория динамических систем, теория сетей и совместное моделирование. Главным является то, что более широкий трансдиагностический подход и повышение прогностической возможности (вид расстройства или повышение точности) могут быть достигнуты одновременно. Может быть разработана комплексная стратегия, которая сочетает эти новые прогностические подходы, а также машинное обучение и итеративные вероятностные мультимодальные модели, с целью объединения субъективных психологических данных, сведений о физических нарушениях (например, данных электроэнцефалографии) и биомаркерах (например, нейровоспалении, отклонении в работе нейронных сетей), полученных путем тщательных последовательных или лонгитудинальных оценок. Эта стратегия, в конечном итоге, расширит наше понимание и способность предсказать начало, раннее течение и эволюцию психического расстройства, в дальнейшем открывая пути для оптимизации профилактических мероприятий.

Ключевые слова: состояние риска по психическому здоровью, психоз, сверхвысокий риск, переход, трансдиагностическая психиатрия, модель клинического стадирования, CHARMS, прогностические стратегии, теория сетей, теория динамических систем, совместное моделирование.

Сетевые подходы к психопатологии подразумевают, что психические расстройства порождаются взаимодействием симптомов в сетевой структуре1,2. В последние несколько лет статистические методы, которые оценивают сети, были разработаны и применены ко многим расстройствам3. По мере накопления эмпирических данных возникает вопрос об их надежности и воспроизводимости. В этой статье мы оцениваем состояние исследований психопатологических сетей по трем методологическим критериям: качество модели, точность и воспроизводимость.
Качество модели. Одно из важных качеств статистического моделирования – это его способность воссоздавать «истинную» модель, которая генерирует данные, что является необходимым условием для обоснования выводов, сделанных на основе сетевых моделей. Оценить эту способность можно с помощью: a) математического анализа, который доказывает, что методика воссоздает исходную сетевую модель (например, показывая, как с ростом выборки статистическая модель сближается с истинной моделью), и b) симуляционных исследований, в которых оценивается продуктивность метода в разных обстоятельствах (например, при разных сетевых структурах, размерах выборки, заданных параметрах).

Даже после усиления контроля над суицидами люди с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР) умирают в среднем в более раннем возрасте1. У них также повышен риск развития соматических болезней, обычно появляющихся в пожилом возрасте, таких как сердечно-сосудистые заболевания, метаболический синдром, иммунные нарушения и деменция1.

Эвтаназия (physician-assisted death, PAD; термин, охватывающий как назначение, так и применение лекарств для прекращения жизни пациентов) возникла как ответ на тяжелейшие физические страдания множества людей, страдающих такими смертельными заболеваниями, как рак. Учитывая, что жизнь этих людей в любом случае скоро закончится, возможность позволить им избежать боли в последние дни рассматривалась как обязанность врача облегчить страдания. Приняв во внимание подобные аргументы, как минимум шесть стран и пять штатов США узаконили эвтаназию в той или иной форме1. Однако Бельгия, Нидерланды и Люксембург сделали еще один шаг в этом вопросе, отказавшись считать обязательным наличие смертельного заболевания, тем самым позволяя лицам с психическими расстройствами воспользоваться помощью специалиста для прекращения своей жизни; этот же  вопрос сейчас рассматривается в Канаде1,2.

Нынешний статус эмпирических знаний о взаимосвязи между психопатологией и насильственной радикализацией, несомненно, улучшился со времени начала проведения исследований.
В 70-х и 80-х годах прошлого века работа была сосредоточена на личностных чертах и расстройствах, особенно тех трех, которые относились к кластеру B в DSM: пограничном, нарциссическом и антисоциальном. Слабый дизайн исследования и недостаток валидных эмпирических данных полностью нивелировали аргументы в пользу такой связи. Различные исследования, поддерживающие психопатические и личностные предпосылки, проводились в отсутствие строгих клинических диагностических процедур. Вместо этого они основывались на автобиографиях, биографиях, исследовании случаев со слов других людей, интервью в СМИ и недочетах фактической эмпирической работы.

Соотношение риска и пользы поддерживающей терапии антипсихотическими препаратами (АП) при шизофрении в долгосрочной перспективе было недавно поставлено под вопрос. В этой статье мы критически оценили литературу, посвященную долгосрочной пользе и эффективности такого лечения. Мы рассмотрели данные о нежелательных побочных эффектах, влиянии на заболеваемость и смертность, а также нейробиологические корреляты длительного применения АП. Наконец, мы изложили факторы, влияющие на соотношение риск–польза. Существуют убедительные доказательства эффективности применения АП в краткосрочной и среднесрочной перспективе после стабилизации острых психотических проявлений. Некоторое количество данных свидетельствует об изменении данного эффекта в долгосрочной перспективе. 
В большинстве исследований, хотя и не во всех, сообщается о снижении эффективности при длительной терапии АП. Однако результаты этих исследований противоречивы, особенно учитывая большую вероятность систематических ошибок, включая снижение со временем приверженности терапии. В то же время долгосрочные исследования, проведенные на национальных выборках, имеющих более низкий риск систематических ошибок, выявили преимущества длительной терапии АП, которая ассоциирована со сниженной смертностью среди лиц с шизофренией в сравнении с отсутствием лечения. Тем не менее длительный прием АП связан с развитием метаболических нарушений и поздней дискинезии. Последняя является очевидным клинически нежелательным нарушением функции головного мозга, наиболее вероятно – последствием длительного применения АП, преимущественно за счет возникновения гиперчувствительности дофаминовых рецепторов (других убедительных нейробиологических данных о природе данного состояния нет). Дополнительные психосоциальные вмешательства, по-видимому, необходимы для реабилитации пациентов. Однако нет данных, подтверждающих безопасность снижения доз АП на 50% и более у стабилизированных пациентов, принимающих участие в дополнительных психосоциальных вмешательствах. В заключение, критическая оценка данных показывает, что хотя длительное применение АП сопряжено с нежелательными неврологическими и метаболическими побочными эффектами, доказательства в пользу их долгосрочной эффективности, включая влияние на продолжительность жизни, превышают доказательства против, демонстрируя благоприятное соотношение пользы и риска. При этом тот факт, что небольшая часть пациентов с впервые диагностированной шизофренией не сталкиваются с рецидивами на протяжении длительных периодов, несмотря на отсутствие поддерживающего лечения АП, указывает на необходимость дальнейших исследований индивидуальных предикторов благоприятных исходов у лиц с первым психотическим эпизодом.

Ключевые слова: длительная терапия антипсихотическими препаратами, шизофрения, соотношение риск–польза, эффективность, заболеваемость, смертность, метаболические нарушения, поздняя дискинезия, психосоциальные вмешательства, нарушение приверженности терапии, гиперчувствительность дофаминовых рецепторов.

Перед теми, кто в 2018 г. высказывается об использовании антипсихотических препаратов, стоят две основные проблемы. Первая произрастает из завышенных ожиданий. Переход от заточения психотических пациентов в психиатрических лечебницах к лечению в условиях, не предусматривающих изоляцию от общества, изменил жизнь многих пациентов в странах Западной Европы. Несомненно, антипсихотики поспособствовали осуществлению этого перехода. Более того, имеются неоспоримые доказательства эффективности антипсихотиков при острых психотических состояниях и в течение некоторого времени после острого периода.

Correll и соавт.1 дискутируют о соотношении пользы и риска применения антипсихотиков в долгосрочной перспективе лечения шизофрении. Они утверждают, что результаты долгосрочных исследований недостоверны из-за влияния вмешивающихся факторов. Их главный аргумент в том, что «в нерандомизированных, неконтролируемых исследованиях высок риск влияния вмешивающихся факторов, и наоборот, причиной столь тяжелого течения может быть длительное антипсихотическое лечение, а не само заболевание»1. Другой аргумент заключается в том, что длительное непрерывное использование антипсихотиков не учитывает провоцирование нового психоза вследствие формирования сверхчувствительности к дофамину. В этой статье мы приводим данные, которые ставят под сомнение оба этих аргумента, демонстрируя, что авторы переоценивают пользу и недооценивают риски долгосрочного приема антипсихотических препаратов.

Только в психиатрии, спустя более полувека после открытия, может подвергаться сомнению один из самых выдающихся прорывов в фармакологии за всю историю медицины. Когда H. Laborit, французский военно-морской хирург, находившийся в Тунисе, случайным образом понял, что хлорпромазин, соединение, синтезированное химиком Р. Charpentier, может использоваться для лечения шизофрении, и обратил на это внимание психиатров больницы Святой Анны J. Delay и P. Deniker, произошла цепь событий, изменивших курс психиатрии и ознаменовавших начало эры психофармакологии1. 

Статья Correl и соавт.1 – это отклик на растущий пласт литературы, взывающей к проблеме долгосрочного использования антипсихотической терапии при шизофрении. Эти материалы вызвали возмущение среди клиницистов, имеющих обыкновение назначать антипсихотики на долгосрочной основе и считающих медикаментозную терапию необходимой.

На протяжении десятилетий психиатры пытались остановить развитие феномена «вращающейся двери», который представляет собой прекращение применения антипсихотических препаратов пациентами с шизофренией, что приводит к рецидиву и необходимости повторного лечения, влекущего за собой долгосрочные повторные госпитализации с худшими исходами по сравнению с предыдущим эпизодом. Новые данные о долгосрочных исходах шизофрении1, потенциальном уменьшении объема мозга2, дофаминовой гиперчувствительности3, развивающейся на фоне приема нейролептиков, и результаты исследования «прекращения курса» у пациентов с первым психотическим эпизодом4 ставят под сомнение целесообразность данных попыток.
К. Popper сказал бы, что научный прогресс осуществляется при том условии, что имеющееся знание ставится под сомнение новыми данными. Вопрос, однако, заключается в том, являются ли новые данные достаточно убедительными для того, чтобы вносить значительные изменения в рекомендации по лечению. Это сложный вопрос, поскольку важно рассматривать в совокупности большое количество различных данных. Вкратце, мое понимание актуальных данных таково.

В статье, подготовленной Correll и соавт.1, содержится критический обзор литературы, касающейся поддерживающего лечения антипсихотиками при шизофрении. Эта тема является важной, но в то же время малоизученной. Недостаточное количество долгосрочных исследований с качественной методологией делает сложным формирование обоснованных заключений в том, что касается соотношения «риск–польза» продолжительного применения антипсихотиков. Однако в этой же статье приводится исчерпывающий обзор преимуществ и недостатков такого лечения. Клиницистам определенно стоит тщательно ознакомиться с данной статьей.

Множество мыслей приходит на ум при обращении к недавнему спору о соотношении «риск–польза» поддерживающего лечения антипсихотиками пациентов с шизофренией.
Во-первых, представляется сложным объяснить, почему одно из лучших задокументированных открытий в исследовании лечения в психиатрии, а именно – тот факт, что продолжительное применение антипсихотиков способствует профилактике рецидива у трех пролеченных больных на одного излеченного1 (показатель, который может быть предметом зависти для остальных медицинских специальностей), ставится под вопрос по результатам исследований с субоптимальной методологической скромностью2.

Шестьдесят лет назад хлорпромазин впервые был применен для лечения шизофрении, и теперь стоит вспомнить, с чего все началось. В 50-е годы прошлого века еще не было известно, что дофамин является нейротрансмиттером, как работают антипсихотики, на какие симптомы они воздействуют и воздействуют ли вообще1. Сейчас мы знаем, что дофамин – нейротрансмиттер, что все антипсихотики блокируют дофаминовые рецепторы, и, как указали Correll и соавт. в своем замечательном обзоре, результаты обширных рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований безоговорочно доказывают, что они эффективны как для лечения острых психотических эпизодов, так и для профилактики психотических эпизодов на короткие и средние сроки.

Ежедневно во всем мире миллионы людей применяют антипсихотики, а тысячи врачей их назначают и отслеживают процесс лечения. В своем обзоре Correll и соавт.1 подчеркивают проблемы долгосрочного применения данных препаратов. Здесь мы продолжим дальнейшее обсуждение данных вопросов, основываясь на дополнительных литературных данных и данных когортных исследований, проведенных в Финляндии2-6.

Надежная, клинически полезная и повсеместно применимая классификация психических расстройств – необходимый фундамент психического здоровья во всем мире. Всемирная организация здравоохранения заканчивает работу над Международной классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 11-го пересмотра (МКБ-11). Настоящее исследование оценивает межэкспертную надежность диагностики психических расстройств, ответственных за наибольшую долю глобального бремени и самый высокий уровень потребления услуг: шизофрении и первичных психотических расстройств, расстройств настроения, тревожных и связанных со страхом расстройств, а также расстройств, связанных со стрессом, среди взрослых пациентов, проходивших лечение в 28 центрах-участниках из 13 стран мира. Был использован дизайн исследования с действующими совместно объединенными экспертами c особенной фокусировкой на том, соглашались ли два клинициста, полагаясь на одинаковую клиническую информацию, с определенным диагнозом, когда независимо применяли диагностическое руководство к МКБ-11. Всего 1806 пациентов были оценены 339 клиницистами, используя региональные языки. Внутриклассовый коэффициент каппа для диагнозов, взвешенных по преобладанию местоположения и исследования, находился в интервале от 0,45 (дистимическое расстройство) до 0,88 (социофобия) и считался от умеренного до почти идеального для всех диагнозов. В целом, надежность диагностических руководств к МКБ-11 была выше, чем описываемая ранее для эквивалентных руководств к МКБ-10. Эти данные поддерживают приемлемость внедрения диагностических руководств к МКБ-11 на глобальном уровне. Эти выводы будут сообщаться перед публикацией следующих пересмотров диагностических руководств к МКБ-11 и программ развития, чтобы помочь обучению специалистов и внедрению МКБ-11 в страны – члены ВОЗ. 

Ключевые слова: Международная классификация болезней, МКБ-11, диагностика, психические расстройства, надежность, шизофрения, аффективные расстройства, тревожные расстройства, связанные со стрессом расстройства.

Представлены результаты всемирного опроса специалистов в области психического здоровья, прежде всего психиатров, выполненного в рамках разработки классификации психических и поведенческих расстройств для МКБ-11. Оценивались использование разных компонентов МКБ-10 и DSM специалистами, их мнение о практической значимости этих классификаций и частота использования «остаточных» категорий (т. е. «другое» и «неуточненное»). В предыдущих опросах большинство специалистов сообщили, что они часто пользуются формальными классификациями в повседневной работе, но о том, как именно эти классификации применяются, было известно очень мало. Например, предполагалось, что клиницисты могут использовать формулировки и коды диагноза из МКБ-10 только для того, чтобы соблюсти административные требования. Настоящий опрос проводился среди специалистов – членов Всемирной сети клинической практики (ВСКП), которую ВОЗ учредила для полевых испытаний МКБ-11 по всему миру. Всего на предложенные вопросы ответили 1764 члена ВСКП из 92 стран; 1335 человек – в отношении МКБ-10 и 429 – в отношении DSM (DSM-IV, DSM-IV-TR или DSM-5). Наиболее часто сообщалось об использовании классификаций в административных и финансовых целях: 68,1% респондентов регулярно обращаются к ним по этой причине. Чуть более половины (57,4%) часто или постоянно сверяются с рекомендациями и диагностическими критериями, чтобы удостовериться, соответствует ли им пациент. В то время как МКБ-10 чаще, чем DSM-5, используют в административных целях, другие различия между классификациями оказались небольшими или вовсе незначительными. Обе классификации респонденты оценили как полезные прежде всего в отношении формулирования диагноза, для коммуникации с другими специалистами в области здравоохранения и для преподавания и как в меньшей степени полезные для подбора лечения и определения прогноза. МКБ-10 признали более удобной для административных целей, чем DSM-5. Большинство специалистов сообщили, что время от времени пользуются остаточными диагностическими категориями: около 12% пользователей в случае МКБ-10 и 19% в случае DSM-5 ставят такие диагнозы часто или регулярно, в основном в случаях, которые не подходят ни под одну другую категорию, или если для постановки более конкретного диагноза недостаточно данных. Приведенные результаты дают актуальное и полное представление об использовании диагностических классификаций психических расстройств в повседневной клинической практике.     

Ключевые слова: классификация психических расстройств, МКБ-11, МКБ-10, DSM-5, Всемирная сеть клинической практики, повседневная клиническая практика, психиатрический диагноз, административное использование, удобство в практике, остаточные диагностические категории.

Предотвращение развития психозов у пациентов с высоким клиническим риском может стать перспективным направлением для превентивного улучшения состояния при наиболее тяжелом психическом расстройстве.
Тем не менее до сих пор остается неизвестным, какие преимущества имеет каждая из профилактических интервенций в соотношении с другими имеющимися в настоящее время вариантами лечения. Целью данного исследования была количественная оценка согласованности и величины эффектов конкретных профилактических интервенций при психозах и сравнение различных методов лечения при помощи метаанализа. Были исследованы базы данных PsycINFO и Web of Science, Кокрановский центральный регистр контролируемых исследований и неопубликованная/серая литература (до 18 июля 2017 г. включительно) для отбора рандомизированных контролируемых исследований, проведенных у лиц с высоким клиническим риском развития психоза, сравнения различных типов интервенции и отчетности по переходу к психозу. Два рецензента независимо извлекли данные. Данные были синтезированы с использованием сетевого метаанализа. Первичным исходом считался переход к психозу в разные моменты времени, вторичным исходом – приемлемость лечения (учитывалось исключение по какой-либо причине). Размер эффекта представлен показателем отношения шансов и 95% доверительным интервалом. Шестнадцать исследований (2035 пациентов, 57% мужчин, средний возраст 20,1 года) свидетельствовали о риске развития психоза. Сравнивались следующие методы лечения: интервенции, основанные на потребностях (needs-based interventions – NBI); омега-3+NBI; зипразидон+NBI; олазапин+NBI; арипипразол+NBI; интегральные психологические интервенции; семейная терапия+NBl; D-серин+NBI; когнитивная поведенческая терапия, протокол French и Morrison (CBT-F)+NBI; CBT-F+рисперидон+NBI; и протокол van der Gaag для когнитивной поведенческой терапии (CBT-V) + CBT-F+NBI. Сетевой метаанализ не показал подтверждений значимой эффективности какого-либо метода интервенции по сравнению с другими в течение 6 и 12 месяцев (недостающие данные были доступны через 12 месяцев). Также не было доказательств различий в приемлемости лечения в любой момент времени. Тесты на несоответствие были статистически незначимыми, а анализ чувствительности, контролирующий различную кластеризацию мер вмешательств и отклонений, не оказал существенного влияния на интерпретацию результатов. Таким образом, это исследование показывает: до настоящего времени нет никаких доказательств того, что какое-либо конкретное вмешательство особенно эффективно в предотвращении психоза. Необходимы дальнейшие экспериментальные исследования.

Ключевые слова: психоз, риск, профилактика, терапия, основанная на потребностях, когнитивно-поведенческая терапия, антипсихотики, омега-3, комплексные психологические мероприятия, семейная терапия, сетевой метаанализ, рекомендации.

Это исследование направлено на сравнение профилей психических расстройств у детей с высоким семейным риском развития психозов шизофренического спектра (FHR-SZ) или биполярного расстройства (FHR-BP) с популяционными показателями. Мы использовали датские национальные реестры для выделения когорты из 522 семилетних детей, родители которых страдали психозами шизофренического спектра (n=202), биполярным расстройством (n=120) или не имели ни одного из этих расстройств (n=200). Психические расстройства оценивались на основании сообщений различных информаторов, среди которых были дети, родители и учителя. «Ослепленными» рейтерами с помощью Диагностической шкалы для аффективных расстройств и шизофрении для детей школьного возраста были верифицированы соответствовавшие критериям диагнозов DSM-IV психические расстройства в течение жизни. Количественную оценку выраженности психических расстройств проводили с помощью Листа оценки детского поведения (Child Behavior Checklist), Форм отчета учителей (Teacher’s Report Form), модифицированной версии Шкалы оценки СДВГ (ADHD-Rating Scale), Формы тестового наблюдения (The Test Observation Form – TOF) и Шкалы реактивной и личностной тревожности для детей (State-Trait Anxiety Inventory for Children). Текущий уровень функционирования оценивался с использованием Шкалы общей оценки ребенка (Children’s Global Assessment Scale – CGAS). Распространенность психиатрических диагнозов в течение жизни была значительно выше у детей из группы FHR-SZ [38,7%, отношение шансов (ОШ) 3,5; 95% доверительный интервал (ДИ) 2,2–5,7; p<0,001] и детей из группы FHR-BP (35,6%; OШ=3,1; 95% ДИ 1,8–5,3; р<0,001) в сравнении с контрольной группой (15,2%). Дети из группы FHR-SZ характеризовались значительно более выраженными психическими расстройствами по количественной оценке по всем шкалам и субшкалам в сравнении с контрольной группой, за исключением субшкалы тревожности Формы тестового наблюдения. У детей из группы FHR-BP выраженность психических расстройств по количественной оценке была выше по нескольким шкалам и субшкалам в сравнении с контрольной группой, но менее выраженной в сравнении с детьми из группы FHR-SZ. Уровень функционирования был низким как у детей из группы FHR-SZ (средний балл CGAS=68,2; 95% ДИ 66,3–70,2; р<0,0001), так и у детей из группы FHR-BP (73,7; 95% ДИ 71,2–76,3; р<0,05) в сравнении с контрольной группой (77,9; 95% ДИ 75,9–79,9). В заключение, уже в возрасте семи лет дети с высоким семейным риском развития психозов шизофренического спектра и биполярного расстройства имеют более высокую распространенность широкого спектра психических расстройств (как по категориальной оценке, так и по количественной шкальной оценке) в сравнении с контролем. Эти результаты подчеркивают необходимость разработки стратегий раннего вмешательства в отношении этой уязвимой группы детей.

Ключевые слова: психозы шизофренического спектра, биполярное расстройство, дети с высоким семейным риском, психиатрические диагнозы, дименсиональная психопатология, уровень функционирования, стратегии раннего вмешательства.

Понятие о расстройствах самосознания при шизофрении появилось в современной психиатрии в начале этого тысячелетия1. Оно считалось новаторским, и ни DSM-IV, ни DSM-5 не содержат упоминаний о нарушениях самосознания при расстройствах шизофренического спектра.

Ангедония – снижение способности испытывать удовольствие – рассматривается как ключевой симптом шизофрении еще в самых ранних описаниях данного расстройства. Ангедония остается устойчивой на протяжении всего заболевания и коррелирует с неблагоприятными клиническими исходами1. К сожалению, попытки лечения ангедонии дали минимальные результаты, и ни один из применявшихся для этого препаратов не получил одобрения Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами США.

Взаимопомощь у лиц с психическими расстройствами в настоящее время считается центральным компонентом системы оказания медицинской помощи в таких странах, как США, Канада, Австралия и Великобритания. Профессионалы, ищущие возможности обеспечить наилучшую реабилитацию пациентов, разработали стратегии и учебные программы, которые включают сотрудничество с бывшими пациентами в рамках этих служб (например, Инструментарий Бостонского университета для повышения компетенций в области содействия выздоровлению – Boston University’s Recovery Promoting Competencies Toolkit).

В 2010 г. рабочая подгруппа DSM-5 по обсессивно-компульсивным и смежным расстройствам порекомендовала включить в диагностическую систему патологическое накопительство как новое психическое расстройство1. После опроса экспертов2, испытаний в условиях практической работы3 и обсуждений с общественностью в декабре 2012 г. новое расстройство было одобрено для включения.

Эмпирически обоснованные психологические методы лечения, объединяющие межличностные, когнитивные и поведенческие терапевтические методики, рекомендованы в качестве вмешательств первой линии при лечении депрессивных, тревожных и связанных со стрессом расстройств во всем мире. В то же время они остаются недоступными для большого числа людей во всем мире, как в странах с низким и средним уровнями доходов (НСУД), где менее 5% людей получает адекватный терапевтический минимум1, так и в странах с высокими уровнями доходов (ВУД), где этот показатель достигает лишь 20%1.

При назначении Рабочей группы, занятой разработкой рекомендаций в области личностных расстройств (ЛР) для МКБ-11, Департамент психического здоровья и зависимостей Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) подчеркнул ряд проблем с классификацией ЛР в МКБ-10.
Во-первых, ЛР оказались существенно недооценены относительно их распространенности среди индивидов с другими психическими расстройствами. Во-вторых, из 10 специфических ЛР только два (эмоционально неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, и диссоциативное расстройство личности) одинаково часто регистрировались в общедоступных базах данных. В-третьих, частота совпадений была чрезвычайно высокой, причем большинство индивидов с тяжелыми расстройствами соответствовали критериям множественных ЛР. В-четвертых, типичное описание персистенции ЛР на протяжении многих лет не соответствует существующим обоснованиям утраты временной стабильности. 

В МКБ-11 в главы «06. Психические, поведенческие или нейроонтогенетические расстройства» и «08. Заболевания нервной системы» включают соответственно группы «Нейрокогнитивные расстройства» и «Расстройства с преобладанием нейрокогнитивных нарушений». Озабоченность по поводу «неверного» распределения деменций в диагностической системе породила множество критических реакций профессионалов в области психического здоровья, которые ожидали неблагоприятных последствий в отношении лечения и ухода при таком подходе. Здесь мы обобщаем предпосылки и последствия этих реакций коллег.

Серьезным проблемам в области психического здоровья зачастую свойственны рецидивы, в то время как своевременный доступ к медицинской помощи остается затрудненным1. В рамках существующих систем здравоохранения оказание помощи путем назначения встреч с врачом по записи может привести к тому, что ранние признаки обострения заболевания будут упущены из виду или замечены слишком поздно. С учетом необходимости новаторских, быстрых и эффективных решений проблем улучшения своевременности и качества оказания помощи во всем мире разрабатываются цифровые технологии2.

Быстрое социально-экономическое развитие и проведение широкомасштабной реформы общественного здравоохранения в Китае привели к значительным изменениям в службе психического здоровья, как обсуждалось ранее1,2. Однако на данный момент актуальна обновленная информация о последних достижениях и задачах.
По разным причинам Китай столкнулся со значительным дефицитом ресурсов в психиатрической службе в последние десятилетия. Например, в 2004 г. лицензированных психиатров и ординаторов, проходящих обучение по специальности «психиатрия», было только 16 103 (1,24 на 100 тыс. населения), 24 793 медсестры, работающих в сфере психиатрии (1,91 на 100 тыс. человек), и 557 психиатрических больниц с 129 314 психиатрическими койками (9,95 на 100 тыс. человек) по всей стране1. Благодаря укреплению системы охраны психического здоровья и системы образования на национальном уровне к 2015 г. психиатров и ординаторов, проходящих обучение по специальности «психиатрия», насчитывалось 27 733 (2,02 на 100 тыс. населения), 57 591 медсестра (4,19 на 100 тыс. человек) и 2936 психиатрических учреждений с примерно 433 тыс. психиатрических коек (31,5 на 100 тыс.)3. Для сравнения, на основе данных «Атласа психического здоровья» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)4, количество психиатров в 2014 г. составляло 0,3 на 100 тыс. населения в Индии, 0,87 на 100 тыс. в Таиланде и 20,1 на 100 тыс. в Японии.

Известно, что продолжительность жизни людей, страдающих шизофренией, на 10–20 лет меньше, чем в общей популяциии1, что в значительной степени объясняется более высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ)2.

Фактические данные подтверждают, что психологические вмешательства, осуществляемые в условиях нехватки ресурсов, для эмигрантов труднодоступны, потому что требуют наличия значительных трудовых ресурсов инструкторов, супервизоров и координаторов1,2. Программа Self-Help Plus (SH+) была разработана Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) как инструмент, потенциально применимый в данных условиях3.
SH+ – это направленное вмешательство по самопомощи, состоящее из пяти аудиосессий и иллюстрированного руководства по самопомощи3. Оно может быть предоставлено большим группам (от 20 до 30 участников) и облегчено для понимания посредником, прошедшим минимальный тренинг. Его целью является уменьшение психологического дистресса у людей с рядом типичных психических расстройств и подпороговой симптоматикой. Вмешательство основано на подтвержденной и направленной терапии, такой как третья волна когнитивно-поведенческой терапии, и сконцентрирована на увеличении психологической гибкости4. 

Перспективу развития мирового сообщества WPA видит в том, чтобы люди жили в условиях, которые способствуют психическому здоровью, и имели свободный доступ к лечению психических заболеваний, сервисным службам, в которых надлежащим образом удовлетворяются профессиональные и этические стандарты, интегрированы принципы общественного здравоохранения и соблюдаются права человека. План развития WPA включает в себя стратегию расширения вклада психиатрии в улучшение психического здоровья людей по всему миру1,2. Он предполагает работу с партнерами для охвата как можно большего числа людей, которые сталкиваются с неблагоприятными жизненными ситуациями, потерями и нуждой. 

Хотя пытки являются незаконными, что предусмотрено рядом известных конвенций и договоров, и, таким образом, подвергаются международному преследованию, психиатры иногда оказываются вовлеченными в ситуации, связанные с жестоким обращением и пытками, которые также являются этически неприемлемыми независимо от обстоятельств.

Веб-сайт ВПА (www.wpanet.org) был тщательно переработан с использованием современных  возможностей и  начал функционировать в обновленном виде в октябре 2015 г. Дизайн веб-сайта рассчитан на автоматическое изменение размера страниц, чтобы они соответствовали экранам различных устройств, таких как смартфоны и планшеты.

ВПА активно поддерживает Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) в подготовке главы по психическим, поведенческим расстройствам или расстройствам психического развития 11-го издания Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-11).