Всемирная психиатрия

Мало кто будет спорить со значимостью для человека положительных эмоций, смысла и цели жизни, компетентности, достижений и качественных межличностных отношений.

Экономика и психическое здоровье тесно переплетены. Помимо накапливающихся свидетельств об огромных экономических последствиях психических расстройств, и растущего осознания влияния, которое экономические обстоятельства могут оказывать на психическое здоровья, правительства и другие держатели бюджетных средств уделяют все больше внимания экономическим данным для поддержки решений в сфере психического здравоохранения. В статье мы рассмотрим, как осуществляется экономическая оценка (включая анализ экономической эффективности, анализ затрат и полезности, а также  связанные с ними методы) и как она может способствовать получению фактических данных для разработки стратегий политики в области охраны психического здоровья. Также будут определены последствия, которые имеют отношение к поставщикам услуг и финансирующим органам, на уровне лечения или ухода пациентов с психическими расстройствами. В статье мы предоставляем новые взгляды и размышления об экономических данных, касающихся психического здоровья, используя перспективу продолжительности жизни, анализ затрат и результатов, чтобы пролить свет на ряд насущных проблем. За последние 30 лет наблюдался быстрый рост экономики психического здоровья, но основные пробелы в знаниях сохраняются. За эти годы накоплены более четкие фактические данные в области идентификации и лечения перинатальной депрессии; был снижен риск психических расстройств в детстве и юности; расширены масштабы лечения депрессии, особенно психотерапией; разработаны программы раннего вмешательства на уровне общин и трудоустройства для поддержки психотических пациентов; а также когнитивная стимуляция и многокомпонентные вмешательства по уходу при деменции. В итоге  выявлены  основные проблемы, с которыми приходится сталкиваться при попытках использовать данные из исследований и перевести их в политические или практические рекомендации, а оттуда к фактической реализации в контексте лучшего лечения и ухода.

Ключевые слова: экономическая экспертиза, экономическая эффективность, экономическая выгода, экономическая полезность, рентабельность инвестиций, политика в области психического здоровья, депрессия, психоз, деменция.

Резюме
Дофаминергическая и глутаматергическая системы играют различные роли в нейронном сигнализировании, однако обе системы считаются в значительной мере вовлеченными в патофизиологию шизофрении. В данной статье мы рассматриваем исследования, которые изучали вклад обеих систем в этиологию расстройства. Мы проанализируем свидетельства посмертных, доклинических фармакологических и in vivo нейровизуализационных исследований. Фармакологические и доклинические исследования задействуют обе системы, в то время как прижизненная визуализация дофаминергической системы стабильно свидетельствует о повышенном уровне синтеза и выделения дофамина в стриатуме при шизофрении. Визуализация глутаматергической системы и другие исследования дофаминергической системы произвели менее последовательные выводы, что может быть связано с методологическими ограничениями и гетерогенностью расстройства. Сходящиеся доказательства свидетельствуют о том, что генетические и средовые факторы риска шизофрении определяют нарушения глутаматного и дофаминового функционирования. Однако хотя генетика может быть прямой причиной глутаматергической дисфункции, очень малое количество генетичесикх факторов риска задействует дофаминергическую систему, позволяя предположить, что другие факторы являются преимущественной причиной нарушенного дофаминергического сигнализирования. Мы рассмотрим нейронные цепи, посредством которых две системы взаимодействуют, и то, как их нарушение может вызывать психотические симптомы. Мы также обсудим механизмы действия существующих методов лечения, и то, как новые исследования указали на возможности разработки новых подходов к фармакотерапии. В заключение, мы рассмотрим нерешенные вопросы в области, включая то, что остается неизвестным в вопросе глутаматергической и дофаминергической функции при шизофрении, и чего необходимо достигнуть для достижения прогресса в разработке новых методов лечения.

Широко известна концепция культурной компетентности, которая охватывает как личные установки и поведение, так и общие практические стратегии, реализуемые в сфере услуг с учетом культуральных особенностей.

Серьезная проблема общественного здравоохранения в форме неравенства при получении психиатрической помощи этническими меньшинствами представляется разрешимой и частично устранимой.

В большинстве стран мира для удовлетворения спроса в области психического здоровья недостаточно специалистов.

Двумя важнейшими инновациями в клинической психиатрии за последнее десятилетие стали развертывание программ раннего вмешательства, ориентированных на молодежь, и разработка системы стадирования для терапевтических вмешательств и патофизиологических исследований1,2.

Резюме
Психиатры в своих клинических суждениях нередко отмечают и положительные характеристики пациента, но следует признать, что современные подходы к диагностике и лечению фокусируются в основном на проявлениях дисфункции. Эутимия - трансдиагностический конструкт, который описывает состояние позитивного аффекта и психологического благополучия, основанное на гармоничном взаимодействии всех психических сил (гибкости), целостном взгляде на жизнь, направляющем эмоции и действия индивида к достижению желаемого в будущем (последовательности) и способности сопротивляться стрессу (резилентность, устойчивость к фрустрации и тревоге). Все больше данных свидетельствует, что подход к оценке эутимии и ее компонентов имеет серьезное значение в клинической практике. В порядок клинической оценки, который включал бы макроанализ и стадирование, могут быть включены конкретные инструменты (клинические интервью и опросники). Возможно, следует расширить круг расстройств, в индивидуальный лечебный план для которых входит стремление к эутимии, также воспринимая эту терапевтическую стратегию как трансдиагностическую. В ходе рандомизированных контролируемых клинических испытаний был разработан и утвержден ряд психотерапевтических методов, направленных на позитивные аффекты и ощущение психологического благополучия (таких как терапия, ориентированная на благополучие, когнитивная терапия, основанная на осознанности, терапия принятия и ответственности). Полученные данные указывают на то, что процветанию и резилентности могут способствовать определенные вмешательства, направленные на формирование позитивной оценки самого себя, ощущения непрерывного роста и развития, убежденности в том, что жизнь имеет цель и значение, а также удовлетворенности отношениями, способности эффективно распределять время и становление чувства самоопределения.

Ключевые слова: эутимия, психологическое благополучие, резилентность, психическое здоровье, психометрия, позитивная психология, терапия, ориентированная на благополучие, когнитивная терапия основанная на осознанности, терапия принятия и ответственности.

Традиционные понятия о нозологии в психиатрии в значительной степени основаны на идее о том, что психологические страдания человека являются отражением скрытого психического расстройства1.

В своей резкой статье Fava и Guidi1 утверждают, что терапия, в дополнение к облегчению симптомов или дистресса, должна иметь более амбициозную цель помочь пациентам достичь эутимического состояния, которое включает психологическое благополучие, позитивный аффект и гибкость. 

Fava и Guidi1 утверждают, что «клиническое внимание к психологическому благополучию требует интегративной структуры, которая может быть включена в понятие эутимии». 

В статье Fava и Guidi1 эутимия определяется «отсутствием нарушений настроения, которые могут быть отнесены к диагностическим рубрикам», «позитивным аффектом» и «психологическим благополучием». Таким образом, хорошее настроение является эутимным.

Расстройства настроения и их симптомы стали основной проблемой здравоохранения и ведущей причиной инвалидизации во всем мире. В большинстве отраслей медицины основу патофизиологии составляет нормальная физиология.

Fava и Guidi1 пишут: «Психиатры зачастую учитывают положительные характеристики пациента в своем клиническом суждении, однако текущая оценка и стратегии лечения смещаются в сторону психологической дисфункции». 

Основу позитивной психологии можно рассматривать как попытку обратиться к философскому вопросу, впервые поставленному древними греками: «Что значит жить хорошей жизнью?»

Fava и Guidi1 цитируют определение эутимии Демокрита, где оно трактуется как состояние спокойного удовлетворения и равновесия эмоций. В индийской культуре есть два родственных понятия, которые можно считать подобными эутимии, – невозмутимость и равновесие.

Резюме
Антипсихотики эффективны в отношении предотвращения рецидивов при шизофрении, но считается, что их длительное применение вредит соматическому благополучию пациентов. Тем не менее, нет долгосрочных исследований, подтверждающих эту точку зрения. Целью представленного общенационального, когортного исследования, основанного на регистрах данных, явилась оценка риска госпитализации из-за проблем с физическим здоровьем как маркера заболеваемости тяжелыми соматическими болезнями, риска смертности от всех причин, а также смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и смертности от самоубийств, связанных с приемом антипсихотических препаратов среди всех больных шизофренией, находившихся на стационарном лечении с 1972 по 2014 год в Финляндии (N=62 250) с периодом катамнестического наблюдения до 20 лет (медиана: 14,1 года). Изучалось влияние использования антипсихотических препаратов в целом (то есть лечение любым антипсихотиком по сравнению с отсутствием антипсихотического лечения) и влияние отдельных антипсихотиков, анализировались следующие исходы: госпитализация в связи с соматическим и сердечно-сосудистым заболеванием, смерть от всех причин, в том числе в результате сердечно-сосудистых заболеваний и суицида. С целью устранения систематических ошибок отбора анализ госпитализаций проводился на основании данных на уровне одного лица путем сравнения у одного и того же индивидуума периодов, когда антипсихотики применялись и не применялись, с помощью стратифицированной модели Кокса. Оценка смертности проводилась на основании сопоставления данных между пациентами с помощью традиционных многомерных моделей Кокса. Скорректированные отношения рисков (aHR) для госпитализации по причине любой соматической патологии и госпитализации в связи с сердечно-сосудистым заболеванием составили 1,00 (95% CI: 0,98–1,03) и 1,00 (95% CI: 0,92–1,07) при использовании любого антипсихотика по сравнению с периодами без антипсихотического лечения для одного и того же индивидуума. aHR составил 0,48 (95% CI: 0,46–0,51) для смертности от всех причин, 0,62 (95% CI: 0,57–0,67) – для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний и 0,52 (95% CI: 0,43–0,62) – для смертности от самоубийств при сравнении периодов применения и отсутствия антипсихотической терапии. Наиболее благоприятные показатели смертности были связаны с применением клозапина: от всех причин (aHR=0,39, 95% CI: 0,36–0,43), от сердечно-сосудистых заболеваний (aHR=0,55, 95% CI: 0,47–0,64) и от самоубийств (aHR=0,21, 95% CI: 0,15-0,29). Кумулятивная смертность в течение максимального периода наблюдения в 20 лет составила 46,2% в отсутствие антипсихотической терапии, 25,7% – при применении любого антипсихотика и 15,6% – при использовании клозапина. Эти данные означают, что длительное применение антипсихотиков не способствует увеличению заболеваемости тяжелыми соматическими заболеваниями, ведущими к госпитализации, но сочетается со значительным снижением смертности, особенно у пациентов, принимающих клозапин.

Ключевые слова: шизофрения, антипсихотическое лечение, соматическая заболеваемость, госпитализация, смертность от всех причин, смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, суицид, клозапин.

Резюме
Антипсихотики используются при многих психических состояниях у молодежи. Хоть и несоответствующий развитию набор веса и метаболические нарушения, которые являются факторами риска для преждевременной сердечно-сосудистой смертности, особенно часто встречаются у молодежи, оптимальные стратегии по уменьшению антипсихотик-индуцированного набора веса и ожирения остаются неясными. Исследование улучшения метаболических параметров при лечении антипсихотиками детей (Improving Metabolic Parameters in Antipsychotic Child Treatment (IMPACT)) было рандомизированным, с параллельными группами, 24-недельным клиническим исследованием, которое включало психически стабильных молодых людей с избыточной массой тела/ожирением, в возрасте 8–19 лет с тяжелым психическим расстройством, диагностированным по DSM-IV (расстройство шизофренического спектра, расстройство биполярного спектра или психотическая депрессия) в четырех университетах США. У всех из них произошел значительный набор веса в ходе лечения антипсихотиками второго поколения. Централизованная компьютерная система рандомизации распределила участников по открытым группам лечения: метформин (MET); смена антипсихотика (арипипразол или, в случае его применения, перфеназин или молиндон, SWITCH); или продолжение базового антипсихотика (CONTROL). Все участники проходили обучение здоровому образу жизни. Первичным клиническим результатом было изменение стандартной оценки (z-score) индекса массы тела (ИМТ) от исходных значений, проанализированное с использованием вычисленных среднеквадратичных средних значений. В целом было рандомизировано 127 участников: 49 в группу MET, 31 в группу SWITCH, и 47 в группу CONTROL. Стандартная оценка ИМТ значимо уменьшилась в группах MET (24 неделя: -0,09±0,03, p=0,002) и SWITCH (24 неделя: -0,11±0,04, р=0,003), в то время как незначимо увеличилась в группе CONTROL (неделя 24: +0,04±0,03). При трехстороннем сравнении изменение стандартной оценки ИМТ значимо различалось (р=0,001). MET и SWITCH каждый превосходил CONTROL (p=0,002), размер эффектов 0,68 и 0,81 соответственно, причем MET и SWITCH не различались. Больше желудочно-кишечных побочных эффектов возникло в группе MET, чем в SWITCH или CONTROL. Комитет по мониторингу данных и безопасности закрыл рукав группы SWITCH, получавших перфеназин, потому что 25,2% участников прекратили лечение из-за ухудшения психического состояния. Эти данные говорят, что избыточная масса тела или ожирение у детей, связанные с приемом антипсихотиков, могут быть уменьшены путем добавления метформина или сменой на антипсихотик меньшего риска. Обучения здоровому образу жизни недостаточно для предотвращения увеличения стандартной оценки ИМТ.

Ключевые слова: антипсихотики, набор веса, молодые люди, ожирение, метформин, смена антипсихотика, обучение здоровому образу жизни, IMPACT.

Резюме
Улучшение функционирования в реальной жизни является основной целью наиболее прогрессивных комплексных программ лечения людей с шизофренией. Группа исследователей, объединенных в Italian Network for Research on Psychoses, ранее изучала методами сетевого анализа взаимодействие между переменными, связанными с болезнью, личностными ресурсами, факторами, связанными с контекстом, и функционированием в реальной жизни в большой выборке пациентов с шизофренией. В настоящее время та же исследовательская группа завершила 4-летнее наблюдение за первоначальной выборкой. В настоящем исследовании мы использовали сетевой анализ, чтобы проверить, были ли паттерны взаимосвязей между всеми переменными, полученные в исходном периоде, аналогичными при последующем наблюдении. Кроме того, мы сравнили сетевую структуру у пациентов, которые были классифицированы как выздоровевшие при последующем наблюдении, с теми, кто не достиг выздоровления. Шестьсот восемнадцать человек, набранных на начальном этапе, были оценены в ходе последующего наблюдения. Структура сети существенно не изменилась от исходного момента обследования к последующему, общая сила связей между переменными незначительно, но возросла. Функциональные способности и навыки повседневной жизни имели высокую степень взаимосвязи и располагались близко в сети как при последующем наблюдении, так и в исходном периоде, в то время как психопатологические переменные оставались более периферийными. Сетевая структура и связность не выздоровевших пациентов были аналогичны тем, которые наблюдались во всей выборке, но сильно отличались от таковых у выздоровевших пациентов, у которых мы обнаружили лишь несколько связей. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что тесно связанные симптомы/дисфункции имеют тенденцию поддерживать активацию друг друга, способствуя плохому исходу при шизофрении. Ранние и комплексные программы лечения, ориентированные на переменные с высокими показателями центральности, могут предотвратить появление самоподкрепляющихся сетей симптомов и дисфункций у людей с шизофренией.

Ключевые слова: шизофрения, сетевой анализ, реальное функционирование, психопатология, личностные ресурсы, интернализованная стигматизация, восстановление, функциональный потенциал, повседневные жизненные навыки.

Резюме
Сетевой метаанализ относительных эффектов психотерапии, фармакотерапии и их комбинации при лечении депрессии у взрослых не выполнялся, хотя это представляет собой очень важную клиническую проблему. Мы выполнили систематический поиск в библиографических базах данных для отбора рандомизированных исследований, в которых психотерапия и фармакотерапия при кратковременном или долговременном лечении депрессии сравнивались между собой, или комбинация психотерапии и фармакотерапии – с каждой их них в отдельности. Основным исходом считался отклик на лечение (улучшение на 50% при сопоставлении начальной и конечной точек лечения). Также принимались во внимание ремиссия и переносимость (определяемая как выбытие участников из исследования по любым причинам). В качестве возможных переменных-модераторов оценивались хроническая и терапевтически резистентная депрессия и исходная тяжесть депрессии. Данные были объединены для оценки относительного риска (relative risk – RR) c использованием модели случайных эффектов. Было охвачено 101 исследование с участием 11 910 пациентов. В большинстве исследований речь шла о депрессии от умеренной до тяжелой степени. В сетевом метаанализе комбинированное лечение продемонстрировало большую эффективность по сравнению с только психотерапией (RR=1,27; 95% доверительный интервал (95% ДИ): 1,14–1,39) и только фармакотерапией (RR=1,25; 95% ДИ: 1,14–1,37) в достижении отклика в конце лечения. Не было выявлено значимых различий между только психотерапией и только фармакотерапией (RR=0,99; 95% ДИ: 0,92–1,08). Похожие результаты были получены для ремиссии. Комбинированное лечение (RR=1,23; 95% ДИ: 1,05–1,45) и только психотерапия (RR=1,17; 95% ДИ: 1,02–1,32) показали лучшую переносимость, чем фармакотерапия. Для хронической и терапевтически резистентной депрессии результаты оказались схожими. Комбинация психотерапии и фармакотерапии представляется наилучшим выбором для пациентов с депрессией умеренной степени тяжести. Необходимо больше исследований в отношении долговременных эффектов лечения (включая экономическую эффективность), воздействия отдельных фармакологических и нефармакологических подходов, а также эффектов в специфических популяциях пациентов.

Ключевые слова: депрессия, психотерапия, фармакотерапия, комбинированное лечение, когнитивно-поведенческая терапия, интерперсональная терапия, антидепрессанты, переносимость, хроническая депрессия, терапевтически резистентная депрессия, сетевой метаанализ.

Тот факт, что воспаление играет важную роль в депрессии, привлек значительное внимание. Тем не менее все больше данных указывают на то, что влияние воспаления на мозг может иметь большее значение в нашей области, внося вклад в симптоматику различных психиатрических расстройств помимо депресси

Одним из прорывных открытий последних двух десятилетий можно назвать тот факт, что воспаление – первая линия защиты иммунной системы от чужеродных агентов – может играть определенную роль в негативных состояниях психического здоровья, таких как депрессия.

Шизофрения рассматривается как расстройство нервно-психического развития, о чем свидетельствуют типичное начало в подростковом и юношеском возрасте, нейрокогнитивные и социальные нарушения, предшествующие началу заболевания, нейропатологические изменения в виде аберрантной клеточной организации, снижение объема нейронов и сокращение дендритных шипиков.

Кишечная микробиота включает совокупность микроорганизмов в кишечнике, которые ранее считались мало значимыми с точки зрения психического здоровья, но теперь рассматриваются как «виртуальный орган» весом до 1,5 кг в кишечнике взрослого человека и продуцирующий молекулы, имеющие первостепенное значение для функционирования мозга и психологического благополучия1.

Крупномасштабные генетические исследования выявили сотни статистически значимых связей между аллелями и риском развития психических расстройств, в том числе депрессии1 и шизофрении2. Эти данные свидетельствуют в пользу доказательства полигенной структуры психических нарушений. Таким образом, на риск заболевания влияют тысячи аллелей с небольшим индивидуальным эффектом.

Цифровое фенотипирование, определяемое как сбор данных о фенотипах людей in situ с использованием цифровых устройств, становится все более привлекательным методом для понимания и лечения психических расстройств1.

Во всем мире подавляющее большинство людей с психическими заболеваниями не получают эффективной помощи. Среди людей, живущих с депрессией, только 1 из 5 человек в странах с высоким уровнем дохода и 1 из 27 в странах с уровнем дохода ниже среднего получают минимально адекватное лечение1.

В конце 1990-х годов тяжелая и длительная форма социального отчуждения, наблюдаемая чаще среди подростков и молодых людей на этапе перехода во взрослую жизнь, плотно вошла в коллективное национальное сознание в Японии. Данное явление, названное «хикикомори», в последние годы перестало быть проблемой только Японии и теперь рассматривается как, вероятно, носящее глобальные последствия для здоровья населения1.

Немецкая ассоциация психиатрии, психотерапии и психосоматики (The German Association for Psychiatry, Psychotherapy and Psychosomatics, DGPPN) опубликовала пересмотренное национальное руководство по шизофрении1.

Вызывает беспокойство тот факт, что диагноз шизофрении все еще связан с плохим прогнозом в отношении качества жизни и функционирования в обществе, и что ожидаемая продолжительность жизни людей с этим диагнозом снижается примерно на 14,5 лет по сравнению с населением в целом1.

В 2005 году Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) запросило предупреждение на вкладыше в упаковках антипсихотических препаратов второго поколения (second-generation antipsychotics, SGA), указывающее на то, что использование этих препаратов было связано с повышенной смертностью у пожилых людей с нарушениями поведения. Одной из причин смерти, упомянутой в отчете FDA, была пневмония.

Специализированные ранние вмешательства при психозах (early intervention in psychosis, EIP) считаются «наиболее позитивным событием в области психиатрических услуг с начала оказания помощи населению»1.

Основная задача WPA – способствовать развитию психиатрии и психического здоровья во всем мире. Неотъемлемым инструментом WPA для достижения этой цели является содействие окружающей среды, обеспечивающей современное обучение и исследования.

Веб-сайт WPA (www.wpanet.org) был переработан и начал работать, оснащенный новыми функциями, с мая 2019 года. Сайт теперь имеет ряд функций, которые делают его инструментом, полезным и дружелюбным к пользователю. Некоторые из этих нововведений описаны ниже.

Основная цель WPA – работать на глобальном уровне, в соответствии с Мадридской декларацией1, чтобы обеспечить психиатрической помощью и лечением тех, кто в этом нуждается. Особое значение это имеет для людей из уязвимых или маргинальных групп и тех, кто сталкивается с неэтичным или несправедливым уходом2,3.

В течение последних нескольких десятилетий психиатрия значительно развилась благодаря достижениям нейронауки. Однако, эти открытия в том числе обнаружили множество сложностей, что отражается, к примеру, в текущих спорах о психиатрической классификации1. Планка концептуального усложнения психиатрии, которая должна учитывать эти теоретические и клинические сложности, растет. 

Поддержка WPA психиатров, начинающих карьеру, началась в 1999 году, когда несколько стипендиатов были приглашены посетить Всемирный конгресс психиатрии в Гамбурге, что стало началом Сети стипендиатов Конгресса WPA.