Всемирная психиатрия

В этом году мы отмечаем 100-летие публикации первого издания «Общей психопатологии» Карла Ясперса, и некоторые авторы уже отметили значимые аналогии между историческим моментом, в который появился этот классический текст, и нынешним временем. Самая важная аналогия в том, что в настоящее время так же, как сто лет назад, за энтузиазмом, вызванным периодом исключительного прогресса исследований в области нейронаук, следует некоторое разочарование из-за ограниченной применимости полученных данных для прояснения патофизиологии психических расстройств. В связи с этим психиатрия сейчас впадает в реакцию, которая в некоторых аспектах перекликается с работой Ясперса, что делает ревизию его «Общей психопатологии» чрезвычайно полезной.

Психотические расстройства, вызванные соматическими заболеваниями или употреблением психоактивных веществ, в совокупности называют вторичными психозами. В этой статье мы сперва рассмотрим историческую эволюцию понятия вторичных психозов, их противопоставление психозам первичным и то, как это противопоставление вытеснило прежнее, вводившее в заблуждение, деление психозов на органические и функциональные. Далее мы очертим клинические характеристики вторичных психозов и подходы к их диагностике. Такие черты, как атипичные клинические проявления, связь во времени с какой-либо диагностируемой медицинской причиной, свидетельства о прямой физиологической взаимосвязи с этиологическим агентом и отсутствие данных за первичный психоз, который мог бы лучше объяснить клиническую картину, должны предполагать диагноз вторичного психоза. Наконец, мы обсудим, каким образом изучение вторичных психотических расстройств может помочь понять патофизиологию первичных, идиопатических, психических расстройств, таких как шизофрения. Мы проиллюстрируем это положение обсуждением трех вторичных психотических расстройств – психозов, связанных с височной эпилепсией, велокардиофациальным синдромом и анти-NMDA рецепторным энцефалитом, – исследования которых позволяют предложить, соответственно, нейроанатомическую, генетическую и нейрохимическую модели патогенеза шизофрении. 

Ключевые слова:  Вторичные психозы, височная эпилепсия, велокардиофациальный синдром, анти-NMDA рецепторный энцефалит, шизофрения 

Днем 22 Июля 2011 года норвежец Андерс Беринг Брейвик в двух терактах убил 77 человек, большинство из которых были детьми и подростками. 24 августа 2012 года он был приговорен к 21 году тюремного заключения. Брейвик прошел через две судебно-психиатрические экспертизы: заключение первой свидетельствовало о наличии у него психического расстройства, освобождая его, таким образом, от юридической ответственности, тогда как вторая экспертиза выявила у него лишь расстройство личности, привлекая его к юридической ответственности за содеянное. В этой статье изложено описание истории жизни Брейвика и его преступлений. Также здесь представлен обзор двух судебно-психиатрических экспертиз, методы их проведения, содержание и возникшие разногласия в ходе экспертиз, рассматривается, как эти вопросы решались судом при вынесении приговора. И, наконец, в статье пойдет речь о некоторых уроках, которые могут быть извлечены психиатрами из этого случая. 

Ключевые слова:  дело Брейвика, судебная психиатрия, психиатрический диагноз, психиатрия и СМИ. 

(World Psychiatry 2013;12:16–21) 

В Дании, скандинавской стране лингвистически близкой Норвегии, случай Брейвика (СБ) также всколыхнул в СМИ диагностические дискуссии с вовлечением широкой общественности, психиатров и других специалистов. СБ заслуживает комментария не связанного с судом/судебной спецификой, но в отношении текущего состояния и проблем психиатрической диагностики и профессии на чей счет этот случай так многозначительно относят.

Недавно появились 2 публикации: одна из них за авторством Insel et al, другая – White et al, – которые привлекают наше внимание к последним достижениям науки в области психиатрии и их значению для, соответственно, исследовательского процесса и психиатрии в целом как профессии. Оба коллектива авторов указывают на классификационные проблемы и одновременно предлагают рассматривать психические расстройства в качестве заболеваний головного мозга. И, хотя эти призывы звучат не в первый раз, поражает то, что в этих последних работах они обоснованы и лишены редукционизма.

Эта статья рассматривает недавние достижения в изучении взаимоотношений между психиатрией и религией, выдвигающие на первый план обоюдоострую возможность религии приносить как пользу, так и вред здоровью и психическому благополучию психиатрических пациентов. Результаты большого количества исследований ставят под сомнение стереотипное представление о религии просто как о механизме защиты или пассивных копинг-стратегиях. Исследования указывают на то, что многие люди обращаются к религии как к жизненному ресурсу, который служит множеству адаптивных функций, в их числе — саморегуляция, привязанность, эмоциональный комфорт, обретение смысла жизни и духовность. Есть, однако, и негативная составляющая религиозной жизни. Исследователи и теоретики обнаружили и начали изучать проблематичные аспекты религиозности, включая религиозно обоснованное насилие и религиозную борьбу с собой, с другими людьми и божественным. Трудности в религиозной жизни могут рассматриваться как побочное явление психического заболевания (вторичные), источник психического заболевания (первичные), или сочетать в себе оба элемента. Накопленные знания подчеркивают необходимость более внимательно отслеживать возможную конструктивную и деструктивную роль религии в постановке диагноза, оценке и лечении психических расстройств. Действительно, начальные оценочные исследования воздействия духовно интегрированного лечения на пациентов с психическими расстройствами показали многообещающие результаты. Статья завершается рядом рекомендаций по развитию будущих исследований и практики в этой области, включая необходимость в дополнительных психиатрических исследованиях пациентов, принадлежащих к различным культурам и религиозным традициям. 

Ключевые слова:  религия; духовность; религиозные ресурсы; религиозные копинг-стратегии; религиозная борьба; религиозно обоснованное насилие; религиозная оценка; духовно интегрированное лечение 

(World Psychiatry 2013;12:26–32; DOI 10.1002/wps.20005) 

Pargament и Lomax предоставили яркий, убедительный и емкий обзор исследований в области взаимодействия психиатрии и религии. Однако, они не делают четкого разграничения между религиозностью и религией. Я делаю это разграничение, и рассматриваю этот вопрос, как наиважнейший, как в теории, так и на практике.

Pargament и Lomax представляют всесторонний обзор стремительно увеличивающегося объема литературы, посвященной религии и психическому здоровью. Их сообщение сбалансировано/гармонично, благодаря описанию как положительных, так и негативных сторон воздействия религии и духовности на состояние личности. Намереваясь продолжить дискуссию о дальнейшем исследовании в области религии и психического здоровья, в этом комментарии я акцентирую внимание на некоторых областях, в которых мой подход, основанный на социальной антропологии, может отличаться от идей Pargament и Lomax.

Pargament и Lomax провели всесторонний и полный анализ как положительного, так и отрицательного воздействия религии на симптомы и исходы психических расстройств у больных. Их работа преимущественно основана на важном исследовании, проведенном Pargament и коллегами по религиозной и смыслообразующей копинг-стратегиям. Pargament и коллеги считают, что многие пациенты используют религию и в качестве ресурса для психологической адаптации, и в качестве модели, объясняющей их заболевание. Это может иметь как положительные последствия (например, “Я думаю, что моя болезнь – наказание Бога за мои грехи. Это придает смысл тому, что произошло со мной, таким образом, это менее несправедливо”), так и отрицательные (например, “Я молился в течение многих лет. Я все еще болен, потому что я не достаточно верю в исцеляющую силу Бога. Я – плохой человек”).

За последние несколько десятилетий, в основном из-за растущего объема убедительных эмпирических данных, заметно возросло признания взаимосвязи между религиозностью и здоровьем. Эти данные бросили вызов ранее господствующим взглядам, главным образом, основанным на теоретических выкладках, что религиозность – это остаток примитивного психологического развития, обычно связываемого с незрелыми защитными реакциями и психиатрическими симптомами. Большая часть данных эпидемиологических исследований указывает на существование взаимосвязи на популяционном уровне причастности к религии и более хороших показателями здоровья.

Pargament и Lomax представляют религию как “обоюдоострый меч”. Она может одновременно быть и ресурсом, и проблемой в психиатрии. Эта аналогия может быть полезной при руководстве дальнейшими исследованиями и при перемещении их в позицию согласия из позиции, которая порой бывала конфликтующей. Не только психиатрия испытывала сложности с религией, но также и религия — с ее выделением духа, души и тела — испытывала сложности с психиатрией. Для оптимального восстановление психического здоровья пациента психиатр должен быть способен собрать все данные для лечения больного: на всех уровнях, от клеточного до социального. Такие данные лучше всего получать, используя исследования, заслуживающие доверия.

Основным препятствием в лечении психически больных в прежние времена было предубеждение, которое было связанное с собственными религиозными взглядами врача. Религиозные лидеры для лечения психических заболеваний использовали экзорцизм [изгнание нечистой силы], часто применяя при этом жестокие, грубые и варварские методы.

Pargament и Lomax представляют религию как обоюдоострый меч: с одной стороны, помощь, саморегуляция, социальная поддержка, смысл и духовность; с другой - борьба и насилие. В этом комментарии я хотел бы обсудить значение такого понимания религии для религиозных людьми и применения его для психиатрических служб.

Одним из значимых моментов современности явилось разделение науки и религии. У этого раскола были положительные последствия, такие как прогресс научных исследований и отделение церкви от государства в развитых обществах. С другой стороны, религия и наука начали игнорировать или презирать друг друга, и это оказало особое влияние на исследования и практику в психиатрии, поскольку эта дисциплина имеет дело с самой "духовной" из болезней, Geisteskrankheiten (буквально, “болезни ума и духа”). Религиозность часто расценивается или как проявление психического расстройства, или как не имеющая никакого значения для клинической практики.

Pargament и Lomax оказали читателям World Psychiatry и сообществу ВПА большую услугу, представив эту всестороннюю и структурированную статью. Им удалось сделать возможным проведение соответствующего обсуждения и инновационных исследований, а также осуществление реальных изменений в области обучения, повышения квалификации и клинической практики. И они писали статью не для того, чтобы спровоцировать или уязвить кого-то. Их обзор хорошо сбалансирован и написан без прикрас, и поэтому его можно и следует читать вдумчиво. И, конечно, самоочевидными являются эмпирические данные.

В связи с высокими показателями распространенности диагноза большого депрессивного расстройства (БДР) в соответствии с критериями DSM-IV стали высказываться предложения поднять диагностический порог данного заболевания, чтобы более надежно разграничивать патологические состояния от нормальных реакций дистресса. Тем не менее данные предложения не имеют под собой эмпирической базы. Мы использовали данные исследования Epidemiologic Catchment Area, проводившегося в 2 стадии (волны) и рассмотрели показатель частоты обострений БДР для оценки предиктивной валидности трех предложений по ограничению диагностических границ БДР: а) исключить из рубрики «неосложненные» эпизоды (то есть эпизоды, длящиеся не больше 2 месяцев, среди симптомов которых не имеется суицидальных мыслей, психотических явлений, психомоторной заторможенности или чувства собственной никчемности); b) исключить легкие эпизоды (то есть эпизоды, проявляющиеся 5 или 6 симптомами); и c) исключить эпизоды без меланхолических черт. Для проверки каждого предложения мы использовали больных, у которых на момент начала исследования диагностировалось БДР в течение жизни, выделяя из их числа группы, предложенные для исключения, группу с прочими (не подлежащими к исключению) эпизодами БДР и группу пациентов без диагноза БДР. Затем мы провели сравнение этих групп по показателю частоты обострений в течение 1 года (то есть на момент 2 волны исследования). Мы считали, что предложение получало сильную эмпирическую поддержку, если в исключаемой группе на момент 2 стадии исследования частота обострений БДР оказывалась не только достоверно ниже, чем в группе прочих эпизодов БДР, но и статистически значимо выше, чем в группе пациентов без диагноза БДР в течение жизни. По результатам нашего анализа все три предложенные к исключению группы больных характеризовались достоверно более низкими показателями частоты обострений по сравнению с группой больных с прочими эпизодами БДР (неосложненные в сравнении с осложненными эпизодами: 3,4% и 14,6%; легкие в сравнении с тяжёлыми: 9,6% в сравнению с 20,7%; немеланхолические в сравнении с меланхолическими: 10,6% и 19,2%, сответственно). Однако, только в паре неосложненные-осложненные эпизоды частота обострений при неосложненных эпизодах в то же время достоверно не превышала частоту обострений в группе больных без диагноза БДР в течение жизни (3,4% в сравнении с 1,7%, соответственно). Такая низкая частота обострений является функцией взаимодействия как продолжительности и так требований к симптомам при неосложненных эпизодах. При этом вычленение случаев неосложненных БДР со множеством эпизодов не приводило к существенному увеличению частоты обострений по сравнению с БДР с единственным эпизодом (3,7% в сравнении с 3,0%, соответственно). Характерная для неосложненных эпизодов БДР клиническая характеристика, ограничивающаяся, преимущественно, симптомами дистресса, их краткая продолжительность и низкая склонность к возникновению обострений позволяет судить, что такие эпизоды представляют собой эпизоды непатологической интенсивной грусти, которые следует отдельно указывать в руководствах по терапии и исключить из диагностических границ БДР, что позволит с более высокой точностью разграничивать БДР и нормальную грусть. 

Ключевые слова:  Большая депрессия, частота обострений, неосложненные депрессии, диагноз, валидность, тяжесть, меланхолическая депрессия. 

(World Psychiatry 2013;12:44-52) 

Финансовый кризис в Греции существенно отразился на соматическом и психическом здоровье населения, что вызывает обеспокоенность о потенциальном росте суицидов. Целью данного исследования являлось изучение изменений в показателях суицидальности в период между 2009 и 2011 гг. в репрезентативной выборке и нескольких подгруппах населения. Также были исследованы социально-экономические предикторы суицидальных мыслей и попыток самоубийства в 2011 году. В 2009 и 2011 годах было проведено два общенациональных перекрестных телефонных опроса. В опросах приняли участие 2192 и 2256 человек (случайная и репрезентативная выборки, соответственно). Между 2009 и 2011 гг. произошло значительное увеличение распространенности суицидальных мыслей и сообщений о суицидальных попытках. Люди, страдающие депрессией, мужчины, состоящие в браке, люди, испытывающие финансовые трудности, люди с низким уровнем межличностного доверия, а также люди с суицидальными попытками в анамнезе оказались особенно уязвимы. 

Ключевые слова:  финансовый кризис, суицидальные мысли, суицидальные попытки, безработица, Греция. 

Значительная доля больных с тяжелыми психическими расстройствами является нетрудоустроенной, но стремится к оплачиваемой деятельности. Индивидуальное размещение и поддержка (ИРП) — это новый многообещающий подход, с помощью которого можно помочь пациентам получить работу. В рандомизированном контролируемом исследовании в шести европейских центрах изучены случаи применения ИРП у людей с выраженной психической патологией в сравнении со стандартными методиками по восстановлению трудоспособности (ВТ). Участники (n=312) были рандомизированы в группы ИРП или стандартных методик ВТ и наблюдались в течение 18 месяцев. Выполнен сбор данных по уровню и результатам использования услуг. Был проведен анализ экономической эффективности по двум основным исходам: дополнительное количество рабочих дней в конкурентной среде и один дополнительный процент лиц, проработавших по меньшей мере 1 день. Анализ эффективности выполнялся отдельно для каждой страны. Также был проведен частичный анализ затрат и выгод (анализ рентабельности). Для ИРП характерен исход, превышающий таковой при альтернативных методах ВТ. При этом для ИРП характерны меньшие общие затраты в контексте систем здравоохранения и социального обеспечения. Эта тенденция была подтверждена в дезагрегированных анализах для пяти из шести европейских центров. Включение вмененных значений для отсутствующих данных о затратах дополнительно поддерживает эти выводы. ИРП стоит рассматривать как метод, чья экономическая эффективность превышает таковую при стандартных методах ВТ. В анализе затрат и выгод показаны дополнительные преимущества ИРП. Последний в сравнении со стандартными методами ВТ представляется менее затратным и более экономически эффективным способом помощи пациентам с тяжелыми психическими расстройствами. 

Ключевые слова:  трудоустройство с поддержкой, экономическая эффективность, тяжелые психические расстройства, экономика, работа 

(World Psychiatry 2013;12:60–68) 

Стихийные бедствия вызывают неизмеримое страдание у потрадавших. Труднее всего приходится  развивающимся странам, которые располагают меньшими ресурсами, необходимыми для реагирования на полученные травмы и возникшие трудности. Как следствие, большинство выживших вынуждены полагаться на собственные ресурсы и довольствоваться поддержкой, которая остается внутри семьи, социальных сетей и общества в целом, чтобы справиться со своими утратами и последующим эмоциональным стрессом. На примере азиатского цунами 2004 года, в настоящей статье приведены данные, полученные в ходе качественного исследования, разработанного для изучения реакции жителей Шри-Ланки на разрушения, вызванные этим стихийным бедствием, а также описан ряд стратегий по преодолению кризисной ситуации и мобилизуемых ресурсов. Подробные интервью были проведены с 38 оставшимися в живых респондентами, намеренно выбранными из района Матара (Matara), расположенного в южной части Шри-Ланки. Их комментарии подчеркивают важность расширения сетей поддержки, укрепления религиозной веры, духовных практик и культурных традиций в  процессе восстановления и поддержки эмоционального состояния пострадавших. Участники особенно высоко  оценили действия правительства и внешних источников по восстановлению социальной, культурной и экономической жизни. Примеров обращения за профессиональной психиатрической помощью и к западным психологическим вмешательствам было немного, поскольку оставшиеся в живых  предпочитали искать помощь у традиционных целителей и духовных наставников. По нашим экспериментальным данным, для восстановления психического здоровья после катастрофы, прежде всего, требуются те естественно доступные ресурсы, к которым население традиционно прибегает в страдании. 

Ключевые слова:  стихийное бедствие, травма, психологическая устойчивость и копинг, эмоциональный стресс 

(World Psychiatry 2013;12:69–75) 

О том, насколько уместна концепция «дименсий» в психиатрии написано много. Она, например, с самого начала привлекла внимание создателей DSM-5, и уже к 2006 году  этот интерес отчетливо обозначился в виде  «дименсиональных аспектов психиатрического диагноза», а также   «клинической и научной целесообразности» данного подхода.  По-видимому, со временем этот энтузиазм несколько уменьшился, однако, до сих пор во многом остается неясным, насколько концепцию дименсий применима именно  к психиатрическим объектам. 

Аутизм и смежные с ним состояния описывались с 1940-х годов, однако официального признания они не получали вплоть до 1980 года, когда было опубликовано руководство DSM-III. Первоначальное замешательство упиралось в валидность этого состояния, а именно в возможность рассматривать его отдельно от детской шизофрении. Это замешательство было устранено путем работы в областях клинической феноменологии и генетики этих двух состояний. В частности, были установлены различия в клинических проявлениях, аутизм был отмечен глубокими нарушениями в социальной сфере и более ранним началом по сравнению с шизофренией. Также стало очевидно, что аутизм является строго генетически обусловленным расстройством, отличным от шизофрении.

WPA планомерно улучшает свой имидж и индивидуальность в соответствии с проектом развития на 2008-2011 и 2011-2014 гг. Важную роль в этом процессе играет официальный сайт WPA, а также другие издания ассоциации – новости, официальные (в т.ч. электронные) бюллетени.

Разработка 11-го пересмотра Международной классификации болезней (МКБ) продолжается. Ожидается, что диагностическая система выйдет в свет в 2015 году. ВПА оказывает существенную поддержку Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в создании главы по психическим расстройствам.