Всемирная психиатрия

В разработке доказательных методов психотерапии для широкого спектра психических расстройств удалось достигнуть огромного прогресса.

Учет предпочтений пациента при принятии решений о психиатрической помощи все чаще относят к необходимым элементам доказательной медицинской практики.

Резюме. 
В период, когда пандемия COVID-19 значительно увеличила использование телемедицины, мобильные технологии для психического здоровья – такие как приложения для смартфонов, виртуальная реальность, чат-боты и социальные сети – также привлекли к себе внимание. Эти цифровые технологии здоровья предлагают потенциал доступных и расширяемых вмешательств, которые могут улучшить традиционный уход. В данной статье мы представляем полный обзор в области цифровой психиатрии, охватывающий три направления. Во-первых, мы описываем актуальность последних технологических достижений в области исследования и терапии психического здоровья, подробно рассказывая о том, как смартфоны, социальные сети, искусственный интеллект и виртуальная реальность открывают новые возможности для "цифрового фенотипирования" и дистанционного вмешательства. Во-вторых, мы рассматриваем текущие обоснования использования этих новых технологических подходов в различных контекстах психического здоровья, охватывая их развивающуюся эффективность в самоуправлении психическим благополучием и раннем вмешательстве, а также более новые исследования, поддерживающие их использование в клиническом лечении длительных психических заболеваний, включая глубокую депрессию, тревожные расстройства, биполярные и психотические расстройства, расстройства пищевого поведения и употребления психоактивных веществ, а также психическое здоровье в детском и подростковом возрасте. В-третьих, мы обсуждаем наиболее актуальные проблемы и возможности на пути к реальному внедрению технологий, используя структуру "Комплексное продвижение действий по внедрению исследований в здравоохранение" (i-PARIHS), чтобы объяснить, как сами инновации, получатели этих инноваций и контекст, окружающий инновации, должны быть учтены, чтобы способствовать их принятию и использованию в системах охраны психического здоровья. Мы пришли к выводу, что новые технологические возможности смартфонов, искусственного интеллекта, социальных сетей и виртуальной реальности уже меняют психиатрическую помощь непредвиденными и захватывающими способами, каждый из которых сопровождается ранней, но многообещающей доказательной базой. Мы указываем на необходимость дальнейших усилий по усилению процессов внедрения и подробно описываем ключевые вопросы на уровне пациентов, поставщиков услуг и политики, которые необходимо решить, чтобы цифровые технологии здравоохранения действительно улучшили исследования и лечение психического здоровья в будущем.


Ключевые слова: ментальное здоровье, цифровое здоровье, психиатрия, психическое здоровье, мобильные приложения, виртуальная реальность, социальные сети, чат-боты, цифровое фенотипирование, внедрение.

Резюме
Клинический конструкт “тревожные неврозы” был широким и плохо определенным понятием, так что описание и разграничение специфичных тревожных расстройств в DSM-III были важной задачей. Однако тревога и связанные расстройства не только часто коморбидны, но также очень гетерогенны. Таким образом, диагностические руководства обеспечивают только первый шаг к формированию плана ведения пациента, и требуется разработка вспомогательных методов лечения тревожных состояний. Эта статья направлена на систематическое описание важных факторов (доменов) персонализированного ведения взрослых пациентов с тревогой и связанными расстройствами. Мы собрали результаты доступных исследований и рассмотрели релевантные диагностические методы, уделяя особое внимание возможности их использования в рутинной клинической практике. Мы выделили области, где имеющиеся данные позволяют клиницистам персонализировать ведение тревожных состояний, и определили, где таких данных недостаточно. В целом исследования показывают, что мы приближаемся к переходу от стандартных рекомендаций по терапии тревоги и связанных расстройств селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, когнитивно-поведенческой терапией или их комбинацией, к более комплексному подходу, показывающему, что у клинициста есть более широкий спектр доступных методов лечения, и что лечение тревожных состояний может быть персонализировано уже сейчас в некоторых важных аспектах.


Ключевые слова: тревога, тревога и связанные расстройства, обсессивно-компульсивное расстройство, посттравматическое стрессовое расстройство, персонализация лечения, профиль симптомов, клинические субтипы, тяжесть, нейрокогниция, функционирование, качество жизни, личностные черты, психиатрические антецеденты, психиатрическая коморбидность, соматическая коморбидность, семейная история, раннее средовое воздействие, недавние средовые факторы, защитные факторы, дисфункциональные когнитивные схемы.

В настоящее время точно оценить абсолютный риск все еще сложно, однако ясно, что среди симптомов постковидного синдрома преобладают тревожность и депрессия, которые сильнее выражены у пациентов, госпитализированных именно с COVID-19, чем у тех, кого госпитализировали с другими респираторными инфекциями.

В последние два десятилетия растет признание вклада психических расстройств в мировое бремя болезней.

В настоящее время к психозу относят состояние, включающее глубокие нарушения самоощущений и собственной связи с миром 2 , что перекликается с ранними определениями шизофрении, где ее характеризовали как фрагментацию мыслей, эмоций и желаний.

Все более широкое распространение получает мнение о том, что классификации расстройств личности в DSM-IV и МКБ-10 более непригодны для использования.

Резюме
На протяжении десятилетий методы когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) тестировались в рандомизированных контролируемых исследованиях на специфических психических синдромах, которые представляли проявления скрытых заболеваний. Хотя эти протоколы были более эффективными по сравнению с условиями психологического контроля, лечением плацебо и даже активной фармакотерапией, дальнейшее повышение эффективности и распространения этих методов тормозилось недостаточным вниманием к процессам изменения. В настоящее время эта картина меняется, что связано с крахом идеи о том, что психические расстройства могут быть классифицированы в отдельные категории, и более пристальным вниманием, которое уделяется непосредственно процессам изменений. Здесь мы рассматриваем контекст этого исторического прогресса и оцениваем влияние новых методов и моделей не на сами протоколы лечения, а на способы воздействия на расширенный диапазон процессов изменения. Выделяют
5 ключевых отличительных особенностей КПТ «третей волны»: фокус на контексте и цели; взгляд на то, что новые модели и методы должны основываться на других методах КПТ; более широкий и гибкий подход, в отличие от подхода, основанного на признаках и симптомах; распространение процесса на клинициста, а не только на пациента; и расширение на более сложные вопросы, исторически более характерные для гуманистических, экзистенциальных, аналитических или системно-ориентированных подходов. Мы утверждаем, что эти новые методы могут быть рассмотрены в контексте идиографического подхода на основании процесс-ориентированного функционального анализа. Психологические процессы изменения могут быть описаны в шести измерениях: познание, аффект, внимание, самость, мотивация и внешнее поведение. Некоторые важные процессы, проходящие в результате изменений, могут включать несколько измерений. Адаптация стратегий вмешательства к соответствующим процессам у конкретного индивида была бы значительным и важным шагом на пути к прецизионной психиатрической помощи.


Ключевые слова: процесс-обоснованный подход, когнитивно-поведенческая терапия, терапии третьей волны, процессы изменения, когниция, аффект, внимание, самость, мотивация, внешнее поведение, прецизионная психиатрическая помощь.

Hayes и Hofmann 1  представляют обширную историю поведенческих подходов к клинической практике, от прикладного поведенческого анализа через когнитивный бихевиоризм до современных подходов «третьей волны».

Hayes и Hofmann ¹  настаивают на значимости когнитивно-поведенческой терапии (КПТ) «третьей волны», с чем я от всей души согласен, и призывают к обновленному взгляду на целенаправленное расширение диапазона процесса изменений.

Мы высоко ценим задающую тон и заставляющую задуматься статью Hayes и Hofmann 1 , в том числе их вдохновляющее описание заслуг тех ученых-психотерапевтов, на чьих плечах стоим мы все.

Статья Hayes и Hofmann 1  предоставляет новый взгляд на концепцию психологической терапии как процессуального вмешательства.

Hayes и Hofmann 1  обсуждают невнимание к процессу в психотерапии, к тому, что мы можем извлечь полезного из исследований, проводимых в контексте «третьей волны» когнитивно-поведенческой терапии (КПТ).

Статья Hayes и Hofmann 1  крайне популярна.

Hayes и Hofmann 1  описывают, как контекст, окружавший когнитивно-поведенческую терапию (КПТ) и имевший успех на протяжении многих лет, сейчас может сдерживать прогресс.

Наука о психотерапевтических интервенциях ставит перед собой благородную цель.

Резюме
Депрессивное расстройство – часто рецидивирующее расстройство. Поэтому важно начинать его лечение со способов, увеличивающих шанс не только улучшения состояния пациентов, но и сохранения его таковым. Мы рассмотрели связи между первичным лечением и устойчивостью ответа, проведя сетевой метаанализ рандомизированных конртолируемых исследований (РКИ), в которых пациенты с депрессией были рандомизированы для лечения с помощью психотерапии (PSY), протоколизированной фармакотерапии (PHA), комбинации методов (COM), стандартного лечения в первичной или вторичной системе помощи (STD), или таблетированного плацебо, а в дальнейшем наблюдались в фазе поддерживающего лечения. Согласно дизайну исследования, лечение в острой фазе могло продолжаться, могло быть изменено на другое или заменяться лечением по показаниям. Мы включили 81 РКИ, с 13 722 участниками. Стабильный ответ оценивался как ответ на лечение в острой фазе и отсутствие рецидивов депрессии в дальнейшем наблюдении (средняя длительность 42,2±16,2 нед, от 24 до 104 нед). Мы извлекали данные в момент, ближайший к 12 месяцам. COM приводила к более стабильному ответу, чем STD, когда эти методы лечения продлевались в поддерживающую фазу (OR=2,25, 95% ДИ 1,66–3,85), и когда заменялись лечением по показаниям (OR=1,80, 95% ДИ 1,21–2,67). То же правдиво для COM в сравнении с STD (OR=2,90, 95% ДИ 1,68–5,01, когда COM продолжается в поддерживающую фазу; OR=1,97, 95% ДИ: 1,51–2,58, когда за COM следует лечение по показаниям). PSY также более длительно позволяло пациентам придерживаться лечения, чем PHA, и когда оба метода продолжались в поддерживающую фазу (OR=1,53, 95% ДИ 1,00–2,35), и когда за ними следовало лечение по показаниям (OR=1,66, 95% ДИ 1,13–2,44). То же верно для PSY по сравнению с STD (OR=1,76, 95% ДИ 0,97–3,21, когда PSY продолжалось в поддерживающую фазу; OR=1,83, 95% ДИ 1,20–2,78, когда за ним следовало лечение по показаниям). Учитывая средний уровень устойчивости ответа в 29% при STD, преимущества PSY и COM над PHA или STD заметны в разнице рисков от 12 до 16%. Можно сделать вывод, что PSY и COM имеют более устойчивые эффекты, чем PHA. Клинические рекомендации по первичному лечению для депрессии должны быть обновлены в соответствии с этими результатами.


Ключевые слова: большая депрессия, выбор лечения, поддерживающее лечение, устойчивый ответ, психотерапия, фармакотерапия, комбинированная терапия, когнитивно-поведенческая терапия, сетевой метаанализ.

Резюме
Ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция (рТМС) – это неинвазивный метод стимуляции мозга, который все чаще используется для лечения психических расстройств, в первую очередь депрессии. Первые исследования позволяли предположить, что рТМС может помочь в лечении зависимостей, но необходима оценка в многоцентровых рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ). Мы провели многоцентровое двойное слепое РКИ с участием 262 хронических курильщиков, соответствующих критериям DSM-5 для расстройства, связанного с употреблением табака, которые ранее предпринимали по крайней мере одну неудачную попытку бросить курить, при этом 68% предприняли не менее трех неудачных попыток. Они получали трехнедельную ежедневную двустороннюю рТМС (активную или фиктивную) в зоне латеральной префронтальной коры и островка, с последующим еженедельным рТМС на протяжении 3 нед. Каждый сеанс рТМС проводился после процедуры стимулирования тяги, за участниками наблюдали в общей сложности 6 нед. Те, кто воздерживались от курения, находились под наблюдением в течение дополнительных 12 нед. Первичным критерием эффективности результата был четырехнедельный показатель непрерывного отказа от курения (CQR) до 18 нед в ITT-популяции (intent-to-treat – т.е. все больные, включенные в испытание. — Прим. переводчика), который определялся по ежедневным дневникам курения и подтверждался измерением котинина в моче. Исследование было зарегистрировано на сайте ClinicalTrials.gov (NCT02126124). В ITT-популяция (N=234) CQR до 18 нед составлял: 19,4% после активной рТМС и 8,7% после фиктивной ( c ² =5,655, p=0,017). Среди завершивших (N=169) CQR до 18 нед составлял 28,0% и 11,7% соответственно ( c ² =7,219, p=0,007). Снижение потребления сигарет и тяги к сигаретам было значительно больше в активной группе, чем в фиктивной, уже через две недели после начала лечения. Это исследование устанавливает безопасный протокол лечения, который способствует прекращению курения за счет стимуляции соответствующих нейронных сетей. Настоящее исследование представляет собой первое крупное многоцентровое РКИ стимуляции мозга в лечении зависимости. Оно привело к первому разрешению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США рТМС в качестве средства для лечения никотиновой зависимости для взрослых.


Ключевые слова: отказ от курения, ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, потребление сигарет, тяга к сигаретам, латеральная префронтальная кора, островок, лечение зависимости.

Резюме
Считается, что нарушения функционирования дофаминергической и глутаматергической систем играют центральную роль в патофизиологии шизофрении. Однако неясно, предшествуют ли данные нарушения началу шизофрении у лиц с высоким клиническим или генетическим риском развития данного расстройства. Мы провели систематический обзор и метаанализ исследований, в которых использовались методы нейровизуализации с целью изучения функционирования дофаминергичекой и глутаматергической систем у лиц с высоким клиническим или генетическим риском развития психоза. Поиск литературы, опубликованной с 1 января 1960 года по 26 ноября 2020 г., проводился в электронных базах данных
EMBASE, PsycINFO и Medline. В качестве критериев включения были выбраны следующие: оценка дофаминергической функции с применением методов молекулярной визуализации пресинаптических окончаний в стриатуме, оценка доступности дофаминовых рецепторов в стриатуме или оценка глутаматергической функции. Метаанализы проводились отдельно для лиц с генетическим высоким риском и клиническим высоким риском. Мы рассчитали стандартизированные разницы средних значений показателей между лицами с высоким риском и контрольной группой, а также изучили, различается ли вариабельность этих показателей между двумя группами. Было выявлено 48 исследований, соответствующих критериям отбора, в которых, в общем, было включено 1288 лиц с высоким риском и 1187 контрольных лиц. У лиц с высоким генетическим риском были выявлены повышенные концентрации глутамата + глутамина (Glx) в таламусе (Hedges’ g =0,36, 95% ДИ: 0,12; 0,61, p=0,003). Не было выявлено существенных различий между лицами с высоким риском и контрольной группой по показателям, характеризующим пресинаптическую дофаминергическую нейротрансмиссию стриатума, по доступности D2/D3-рецепторов в стриатуме, по концентрации глутамата или Glx в префронтальной коре, в гиппокампе, или в базальных ганглиях. В метаанализе вариабельности выявлено, что у лиц с высоким генетическим риском наблюдалась сниженная вариабельность доступности D2/D3-рецепторов в стриатуме по сравнению с контрольной группой (логарифмированный относительный коэффициент вариабельности, ЛКВ=-0,24, 95% ДИ: -0,46; -0,02, p=0,03). По результатам метарегрессионного анализа, проведенного с целью оценки влияния года публикации на величину эффекта, выявлено, что величина различий между лицами из группы высокого риска и контрольной группой в пресинаптической дофаминергической функции со временем уменьшилась (оценка=-0,06, 95% ДИ: -0,11; -0,007, p=0,025). Таким образом, за исключением показателя концентрации глутамата в таламусе, никакие другие нейрохимические показатели существенно не различались между лицами с риском развития психотического расстройства и контрольной группой. Также не было обнаружено доказательств повышенной вариабельности показателей дофамина или глутамата у лиц с высоким риском по сравнению с контрольной группой. Однако значимая гетерогенность исследований не позволяет исключить вероятность существо вания клинически значимых различий.


Ключевые слова: шизофрения, дофаминергическая дисфункция, глутаматергическая дисфункция, клинический высокий риск, генетический высокий риск, глутамат таламуса, пресинаптическая дофаминергическая функция, доступность дофаминовых рецепторов.

Резюме
Десятилетия исследований выявили множество негенетических факторов риска психических расстройств, но их взаимосвязи и значение остаются неопределенными. Мы выполнили «метазонтик» – систематический синтез зонтичных обзоров, которые представляют собой систематические обзоры метаанализов отдельных исследований в международных базах данных с момента создания до 1 января 2021 г. Мы включили зонтичные обзоры, касающиеся негенетических факторов риска и протективных факторов любых психических расстройств в соответствии с МКБ/DSM, применяя установленную классификацию доказательности: класс I (убедительные), класс II (достаточно убедительные), класс III (сомнительные), класс IV (слабые). Анализ чувствительности проводился в проспективных исследованиях для проверки временной связи (обратной причинной зависимости), критерии TRANSD применялись для проверки трансдиагностичности факторов, а Инструмент оценки качества систематических обзоров (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews, AMSTAR) использовался для оценки качества метаанализов. Выделено 14 подходящих зонтичных обзоров, обобщающих 390 метаанализов и 1180 связей между предполагаемыми факторами риска/защитными факторами и психическими расстройствами. Изучено 176 связей, соответствующих I–III классам доказательности, относящихся к 142 факторам риска/протективным факторам. Обнаружен 21 устойчивый фактор риска (класс I или II, согласно данным проспективного исследования). При деменции к ним относились сахарный диабет 2 типа (отношение рисков, RR от 1,54 до 2,28), депрессия (RR от 1,65 до 1,99) и низкая частота социальных контактов (RR=1,57). Для расстройств, связанных с употреблением опиоидов, наиболее устойчивым фактором риска было курение табака (отношение шансов, OR=3,07). Для неорганических психотических расстройств наиболее устойчивыми факторами риска были клинические состояния высокого риска развития психоза (OR=9,32), употребление каннабиноидов (OR=3,90) и негативный детский опыт (OR=2,80). В случае депрессивных расстройств ими оказались вдовство (RR=5,59), сексуальная дисфункция (RR=2,71), наличие трех (OR=1,99) или 4–5 (OR=2,06) факторов метаболического риска, физическое (OR=1,98) и сексуальное (OR=2,42) насилие в детстве, высокая рабочая нагрузка (OR=1,77), ожирение (OR=1,35) и нарушения сна (RR=1,92). Для расстройств аутистического спектра наиболее устойчивым фактором риска был избыточный вес матери до/во время беременности (RR=1,28). Для синдрома дефицита внимания/гиперактивности (СДВГ) к ним относились ожирение у матери до беременности (OR=1,63), курение матери во время беременности (OR=1,60) и избыточный вес матери до/во время беременности (OR=1,28). Был обнаружен только один достоверный протективный фактор – высокая физическая активность (отношение рисков в момент времени, HR=0,62) при болезни Альцгеймера. В целом 32,9% связей были высокого качества, 48,9% – среднего качества и 18,2% – низкого качества. Трансдиагностические факторы риска/защитные факторы I–III классов в основном оказывали влияние в раннем периоде развития нервной системы. Атлас ключевых факторов риска и протективных факторов, основанный на доказательных исследованиях, представляет собой ориентир для совершенствования клинической диагностики и исследований, а также для расширения стратегий раннего вмешательства и профилактики психических расстройств.


Ключевые слова: факторы риска, протективные факторы, психические расстройства, деменция, психотические расстройства, расстройства настроения, расстройства аутистического спектра, синдром дефицита внимания/гиперактивности, раннее вмешательство, превентивные стратегии.

Исследования, проведенные за последние несколько десятилетий, показали высокий уровень виктимизации среди людей с серьезными проблемами психического здоровья 1 , что все чаще рассматривается как ключевой неблагоприятный исход, который необходимо предотвратить.

Жалобы на ненадлежащую медицинскую помощь предлагают возможность получить финансовую компенсацию пациентам, пострадавшим в результате халатности врачей, больниц и других поставщиков медицинских услуг.

Ведущей причиной смерти по всему миру остается самоубийство .

Пациенты, страдающие от проблем с психическим здоровьем, часто предъявляют жалобы на избыточный мыслительный процесс.

В то время как достижения в выявлении и прогностической оценке состояния клинически высокого риска развития психоза (CHR-P) у молодых людей в последнее время все больше применяются вживую, эффективность профилактических мер остается неясной.

Только 40% исследований по психотерапии депрессии, опубликованных в период с 2015 по 2018 г., были проспективно зарегистрированы, а расхождения между публикациями и протоколами были отмечены в 76% зарегистрированных исследований .

Оценка воспроизводимости эффекта психотерапии – принципиально важная задача.

Широко признанный факт, что совместное принятие решений врачом и пациентом лежит в основе индивидуального подхода к лечению.

Классификация DSM основана на обширных и длительных наблюдениях за пациентами, и многие ее категории были предложены более чем 100 лет назад.

Нервной анорексией страдает до 3% молодых женщин, и среди всех психических расстройств она имеет самый высокий уровень смертности 1,2 : около 5% пациентов умирают в течение четырех лет после установления диагноза.

Базовые навыки поддержки – это умения, необходимые для построения теплых и доверительных отношений с клиентом.

Пандемия COVID-19 легла тяжелым бременем на системы здравоохранения во всем мире.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 г. заболеваемость раком увеличится на 40% в странах с высоким уровнем доходов и более чем на 80% – в странах с низким уровнем доходов; соответственно, вырастут показатели смертности и выживаемости.

Уже более ста лет психотерапия является важным компонентом психиатрической теории и практики.

Ни у кого не вызывает сомнений, что психиатрия и поведенческое здоровье чрезвычайно важны для обеспечения здравоохранения в целом и оптимизации здоровья.

Самоубийства — одна из серьезных проблем здравоохранения: в 2016 г. было зарегистрировано 817 000 случаев во всем мире. Самый высокий уровень самоубийств приходится на людей в возрасте 70 лет и старше, как среди мужчин, так и среди женщин, почти во всех странах мира .

Сеть Центров сотрудничества ВПА была создана в 2016 г. для предоставления практических советов по преподаванию, политике, исследованиям и клинической деятельности в области психиатрии во всем мире.

Глава о психических, поведенческих и психических расстройствах 11-го пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-11), разработанная Департаментом психического здоровья и употребления психоактивных веществ Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), была официально принята на 72-й сессии Всемирной ассамблеи в Женеве 25 мая 2019 г.