Всемирная психиатрия

Часто утверждают (например, 1), что мы, люди, одновременно существуем «в двух мирах»: мире биологических и физических процессов, к которому также принадлежит наш мозг, и мире смыслов, символов, дискурсивных контекстов и межличностных отношений.

Принятие Комплексного плана действий в области психического здоровья на 2013-2020 годы Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2013 является ярким примером нынешнего роста заинтересованности правительств в повышении приоритетности психического здоровья в их программах охраны здоровья и общественного устройства.
Тот факт, что все страны - большие и малые, богатые и бедные, из разных регионов мира договорились о едином понимании психического здоровья вместе с задачами по достижению конкретных целей в течение конкретного периода времени, является достаточным доказательством значимости текущих политических обязательств в отношении психического здоровья во всем мире.

Резюме
В ходе последовавших за публикацией DSM-5 обсуждений психиатрических классификаций в историческом контексте стали открываться новые перспективы для трансляционных исследований в психиатрии. В данной статье мы определяем, какие уроки для трансляционных исследований можно извлечь из трёх событий, произошедших в разные временные интервалы ХХ века. Событием первого временного интервала является публикация «Общей психопатологии» К. Ясперса в 1913 г. Урок, который мы можем из него извлечь, заключается в следующем: для проведения трансляционных исследований в психиатрии необходим плюралистический подход, охватывающий в равной степени науки, изучающие разум (включая социальные науки) и науки, изучающие мозг. Событием второго временного интервала является конференция по психиатрической эпидемиологии, состоявшаяся в Нью-Йорке в 1959 г., в ходе которой была разработана классификация болезней, основанная на отдельных симптомах, лежащая в основе современных классификаций. Это событие позволило нам осознать, что если главным в психиатрии, как в науке, основанной на наблюдении, является достоверность, то для эффективной трансляции так же крайне необходима валидность. Урок, который мы можем извлечь из события третьего временного интервала – конференции в Далласе в 1997 году, на которой были собраны вместе пациенты, лица, осуществляющие уход за ними, исследователи и клиницисты, заключается в том, что нам необходимо создавать дальнейшие модели совместных исследований, сочетая познание путём обучения и познание путём опыта. Это важно учитывать, если мы собираемся преодолеть связанные с трансляцией трудности, заключающиеся в сложности самого представления о психических заболеваниях, в особенности, если говорить об огромном разнообразии жалеемых исходов лечения. Три вышеперечисленных урока – плюралистический подход, достоверность и валидность, а так же близкое сотрудничество между соответствующими структурами – в совокупности представляют собой перспективную основу для более эффективной трансляции исследований в практику в психиатрии XXI века.


Ключевые слова: DSM, RDoC, МКБ, психиатрическая классификация, мозг и разум, социальные науки, достоверность, валидность, совместное исследование, познание путём опыта, стоимостно-ориентированная практика

Резюме
Оценка исходов терапевтического вмешательства в психиатрической практике является одновременно важной и трудновыполнимой задачей. Цель настоящей статьи заключается в том, чтобы развить тему изучения исходов с помощью предложенной авторами системы принятия решений для клиницистов и исследователей. Наша классификация включает восемь пунктов, обозначенных как решения: «Чей исход лечения будет оцениваться?», «В какой научной фазе происходит оценка?», «Какие параметры результата имеют значение?», «Какой уровень оценки будет использоваться?», «Будут ли подвергаться оценке клинический исход и уровень функционирования, достигнутый в результате реабилитации?», «Чьи перспективы будут рассматриваться?», «Будет ли фокус внимания направлен на проблемы/упущения или сильные стороны?», «Будет ли отдаваться предпочтение инвариантным или индивидуализированным критериям оценки?». В качестве основного подхода к оценке исходов мы предлагаем сфокусироваться на понимании того, что имеет наибольшее значение для пациентов, а также на использовании психометрических инструментов, заполняемых самими пациентами.

Ключевые слова: исследование исходов, критерии оценки, исследование в сфере психического здоровья

В классификациях психических расстройств традиционно выделялось некоторое число состояний, представляющих собой расстройства контроля над побуждениями. Сюда входили патологическое влечение к азартным играм, синдром эпизодического нарушения контроля, клептомания, пиромания и трихотилломания. 

Каждый год в результате суицида по всему миру погибает более миллиона людей, при этом суицидальные попытки без летального исхода встречаются от 25 до 50 раз чаще [1]. Выявление лиц с повышенным суицидальным риском является одной из ключевых задач общественного здравоохранения, однако, и учёные и клиницисты до сих пор безуспешно бьются над созданием эффективной стратегии первичной, вторичной и третичной профилактики суицидов, направленной на снижение уровня самоубийств. Очень часто наши прогнозы в этой сфере не оправдываются, что особенно касается выявления краткосрочного риска суицида.

Резюме
Большинство психических расстройств включают нарушение нормального социального поведения. Социальная нейронаука – междисциплинарная область, посвященная изучению биологических систем, лежащих в основе социальных процессов и поведения, а также влияния социального окружения на биологические процессы, здоровье и благополучие. За последнее годы в этой области было выполнено большое число исследований. Особенно активно изучаются такие области, как нейровизуализация мозга у здоровых детей и взрослых, животные модели социального поведения, больные с инсультами, визуализация у лиц с психическим расстройствами, изучение социальных детерминант периферической нервной и нейроэндокринной систем, а также иммунологических процессов. Хотя исследования в этих областях идут, в основном, в независимых направлениях, в настоящее время растет понимание того, что они взаимосвязаны друг с другом. В данной статье мы сосредоточим внимание на прогрессе и возможностях социальной нейронауки для психиатрии, включая иллюстрации с использованием примеров из нейровизуализационных и генетических исследований психических расстройств, число которых неуклонно растет. Мы также покажем необходимость нейровизуализационных и генетических исследований, нацеленных на выявление специфических составных процессов, лежащих в основе социальной жизни.

Ключевые слова: социальная нейронаука, психиатрия, нейробиологические процессы, генетика, визуализация мозга.

Психиатрия – это отрасль медицины, которая требует всесторонней оценки и полноценного понимания социальных, психологических и биологических аспектов здоровья пациентов. Некоторые психиатры с трудом принимают эту сложность, выходящую за рамки привычной медицинской парадигмы. 
Многие специалисты и представители общественности рассматривают клинические проблемы с упрощенной, поляризованной позиции, то есть разделяют проблемы в сфере психического здоровья на «социальные» и «биологические».

Cacioppo и соавт. [1] рассуждают о том, как новые перспективы социальной нейронауки помогут нам лучше понять психические расстройства и разработать новые методы их лечения. Авторы утверждают, что все психические расстройства интегрированы в «социальные» нейроанатомические структуры, которые сильно влияют на наши мысли и чувства.

В своей содержательной статье Cacioppo и соавторы [1] подчеркивают роль социальной нейронауки как интегративной «почвы», объединяющей в себе различные методологические подходы, «нейрональные, гормональные, клеточные и генетические». 

Связана ли напрямую активность нейронов со случайными событиями внешней среды? Это центральный вопрос, поднятый Cacioppo и его коллегами [1]. Sherrington, британский невролог, работавший в начале XX века, рассматривал головной мозг как пассивный рефлекторный аппарат. С его точки зрения, внешние стимулы из окружающей среды являются триггерами, которые запускают активность в нейронных путях, являющихся субстратом сенсомоторных рефлексов. Это редукционистское представление о работе мозга неоднократное подвергалось критике такими авторами как G. Brown, K. Lashley и R. LIinas, которые считали, что для мозга характерна собственная внутренняя активность [2].

В обзоре Cacioppo и соавт. [1] обсуждается, как социальная нейронаука может способствовать прогрессу в понимании и лечении психических расстройств. По данным авторов, механизмы генной регуляции, эпигенетические факторы и окружающая среда влияют на развитие нервной системы, и, соответственно, на социальное поведение и функционирование человека. В настоящем комментарии мы хотели бы подчеркнуть важность изучения динамических социальных изменений головного мозга в подростковом периоде, важнейшем периоде созревания головного мозга [2, 3]. 

В статье Cacioppo и соавт. [1] подчеркивается важность изучения нормального и аномального социального поведения, что является существенным для понимания психических расстройств в целом. В самом деле, трудно представить психическое нарушение, которое не приводило бы к нарушению социального взаимодействия. Homo sapiens – это социальное существо, и развитие его мозга во многом обусловлено социальными факторами. 

Социальная нейронаука предлагает новое, многоуровневое (нейрональное, гормональное, молекулярное и генетическое) объяснение социального познания в психиатрии. Cacioppo и соавт. [1] объясняют, как новая дисциплина использует различные уровни научного знания, которые оценивают: а) поведенческую чувствительность социального познания к психическому расстройству, б) нейрональные сети, участвующие в социально обусловленном поведении, г) генетические предпосылки социальных феноменов и д) влияние социальной среды на биологические процессы.

По данным учёных, одиночество играет роль в активации генов, а также связано с развитием таких психических расстройств, как депрессия и пограничное личностное расстройство [1, 2]. Представляется целесообразным проведение исследований для установления причин этой взаимосвязи. В своём комментарии мне бы хотелось затронуть некоторые вопросы, которым следует уделить внимание при проведении дальнейших исследований одиночества и социальных нейронаук. 

Cacioppo и соавторы [1] превосходно описывают возможный вклад социальных нейронаук в психиатрию. Значительный вклад в их междисциплинарный подход может внести диетология. Действительно, несмотря на то, что головной мозг человека составляет всего около 2 % от массы тела, в нём происходит около 20 % общего метаболизма в состоянии покоя [2]. Поскольку головной мозг нуждается в интенсивном поступлении энергии, изменения в метаболизме могут оказать значительное влияние на его функционирование. В этом комментарии мы уделим внимание потенциальному вкладу в психиатрию такой развивающейся и вызывающей всё больший интерес важной области, как социальная диетологическая нейронаука.

Данный мета-обзор был проведён для изучения рисков общей смертности и смертности в результате суицида при основных психических расстройствах. При помощи систематизированного поиска было отобрано 407 соответствующих обзоров, в 20 из которых приводились данные по рискам смертности при 20 различных психических расстройствах. В исследовании были задействованы данные более чем 1,7 миллионов пациентов и около четверти миллионов смертей. При всех заболеваниях отмечался повышенный риск общей смертности по сравнению со здоровой частью населения, а во многих случаях риск смертности был выше или сравним с риском для интенсивного курения. Наибольшей уровень общей смертности был отмечен для пациентов, злоупотребляющих психоактивными веществами и страдающих нервной анорексией. Указанный повышенный риск смертности приводит к значительному (10-20 лет) уменьшению продолжительности жизни. Наибольший суицидальный риск был отмечен для пограничного личностного расстройства, нервной анорексии, депрессии и биполярного расстройства. В обзорах было обнаружено, что имеется значительное количество пробелов в имеющихся данных. Так же следует отметить низкое качество большинства обзоров. Повышение риска смертности и суицидального риска при психических заболеваниях должно быть в центре внимания исследований, выявления способов профилактики и лечения факторов, определяющих преждевременную смертность у пациентов с психическими заболеваниями.

Ключевые слова: смертность, суицид, психические расстройства, злоупотребление психоактивными веществами, нервная анорексия, мета-обзор

Стигма, связанная с психическими заболеваниями, является мировой проблемой здравоохранения. Программы по дестигматизации должны быть снабжены максимально возможной доказательной базой. C целью исследования эффективности существующих программ был проведён мета-анализ. В результате систематического поиска по базам данных PubMed, PsycINFO и Cochrane было найдено 34 соответствующие работы, содержащие 33 рандомизированных контролируемых исследования. В двадцати семи работах (26 исследований) содержались данные, которые можно было подвергнуть количественному анализу. Из этих исследований в 19 объектом исследования являлись личная стигма или социальная дистанция (6318 участников), в шести – воспринимаемая стигма (3042 участника) и в трёх – самостигматизация (238 участников). В результате интервенций, направленных на снижение личной стигмы или социальной дистанции, было обнаружено небольшое, но значимое снижение стигмы для всех психических расстройств в совокупности (d=0,28, 95% CI: 0,17-0,39, p<0.001), также, как и для депрессии (d=0,36, 95% CI: 0,10-0,60, p<0.01), психоза (d=0,20, 95% CI: 0,06-0,34, p<0.01) и общего психического заболевания (d=0,30, 95% CI: 0,10-0,50, p<0.01). Образовательные интервенции были результативны для снижения личной стигмы (d=0,33, 95% CI: 0,19-0,42, p<0.001), также, как и интервенции, включающие потребительский контакт (d=0,47, 95% CI: 0,17-0,78, p<0.001), однако, не имеется достаточного количества исследований для демонстрации эффекта самого по себе потребительского контакта. Интернет-программы оказались, по меньшей мере, столь же эффективны для снижения личной стигмы, как и личные беседы. Не имеется доказательств о наличии эффекта интервенций по дестигматизации для снижения воспринимаемой стигмы или самостигматизации. Вывод заключается в том, что существует доказательная база необходимости разворачивания членами нашего сообщества программ по снижению личной стигмы. Однако, существует необходимость в исследовании методов по повышению эффективности данных программ и разработке интервенций, позволяющих добиться эффективного снижения воспринимаемой и интернализованной стигмы.

Ключевые слова: Стигма, социальная дистанция, депрессия, шизофрения, психическое заболевание, личная стигма, воспринимаемая стигма, самостигматизация, образовательные интервенции, потребительский контакт, интернет-программы. 

Резюме
Применение антипсихотических препаратов, таких как клозапин и оланзапин, ассоциировано с повышенным риском сахарного диабета 2 типа, при этом мы относительно мало знаем, насколько значимы факторы риска сахарного диабета 2 типа, доказанные для общей популяции, в популяции больных с психотическими расстройствами. Мы оценивали распространенность доказанных факторов риска и их связь с сахарным диабетом 2 типа среди репрезентативной в национальном масштабе выборки пациентов в сравнении с пациентами, имеющими диагноз психотического расстройства по критериям МКБ-10 (N=1642). Из них у 1155 производился забор крови натощак. Метод логистической регрессии использовался для подведения итоговых результатов с поправкой на возраст и пол. Среди пациентов, имевших среднюю длительность психотического расстройства 14,7 лет, 12,1 % (13,1 % женщин и 11,5 % мужчин) имели диабет 2 типа в возрасте 18-64 лет. Диагноз сахарного диабета 2 типа основывался на уровне глюкозы натощак или на основе приема гипогликемических препаратов на момент исследования. Риск сахарного диабета 2 типа был существенно выше у молодых пациентов в сравнении с общей популяцией, максимальный риск приходился на пациентов среднего возраста. Факторы риска у пациентов с психотическими расстройствами были теми же сами, что и в общей популяции и имели четкую связь с сахарным диабетом 2 типа. Лечение клозапином было связано с повышением риска диабета 2 типа, а лечение оланзапином – со снижением риска диабета. Однако применение оланзапина в течение длительного времени может оказывать подобное клозапину влияние на развитие диабета или преддиабета. Важнейшими предикторами развития диабета 2 типа в мультивариантной модели являлись индекс массы тела 40 кг/м2 и выше и наличие гиперхолестеринемии, по поводу которой назначалось лечение, следующими по значимости факторами являлись индекс массы тела между 35 и 39,9 кг/м2, семейный анамнез, отягощенный диабетом, а также требующая медикаментозной терапии гипертензия. Связь между диабетом 2 типа и текущей терапией клозапином или оланзапином была минимальной, практически незначимой вне зависимости от других предикторов. Длительные взаимодействия между различными предикторами имеют тенденцию быть комплексными, и предшествующее антипсихотическое лечение может, как минимум, частично объяснять риски, связанные с выраженным ожирением, дислипидемией и гипертензией. Акцент на снижение массы тела является оправданным у психотических пациентов, но профилактические стратегии для сахарного диабета 2 типа должны быть расширены, чтобы включить пациентов с формирующейся дислипидемией, гипертензией или имеющих семейный анамнез по диабету.

Ключевые слова: сахарный диабет 2 типа, психотические расстройства, факторы риска, клозапин, оланзапин, индекс массы тела, гиперхолестеринемия, гипертензия

В популяции психотический опыт встречается значительно чаще, чем психотические расстройства. С ним связаны широкий спектр депрессивных, тревожных и поведенческих расстройств, а также повышение риска развития психотического расстройства. В последнее время психотический опыт стал рассматриваться в качестве потенциально значимого клинического маркера суицидального риска. В настоящее время в мире проведено очень ограниченное количество исследований психотического опыта в качестве предвестника повышения со временем суицидального риска. Нашей целью явился анализ сохранения суицидальных мыслей в динамике у изначально высказывающих суицидальные мысли молодых людей, отмечавших переживание психотического опыта, в сравнении с молодыми людьми, так же изначально высказывающими суицидальные мысли, но не отмечавшими у себя переживания психотического опыта. На предмет наличия психотического опыта, суицидальных мыслей и интернализованной и экстернализованной психопатологии было обследовано 2263 подростка в возрасте от 13 до 14 лет. Все участники были обследованы повторно в возрасте от 16 до 17 лет и от 19 до 29 лет. Для подростков в возрасте от 13 до 14 лет, высказывавших суицидальные мысли, сопутствующий психотический опыт не являлся показателем повышения частоты сохранения суицидальных мыслей к 16-17 годам (OR(отношение шансов)=0,94, 95%, CI(доверительный интервал): 0,19-4,78). Однако, для подростков в возрасте от 16 до 17 лет, высказывавших суицидальные мысли, наличие переживания психотического опыта повышало риск сохранения суицидальных мыслей в 19-20 лет в 6 раз (OR(отношение шансов)=5,53, 95% CI(доверительный интервал): 1,33-23,00). Психотический опыт, начиная с середины подросткового возраста, является важным и недооцениваемым маркёром риска сохранения суицидальных мыслей. В клинической практике оценке переживания психотического опыта следует уделять повышенное внимание.

Ключевые слова: Психотический опыт, суицидальные мысли, подростковый возраст, когортное исследование

Воспаление представляет собой комплексную ответную реакцию организма на повреждение тканей, происходящее, к примеру, в результате инфекции или физического воздействия [1]. Основной задачей воспалительного процесса является быстрое уничтожение патогенов посредством запуска соответствующего иммунного ответа с помощью стимуляции антигенспецифических Т- и В-лимфоцитов и регулирующих их иммунотрансмиттеров, провоспалительных цитокинов. Существует два вида цитокинов: предоминантные провоспалительные и предоминантные противовоспалительные [2]. Провоспалительные цитокины, такие как интертерлейкин-6 (ИЛ-6) и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа), секретируются моноцитами и макрофагами и активируют другие клеточные компоненты воспалительного ответа. Противовоспалительные цитокины, такие как интерлейкин-4 (ИЛ-4) способствуют подавлению воспалительного иммунного ответа.

В развитых странах ожирение носит глобальный характер, и все остальные страны также стоят на этом пути. У пациентов с тяжёлыми психическими заболеваниями риск ожирения в два-три раза выше (1), что повышает риск связанной с ожирением как общей смертности, так и преждевременной смертности  (2). В связи с этим возникает вопрос: должен ли врач-психиатр лечить ожирение у своих пациентов?. На этот вопрос мы можем со всей уверенностью ответить «да».

Благодарим всех, кто прокомментировал нашу публикацию, посвященную проекту исследовательских критериев доменов (Research Domain Criteria, RDoC) Национального института психического здоровья США (National Institute of Mental Heath, NIMH) в февральском выпуске Всемирной психиатрии за 2014 г. [1]. Мы рады возможности ответить, пусть и в сжатой форме, на основные замечания, прозвучавшие в 13 комментариях к статье.

Психические расстройства составляют 13% глобального бремени болезней. Одно только большое депрессивное расстройство займет значительную часть этого бремени уже в 2030 г. [1]. Среди людей с психическими расстройствами ожидаемая продолжительность жизни на 15-20 лет меньше, чем в общей популяции [2]. По прогнозам, психические расстройства к 2030 г. будут отвечать за треть из 47 триллионов долларов убытков, связанных со всеми неинфекционными заболеваниями [3]. Они также вносят существенный вклад в политические издержки - психические расстройства влияют на достижение Целей развития в новом тысячелетии [4].

В течение последнего десятилетия авторы многих метаанализов ставили под сомнение клиническую полезность антидепрессантов.

В феврале 2013 в журнале «Всемирная психиатрия» опубликован «Форум по религии и психическим расстройствам». Эта расширенная дискуссия напомнила нам о необходимости оценивать религиозную (спиритуальную) жизнь своих пациентов, а также о том, что иногда полезно использовать относящиеся к религии аргументы в лечении психических расстройств [1-4].

68 научных секций ВПА по-прежнему активно участвуют в продвижении и распространении научных знаний в различных областях психиатрии. Их работа охватывает практически все аспекты нашей профессии — от теории к практике, от клинической работы к академическому совершенствованию, от разработки образовательных документов до рекомендаций по оказанию медицинских услуг.

Разработка главы о психических и поведенческих расстройствах 11-го пересмотра Международной классификации болезней (МКБ-11) активно продолжается. Утверждение всей классификации на Всемирной ассамблее здравоохранения запланировано на май 2017 г.
Будет опубликовано по крайней мере две версии главы: одна для использования в специализированных учреждениях (Клинические описания и принципы диагностики), другая —для использования в первичной медицинской сети. Публикация отдельной версии для научно-исследовательских целей в настоящее время является предметом дискуссии.