Всемирная психиатрия

В утвержденной ООН «Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 года» говорится о стремлении к тому, чтобы в течение грядущих 15 лет страны предпринимали согласованные усилия, направленные на экономическое, социальное и экологическое развитие, устойчивое и всеохватное. Для обеспечения здорового образа жизни и благополучия (Цель 3) важной задачей является «уменьшение на треть преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний (НИЗ) посредством профилактики, лечения и поддержания психического здоровья и благополучия».

Тюрьма – отнюдь не камень стен, 
И не железный прут: 
Кто чист умом, и кто смирен, 
Как в скит в нее идут.
(пер. А. Лукьянов)

В последнее время в рамках поиска альтернативного способа концептуализации психических расстройств происходит развитие сетевого подхода к психопатологии. Данный подход рассматривает психическое расстройство как результат прямых взаимодействий между симптомами. Сетевой подход уже способствовал появлению многих новых методологий и самостоятельных способов его приложения, однако, до сих пор не был полностью сформулирован как научная теория психических расстройств. Настоящая статья ставит цель сформулировать такую теорию с помощью определенного числа теоретических принципов, касающихся структуры и динамики симптомных сетей. В основе теории лежит утверждение о том, что между психопатологическими симптомами имеется причинно-следственная связь, осуществляемая с помощью биологических, психологических и социальных механизмов. Если эти причинные связи прочны, симптомы могут активировать обратную связь с достаточной для их самоподдержания силой. В этом случае система может «застрять» в нарушенном состоянии. Сетевая теория утверждает, что описанный феномен является общим для всех психических расстройств, которые в таком случае можно рассматривать как альтернативные стабильные состояния сетей симптомов с сильными внутренними связями. Это утверждение естественным образом подводит к всеобъемлющей психопатологической модели, включающей в себя общепринятую модель психических расстройств наряду с новыми определениями связанных понятий, таких как психическое здоровье, способность к восстановлению, восприимчивость и предрасположенность. Кроме того, сетевая теория оказывает прямое влияние на понимание диагноза и тактики лечения, а также предлагает четкую повестку для будущих исследований в психиатрии и смежных областях.

Ключевые слова: Психопатология, сетевой подход, психические расстройства, сети симптомов, психическое здоровье, способность к восстановлению, восприимчивость, диагноз, лечение

(World Psychiatry 2017;16:5–13)

На протяжении длительного времени негативная симптоматика рассматривалась как главный аспект  шизофрении. Она играет важную роль в функциональном исходе болезни, а возможность влияния на ее проявления до сих пор отсутствует. Для содействия исследованиям, направленным разработку эффективных мер, необходимо внести корректировки в само определение понятия, его характеристики, инструменты оценки и экспериментальные модели. На данный момент было достигнуто единое мнение относительно следующих аспектов: а) в понятие негативной симптоматики входят пять компонентов - это притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность и абулия; б) в каждом компоненте следует отделять первичные проявления от проявлений, вызванных такими факторами, как эффект от лекарственного препарата, психотические симптомы или депрессия;в) все пять компонентов делятся на две группы, в первую входят притупленный аффект и алогия, а вторая группа состоит из ангедонии, асоциальности и абулии. В этой статье мы даем ныне действующее определение каждой группе; выделяем отличия среди основных инструментов оценки, показываем количественные показатели, если они есть, а также их взаимосвязь с результатами, полученными с помощью шкалы оценки; а также показываем связь с экспериментальными моделями. Мы пришли к выводам, что: а) оценка понятия негативной симптоматики в последнее время была доработана, но даже существующие экспертные консенсусные инструменты различаются по некоторым аспектам; б) использование объективных измерений может способствовать преодолению неточностей в используемых оценочных шкалах, однако данные измерения нуждаются в дальнейшем рассмотрении и подтверждении; в) границы с другими компонентами расстройства, в частности с нейрокогнициями и социальными когнициями, еще до конца не определены, и г) без дальнейшей, более четкой формулировки понятия негативной симптоматики, попытки разработать эффективные мероприятия скорее всего будут требовать приложения массы усилий с минимальной отдачей.

Ключевые слова:негативная симптоматика, шизофрения, притупленный аффект, алогия, ангедония, асоциальность, абулия, выраженный фактор, экспериментальный фактор, инструменты оценки, объективные измерения, лечение.

(WorldPsychiatry 2017;16(1):14–24)

Законы, защищающие общество от людей с психическими заболеваниями, которые совершили жестокие действия, были созданы после попытки покушения на убийство короля Георга III, предпринятой психически больным бывшим военнослужащим в 1800 г. В последние 50 лет предположение, что психические заболевания являются как причиной, так и предрасполагающим фактором насилия, привело к изменениям в законах, касающихся психического здоровья, которые ограничивают принудительное лечение признанных социально опасными, и к исследованиям адекватной оценки риска насилия. 

Мой коллега говорит, что пришелец из космоса, который посетит США и посмотрит телевизор в течение нескольких часов, обязательно придет к выводу, что люди с тяжелыми психическими заболеваниями постоянно наталкиваются на острие насилия и массовых беспорядков. СМИ в США изображают этих людей таким образом, будто самый большой риск насилия исходит от них по отношению к окружающим, а насильственная виктимизация рассматривается как незначительная проблема. Для широкой публики и иногда даже многих клиницистов трудно понять, что это не так.

Сегодня нет сомнений, что травля в детстве – это отрицательный опыт, отбрасывающий тень на психическое здоровье и благополучие детей и подростков. После нескольких десятилетий всеобщего скептицизма относительно истинного влияния буллинг-виктимизации, накопленные доказательства показали пагубное воздействие на психическое здоровье молодых людей и позволили обнаружить другие неблагоприятные последствия, включающие низкую самооценку, аутоагрессивное поведение и сниженную академическую успеваемость. Недавно новые исследования указали на возможный долгосрочный эффект травли, продолжающийся после детского и подросткового возраста. Влияние издевательств на молодых жертв может продолжаться еще долгое время после того, как травля прекратилась. Это заключение подразумевает радикальные изменения в профилактических и терапевтических стратегиях, которые обычно предназначаются осуществляющим травлю, в сторону большего внимания к жертвам издевательств с целью уменьшения бремени буллинг-виктимизации, как для частной жизни, так и для общественных издержек.

По данным Всемирной организации здраво-охранения, ежегодно более 800 000 человек кончают жизнь самоубийством, и на каждого из них приходится еще 20 человек, совершивших суицидную попытку. Оценка и коррекция риска совершения самоубийства являются одними из основных функций психиатров, но посвященные этому клинические рекомендации разнятся, и не существует общепризнанного стандарта. Оценку и коррекцию риска лучше всего представлять как процесс (а не одно событие), который включает структурированную оценку, вмешательство и повторную оценку. Здесь мы рассмотрим преимущества оценки риска, выбор инструментов, оценку риска у пациентов с аутоагрессивными тенденциями и уникальную проблему работы с пациентами, у которых есть суицидные мысли, которые они не раскрывают.

Повышенный уровень смертности среди людей с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР) — серьезная проблема для общественного здравоохранения, требующая принятия соответствующих мер. Количество и масштабность правильным образом протестированных  мероприятий в этой области остаются ограниченными, а стратегии внедрения и расширения программ с доказанной эффективностью немногочисленны. Кроме того, большинство доступных мероприятий фокусируются на одном факторе риска или ограниченном их числе. В данной публикации мы представляем многоуровневую модель факторов риска повышенной  смертности среди людей с ТПР на следующих уровнях: индивидуальном, системы здравоохранения и социально-бытовом. Основываясь на данных, полученных в этой модели, мы  описываем многокомпонентную систему, которая могла бы быть полезной для планирования, реализации и оценки мероприятий и программ,  целью которых является сокращение повышенного уровня смертности среди людей с ТПР. Эта схема включает в себя мероприятия, касающиеся отдельных пациентов, системы здравоохранения, общества и государственных стандартов оказания медицинской помощи. Учитывая данные, полученные с помощью многоуровневой модели риска и многокомпонентной системы мероприятий, мы определяем приоритеты для клинической практики, государственных стандартов оказания медицинской помощи и научных исследований. 

Ключевые слова: Повышенный уровень смертности, соматическое здоровье, тяжелые психические расстройства, шизофрения, биполярное аффективное расстройство, депрессия, факторы риска, индивидуально-направленные мероприятия, мероприятия для системы здравоохранения, мероприятия на уровне общества и государственных стандартов оказания медицинской помощи.

(World Psychiatry 2017;16(1):30-40) 

Ранее, в двух опубликованных в этом журнале работах, посвященных физическим заболеваниям у людей с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР), мы указали на то, что скрининг, оценка и наблюдение за физическим здоровьем таких пациентов осуществляются в недостаточно качественно даже в развитых странах. Хотя пациенты с ТПР (как молодые, так и взрослые) должны получать помощь по тем же стандартам, что и другие люди, Liu et al сообщают, что спустя пять лет ситуация практически не улучшилась. Более того, кажется, что разрыв в уровне смертности у таких людей и в популяции в целом только увеличился . Таким образом, несмотря на многочисленные призывы серьезно заняться физическим здоровьем людей с ТПР, среди них по-прежнему наблюдается повышенная заболеваемость и смертность от физических заболеваний, и они по-прежнему получают медицинскую помощь плохого качества.

В течение последних десяти лет нарастает внимание к повышенному уровню смертности среди лиц, страдающих психическими и неврологическими заболеваниями, зависимостью от психоактивных веществ, а также к существенной нагрузке на систему здравоохранения и экономику, связанную с этими пациентами.

В настоящее время  существуют  в достаточной степени достоверные сведения о том, какие именно мероприятия эффективны в области психического здоровья, как и где наилучшим образом их проводить и кто этим должен заниматься. Но мы все еще далеки от достижения тех целей, которые мы поставили в Комплексном плане мероприятий Всемирной организации здравоохранения в области психического здоровья 2013–2020 гг. 

Решение проблемы повышенного уровня смертности людей с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР) требует использования многомерного подхода, при условии, что связь и сотрудничество с системой здравоохранения в целом эффективно налажено, и что этот подход будет применяться в локальных,  взаимной поддержки и общественных организациях, занимающихся психосоциальной реабилитацией и сопровождением.

Цели Устойчивого Развития, утвержденные Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 2015 году, включают конкретную мишень в цели в отношении неинфекционных заболеваний (НИЗ): сократить на одну треть показатель преждевременной смертности от неинфекционных заболеваний к 2030 году посредством профилактики и лечения, а также улучшения психического здоровья и благополучия. Эта мишень согласуется с содержанием статьи Liu и соавторов, в которой предложена многоуровневая система мероприятий для снижения повышенного уровня смертности у лиц с тяжелыми психическими расстройствами (ТПР). Глобальный План Действий по Профилактике ТПР и борьбе с ними (2013-2020) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) также предполагает достижение этой цели и предусматривает различные варианты решения проблемы, в том числе коррекцию факторов риска, более активное лечение в первичном звене, наблюдение и привлечение специалистов из других областей. Подход к жизни с позиции прав человека и социальной справедливости и всеобщего охвата услугами здравоохранения являются основополагающими принципами в реализации этого глобального плана действий.

Известно, что  у людей с тяжелыми психическими расстройствами высок риск суицида и возникновения различных соматических заболеваний, что негативно сказывается на продолжительности жизни. Табакокурение, употребление наркотиков и алкоголя дополнительно способствуют повышению заболеваемости и смертности. Данная проблема является одной из самых важных для общественного здоровья 21 века. Позднее обращение за помощью по поводу соматического или психического заболевания и гиподиагностика вследствие стигматизации и других факторов также увеличивают разницу в состоянии здоровья этих пациентов в сравнении с общей популяцией. Liu et al разработали модель здравоохранения, основанную на многоуровневом подходе (индивидуальном, системы здравоохранения и уровне социальных детерминант), направленном на снижение повышенного уровня смертности среди психически больных людей. Мы считаем это предложение актуальным для системы современной медицинской помощи.

Статья Liu et al’s вышла в ключевой и соответствующий времени момент, так как её тематика релевантна периоду усиления глобальных усилий по привлечению пристального внимания к проблемам психического здоровья, целью которых является создание условий для адекватного лечения, что в результате должно привести к сокращению пробелов в психиатрической медицинской помощи. Мы должны быть уверены, что современные методы лечения доступны людям с тяжелыми психическими расстройствами в той же степени, в какой они доступны всем остальным, и как семейный врач, я особо приветствую это.  
Хотя нам известно, что продолжительность жизни у больных тяжелыми психическими расстройствами, такими как шизофрения и биполярное аффективное расстройство,  на 10–20 лет короче, чем в общей популяции, в течение долгого времени отмечался незначительный прогресс в устранении этого неравенства, и в настоящее время существует острая необходимость в сокращении этого разрыва.

Общественный взгляд на психиатрию - ключевая основа поиска мед-помощи при психических заболеваниях. Имеется спорное мнение, что психиатрия как дисциплина пользуется низкой оценкой у общества и претерпевает на сегодня «кризис». Нами был проведен систематический обзор и мета-анализ популяционных исследований, изучавших взгляды на различные аспекты психиатрической помощи. Наш поиск на PubMed, Web of Science, PsychINFO и в библиографиях дал 162 статьи на основе общественных опросов, проведенных с 2000 и опубликованных не позже 2015. Мы обнаружили, что профессиональная помощь по лечению психических заболеваний в целом имеет достаточно высокую оценку. В то время как специалисты общей практики – наиболее доверенный источник помощи при депрессии, профессионалам по психическому здоровью наиболее охотно доверяют вопросы терапии шизофрении. Если респондентам нужно было оценить источники помощи, они высоко оценивали профессионалов в области психического здоровья, хотя при открытых вопросах предпочтение отдавалось специалистам общей практики. Психиатры и психологи/психотерапевты в равной степени рекомендовались для лечения шизофрении, в то время как для депрессии чаще давались рекомендации помощи психологов/психотерапевтов, по крайней мере в Европе и Америке. Психотерапии отдавалось предпочтение перед препаратами. Взгляды на обращение за помощью психиатра или психолога/психотерапевта, как и на прием препаратов и использование психотерапии значительно улучшились за последние 25 лет. Биологические концепции психических расстройств связаны с более выраженным одобрением психиатрической помощи, в особенности препаратов. Самостигматизация и негативный взгляд на пациентов с психическими расстройствами уменьшает вероятность поиска психиатрической помощи. В заключение, общественность охотно рекомендует помощь психиатра в лечении психических расстройств. Психотерапия – наиболее популярный метод психиатрического лечения. Полезной стратегией дальнейшего улучшения публичного образа психиатрии может быть упор на то, что беседа с пациентом и его понимание – основа психиатрической помощи.

Ключевые слова: общественный взгляд, психиатрия, психотерапия, психотропные препараты, депрессия, шизофрения, метаанализ.

(World Psychiatry 2017;16:50–61)

Проспективное исследование развития состояний, похожих на психотические (далее «психозоподобные»), в подростковом возрасте может обогатить знания о клинических, поведенческих и средовых факторах риска и защитных факторах, связанных с развитием психотических расстройств. Целью нашего исследования было изучение предикторов наличия или ухудшения расстройств психотического уровня среди лиц молодого возраста в США. Для исследования субклинических симптомов в выборке было проведено первое большое систематическое исследование. На первом этапе 9 498 подростков (от 8 лет до 21 года) Филадельфийской Когорты по изучению психического развития были разделены на подгруппы по признакам наличия (N = 249) или отсутствия (N=254) основных симптомов психотического уровня, прохождения нейровизуализации ранее и пригодности к нейровизуализации в настоящий момент. На основании этого был проведен второй этап – наблюдение в течение двух лет после 1 этапа. Использован структурированный опросник продромальных синдромов SIPS (Structured Interview for Prodromal Syndromes), проведенный без учета исходного психического статуса, опросник шизотипического личностного расстройства SPQ (Schizotypal Personality Questionnaire) и другие клинические шкалы, компьютеризированное нейрокогнитивное обследование и нейровизуализация. Клинические и демографические предикторы продолжительности симптомов были исследованы с помощью логистической регрессии. На втором этапе признаки психотического уровня сохранялись или ухудшались у 51,4% подростков. Наличию симптомов предшествовали более тяжелые субклинические психозы, более низкий уровень общего функционирования и лечение психотропными препаратами на первом этапе. При наличии симптомов психотического уровня на первом этапе, но отсутствии на втором, тяжесть симптомов психического расстройства была более выражена, а уровень функционирования был более низким на обоих этапах в сравнении с нормально развивающимися подростками. У небольшого числа подростков, ранее не выявлявших выраженных симптомов психических расстройств, но имевших «тревожные» знаки, появлялись признаки психотического расстройства. В целом, выявленные в нашем исследования явные различия в течении симптомов психотических расстройств подчеркивают важность исследования факторов риска психоза как динамического процесса. Данные нейрокогнитивного профиля, генома, структуры и функционирования головного мозга могут быть интегрированы с данными клинического обследования для выявления ранних признаков наличия или ухудшения психотических симптомов у подростков в группе риска.

Ключевые слова: симптомы психотического спектра, психозоподобные состояния, шизотипия, присутствие, подростки, наблюдение, предикторы.

(World Psychiatry 2017;16(1):62-76) 

Вопрос об одновременном назначении нескольких антипсихотиков является спорным, поскольку эта процедура довольно распространенная и затратная, а эффективность и безопасность ее применения не доказаны. Мы осуществили систематический информационный поиск по данному вопросу, а также наблюдали за случайными эффектами в мета-анализе рандомизированных исследований, в процессе которого сравнивались лечение шизофрении при помощи нескольких нейролептиков и продолжающуюся антипсихотическую монотерапию. Главными ожидаемыми результатами были абсолютное отсутствие симптоматики, а также развитие ответа на терапию. Касаясь вопроса о полном исчезновении симптоматики заболевания, следует отметить, что в результате антипсихотической аугментации эта цель была достигнута быстрее, чем при монотерапии (16 исследований, N = 694, стандартизированная разность средних SMD= -0,53, 95% ДИ: от-0,87 до -0.19, p=0.002). Однако, этот результат наблюдался при проведении открытых и сомнительных (малодостоверных) исследований (в обоих p<0.001), а что касается двойных слепых и более достоверных исследований, то такой исход не был выявлен (p=0.120 и 0.226 соответственно). Остальные выявленные в ходе исследования реакции были одинаковыми как при монотерапии, так и при антипсихотической аугментации (14 исследований, N=938, соотношение рисков=1.19, 95% ДИ: 0.99 – 1.42, p=0.061), особенно заметно было отсутствие отличий в двойных слепых высококачественных исследованиях (в обоих случаях p=0.990). Такие же результаты были получены при проведении исследований как с применением аугментации клозапином, так и без него. Также не было выявлено отличий относительно причин прекращения терапии (распространенных и специфических), общей клинической картины, а также положительных, основных, либо депрессивных симптомов. Негативная симптоматика лучше купировалась при аугментированной терапии (18 исследований, N=931, SMD=-0.38 95% ДИ: от -0.63 до -0.13, p<0.003), это было выявлено только в исследованиях с добавлением арипипразола (8 исследований, N=532, SMD=–0.41, 95% ДИ:-0.79 к -0.03, p=0.036). Было обнаружено несколько побочных эффектов: аугментация с помощью Д2-антагонистов уменьшала бессонницу (р=0.028) и приводила к повышению уровня пролактина (р=0.015), в то время как действие арипипразола заключалось в уменьшении уровня пролактина (р <0.001) и снижении массы тела (р=0.030). Эти данные показывают, что доказательство эффективности в использовании антипсихотической аугментации при шизофрении требует проведения двойных слепых/высококачественных достоверных исследований, а пока данный вид терапии выявил только снижение уровня негативной симптоматики с помощью арипипразола.

Ключевые слова: антипсихотики, полипрагмазия, аугментация, монотерапия, шизофрения, клозапин, арипипразол.

(World Psychiatry 2017;16(1):77–89)

Согласно данным последних популяционных исследований, значительное количество людей с психическими расстройствами не получают медицинской помощи. Методом моделирования установлено, что устранение этого «недостатка лечения» должно уменьшить распространенность психических расстройств среди населения. Для оценки последствий устранения «недостатка лечения» в развитых странах были пересмотрены данные с 1990 по 2015 год из четырех англоязычных стран: Австралии, Канады, Англии и США. Эти данные показывают, что, несмотря на существенное увеличение объемов лечения, в частности антидепрессантами, распространенность аффективных и тревожных расстройств и их симптомов не уменьшилась. Было предложено несколько гипотез отсутствия положительного эффекта. Гипотеза маскировки снижения распространенности заболеваний благодаря лечению вследствие увеличения факторов риска не нашла подтверждения. Тем не менее, появились некоторые доказательства в пользу гипотезы маскировки эффективности лечения увеличением количества обращений из-за большей информированности населения о распространенных психических расстройствах или готовности сообщить о симптомах. Более обоснованная гипотеза отсутствия снижения распространенности заключается в том, что большая часть проводимого лечения не соответствует минимальным стандартам клинических рекомендаций и недостаточно ориентирована на тех, кто больше в нем нуждается. Недостаточное внимание к профилактике распространенных психических расстройств также может быть значимым фактором. Снижение распространенности основных психических расстройств остается нерешенной задачей для здравоохранения во всем мире, что должно привлечь большее внимание к «дефициту качества» лечения  и «недостатку профилактики». Кроме того, всем странам необходимо контролировать результаты с использованием стандартизированных методов оценки обеспечения помощи и психических расстройств с течением времени.

Ключевые слова: распространенные психические расстройства, депрессия, тревожные расстройства, распространенность, антидепрессанты, психологическая терапия, качество лечения, профилактика

(World Psychiatry 2017;16:90–99)

Раздражительность можно определить как повышенную склонность к злости по отношению к сверстникам. Клинически, она манифестирует как не соответствующие развитию  приступы гнева и мрачное и ворчливое настроение; таким образом, она включает как поведенческий компонент, так и компонент, связанный с настроением. Ассоциированные компоненты – это нарушения настроения, что является более широким понятием, чем раздражительность, и агрессия, которая включает в себя только поведенческие манифестации.

Расстройства аутистического спектра (РАС) – это гетерогенные расстройства развития нервной системы, начинающиеся в раннем детстве и характеризующиеся дефицитом социального взаимодействия и ограниченными паттернами повторяющегося/стереотипного поведения. Могут проявляться ассоциированные симптомы, такие как гиперактивность, раздражительность, бессонница, судороги, нарушения функции желудочно-кишечного тракта и иммунной системы. Некоторые дети с РАС имеют исключительные (выдающиеся) способности в изолированных когнитивных областях: математические, художественные, музыкальные навыки. РАС более часто развивается у мальчиков, чем у девочек (соотношение 4:1), но чаще недооценивается при диагностике у последних.

Немедицинское использование рецептурных препаратов, в целом определяемое как использование без предписания или использование по причинам, отличающимся от предназначения препарата, это всемирная проблема, в основном вызванная возрастающим феноменом немедицинского применения рецептурных опиоидов у молодого населения. Рецептурные препараты легальны и, возможно, более доступны, чем большинство нелегальных препаратов. 

Понятие базисных симптомов появилось в ретроспективных описаниях продромального периода шизофрении, опубликованных в первой половине XX века и с тех пор только постоянно дополнялось и уточнялось. Начиная с 90-х годов развитие учений о базисных симптомах происходило в двух направлениях: в аспекте эмпирического подхода – ранней диагностики психоза и эвристического подхода –  определения Гештальта шизофрении с помощью так называемых «расстройств Я».