Всемирная психиатрия

Введение «точных диагностических критериев» в психиатрию – изначально только для исследовательских целей и, впоследствии, с появлением DSM-III, также для повседневной клинической практики – имело главную цель: преодолеть «неопределенность и субъективизм, унаследованные от традиционного диагностического процесса». Особенно это касалось вариабельности критериев включения и исключения, используемых клиницистами при постановке диагноза («дисперсия критерия»), которая была названа главной причиной слабой надежности диагноза.

Пятое издание Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5) знаменует собой первый значительный пересмотр данного документа с 1994 года, когда появилось DSM-IV. Изменения в DSM были, в первую очередь, обусловлены достижениями в области нейронаук, клиническими и общественными запросами и обозначили проблемы, связанные с системой классификации и критериями, вошедшими в обращение со времени выхода DSM-IV. Многие решения также диктовались желанием обеспечить лучшую согласованность с международной классификацией болезней и ее предстоящим 11 пересмотром (МКБ-11). В данной статье мы остановимся на некоторых изменениях, особенно тех, которые имеют большое клиническое значение и тех, которые демонстрируют усилия по улучшению международной совместимости классификаций, включая интеграцию культуральных аспектов с диагностическими критериями и изменения, которые способствуют гармонизации взаимоотношений между DSM и МКБ. Предполагается, что тенденция к сотрудничеству между Американской психиатрической ассоциацией (APA) и Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) продолжится, т.к. DSM-5 будет пересматриваться и в дальнейшем, делая область психиатрии еще ближе к построению единой, целостной нозологии. 

Ключевые слова:  DSM-5, МКБ-11, диагноз, классификация 

Разработка лекарственных средств с учетом классических моделей когнитивных нарушений и негативной симптоматики шизофрении не принесла значительного успеха. Поскольку когнитивный дефицит и негативная симптоматика могут возникать в результате нарушений развития нервной системы, необходимы более сложные модели, сочетающие средовые и генетические факторы риска. Кроме того, становится все более ясным, что биохимические процессы, участвующие в развитии шизофрении, образуют сложнейшие взаимосвязанные сети. Поэтому точки схождения факторов риска, такие, как мозговой нейротрофический фактор (BDNF) и протеинкиназа В (АКТ), после которых процессы нейропластичности дифференцируются, представляют собой особый интерес при разработке фармакологических тактик. В этой статье рассматриваются аспекты дизонтогенетических моделей когнитивного дефицита и негативной симптоматики шизофрении с целью выявления потенциальных терапевтических мишеней. 

Ключевые слова:  Шизофрения, негативная симптоматика, когнитивные функции, нарушение развития, 
нейропластичность, разработка лекарственных препаратов 

Малкольм Гладуэлл (M. Gladwel) в своей научно-популярной книге «Blink: The Power of Thinking Without Thinking» (в русском переводе: «Озарение. Сила мгновенных решений») отмечал, что «важная задача этой книги — убедить вас в том, что наши способности к оценке первых впечатлений и к мгновенным, автоматическим суждениям без обдумывания можно развивать и, более того, можно управлять ими... Подобно тому, как мы можем научиться мыслить логически и целенаправленно, мы способны научиться делать и более качественные мгновенные выводы». В целях определить, должны ли психиатры в своей работе осуществлять мгновенную оценку и полагаться на первые впечатления, следует обратиться к исследованиям когнитивных и социальных факторов, влияющих на клинические суждения.

Современная описательная психиатрия возникла 2 века назад в классификации Пинеля, затем была систематизирована в учебнике Крепелина, после чего Фрейд дополнил ее описанием амбулаторных больных, в то время наблюдавшихся у неврологов. Расцвет наук о мозге также пришелся на вторую половину 19-го века, и в течение последних 30 лет наблюдается очередной прорыв в этой области знаний. Но, к сожалению, до настоящего времени стремление объяснить психопатологию, используя достижения нейронаук, не оказало влияния на диагностический и лечебный процесс в психиатрии. По сравнению с другими медицинскими специальностями, в клиническую психиатрию намного сложнее внедрять результаты фундаментальных исследований, поскольку мозг человека является самой сложной структурой в известной нам вселенной, и раскрывает свои секреты медленно и небольшими порциями.

Диагностическая система в медицине в идеале должна быть скорее механической, чем основанной на симптомах. Хотя попытки создать диагностические категории, которые базируются на специфических биологических механизмах, провалились, ряд новых данных свидетельствуют о том, что альтернативный механистический подход, основанный на психических механизмах, можно легко внедрить в психиатрию. Кроме того, он будет дополнять категориальные системы DSM и МКБ, которые широко критикуются.

В этой статье представлен избирательный обзор прошлого, настоящего и будущего детской психофармакологии. В детской психиатрии использование медикаментов было основано на результатах двойных слепых плацебо контролируемых исследований, подтверждающих эффективность фармакологического лечения синдрома дефицита внимания и гиперактивности, энуреза, депрессии, тревожных расстройств и психозов. После успешного этапа последовал ряд различных препятствий, таких как нарастающая осведомленность об отстроченных побочных эффектах лекарств и отсутствие длительного наблюдения за препаратом. На сегодняшний день уделяется большое внимание вопросу применения необоснованно высоких доз препаратов у детей, особенно в США. Следующим шагом в детской психофармакологии может стать переосмысление огромного количества медицинской информации, включающей данные фармакологии, психиатрии и результаты преклинических трансляционных исследований, таких как использование плюрипотентных стволовых клеток, что может привести к пересмотру показаний к применению препаратов. 

Ключевые слова:  Детская психофармакология, стимулирующие препараты, детская психиатрия, синдром дефицита внимания и гиперактивности, обсессивно-компульсивное расстройство, токсичность препарата. 

Подробный обзор Rapoport указывает на чрезмерное использование медикаментов при лечение детей в США, особенно при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью и раздражительностью. Во многих других странах, напротив, применяется так мало препаратов, что дети не получают должной помощи, которая могла бы улучшить их состояние. Таким образом, недостаточное медикаментозное лечение, возможно, является еще большей глобальной проблемой, чем чрезмерное лечение.

J. Rapoport представила точный и вдумчивый обзор истории и текущего состояния дел в педиатрической психофармакологии. В 1937 году Bradley опубликовал данные об использовании фенамина у детей с нарушениями поведения, и с этого момента началась история педиатрической психофармакологии. Однако, вплоть до конца 1970-ых годов, когда ситуация, наконец, начала изменяться, в США основным подходом при терапии детей и подростков являлась психоаналитически ориентированная психотерапия. Начиная с 2002 года, когда в свет вышло первое издание книги «Педиатрическая психофармакология» (Pediatric Psychopharmacology) и был основан новый журнал с одноименным названием (Journal of Pediatric Psychopharmacology), применение психоактивных препаратов в США у детей стало основой терапии, хотя и не приветствовалось в остальном мире, включая страны Европы, Южной Америки и других регионов.

Детство и подростковый возраст – это периоды не только чрезвычайного биологического, психологического и социального роста, но и особенно высокой вероятности сбоев в «программе» здорового развития организма. Известный факт: более 50% всех психических заболеваний взрослых манифестирует в возрасте до 14 лет, а к 24 годам этот показатель достигает 75%. Более того, две трети дебютов психических расстройств в детском возрасте носят умеренную или тяжелую степень тяжести, при этом в большинстве случаев расстройства сохраняются во взрослой жизни. Эти  паттерны ясно отражают важность определения подходящего лечения психических расстройств как можно раньше, чтобы сохранить здоровое развитие индивида, уменьшить его страдания и сократить социальное бремя.

J. Rapoport в своем обзоре замечательно иллюстрирует прошлое и настоящее детской нейропсихофармакологии, весьма интересны ее рассуждения на тему будущего этой области. Большое внимание она уделяет обсуждению несоответствия – избыточности или недостаточности – объема назначений психотропных препаратов детям и подростками в сравнении с их реальной потребностью в лечении, а также отмечает связанные с этим последствия и диагностические противоречия. Хотелось бы развить тему этой дискуссии, уделив внимание рискам и возможностям детской нейропсихофрмакологии.

Как указала J. Rapoport в своем остром комментарии, педиатрическая психофармакология в настоящее время находится на распутье между двумя «слишком» – «слишком много» и «слишком мало». Определенно, те возможности, которые сегодня доступны клиницистам, намного превосходят имевшиеся всего лишь 10 лет назад. Однако все ожидания прорыва в данной области разбиваются о понимание ограниченности пользы, которую можно наблюдать в рамках контролируемых исследований, и об осознание неизбежности возникновения множества вторичных нежелательных эффектов.

Основное положение, с которым знакомит читателей J. Rapoport в своей статье, заключается в том, что применение медикаментов для лечения детей и подростков, страдающих психическими заболеваниями, в последнее время стало слишком одобряться, что способствовало развитию редукционистской психобиологии. Это явление может расцениваться как основная на сегодняшний день угроза самоидентичности детской и подростковой психиатрии. Настоящая статья сосредоточена на некоторых находках, свидетельствующих о том, что избыточное назначение психотропных препаратов детям и подросткам в разных странах имеет разные масштабы. Для лучшего понимания этих различий необходимы более детальные исследования.

Дети и подростки составляют почти треть мирового населения, и почти 90% из них проживает в странах с низким и средним доходом (СНСД), где они образуют до 50% населения. Существующие данные строго указывают на то, что детские психические расстройства встречаются в упомянутых различных культурах также часто, как и в развитых странах. Таким образом, большинство детей с психическими расстройствами проживают в СНСД.

Со времен своего возникновения детская психофармакология является как предметом клинического интереса, так и источником споров. Опасения, касающиеся безопасности лекарственных препаратов, часто отодвигают на второй план постоянные попытки создать «чудо-таблетку» от психических расстройств. Однако по мере того как двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования стали нормой, детская психофармакология в определенном смысле достигла зрелости. Rapoport в своем обзоре рассматривает существующие практики, рассуждает о развитии и будущем детской психофармакологии. Но есть и другие важные вопросы, имеющие значение для клинической практики во всем мире, которые мы хотели бы кратко осветить.

Статья J. Rapoport представляет собой понятный, хорошо сбалансированный обзор детской психофармакологии за последние 40 лет. Несомненно, не только в США, но и во многих других странах мира, мы на сегодняшний момент видим чрезмерное диагностирование и лечение психических расстройств у детей и подростков. Некоторые авторы говорят о «драматическом увеличении применения психотропных препаратов у детей в последние годы».

Несмотря на эффективность психотерапии и антидепрессантов при терапии тревожных и депрессивных расстройств, остается неясным, одинаково ли они эффективны при всех типах расстройств, а также одинакова ли эффективность всех типов психотерапии и антидепрессантов при терапии каждого отдельного расстройства. Мы провели мета-анализ исследований, в которых проводилось прямое сравнение психотерапии и антидепрессантов при лечении тревожных и депрессивных расстройств. Систематический поиск в библиографических базах данных позволил выявить 67 рандомизированных исследований (40 при депрессивных и 27 при тревожных расстройствах), в которые в общей сложности были включены 5993 пациента, соответствовавших критериям включения. Общий размер эффекта, указывающий на различия эффективности психотерапии и фармакотерапии по результатам лечения при всех расстройствах составил g=0.02 (95 %-ый доверительный интервал: -0.07 – 0.10), что указывает на отсутствие статистически достоверных различий. Фармакотерапия оказалась значительно более эффективной, чем психотерапия, при дистимии (g=0.30), а психотерапия превосходила по эффективности фармакотерапию при обсессивно-компульсивном расстройстве (g=0.64). Кроме того, фармакотерапия была достоверно более эффективной, чем ненаправленное консультирование (g=0.33), а психотерапия – чем трициклические антидепрессанты (g=0.21). Эти результаты сохраняли статистическую достоверность и после осуществления коррекции на другие характеристики исследований при проведении многомерного мета-регрессионного анализа. Исключение составили различия эффективности при дистимии, которые утратили статистическую значимость. 

Ключевые слова:  Психотерапия, антидепрессанты, депрессивные расстройства, тревожные расстройства, дистимия, обсессивно-компульсивное расстройство, мета-анализ 
(World Psychiatry 2013;12:137-148) 

Сексуальное насилие в детском возрасте неоднократно связывали с суицидальным поведением. В настоящем исследовании авторы проанализировали характеристики суицидальных попыток, регистрируемых у лиц с депрессией, которые подвергались сексуальному насилию в детстве. В среднем, сексуальное насилие начиналось до того, как пациенты достигали возраста 9 лет. Зачастую ему сопутствовало физическое насилие. Пациенты, совершавшие суицидальные попытки чаще, нередко страдали от расстройств личности и подвергались насилию в течение более долгого периода. Однако такие пациенты по другим клиническим характеристикам не отличались от контрольной группы (лиц, не совершавших суицидальные попытки). Раннее начало сексуального насилия и его продолжительность были связаны с большим числом попыток самоубийства. Однако при включении в регрессионную модель расстройств личности соответствующий фактор (наличие расстройства личности) становился единственным предиктором количества суицидальных попыток. Тяжесть сексуального насилия и сопутствующее физическое насилие коррелировали с возрастом первой попытки. Тем не менее, только тяжесть сексуального насилия имела сколь-нибудь значимую связь с возрастом первой суицидальной попытки в регрессионной модели. Кроме того, установлена следующая связь: чем раньше начиналось сексуальное насилие, тем сильнее были суицидальные намерения (эта связь сохранялась даже при учете в модели возраста, пола и наличия расстройств личности). Таким образом, характеристики сексуального насилия в детском возрасте, особенно возраст начала насилия, следует учитывать при изучении риска суицидального поведения в соответствующей популяции. 

Ключевые слова:  суицид, суицидальные черты, травма в раннем возрасте, события жизни 
(World Psychiatry 2013;12:149–154) 

По электронным базам данных PubMed, Medline и Web of Science был проведен поиск на предмет распространенности, соотношений и неблагоприятных последствий личной стигмы (то есть, воспринимаемой и испытываемой стигматизации и самостигматизации) у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Из 54 исследований (n=5,871), опубликованных за период с1994 по 2011, в 23 (42,6%) приводились данные о распространенности, и в 44 (81,5%) приводились данные по соотношениям и/или последствиям воспринимаемой или испытываемой стигматизации или самостигматизации. Было обнаружено только два исследования, посвященных изучению личной стигмы. В среднем, у 64,5% пациентов (диапазон: 45,0-80,0%) отмечалась воспринимаемая стигма, у 55,9% (диапазон: 22,5-96,0%) действительно испытываемая стигма, и 49,2% (диапазон: 27,9-77,0%) сообщали об отчуждении (стыде), как наиболее частом проявлении самостигматизации. Тогда как социо-демографические показатели были лишь незначительно связаны со стигмой, для психосоциальных показателей, особенно более низкого качества жизни, были обнаружены статистически значимые корреляции. Для характеристик заболевания были получены разнородные ассоциации, за исключением социальной тревожности, которая была тесно связана с личной стигмой. В большинстве работ изучается распространенность и последствия влияния личной стигмы на исходы лечения пациентов с расстройствами шизофренического спектра, хотя методики исследования различаются. Напротив, крайне не хватает исследований, касающихся динамики личной стигмы на протяжении всего заболевания, и, в частности, исследований об эффективности вмешательств по борьбе со стигматизацией с использованием стандартизированных методик и показателей. 

Ключевые слова:  Шизофрения, психоз, стигма, самостигматизация, личная стигма, испытываемая/ощущаемая стигма, соотношения. 
(World Psychiatry 2013;12:155-164) 

В рамках учрежденного Европейской Комиссией проекта ROAMER в 27 странах Европейского Союза был проведен опрос национальных ассоциаций/организаций психиатров, других специалистов в области психического здоровья, пользователей и/или лиц, осуществляющих уход, а также обучающихся психиатрии. Целью опроса было исследование их взглядов на приоритетные направления исследований в области психического здоровья в Европе. Сто восемь ассоциаций/организаций вернули опросник. Пять наиболее часто указываемых приоритетных направлений исследований включали в себя раннее выявление и лечение психических расстройств, качество психиатрических служб, профилактику психических расстройств, реабилитацию и восстановление социальной интегрированности, а также новые препараты для лечения психических расстройств. Все эти сферы, за исключением последней, были названы среди десяти приоритетных направлений всеми категориям заинтересованных лиц, наряду со стигмой и дискриминацией. Эти результаты поддерживают недавние дискуссии о том, что в психиатрических исследованиях требуется некоторое смещение равновесия в пользу психосоциальных служб и здравоохранения.. 

Ключевые слова:  исследования в области психического здоровья, заинтересованные лица, Европа, проект ROAMER 

В рамках рабочего плана ВПА 2008-2011 было решено изучить причины, препятствующие выбору медицинскими студентами карьеры в области психиатрии. Действительно, в течение последних трех десятилетий сообщается о трудностях привлечения медицинских студентов в психиатрию. Было показано, что в этом процессе участвует ряд факторов, которые можно скорректировать.

ВПА проводит комплексную междисциплинарную программу, сочетающую в себе исследовательскую и образовательную части, самообучение и работу в команде. Ее основная цель – развитие профессионального взгляда у специалиста, выработка активной, созидательной, ответственной и этически корректной позиции в соответствии с трехлетним планом Ассоциации. Основное внимание  уделяется развитию обучающих программ в регионах, в частности,  в Латинской Америке, Азии, Африке и Восточной Европе с учетом индивидуальных возможностей на местах и тесным сотрудничеством с главами обществ и организаций регионов. Мы стараемся выявить наиболее значимые вопросы и темы для профессионалов и общественности. Кроме того, особый акцент делается на развитие образовательных сообществ с участием ведущих специалистов из разных областей психиатрии.

С момента моего избрания в качестве ВПА секретаря по организации собраний во время 14 Всемирного конгресса по психиатрии в сентябре 2008 г., я имел возможность в течение 3 лет (2008-2011 гг.) работать под руководством профессора Марио Май. На протяжении этого периода научные мероприятия ВПА были проведены во всех 4 регионах и 18 зонах ВПА.

ВПА выступает в роли партнера Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по части разработки главы о психических расстройствах в 11 редакции Международной Классификации Болезней (МКБ), выпуск которой запланирован на 2015 год.