Всемирная психиатрия

Было время, когда мишень в психиатрии была однозначной и не вызывала ни у кого сомнений. Это было «безумие» — широкое понятие, охватывающее поведение и переживания человека, не совпадающие с общепринятой нормой.

Ожидается, что глобальный экономический кризис негативно повлияет на психическое здоровье населения в затронутых им странах. В первую очередь речь идет о повышении частоты суицидов и смертей, связанных с алкоголем. В странах с хорошо развитой сетью социального обеспечения влияние экономической рецессии на психическое здоровье может оказаться менее очевидным. Научные данные показывают, что неблагоприятные последствия экономического кризиса можно облегчить, разработав и внедрив ряд профилактических мер. Настоящая статья посвящена мерам по укреплению и защите психического здоровья граждан во время экономической рецессии. Основной посыл авторов заключается в том, что высокий уровень психического здоровья не может быть обеспечен силами одной лишь системы здравоохранения. Факторы, определяющие психическое здоровье нации, зачастую лежат за пределами полномочий системы здравоохранения, и для его укрепления требуются усилия всех слоев общества. Доступная и гибкая помощь, оказываемая в первичной медицинской сети, является хорошей поддержкой для лиц в группе риска и профилактикой неблагоприятных событий в сфере психического здоровья. Любые меры экономии, вводимые в отношении психиатрической службы, должны быть направлены на ее модернизацию. Программы трудоустройства и социального обеспечения также могут служить профилактикой проблем с психическим здоровьем во время экономического кризиса. Не менее важной является поддержка семьи. Ограничение доступности алкоголя (в том числе ценовое) может сократить вред от злоупотребления и спасти жизни. Другой важной мерой может служить облегчение долгового бремени. Текущий экономический кризис может неблагоприятно повлиять на психическое здоровье общества, привести к увеличению частоты суицидов и расстройств, связанных с употреблением алкоголя. Тем не менее, этот кризис представляет собой возможность для модернизации психиатрической службы и внедрения программ, направленных на укрепление психического здоровья. 

Ключевые слова:  психическое здоровье, экономический кризис, профилактика самоубийств, социальная политика 

(World Psychiatry 2012;11:139-145) 

В статье рассматриваются проблемы дифференциальной диагностики биполярного расстройства у детей и подростков. К ним относятся: а) определение подтипа биполярного расстройства б) связь возраста и начала болезни в) что считать болезнью: лишь те эпизоды, когда четко видна перемена настроения и нарушение функционирования по сравнению с преморбидным фоном, или же рассматривать вспышки гнева и сильную раздражительность уже как перемену настроения г) кто должен предоставлять информацию о симптомах болезни в  маниакальной фазе, нужно ли собирать данные по прошествии приступа или в самый разгар болезни, когда их легче изучить? г) значение семейного анамнеза. Диагноз мании в рамках биполярного расстройства I типа невозможно поставить без многолетнего наблюдения. Эта болезнь приводит к инвалидизации, но необходимо отличать ее и от других похожих патологий. Наличие в семейном анамнезе болезни может увеличить риск возникновения определенных симптомов и нарушений поведения, характерных для начала биполярного расстройства, но не стоит ставить диагноз на основании анамнеза. Пока не появятся биомаркеры для подтверждения диагноза и прицельные способы лечения болезни, имеет смысл ставить диагноз биполярного расстройства у детей и подростков лишь на время, с расчетом на  необходимость повторного обследования в перспективе. 

Ключевые слова: Биполярное расстройство, мания, раздражительность, дети, подростки. 

Психические расстройства в целом и шизофрения в частности характерны только для человека. Мысль о том, что шизофрению можно исследовать в чашке с клеточной культурой кажется абсурдной. Тем не менее, достижения в генетике и биологии стволовых клеток, открывают новый биологический смысл исследования этих заболеваний in vitro.

Концепция восстановления (recovery) приобретает все большее значение среди профессионалов, работающих в сфере психического здоровья в США, Западной Европе и ряде других стран. Вместе с тем, внедрение этой модели отражает в большей мере политические решения, а не эмпирические доказательства ее валидности или ее клиническую ценность. Дефиниция «recovery» проработана недостаточно, и до недавнего времени не было надежных и валидных показателей, которые могли бы лечь в основу соответствующей исследовательской программы. Нами разработан эмпирический инструмент, который хорошо подходит как для научных исследований, так и для клинического применения: Мэрилендская шкала для оценки процесса восстановления при тяжелых психических заболеваниях (Maryland Assessment of Recovery in Serious Mental Illness, MARS). В настоящей публикации приведено краткое описание этой шкалы и представлены предварительные данные, показывающие, что «recovery» – это не просто исход заболевания в традиционном понимании. По-видимому, это особый конструкт, который можно использовать для более глубокого изучения пациентов с тяжелыми психическими расстройствами, а также для оценки исходов различных терапевтических программ. 

Ключевые слова: восстановление, recovery, тяжелые психические заболевания, самоэффективность, модель социального научения. 

(World Psychiatry 2012;11:156-160) 

Концепция «recovery», сформулированная общественным движением пациентов, принесла больше вопросов, чем ответов. Мы знаем, что можно поощрять больных, страдающих шизофренией и другими тяжелыми психическими заболеваниями, и помогать им устанавливать собственные личностные цели и проходить психообразовательные программы, чтобы научится принимать собственные решения в отношении лечения.

Bellack и Drapalski изложили свое экспертное мнение и сделали обзор применения «модели восстановления с точки зрения пациентов», использовав, преимущественно американский материал при обсуждении сложностей определения и оценки результатов лечения, и оценки самих лечебных мероприятий. Эти актуальные вопросы исследовались и в Англии, в данном комментарии будут изложены некоторые результаты недавних исследований.  

Bellack и Drapalski рассматривают восстановление как процесс, цель которого жить «с чувством удовлетворения, надежды и с пользой, несмотря на ограничения, которые накладывает болезнь», кроме того, следует добиваться «полной реализации человеческого потенциала и индивидуальности». Таким образом, они говорят скорее о лечении идентичности, и это звучит как позитивный, оптимистичный отголосок понятия нарушенной идентичности, о которой в своем классическом труде, посвященному стигме, писал Goffman (1963).

Bellack и Drapalski предлагают вдумчивый обзор концепции recovery, возникшей из движения потребителей психиатрической помощи. Они показывают, и это совпадает с данными эмпирических исследований, что recovery – это скорее правило, чем исключение при шизофрении, что здоровье для пациентов часто очень субъективное, индивидуальное и довольно размытое понятие. Авторы считают, что субъективное понимание здоровья не может быть объектом для научных исследований, и поэтому они призывают уточнить операциональное определение, взяв в расчет индивидуальные аспекты recovery. В обзоре приводятся понятия активной позиции и самоэффективности в качестве тем, близких к сути движения потребителей, а в конце приводится описание попыток разработки опросника, который бы оценивал эти и подобные им конструкты.    

Bellack и Drapalski четко обозначили важность модели «recovery» и то, каким образом она в настоящее время влияет на государственные системы охраны психического здоровья США, заставляя отказываться от патерналистских служб, порождающих «чувства безнадежности и беспомощности». Они ссылаются на работу специалистов-потребителей, демонстрируя субъективный характер психической болезни и «recovery», и в то же самое время подрывают значимость этой работы, предполагая, что эти специалисты могут представлять собой «отдельную группу с благоприятным исходом» (проблема, которая могла быть решена, если бы всех пациентов психиатрической службы попросили рассказать их истории болезни своими словами, вместо того, чтобы писать эти истории языком врачебных заметок и диагностических категорий!)

Я ощущала некоторый дискомфорт, читая статью Bellack и Drapalski. Возможно, это связано с тем, что мы с ними пришли к этой теме различными путями. Мой путь начался с того, что в возрасте около 20 лет я пережила опыт большого психического дистресса и взаимодействия со службами охраны психического здоровья.

«Профессиональные и научные сообщества не придают достаточного значения субъективному опыту людей с тяжелыми психическими заболеваниями и их способности к восстановлению от истощающих эффектов болезни», – заявляют Bellack и Drapalski. Их статья вносит важный вклад в область научных знаний, посвященных противодействию ошибочным допущениям касательно исходов у людей с диагнозом тяжелой психической болезни.

Во многих развивающихся странах, включая Индию, движение потребителей / членов семей до сих пор находится на стадии зарождения, хотя и постепенно набирает силу. Похоже, что при некоторых из патерналистских форм оказания лечебной помощи не настолько часто, как это необходимо, придается значение или проявляется интерес к мнению потребителей. В этой связи мы провели на базе Фона Исследования Шизофрении (Schizophrenia Research Foundation, SCARF) небольшое эксплоративное исследование с целью выяснить, каковы взгляды потребителей на «recovery» в случае шизофрении.

Потребители услуг служб охраны психического здоровья, особенно в Африке, согласятся с Bellack и Drapalski в том, что время для разработки моделей, подкрепленных эмпирическими доказательствами, пришло. Доказательные данные же свидетельствуют о том, что модели «recovery» главным образом фокусируются на биомедицинской модели лечения болезни и не развивают способности потребителей противостоять трудностям жизни с психическим расстройством.

В данной статье описывается подход к диагностике аффективных расстройств, основанный на эмпирических данных и предназначенный для использования в повседневной клинической практике. Врачи-психиатры и клинические психологи, отобранные случайным образом, описали случайно выбранного пациента с помощью Диагностического  опросника расстройств настроения (Mood Disorder Diagnostic Questionnaire, MDDQ),  и заполнили дополнительные исследовательские материалы. Для того, чтобы на основе  Опросника  MDDQ выделить среди изученных пациентов естественные диагностические  группы, мы применили факторный анализ. Были выявлены  три клинически независимые группы (дименсии) аффективных расстройств, что согласуется с рубриками нарушений настроения в DSM и МКБ (большая депрессия, дистимия, мания), а также с индексом суицидального риска. Диагностические  критерии были выработаны эмпирически. Привлечение статистических методов при анализе исходных данных для оценки диагностической точности подтвердило правильность выделения  групп на основе диагнозов  DSM-IV; регрессионный анализ  также продемонстрировал  правильность выделения групп на основании Опросника MDDQ,  а корреляционный анализ показал  внутреннюю взаимосвязь между наследственной отягощенностью по аффективным заболеваниям и исходами,  а  также  валидность. Возможно, наиболее важным результатом  является тот факт, что, в дополнение к рубрикам  DSM-IV, с помощью  диагностических шкал Опросника MDDQ  можно предсказать адаптационные способности и течение заболевания. Эмпирически выделенные синдромы могут быть использованы для диагностики расстройств настроения на основе дименсионального подхода без привлечения сложных алгоритмов или могут быть объединены в большие диагностические прототипы,  которые  устранят необходимость использовать неудобную для клинической практики постоянно расширяющуюся группу  расстройств настроения. 

Ключевые слова: расстройства настроения, суидидальность, дименсиональный диагноз, сходство с прототипом (prototype matching). 

Структурированные психиатрические интервью, выполняемые неврачами, все чаще используются в научных исследованиях и клинической практике. Достоверность таких интервью редко оценивается эмпирически. В этом исследовании сравнивали результаты обследования выборки из 100 клинически разнородных впервые госпитализированных пациентов, осуществленного обученными неврачами с помощью стандартизированного (структурированного)  клинического интервью DSM-IV (SCID) с диагнозом по DSM-IV, с согласованным клинико-анамнестическим диагнозом (CLBE)  (DSM-IV) установленным двумя опытными врачами-исследователями, который основывался на разнообразных источниках информации, в том числе на видеозаписи исчерпывающего полустандартизированного интервью-беседы. Общий критерий каппа (overall kappa agreement) составил 0,18. Чувствительность и специфичность диагностики шизофрении по SCID составили соответственно 19% и 100%. Вывод: в клинической практике не рекомендуется использовать результаты стандартизированных интервью, выполненных неклиницистами. Рекомендуется с осторожностью использовать такие данные в исследованиях. Авторы утверждают, что для увеличения достоверности и терапевтической надежности диагноза необходимо возродить систематическое теоретическое и практическое обучение  психопатологии. 

Ключевые слова: структурированное интервью, диагностика, расстройства шизофренического спектра, психопатология.

(World Psychiatry 2012;11:181-185)

Данная публикация обобщает  результаты Рабочей Группы ВПА по Предпринимаемым мерам, Преградам и Ошибкам в Восточной и Юго-восточной Азии при внедрении Психиатрической Помощи в сообществах. Статья дает описание региона, обзор организации психиатрической помощи, критическую оценку созданных амбулаторных служб психиатрической помощи, а также обсуждение ключевых препятствий и трудностей. Основные рекомендации направлены на необходимость агитационной работы для уменьшения стигматизации, интегрирования в систему общей медицинской помощи, установления приоритетных целевых групп, усиления руководства процессом формирования политического курса, а также планирования эффективного финансирования и экономического стимулирования. 

Ключевые слова: психиатрическая помощь в сообществах, Восточная и Юго-восточная Азия, политика психического здоровья, негосударственные организации, права человека, вовлеченность семьи, целевые группы, экономические стимулы 

(World Psychiatry 2012;11:186-190) 

Данная публикация обобщает данные  Рабочей Группы ВПА по предпринимаемым мерам, преградам и ошибкам при внедрении психиатрической помощи в сообществах Латинской Америки и стран Карибского бассейна. Она предоставляет обзор по обеспечению службами психиатрической помощи в регионе, описывает ключевые наработки в Аргентине, Белизе, Бразилии, Чили, на Кубе, Ямайке и в Мексике и обсуждает опыт, полученный при развитии психиатрической помощи на базе сообществ. 

Ключевые слова: Психиатрическая помощь в сообществах, Латинская Америка, страны Карибского бассейна, организация психиатрической помощи, ключевые наработки, полученный опыт. 

(World Psychiatry 2012;11:191-195) 

Революция в мобильных технологиях пришла в психиатрию, как и в другие области здравоохранения (1). Она позволила ученым и практическим врачам не только распознавать психопатологические механизмы, характерные для «большинства людей» с определенным расстройством, но и лучше понимать индивидуальные особенности пациентов. Мобильные технологии дают возможность создавать более цельную картину тех или иных состояний и решать эмпирические вопросы, которые прежде традиционно рассматривались лишь в работах, посвященных качественному анализу отдельных клинических случаев.

Уже в 1960х пионеры телепсихиатрии продемонстрировали эффективность и удобство применения электронных средств связи для управления оказанием психиатрической помощью, обучения и клинического лечения. В то время использовался двухсторонний черно-белый телевизор с плохим качеством воспроизведения звука и часто весьма маленьким видеоэкраном. Кроме того, процедура была дорогой. Тем не менее, таким образом первопроходцы в этой области пытались решить одну из актуальных проблем — обеспечить доступ к качественной медицинской помощи.

Новый импакт-фактор статей, публикуемых в журнале Всемирной психиатрической ассоциации, определенный на основе цитирования в 2011 году статей за 2009—2011 гг., составляет 6.233. В 2009 году импакт-фактор составлял 3.896, в 2010 — 4.375, а в прошлом 2011 — 5.562. Журнал в настоящее время входит в десятку главных печатных изданий в области общей психиатрии, уступая только American Journal of Psychiatry, Archives of General Psychiatry и British Journal of Psychiatry.