Всемирная психиатрия

Согласиться с мыслью, что у человека, которого вы любите, имеется психотическое расстройство нелегко.
Вероятно, вы будете отрицать серьезность проблемы, верить или надеяться на саморазрешение переживаний или странностей поведения, и что это всего лишь временный жизненный кризис.

В последние годы отмечается рост интереса исследователей к вопросу географической вариативности в отношении заболеваемости шизофренией и другими психозами. В настоящей статье мы приводим обзор данных об изменении уровня заболеваемости шизофренией и другими психозами с учетом фактора места проживания, а также факторов индивидуального и средового уровня, которые оказывают влияние на это изменение. Далее мы приводим обзор фактов, указывающих на возможные механизмы, которые связывают психоз и неблагоприятное влияние городской среды. Результаты проводимых ранее, а также недавних исследований свидетельствуют о том, что урбанизированность связана с повышенной заболеваемостью шизофренией и другими психозами. Кроме того, были отмечены существенные различия показателей заболеваемости упомянутыми расстройствами в соседних городских районах. Согласно полученным результатам представляется маловероятным, что наблюдаемые различия в заболеваемости могут быть вызваны исключительно социальным дрейфом. Факты также дают основание предполагать, что влияние неблагоприятного социального контекста (с учетом интенсивности воздействия среды, которая выражается, например, плотностью населения, социальной фрагментацией и депривацией) - на риск развития психоза объясняется (смешивание эффектов) или подвергается изменениям (взаимодействие) в результате воздействий среды на индивидуальном уровне (т.е. употребление каннабиса, социальное неблагополучие, изоляция и дискриминация). На нейробиологическом уровне несколько исследований предполагают тесную связь между социальными проблемами, изоляцией и стрессом, с одной стороны, и моноаминовой дисфункцией, с другой, что напоминает результаты, полученные у больных шизофренией. Тем не менее, исследования, напрямую оценивающие взаимосвязь между урбанизационным стрессом или дискриминацией и нейробиологическими изменениями при шизофрении на сегодняшний день отсутствуют. 

Ключевые слова:  урбанизированность, социальные проблемы/неустроенность, психоз, шизофрения, социальная фрагментация, изоляция, дискриминация, стресс

Диагностические концепции посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) и других расстройств, непосредственно связанных со стрессом, интенсивно обсуждаются среди ученых, занимающихся социальными и нейро- науками, клиницистов, эпидемиологов, организаторов здравоохранения и оказания гуманитарной помощи по всему миру. ПТСР и расстройство адаптации являются одними из самых широко используемых диагнозов в системе оказания помощи при психических расстройствах в мире. Эта статья описывает предложения, направленные на повышение клинической утилитарности классификации расстройств, непосредственно связанных со стрессом, в предстоящем 11-м пересмотре Международной классификации болезней (МКБ-11). Предложения включают более узкую концепцию ПТСР, которая не позволяет выставлять диагноз на основе только неспецифичных симптомов; новую категорию «комплексное ПТСР», которая, в дополнение к стержневым симптомам ПТСР, включает три группы внутриличностных симптомов и симптомов, касающихся межличностного взаимодействия; новый диагноз «пролонгированная реакция горя», используемый для характеристики пациентов, которые испытывают интенсивную, болезненную, приводящую к потери трудоспособности и аномально персистирующую реакцию на тяжелую утрату; существенный пересмотр диагностики «расстройства адаптации», включающий конкретизацию симптомов; построение концепции «острой реакции на стресс», как нормального явления, которое тем не менее может потребовать клинического вмешательства. Данные предложения были разработаны с учетом специфичных аспектов их клинического использования и общей пригодности как для стран с низким, так и с высоким уровнем дохода.

Ключевые слова: классификация, психические расстройства, МКБ, нозология, ПТСР, комплексное ПТСР, пролонгированная реакция горя*, культуральное соответствие, DSM

(World Psychiatry 2013; 12:198-206)

Прошло около 50 лет с момента появления антидепрессантов-ингибиторов обратного захвата моноаминов, которые широко назначаются и являются препаратами выбора при лечении депрессивных расстройств. Несмотря на все положительные качества этих средств, они не лишены существенных недостатков, таких как медленное начало действия (недели и месяцы) и низкие показатели эффективности (на первоначальное лечение отвечает приблизительно треть пациентов). В связи с этим существует высокая потребность в более эффективных и быстродействующих средствах с новыми механизмами действия.

Одной из наиболее спорных тем в психиатрии является понятие о болезни. Может показаться странным, что медицинская специальность должна обсуждать понятие болезни, являющееся центральным для самой медицины. Даже в древней концепции времен Гиппократа говорилось, что искусство медицины имеет три составляющих: врача, пациента и болезнь. Отрицать понятие болезни значило бы отрицать научную медицину (1). Однако на протяжении двух тысячелетий большинство врачей вслед за Галеном занимались именно этим. Гален считал, что существует только одно заболевание: вариации патологических состояний четырех жидкостей. Точнее сформулировать невозможно. Кроме того, одна физическая патология жидкостей проявлялось у разных людей по-разному, поскольку специфические комбинации смеси четырех жидкостей могли иметь неограниченное число вариаций. Гален «индивидуализировал» диагноз для каждого человека.

C момента появления описательной психиатрии более двух веков назад, попытки утверждения психиатрического диагноза были постоянным источником споров и разочарований. Публикация DSM-III в 1980г, несомненно, стала переломным моментом, т.к. эта классификация удовлетворила потребность в повышении достоверности. Вместе с тем очевидно, что, несмотря на огромные усилия и затраты на ее последующие версии, мы уперлись в стену в смысле валидности и практичности.

Несмотря на то, что несоблюдение больными терапевтических предписаний является распространенным явлением во всех областях медицины, психотические расстройства с присущими им особенностями повышают его риск. И, хотя низкая приверженность лечению чрезвычайно важна, врачи обычно уделяют слишком мало внимания ее оценке, а, следовательно, прилагают недостаточно усилий для улучшения отношения больных к необходимости соблюдения предписаний на понятийном и поведенческом уровнях. Важным представляется то, что при изучении приверженности лечению на результаты влияет используемая методология, а наиболее часто применяемые с этой целью подходы (простой расспрос больных или оценка приверженности по косвенным признакам, относящимся к эффективности и переносимости) имеют низкую валидность. В настоящее время разрабатываются новые технологии, которые позволят непосредственно оценивать приверженность лечению, дадут врачам возможность в режиме реального времени получать информацию о пациентах и взаимодействовать с ними. Существует несколько способов преодоления проблемы. Среди психосоциальных стратегий наибольшую эффективность продемонстрировали те, которые сочетают в себе холистический подход и воздействуют сразу на многие сферы жизни. Несмотря на то, что инъекционные формы антипсхотических препаратов длительного действия теоретически являются мощным инструментом, гарантирующим приверженность лечению и сигнализирующим о несоблюдении режима терапии, последние рандомизированные контролируемые исследования не выявили их превосходство над пероральными лекарственными формами. Эти данные противоречат национальным когортным исследованиям и исследованиям с зеркальным дизайном, в которые вошли более репрезентативные выборки пациентов, получающих длительно действующие антипсихотические препараты в клинических условиях. Данное несоответствие свидетельствует о том, что рандомизированные клинические исследования не обязательно являются наилучшим способом изучать терапевтические интервенции, целью которых является улучшение приверженности лечению. Очевидно, что феномен отказа от надлежащего приема лечения остается глобальной общественной и медицинской проблемой, несмотря на достижения в области терапии. Как бы то ни было, повышение технологического уровня и приумножение знаний о факторах, оказывающих влияние на приверженность лечению, могут улучшить качество раннего распознавания проблем комплаенса и повысить  адекватность терапевтической тактики при ведении больных, особенно пациентов с психотическими расстройствами.

Ключевые слова:  некомплаентность, психоз, шизофрения, факторы риска, обследование, вмешательства 

(World Psychiatry 2013;12:216-226)

Низкая комплаентность или адгерентность к приему антипсихотических препаратов считается одной из наиболее важных проблем для осуществления эффективной антипсихотической фармакотерапии и, возможно также, что эта проблема является одной из самых легко решаемых.
Во всестороннем обзоре Kane и соавт. обобщены данные о том, что несмотря на то, что большинство специалистов согласно с тем, что некомплаентность представляет собой основную проблему при проведении антипсихотической фармакотерапии, ее определения и методы оценки сильно различаются. И это приводит к тому, что при сравнении с непсихотропными препаратами в одних исследованиях указывается на значительно более низкую, а в других на сопоставимую или даже более высокую приверженность схеме назначения антипсихотиков.

Покойный независимый английский футбольный судья Брайан Клаф по поводу разногласий с игроками: “Я спрашиваю его, как, по его мнению, это должно быть сделано..., мы говорим об этом в течение 20 минут, а затем мы решаем, что я оказался прав”.
Обзор Kane и соавт. представляет собой красноречивую иллюстрацию того, сколько всего нового о приверженности и несоблюдении режима приема препаратов в медицине в целом и в психиатрии в частности мы узнали за последние несколько десятилетий. Совсем недавно, просматривая работы в данной области, я отметил, что по этому вопросу было опубликовано не больше и не меньше 38 систематических обзоров, которые, в свою очередь, стали предметом еще одного систематического обзора (1). Представленная здесь работа также затрагивает широкий круг подходов к решению проблемы, результаты которых оказались ниже ожидаемого. И именно в этом месте, я полагаю, мы и должны сосредоточить наши усилия.

Kane и соавт. выступают в роли защитников индивидуального подхода к вопросам адгерентности к лекарственным препаратам. Они отмечают: “…врачи обычно уделяют слишком мало внимания ее оценке, а, следовательно, прилагают недостаточно усилий для улучшения отношения больных к необходимости соблюдения предписаний на понятийном и поведенческом уровнях.” То, что клиницисты в своей повседневной работе отводят на данные вопросы слишком мало времени имеет значение, поскольку качество взаимоотношений врач-пациент, как известно, влияет на приверженность терапии.

Приверженность лечению или комплаентность, в зависимости от личных терминологических предпочтений, ставит перед медициной целый ряд проблем, в полной мере отраженных в обзоре Kane et al. Между строк читается, хотя прямых указаний на это нет, что поведение, связанное с приверженностью терапии, тяжело изучать. Помимо назначения депонированных форм антипсихотиков, являющееся по факту единственным надежным способом отслеживать комплаентность, все остальные подходы к ее измерению имеют те или иные недостатки. Подобная нехватка методологических решений объясняет, почему за последние десятилетия  не было достигнуто сколь-либо значимого прогресса в изучении основ комплаентного поведения, признаков его нарушения и в проведении на основе этих данных клинических исследований, которые бы позволили пролить свет на значимость интервенций по повышению комплаентности.

Kane et al в своем обзоре рассматривают различные причины некомплаентности и описывают возможные способы ее преодоления. Как бы то ни было, практические врачи и полипрофессиональные бригады не всегда имеют представление о том, каким образом лучше организовывать лечебный процесс. Очевидно, что каждое изменение в схеме терапии должно обсуждаться с пациентом и сопровождаться разъяснительной беседой для повышения его приверженности лечению. Некомплаентность является не исключением, а, скорее, правилом в случае хронически протекающих психических расстройств, при которых медикаменты принимаются для предотвращения рецидива (1). В этой заметке мы сфокусировали наше внимание на практических шагах, которые могут быть предприняты организаторами здравоохранения, лечащими врачами и самими пациентами для повышения приверженности к терапии и улучшения самочувствия больного.

Статья Kane et al обращает наше внимание на масштаб проблемы комплаенса при лечении пациентов с психотическими симптомами и на необходимость разработки эффективных методов ее решения. Некомплаентность часто встречается при хронически протекающих заболеваниях - многие факторы, взаимодействуя,  способствуют ее возникновению у пациентов. Уровни некомплаентности чрезвычайно высоки у больных с такими заболеваниями, при которых прерывание лечения не вызывает немедленного ухудшения состояния (1). Например, в одном исследовании было показано, что из пациентов с артериальной гипертензией, которым была назначена антигипертензивная терапия, только 50 % принимали ее в течение года (2). Есть риск, что в случае с шизофренией ситуация обстоит таким же образом, поскольку некоторые больные могут прерывать лечение на продолжительное время без негативных последствий. Тем не менее, в большинстве случаев происходит иначе. Показатели частоты рецидивов после прекращения приема терапии очень высоки, и во многих случаях обострение происходит спустя недели после ее отмены (3). Усугубляет ситуацию тот факт, что не существует надежных признаков, которые на первых этапах могли бы помочь пациентам, их опекунам или врачам распознать угрозу рецидива (4). Как показывает опыт, если в подобном случае рецидив возникает, симптоматика нарастает не постепенно, а возникает остро и быстро становится тяжелой (5). Другими словами, подход, подразумевающий тщательное наблюдение пациента, считающегося некомплаентным, с целью введения в схему купирующего средства при первых признаках обострения, едва ли будет эффективным в реальных условиях.

Kane et al в своей статье прекрасно осветили проблему некомплаентности к антипсихотической терапии у пациентов с расстройствами шизофренического спектра. Делая акцент на важности приверженности пациента к терапии, они, вместе с тем, признают существование больших пробелов в знаниях о том, каким образом лучше выявлять, предотвращать и преодолевать некомплаентность, и совершенно справедливо выступают за всестороннее рассмотрение данной проблемы. Лекарственный препарат должен выбираться в ходе совместного обсуждения врача и пациента, составляющих терапевтический альянс, и быть максимально подходящим для данного больного. Предпочтение должно отдаваться наиболее простым и  эффективным схемам лечения, при которых побочные эффекты были бы минимальными или легко устранимыми.

Мы проводим много времени за изучением и обсуждением различий между отдельными антипсихотиками, при этом гораздо меньше уделяем внимания более насущным, а возможно самым важным в нашей практике, вопросам несоблюдения режима лечения нашими пациентами. От 20 до 40% наших пациентов пропадают из поля зрения специалистов в течение 12 месяцев, более 40% прекращают прием препаратов сразу после первой госпитализации (1), почти 20% пациентов с первым психотическим эпизодом постоянно отказываются от приема препаратов, а у 50% отмечается хотя бы один эпизод несоблюдения режима лечения в течение 18 месяцев.

Увеличение эффективности мероприятий, направленных на повышение приверженности лечению, может оказать намного большее влияние на здоровье популяции, чем совершенствование любого из конкретных видов лечения (1). Однако, данные по приверженности терапии в психиатрии, как это видно из академичного обзора Kane et al., сосредоточены на узком круге вопросов, связанных с пациентами и факторами, сопутствующими лечению. При этом структурные препятствия на пути повышения комплаентности остаются без внимания.

Данный метаанализ был проведен для оценки риска кардиометаболических расстройств у фармакологически интактных больных шизофренией, больных с первым и повторными психотическими эпизодами в сравнении со здоровыми лицами из общей популяцией, сопоставленными по полу/возрасту или когорте. При поиске литературы было обнаружено 203 подходящих исследования, из которых в анализ было включено 136. В окончательный набор данных вошли 185 606 пациентов с шизофренией. Данные по общей популяции (сопоставленные по полу/возрасту или когорте) взяты из 28 исследований (n=3 898 739). Обнаружено, что больные шизофренией с повторными психотическими эпизодами имеют повышенный риск абдоминального ожирения (OR=4,43; ДИ=2,52-7,82; p<0,001), артериальной гипертензии (OR=1,36; ДИ=1,21-1,53; p<0,001), низкого содержания холестерина липопротеинов высокой плотности (OR=2,35; ДИ=1,78-3,10; p<0,001), гипертриглицеридемии (OR=2,73; ДИ=1,95-3,83; p<0.001), метаболического синдрома (OR=2,35; ДИ=1,68-3,29; p<0,001) и сахарного диабета (OR=1,99; ДИ=1,55-2,54; p<0,001) в сравнении с контрольной группой. Больные шизофренией с повторными психотическими эпизодами также имеют повышенный риск развития указанных выше аномалий (за исключением артериальной гипертензии и сахарного диабета) по сравнению с больными с единичным эпизодом (p<0,001) и фармакологически интактными больными (p<0,001). Полученные авторами данные дополнительно подтверждают правильность рекомендаций ВПА в отношении скрининга, катамнестического наблюдения, психообразования и изменения образа жизни у больных шизофренией. 
Ключевые слова: шизофрения, кардиометаболические нарушения, метаболический синдром, ожирение, артериальная гипертензия, гиперлипидемия, сахарный диабет, скрининг, психообразование, изменение образа жизни 

В исследовании был изучен риск развития соматических заболеваний среди пациентов с психотической симптоматикой независимо от наличия установленного диагноза  психического расстройства. Все отобранные для участия в международном исследовании Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) больные были сгруппированы следующим образом: в одну группу входили лица, имевшие психиатрический диагноз с наличием в клинической картине по крайне мере одного психотического симптома за последний год до начала исследования, во вторую — те, у кого диагноз установлен еще не был, но психотическая симптоматика имела место в статусе, и, наконец, в третью группу входили больные без зарегистрированного заболевания и больные, не обнаруживающие острой симптоматики. Было проведено сравнение между всеми группами по следующим параметрам: наличие различных проблем со здоровьем и обращаемость в медицинские учреждения. Соматическая патология, например, стенокардия, астма, артрит, туберкулез, проблемы со зрением и слухом, стоматологические заболевания, злоупотребление алкоголем, курение, а также большее количество принимаемых препаратов и обращаемость в медицинские организации (за исключением регулярных визитов в кабинеты амбулаторного звена) чаще регистрируются среди пациентов c психотической симптоматикой при отсутствии у них установленного психического заболевания по сравнению с теми, у которых нет ни установленного диагноза, ни признаков психоза. Число соматических проблем возрастает соразмерно количеству психотических симптомов. По результатам проведенного анализа обращает на себя внимание тот факт, что полученные данные не зависят от социоэкономического уровня страны проживания.
Ключевые слова:  психотические симптомы, соматическое здоровье, проблемы со здоровьем, обращаемость за медицинской помощью, международное исследование. 

В самом общем прикладном  смысле воспитание состоит из  заботы  о детях в контексте обучения  их справляться с трудностями жизни. Родители обучают детей опыту и создают среду, которая способствует их развитию, что, в свою очередь, и является вкладом родителей в психическое здоровье детей.  Воспитание проявляется в обретении  знаний и опыта.   Однако  родители воспитывают, а дети взрослеют не в изоляции, а в разнообразных  условиях,  и одним из важных факторов воспитания и психического здоровья является культурная среда.  Каждая культура характеризуется и, одновременно, отличается от других культур глубинными и общепризнанными представлениями о том,  как человеку, являющемуся нормальным представителем данной культуры,  нужно  себя вести, думать и чувствовать.  Родители, поддерживающие определенные  культурные традиции, скорее всего, в своем воспитании будут придерживаться доминирующих в этом обществе «культурных сценариев». Расширяя наше определение воспитания, можно сказать, что оно также подразумевает необходимость родителей приобщать детей к культуре, подготавливать их к различным ситуациям (физическим, психосоциальным, образовательным), которые характеризуют данную  культуру. Сравнения  разных культур показывают,  что практически  все аспекты воспитания детей продиктованы культурой: культура влияет на то, когда и каким образом  родители заботятся о детях, что родители ожидают от своих детей, какое  поведение родители высоко ценят,  выделяют и  поощряют, а какое не приветствуют и подвергается  наказанию. Таким образом, культуральные нормы обнаруживается в детской психике через воспитание. Более того, вариабельность норм в различных культурах осложняет наши представления  о том, что же  является универсальным, и  позволяет нам понять каким образом отношения между родителями и детьми проявляется  в контексте  культуры, причем как на уровне универсальных, так и на уровне  конкретных признаков. В данной статье анализируется вклад  культуры в воспитание и психическое здоровье детей. Ни одно исследование отдельно взятого сообщества не может дать ответ на этот широкий вопрос. Однако, изучая различные общества,  можно многое узнать о воспитании и психическом здоровье детей.
Ключевые слова:  культура, воспитание, убеждения, нормы поведения, методология, психиатрия, социальная политика

(World Psychiatry 2013;12:258–265)

Политики, особенно министры здравоохранения, являются ключевыми фигурами, определяющими национальную политику и стратегию, т.к. они могут использовать свою политическую волю для принятия решений, ускорять процесс их принятия и направлять его в ту или иную сторону. Поэтому так важно убеждать политиков в том, что психическое здоровье должно быть приоритетной областью.

Среди имеющих те или иные психические нарушения, до 50 % населения в «развитых» странах и до 85 % населения «развивающихся» стран не получают никакого лечения (1), и эта численная разница неизбежно вызывает ряд вопросов. Существуют стандартные объяснения — доступность, стоимость психиатрической помощи и человеческий фактор; доступность психообразовательной литературы или ее недостаток; и, конечно, большой удельный вес предубеждений и дискриминации, называемых нами стигмой. Однако обширный список коррелятов, полученных в результате многочисленных исследований, еще предстоит связать с теми тонкостями, которые лежат в основе проблемы неудовлетворенных потребностей в медицинской помощи.

Подростковый возраст – ожидаемое время для родительстких волнений, характеризующееся наиболее выраженными перепадами настроения у их чад. Среди ключевых вопросов следующие: является ли наблюдаемое снижение настроения «нормальной депрессией» или требующей внимания; как улучшить выявляемость депрессивного расстройства у своего ребенка, а также в случае, когда помощь необходима, как получить грамотную оценку и лечение? Для специалистов же актуальны вопросы определения, обладают ли они достаточными знаниями для верной квалификации состояния и работы с ним, каким образом структурировать диагностическое интервью, как установить эмоциональный контакт с подростком, а также проблемы осведомленности психиатров в области диагностических и лечебных тонкостей, особенно, при назначении психотропных средств.
Хотя по данной тематике уже был выпущен ряд монографий и статей (например, 1-3), так же как и метааналитических обзоров по выбору терапии (например, 4), в данной статье представлен обзор наших собственных клинических разработок.

Как было сказано в Международном согласованном Заявлении по вопросам Женского психического здоровья (1), в момент обращения специалистов в области психического здоровья к усовершенствованию своей профессиональной подготовки и практической деятельности в соответствии с новыми парадигмами (интеграция охраны психического здоровья в первичное звено медицинской помощи, выдвижение на первый план гендерной концепции, растущее внимание к основанным на доказательной медицине вмешательствам) они столкнутся с некоторыми трудностями в области женского психического здоровья.

Нам бы хотелось отметить Форум по «Концепции восстановления (recovery) с точки зрения потребителя медицинской помощи: текущие вопросы и перспективы» в октябрьском номере World Psychiatry в 2012 году, в котором речь идет о скудности надежных, психометрически подкрепленных  инструментов оценки восстановления (recovery). Мы хотим представить созданное с использованием систематического психометрического шкалообразования (1), как подчеркивают Bellack и Drapalski (2), средство измерения «Мой голос, моя жизнь» (My voice, my life),  и основанное на концепции восстановления (recovery) с точки зрения потребителя медицинской помощи и с использованием предложенной Rose с соавт. (3) потребительской концепции развития (development), как сообщает Callard (4). 

Секции ВПА (всего 68) являются научным «ядром» Ассоциации. В их задачи входит пропаганда и распространение научных знаний, охватывающих практически все аспекты психиатрии. Секции имеют достаточную независимость в рамках Устава и Правил внутреннего распорядка ВПА. На протяжении многих лет лидерские качества руководителей позволяют секциям предоставлять ценные и, подчас, уникальные научные данные в психиатрии и смежных областях.

Публикационная программа ВПА традиционно направлена на распространение информации о психиатрических исследованиях и доказательной медицине, а также на образование психиатров и специалистов смежных специальностей по всему миру. Публикации ВПА способствуют развитию образовательных инициатив, исследовательских программ и психиатрических служб в странах с низким и средним уровнем дохода, а также усилению потенциала публикационной инфраструктуры Ассоциации.

Новый импакт-фактор (8,974) журнала Всемирная психиатрия основывается на цитировании в 2012 г. публикаций, вышедших в печать в 2010 и 2011 гг. Импакт-фактор журнала в 2009 г. составил 3,896, в 2010 г. — 4,375, в 2011 г. — 5,562, в 2012 г. — 6,233.