Клинический разбор в общей медицине №01 2021

Systemic lupus erythematosus or lupus-like syndrome in patients with HIV infection: clinical case review

Margarita A. Gromova
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
margarita-gromov@mail.ru

Abstract
Background. Due to multi-organ lesions and a wide range of clinical manifestations, human immunodeficiency virus (HIV infection) resembles systemic connective tissue diseases, particularly systemic lupus erythematosus (SLE). Similarity of immune disorders in patients with HIV infection and SLE may lead to misdiagnosis resulting in wrong tactics of treatment (prescribing immunosuppressive therapy instead of high-dose antiretroviral therapy).
Aim. To report the HIV infection and SLE differential diagnosis challenges.
Results. By January 2021, the analysis of national literature revealed two cases of HIV infection in young women, initially misdiagnosed with suspected SLE. In addition to two patients described in literature, one more female patient with SLE manifestations combined with advanced stage of HIV infection was examined.
Conclusion. HIV and SLE differential diagnosis is the ultimate challenge for clinicians. Physicians should be especially apprehensive about HIV infection when making the diagnosis of SLE. SLE therapy in patients with HIV infection should be appointed according to strict indications.
Key words: systemic lupus erythematosus, human immunodeficiency virus (HIV), acquired immunodeficiency syndrome (AIDS), articular syndrome.
For citation: Gromova M.A. Systemic lupus erythematosus or lupus-like syndrome in patients with HIV infection: clinical case review. Clinical review for general practice. 2021; 1: 22–27. DOI: 10.47407/kr2021.2.1.00029

Введение

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), несмотря на тенденцию к снижению в некоторых регионах (на фоне высокоактивной антиретровирусной терапии, соблюдения специфических мер предосторожности, распространения доступной информации среди населения), продолжает сохранять характер пандемии. В мире в 2019 г. зарегистрировано 1,7 млн новых случаев, а от причин, связанных с ВИЧ-инфекцией, умерли 690 тыс. человек. По оценкам, на конец 2019 г. насчитывалось 38 млн человек, живущих с ВИЧ. В нашей стране, по состоянию на 31.10.2019, кумулятивное количество зарегистрированных случаев выявления ВИЧ-инфекции в иммунном блоте составило 1 408 264 человек, исключая из них 347 711 умерших больных [1, 2].





Не менее актуальна проблема системной красной волчанки (СКВ) – хронического системного воспалительного заболевания соединительной ткани. В мире СКВ страдают более 5 млн человек, причем основная их часть – женщины в возрасте 18–35 лет. Выживаемость после постановки диагноза в течение 10 лет составляет 80%, 20 лет – 60% [3, 4].
В аспекте ревматологии установлена возможность как сочетания ВИЧ-инфекции с системным заболеванием соединительной ткани, так и ревматологических «масок», в том числе волчаночноподобной, лишь имитирующих наличие патологии данной группы при инфицировании ВИЧ. Отличительной особенностью СКВ является обнаруженное в последние годы сходство иммунных нарушений с ВИЧ-инфекцией [5–8]. 
СКВ развивается на основе генетически обусловленного несовершенства иммунорегуляторных процессов, приводящих к образованию множества антител, иммунокомплексного воспаления, следствием которого является повреждение органов и систем. Имеется ряд косвенных подтверждений пусковой роли РНК-содержащих и так называемых медленных вирусов (ретровирусов) в развитии патологического процесса [8]. 
Объединяют СКВ и ВИЧ-инфекцию такие клинические симптомы, как дерматит, имеющий сходную локализацию на щеках и крыльях носа, лимфаденопатия, полиорганная патология, присоединение различных инфекций на фоне иммунодефицита и др. 
Принципиальная близость иммунологических механизмов СКВ и ВИЧ-инфекции особенно ярко проявляется в сходстве лабораторных показателей: лимфо-, тромбоцитопении, анемии, снижении количества Т-хелперов и цитотоксичности, нарушении функции лейкоцитов и активации В-лимфоцитарного синтеза, повышении уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антител к ДНК, фосфолипидам, образовании ревматоидного фактора и др. [9].
Сходство патогенетических механизмов и клинических признаков СКВ и ВИЧ-инфекции, одинаково прогностически неблагоприятных в своих крайних проявлениях, делает проблему их разграничения и адекватного лечения чрезвычайно актуальной и сложной [5–9].
Цель – отразить трудности дифференциальной диагностики ВИЧ-инфекции и СКВ.

Результаты

К январю 2021 г. в отечественной литературе мы выявили 2 случая ВИЧ-инфекции у женщин молодого возраста, у которых первоначально ошибочно подозревалась СКВ (см. таблицу) [8, 10]. 
Помимо двух случаев, описанных в литературе, была обследована еще одна пациентка, у которой проявления СКВ сочетались с развернутой стадией ВИЧ-инфекции. Ниже представлено описание данного клинического случая.

Клиническое наблюдение

Больная К., 1980 года рождения, с ее собственных слов, не имевшая ранее проблем со здоровьем, обратилась к врачу-терапевту амбулаторно в марте 2017 г. в связи с появлением за 1,5 мес до обращения жалоб на повышение температуры тела до 37,5 °С, ознобы, потливость, боль в голеностопных суставах. Принимала нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – без эффекта. В поликлинике по месту жительства выставлен диагноз ревматоидного артрита, направлена к ревматологу для назначения базисных лекарственных препаратов. Пациентка на прием не явилась. С января 2018 г. присоединились эпизоды лихорадки до 38 °С, снижение массы тела, неоднократно была госпитализирована в клиническую инфекционную больницу. С июля 2019 г. у пациентки появилась сыпь на лице. В августе 2019 г. появились жалобы на онемение, посинение пальцев кистей, стоп, образование язвочек на пальцах кистей – заподозрен системный васкулит. Вновь направлена на консультацию к ревматологу, который установил диагноз СКВ. Начата терапия метипредом 24 мг, плаквенилом 200 мг, нифедипином 60 мг. С октября 2019 г. – повышение температуры тела до 38,5 °С, ознобы, потливость, прогрессирующее снижение массы тела, боль в суставах, посинение пальцев кистей, стоп, образование язвочек на пальцах кистей. Направлена на госпитализацию для обследования и лечения.
При осмотре: общее состояние больной – средней тяжести. Температура тела – 38,0 °С. Конституция: нормостеник. Кожа и видимые слизистые бледные, хейлит, афтозный стоматит, на лице – гиперемированная полиморфная сыпь (рис. 1). 
Состояние питания: нормальное. Отмечается увеличение всех групп лимфатических узлов (диаметр >1 см). Грудные железы: не изменены. В остальном по органам и системам без значимых изменений. Частота дыхания – 19 в 1 мин, частота сердечных сокращений – 100 в 1 мин, артериальное давление (АД) – 110/70 мм рт. ст. Местный статус: боль при пальпации пястнофаланговых, проксимальных межфаланговых, лучезапястных, коленных суставов. Ограничение объема движений в плечевых суставах из-за боли. Синдром Рейно. Дигитальный ангиит. Трофические изменения пальцев кистей (рис. 2). 
Проведено дополнительное обследование. В клиническом анализе крови выявлена анемия (112 г/л), повышение СОЭ 38 мм/ч. В биохимическом и иммунологическом анализах обращает на себя внимание повышение С-реактивного белка (78,67 мг/л), антител к ядерным антигенам (0,51), двуспиральной ДНК (61,93 МЕ/мл), при отсутствии патологии со стороны других маркеров системного заболевания соединительной ткани, гормонов щитовидной железы, показателей гемостаза, прокальцитонина, результатов посевов крови и мочи. Рентгенография органов грудной клетки, электрокардиография и ультразвуковое исследование органов брюшной полости также без особенностей.
Для исключения других причин лихорадки пациентке выполнена компьютерная томография органов грудной клетки – множественные медиастинальные и аксиллярные лимфатические узлы, размерами до 11 мм по короткой оси, участки перибронхиального уплотнения легочной ткани с тракционными бронхоэктазами в верхней доле правого легкого, нижних долях правого и левого легких, вероятно, фиброзные изменения. Магнитно-резонансная томография правой кисти – признаки минимального синовита I, II, III пястно-фаланговых суставов, регионарной венозной гипертензии. 
При исследовании крови на маркеры вирусного гепатита получен отрицательный результат.
Получен положительный результат анализа крови на антитела к ВИЧ. Пациентка проинформирована о результатах, рекомендовано обращение к инфекционисту областного СПИД-центра. Тогда же выяснилось, что больная состоит на учете с ВИЧ-инфекцией с 2010 г., в настоящее время получает ралтегравир калия, ламивудин, этравирин, информирована о необходимости диспансеризации. Все эти обстоятельства пациентка скрыла от врачей поликлиники и стационара.
Учитывая выявление характерных кожных проявлений, антител к двуспиральной ДНК, состояние было расценено как СКВ, подострое течение высокой степени активности (SLEDAI 23 балла) с поражением кожи и слизистых (хейлит, афтозный стоматит, дискоидные очаги на лице, эритема, синдром Рейно с трофическими нарушениями), суставов (артрит), периферической нервной системы (дистальная полинейропатия), иммунологическими нарушениями (антитела к двуспиральной ДНК, ядерным антигенам), как перекрестная, развившаяся у больной с ВИЧ-инфекцией, чем и объясняются особенности течения. 
Проводилось лечение: общий вариант диеты; бисептол 480 мг 2 раза в сутки внутривенно капельно №10, одновременно с цефотаксимом 2 г/сут внутривенно капельно; вазапростан 60 мкг/сут внутривенно капельно №7; внутрь преднизолон 5 мг/сут (с пульс-терапией метипредом 1000 мг/сут №3); мелоксикам 15 мг/сут; омепразол 20 мг/сут; верапамил 80 мг 3 раза в сутки; парацетамол по требованию. С учетом фоновой ВИЧ-инфекции от назначения цитостатических препаратов было решено воздержаться.
На фоне терапии состояние улучшилось до удовлетворительного, отмечен регресс суставного и синдрома Рейно, высыпаний, лихорадки, активизация больной. 
В контрольных анализах крови отмечена нормализация острофазовых показателей. Больная выписана под наблюдение врача-инфекциониста, ревматолога и терапевта, с рекомендацией начать прием гидроксихлорохина 400 мг на ночь, продолжить терапию глюкокортикостероидами, блокаторами кальциевых каналов из группы фенилалкиламинов, ингибиторами протонной помпы в профилактической дозе и антиретровирусную терапию. Также рекомендовано направление на медико-социальную экспертизу.

Обсуждение

Приведенные наблюдения характеризуют клиническое многообразие ВИЧ-инфекции. Развитие системных («ревматологических») симптомов и синдромов при ВИЧ-инфекции связывают с иммунологическим дисбалансом Т-лимфоцитарного звена (относительное увеличение числа CD8-лимфоцитов на фоне снижения количества CD4-лимфоцитов – объекта атаки ВИЧ), активацией В-лимфоцитарного синтеза и высокой частотой образования различных антител (антинуклеарных, антифосфолипидных, ревматоидного фактора), повышением уровня ЦИК и др. Синтез антифосфолипидных антител у пациентов с ВИЧ/СПИДом возрастает при присоединении оппортунистических инфекций [5–8]. 
Приведенные клинические наблюдения требуют обсуждения нескольких диагностических и лечебно-тактических аспектов:
• Как расценивать симптомы заболевания, соответствующие диагностическим критериям СКВ? 
• Как рассматривать СКВ у больной, страдающей также СПИДом, – как волчаночную «маску» ВИЧ-инфекции?
• Также интерес представляет эффективность и резистентность высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).
У первой пациентки ставится под сомнение надежность первоначальной диагностики СКВ: при неоднократном обследовании специфические волчаночные тесты (антитела к ДНК, LE-клетки) были отрицательными, ЦИК – 50 Ед (норма), С-реактивный белок (СРБ) – отрицательный, СОЭ – 30 мм/ч. СКВ не может развиться у ВИЧ-инфицированной больной с низким содержанием CD4-клеток, поскольку в основе ее патогенеза лежит взаимодействие этих клеток с антигенами гистосовместимости II класса [11]. В связи с этим становится понятным, что развившиеся «ревматические» проявления заболевания следует расценивать как волчаночноподобную «маску» ВИЧ-инфекции. На фоне ВААРТ отмечалось постепенное значительное улучшение клинико-лабораторных показателей. Через 1 год количество CD4-клеток увеличилось с 6 до 369 в 1 мкл, вирусные копии в крови не определялись [8].
Одним из оснований для ошибочной диагностики СКВ у пациентки 2 явилось наличие сетчатого ливедо. Скуловая, дискоидная сыпь и фотосенсибилизация в данном случае отсутствуют. Не отмечено поражения суставов, лихорадки – симптомов, ассоциированных с высокой активностью СКВ. Гломерулонефрит с протеинурией нефротического уровня, гематурией и артериальная гипертензия (АГ), гематологические нарушения (тромбоцитопения и присоединившаяся позднее легкая анемия) и обнаружение антител к ДНК в данном случае составляют 3 из 11 диагностических критериев СКВ, что требует дальнейшего дифференциально-диагностического поиска и наблюдения [10].
У пациентки 2 определялся уровень CD4>200 кл/мкл, что объясняет относительную сохранность противоинфекционной защиты и отсутствие явных признаков оппортунистических инфекций, а ВААРТ не назначалась. Таким образом, мы имеем дело именно с волчаночной «маской» ВИЧ-инфекции, а не с сочетанием заболеваний. ВААРТ была начата поздно из-за низкой комплаентности пациентки, сознательного отказа от диспансеризации при установлении диагноза, сокрытия от медицинского персонала факта длительного инфицирования ВИЧ, даже на фоне явных клинических симптомов, в том числе тяжелой нефропатии. 
В терапии ВИЧ-ассоциированной нефропатии ведущая роль принадлежит ВААРТ в сочетании с ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, тогда как эффективность глюкокортикоидов не является доказанной. Это отчетливо проявилось в данном случае: на фоне ВААРТ и полной отмены глюкокортикоидов достигнуты стабилизация и регресс нефропатии [10, 12–15].
Приведенный клинический пример (пациентка 3) иллюстрирует возможность сочетания СКВ с ВИЧ-инфекцией и ставит вопрос о роли последней в развитии первой. Также продемонстрированы особенности течения СКВ и подходов к терапии в данной ситуации [14]. С одной стороны, изменения иммунной системы, связанные с ВИЧ, способствуют более высокой активности данного заболевания, но, с другой стороны, ограничивают врача в назначении базисной терапии, однако, при этом терапия глюкокортикостериодами, в том числе пульс-терапия, дает заметный положительный эффект. К сожалению, сокрытие пациентами информации о наличии у них ВИЧ-инфекции нередко во врачебной практике, что существенно затрудняет лечебно-диагностический процесс, при этом пациентов не останавливают возможные ошибки диагностики и лечения с самыми серьезными последствиями.

Выводы

Сходство патогенетических механизмов и клинических признаков при ВИЧ-инфекции и СКВ делают дифференциальную диагностику между этими заболеваниями крайне сложной задачей. Во избежание диагностических ошибок с тяжелыми последствиями при постановке диагноза СКВ врач должен проявлять особую настороженность в отношении ВИЧ-инфекции (интерпретировать клинические признаки с учетом тщательного сбора анамнеза, использования современных диагностических тестов). Следует подходить к назначению терапии СКВ при ВИЧ-инфекции по строгим показаниям.

Конфликт интересов. Исследование не имело спонсорской поддержки. Автор несет полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторе  / Information about the author

Маргарита Александровна Громова – канд. мед. наук, ассистент каф. факультетской терапии лечебного факультета, ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова». E-mail: margarita-gromov@mail.ru
Margarita A. Gromova – Cand. Sci. (Med.), Pirogov Russian National Research Medical University. E-mail: margarita-gromov@mail.ru


Статья поступила в редакцию / The article received: 16.02.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 20.02.2021