Клинический разбор в общей медицине

Аннотация
Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) – одно из наиболее распространенных заболеваний щитовидной железы и одна из основных причин развития тиреотоксикоза в регионах с нормальным йодным обеспечением. На сегодняшний день возможны варианты лечения данного заболевания, каждый из которых сопряжен с определенными рисками развития осложнений. Основной задачей врача является выбор наиболее оптимального метода для достижения стойкой ремиссии. В связи с этим большое внимание уделяется изучению предикторов ремиссии, особенно после лечения антитиреоидными средствами, ввиду их распространенного использования в качестве начальной терапии. Настоящая статья посвящена рассмотрению данных факторов достижения ремиссии на фоне тиреостатической терапии.
Ключевые слова: Болезнь Грейвса, лечение болезни Грейвса, факторы ремиссии.
Для цитирования: Дрогашевская Н.В., Жилина Е.A., Мартиросян Н.С. и др. Прогностические факторы, влияющие на частоту ремиссии болезни Грейвса после тиреостатической терапии. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 6–12. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00250

Аннотация
Цель. Анализ взаимосвязей тиреоидных гормонов с различными клиническими и лабораторными параметрами у долгожителей с ишемической болезнью сердца (ИБС) на основании определения концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), свободного трийодтиронина (Т3) и свободного тироксина (Т4). 
Материалы и методы. Данная работа представляла собой одномоментное («поперечное») исследование, проведенное на базе Госпиталя для ветеранов войн №3. В исследование были включены 262 пациента [195 (74,4%) женщин и 67 (25,6%) мужчин] в возрасте от 90 до 101 года (средний возраст 92,9±2,5 года), госпитализированных с диагнозом ИБС. Определяли концентрацию ТТГ (норма 0,27–4,2 мкМЕ/мл), уровень свободного Т4 (12–22 пмоль/л) и свободного Т3 (3,1–6,8 пмоль/л) в крови. 
Результаты. Средний уровень ТТГ составил 3,1±3,1 мкМЕ/мл (0,005–108), свободного Т3 – 3,7±0,65 пмоль/л (1,9–5,3), свободного Т4 – 14,1±5,5 пмоль/л (4,1–32). У 18,9% пациентов уровень ТТГ был повышен, у 3,9% – снижен, у 77,2% – в норме. У пациентов с повышенным уровнем ТТГ отмечена более низкая функциональная активность по индексу Бартела (66,9±23,0 по сравнению с 75,0±16,4 балла у больных с нормальным ТТГ; р=0,02) и шкале IADL (3,46±2,3 и 4,6±2,0 балла соответственно; р=0,006). Обнаружены прямые корреляции между концентрацией Т4 и мочевой кислоты (r=0,28; р=0,05), холестерина (r=0,35; р=0,01), триглицеридов (r=0,37; р=0,08), гемоглобина (r=0,23; р=0,07), а также показателями шкалы падений Морсе (r=0,34; р=0,05). Установлены достоверные обратные взаимосвязи между концентрацией свободного Т4 в крови и абсолютными показателями минеральной плотности костной ткани в поясничном отделе позвоночника (r=-0,36; p=0,03), в проксимальном отделе левой (r=-0,44; р=0,006) и правой (r=-0,43; р=0,009) бедренной кости. 
Заключение. Результаты исследования демонстрируют взаимосвязи между концентрацией тиреоидных гормонов и различными клиническими и лабораторными параметрами у долгожителей с ИБС. 
Ключевые слова: тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин, долгожители, ишемическая болезнь сердца, остеопороз.
Для цитирования: Тополянская С.В., Колонтай Т.М., Елисеева Т.А. и др. Гипотиреоз у долгожителей: благо или вред? Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 13–19. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00251

Аннотация
Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) и его осложнения представляют серьезную угрозу для здоровья и жизни населения мира. Среди причин смертности при СД 2 – как сердечно-сосудистые, так и несосудистые причины. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (иНГЛТ-2) являются хорошо зарекомендовавшим себя классом препаратов для лечения СД 2, которые обладают различными гемодинамическими и метаболическими эффектами. Спектр плейотропных эффектов иНГЛТ-2 достаточно широкий и включает улучшение липидного профиля, снижение инсулинорезистентности и массы тела, снижение риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов, нефропротекцию, а также положительное влияние на течение неалкогольной жировой болезни печени. Последние данные свидетельствуют и об антипролиферативных эффектах данной группы препаратов. Один из представителей класса иНГЛТ-2 – препарат ипраглифлозин, который эффективен в отношении гликемического контроля в монотерапии и в сочетании с другими сахароснижающими препаратами. Исследования BRIGHTEN и SPOTLIGHT продемонстрировали, что применение ипраглифлозина для лечения СД 2 ассоциируется с повышением уровня липопротеинов высокой плотности и снижением уровня триглицеридов. Кроме того, ипраглифлозин способствует снижению инсулинорезистентности и массы тела, что подтверждено исследованиями PRIME-V и ILLUMINATE. В отдельных 
случаях была показана регрессия гипертрофии левого желудочка и снижение уровня NT-proBNP при приеме ипраглифлозина. Преимуществом ипраглифлозина является и влияние на течение неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и снижение фиброза, подтвержденное биопсией печени, у пациентов с СД 2.  В обзоре освещены вопросы эффективности ипраглифлозина в отношении дислипидемии, инсулинорезистентности, сердечно-сосудистых исходов у пациентов с СД 2, представлены данные положительного влияния препарата на течение НАЖБП при СД 2.
Ключевые слова: сахарный диабет 2-го типа, ипраглифлозин, дислипидемия, гиперурикемия, инсулинорезистентность, сердечная недостаточность, неалкогольная жировая болезнь печени, рак.
Для цитирования: Петунина Н.А., Кузина И.А., Тельнова М.Э. и др. Плейотропные эффекты ипраглифлозина. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 20–26. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00252

Аннотация
Сахарный диабет (СД) и гипергликемия являются независимыми факторами риска заболеваемости, тяжелого течения и неблагоприятных исходов новой коронавирусной инфекции. В статье рассмотрены особенности течения COVID-19 у пациентов с СД. Хроническая гипергликемия ассоциируется с эндотелиальной дисфункцией, повышением экспрессии провоспалительных цитокинов, состоянием гиперкоагуляции, что усугубляет течение вирусной инфекции. COVID-19, в свою очередь, ассоциируется с повышенным риском манифестации СД, вирус SARS-CoV-2 может действовать как потенциально триггерный агент. Все еще остается ряд нерешенных вопросов, в частности, может ли вирус вызывать манифестацию особого типа диабета. Не менее актуальным является вопрос оптимальной сахаро-снижающей терапии у пациентов с СД 2-го типа и COVID-19. Сахароснижающая терапия, влияя на различные звенья патогенеза СД и снижая уровень гликемии, потенциально может снизить риски осложнений и тяжелого течения COVID-19 у пациентов с СД.
Ключевые слова: сахарный диабет, COVID-19, сахароснижающая терапия.
Для цитирования: Эль-Тарави Я.А., Рассадина Э.С., Кузенкова В.С. и др. Влияние сахароснижающих препаратов на течение COVID-19 
у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 27–36. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00253

Аннотация
Определены особенности развития, характерные клинические симптомы, лабораторные, инструментальные методы обследования и основные принципы терапии панкреатогенного сахарного диабета (СД). Выявлены корреляционные взаимосвязи в развитии и течении заболевания. Доказано, что панкреатогенный СД достоверно чаще возникает у мужчин, более половины из которых злоупотребляют алкоголем и курят, при этом после операции по поводу панкреонекроза пациенты с панкреатогенным СД статистически достоверно начинают реже употреблять алкоголь. По данным научного исследования, длительность панкреатогенного СД тесно взаимосвязана с длительностью хронического панкреатита. Низкий уровень С-пептида подтверждает раннее снижение секреции инсулина и, соответственно, необходимость назначения инсулинотерапии. Нерегулярный прием ферментов достоверно способствует обострениям хронического панкреатита, ухудшает течение СД и приводит к развитию диабетических осложнений. Отмечено, что с длительностью панкреатогенного СД статистически достоверно увеличивается риск развития гипогликемий, что, безусловно, требует регулярного исследования уровня глюкозы крови. Самоконтроль глюкозы крови у пациентов с СД должен проводиться с помощью современных, точных и простых в применении портативных глюкометров, одним из которых является Контур Плюс Уан.
Ключевые слова: панкреатогенный сахарный диабет, гипогликемия, самоконтроль гликемии, глюкометр Контур Плюс Уан.
Для цитирования: Батрак Г.А. Панкреатогенный сахарный диабет: особенности развития, клинического течения, диагностики и лечения. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 37–41. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00254

Аннотация
На протяжении истории люди по-разному реагировали на физические отклонения, развивающиеся при отсутствии лечения и прогрессирования заболеваний эндокринной системы. С античности и до относительно недавнего времени некоторые проявления эндокринной патологии вызывали страх и ужас, в то время как другие, наоборот, считались идеалами красоты. Но, благодаря совершенствованию методов диагностики и лечения, в настоящее время все реже можно встретить грубые отдаленные последствия болезней, обладатели которых еще столетие назад были бы обречены на тяжелую и не всегда долгую жизнь. Все это остается на страницах истории и в произведениях мастеров, которые могут стать отличным пособием для молодых специалистов.
Ключевые слова: эндокринология в искусстве, карликовость, гипотиреоз, диффузный токсический зоб, ожирение.
Для цитирования: Самсонова К.О. Красота и уродство как эндокринная патология: взгляд через призму истории и искусства. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 42–47. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00255

Аннотация
Применение диуретиков при артериальной гипертензии (АГ) патогенетически обосновано, что обусловлено значимой ролью увеличения объема циркулирующей крови и задержки ионов натрия во внутренней среде организма в повышении артериального давления. 
В клинических рекомендациях выбор диуретика для лечения АГ ограничен 3 препаратами: гидрохлоротиазид, хлорталидон и индапамид. Тиазидные и тиазидоподобные диуретики часто объединяются в единую группу «тиазиды», однако они имеют существенные различия в механизме своего действия, клинических эффектах, профиле лекарственной безопасности, отчасти – в параметрах эффективности контроля артериального давления, а также доказательной базе в рандомизированных клинических исследованиях. В первой части обзора, наряду с доказательствами эффективности применения диуретиков при АГ, рассмотрены различные аспекты лекарственной безопасности препаратов этой группы, как возможные метаболические нарушения, так и более редкие, но возможные нарушения со стороны органа зрения, кожные побочные реакции и риск развития острого респираторного дистресс-синдрома. Во второй части обзора рассмотрены вопросы эффективности и безопасности тиазидоподобного диуретика индапамида.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, рациональная фармакотерапия, лекарственная безопасность, диуретики, лечение, индапамид, гидрохлоротиазид, хлорталидон.
Для цитирования: Трухан Д.И., Багишева Н.В. Рациональная фармакотерапия артериальной гипертензии в реальной клинической практике: диуретики сквозь призму лекарственной безопасности. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 48–59. 
DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00256

Аннотация
В статье представлен клинический случай инфаркта миокарда без подъема ST-сегмента у молодой женщины с транспозицией внутренних органов. Приведены результаты коронарографии, электрокардиографии, рентгенограммы грудной клетки, описан ангинозный синдром у данной больной с декстрокардией.
Ключевые слова: декстрокардия, острый инфаркт миокарда, situs viscerum inversus totalis.
Для цитирования: Харьков Е.И., Цибульская Н.Ю., Светлов Е.А., Харламова А.Ф., Черных Д.А. Инфаркт миокарда у молодой женщины с транспозицией внутренних органов (клиническое наблюдение). Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 60–65.
DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00257

Аннотация
Цель. Повысить эффективность лечения пациентов с интерстициальными заболеваниями легких (ИЗЛ) путем включения в комплексную терапию программ физической легочной реабилитации (ФЛР).
Материалы и методы. Включены 45 пациентов с ИЗЛ, госпитализированных в ФГБНУ «ЦНИИТ», которые в последующем были разделены на 2 группы – основную и группу сравнения. В основной группе к пациентам помимо медикаментозной терапии были применены физические реабилитационные методы лечения. До включения в исследование и через 14 дней лечения всем пациентам проводилось комплексное клинико-функциональное обследование, оценка качества жизни и уровня депрессии.
Результаты. В результате применения индивидуальных программ ФЛР пациенты демонстрировали статистически значимое повышение SpO2 и DLCOc-SB, увеличение пройденного расстояния, по данным теста с 6-минутной ходьбой (6MWD), а также улучшение психоэмоционального фона. 
Выводы. Обоснована необходимость применения реабилитационных программ для пациентов с ИЗЛ.
Ключевые слова: реабилитация, дыхательная гимнастика, физическая реабилитация, интерстициальные заболевания легких.
Для цитирования: Макарьянц Н.Н., Ахмедова А.З., Демьяненко Н.Г. Легочная реабилитация у больных с интерстициальными заболеваниями легких. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 66–71. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00258

Аннотация
В статье рассмотрены особенности этиологии, клинической картины и терапии острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ), в том числе в период пандемии COVID-19. На основе анализа литературы выявлена характерная динамика этиологии острых респираторных инфекций в период циркуляции коронавируса тяжелого острого респираторного синдрома 2 (SARS-CoV-2). Показано, что в период высокой активности SARS-CоV-2 резко снизилась распространенность основных респираторных возбудителей при сохранении циркуляции риновируса. Причиной тому явились не только введенные противоэпидемические мероприятия, но и особенности взаимодействия вирусов в период появления нового пандемического штамма. Окончание пандемии и снижение распространенности SARS-CоV-2 в эпидемическом сезоне 2022–2023 гг. сопровождалось увеличением как заболеваемости, так и тяжести течения ОРВИ и гриппа. В настоящее время обсуждаются основные причины сложившейся ситуации. Среди них снятие противоэпидемических мероприятий, снижение популяционного иммунитета в период изоляции, а также феномен вирусной интерференции основных возбудителей ОРВИ – риновируса, респираторно-синцитиального вируса и вируса гриппа. В статье обсуждаются основные направления терапии ОРВИ в современных условиях. 
Ключевые слова: острые респираторные инфекции, грипп, дети, респираторно-синцитиальный вирус, риновирус, АнтиГриппин.
Для цитирования: Зайцева С.В., Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции: влияние взаимодействия респираторных вирусов на течение и исходы заболевания. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 72–81. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00259

Аннотация
В статье выполнен обзор современных представлений о факторах образа жизни, окружающей среды и заболеваниях, которые запускают патогенетические механизмы развития оксидативного стресса, приводящие к повреждению сперматозоидов и снижению репродуктивной функции мужчин. Представлены данные о возможностях применения персонифицированного подхода к отбору пациентов-мужчин для назначения лечения с целью восстановления фертильности путем применения препаратов, нейтрализующих повреждающее действие активных форм кислорода, включая комплекс витаминов и микроэлементов Селцинк Плюс, содержащий цинк, селен, витамины C, E и бета-каротин. 
Ключевые слова: мужское бесплодие, оксидативный стресс, антиоксидантная терапия.
Для цитирования: Корнеев И.А. Персонифицированный подход к назначению антиоксидантной терапии мужчинам, состоящим в бесплодном браке. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 82–88. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00260

Аннотация
Одним из факторов, которые могут привести к развитию мужского бесплодия, является инфекция мочеполовых путей. Инфекционно-воспалительный процесс, затрагивающий мужскую половую систему, может стать причиной различных нарушений репродуктивной функции: расстройства гаметогенеза в яичках, нарушений дозревания сперматозоидов в придатках яичек и пассажа сперматозоидов по семявыносящим путям, а также снижения некоторых параметров эякулята вследствие воспалительной дисфункции добавочных мужских половых желез. Простатит является одним из наиболее часто встречающихся урологических заболеваний у молодых мужчин. Простатит составляет 25% всех обращений за медицинской помощью к урологу, а от симптомов простатита страдают от 2 до 10% мужчин. Заболевание является полиэтиологическим, и в качестве основных причин его развития сегодня упоминают инфекцию, иммунологические реакции, уретро-простатический рефлюкс мочи, психоэмоциональный стресс. Очевидно, что патологический процесс со сложными патогенетическими механизмами, затрагивающий предстательную железу, может оказать негативное влияние на мужскую фертильность. В данном обзоре рассмотрены ключевые механизмы развития мужской инфертильности при хроническом простатите.
Ключевые слова: мужское бесплодие, спермограмма, хронический простатит, лейкоцитоспермия, мужской фактор, инфекция добавочных мужских половых желез.
Для цитирования: Белый Л.Е. Хронический простатит и мужское бесплодие. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4):  89–93. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00261

Аннотация
Наиболее часто выявляемой немелацитарной опухолью кожи у человека является «базальноклеточная карцинома» или базалиома. Выделяют множество клинических разновидностей этой опухоли, ряд из которых встречаются достаточно редко. Вниманию специалистов приводится клиническое наблюдение пожилой женщины, наблюдавшейся амбулаторно у дерматолога с редкой формой базально-клеточного рака кожи спины. Особый интерес представляет собой длительный анамнез заболевания около 15 лет, наличие рубцовоподобного крупного очага поражения на спине более 11 см в диаметре, отсутствие лимфоаденопатии и потери массы тела, при гистологически подтвержденной склеродемоподобной базалиоме кожи.
Ключевые слова: опухоль кожи, базалиома, базально-клеточный рак кожи, склеродермоформная карцинома, панч-биопсия, фотодинамическая терапия.
Для цитирования: Глебова Л.И., Задионченко Е.В. Склеродермоформная базалиома кожи у пожилой пациентки. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 94–97. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00242

Аннотация
Бруцеллез – зоонозное заболевание, вызываемое бактериями рода Brucella, характеризующееся длительной лихорадкой с поражением опорно-двигательного аппарата, нервной, половой, сердечно-сосудистой и других систем, склонное к хроническому течению. Самая высокая заболеваемость бруцеллезом (в том числе среди детей) за последние 10 лет в России регистрируется в Дагестане. Одним из проявлений реакции иммунной системы на распространение инфекции при остром течении бруцеллеза является генерализованная лимфаденопатия. Бруцеллы способны индуцировать незавершенный фагоцитоз, в результате чего при значительном накоплении возбудителя лимфатические узлы становятся источником размножения бактерий, откуда они могут попадать в кровоток и распространяться в клетках системы мононуклеарных фагоцитов, печень, селезенку, костный мозг и другие органы. При длительном сохранении возбудителя в тканях и органах бруцеллы вызывают специфическую воспалительную реакцию с образованием гранулем. Острая форма бруцеллеза характеризуется высокой лихорадкой при достаточно хорошей ее переносимости. В конце 1-й недели болезни появляются лимфаденопатия, увеличение печени и селезенки. Могут увеличиваться все группы лимфатических узлов. При переходе острой формы бруцеллеза в хроническую размеры лимфатических узлов часто уменьшаются, лимфоузлы склерозируются, становятся плотными при пальпации и безболезненными. Это состояние называется микрополиаденит. По данным литературы, частота лимфаденопатии при остром течении бруцеллеза сильно варьирует, что, по-видимому, связано с отсутствием четких критериев оценки поражения лимфатических узлов, а также оценки длительности заболевания и наличия факта назначаемой антибактериальной терапии. Исследование лимфатических узлов при бруцеллезе является важной частью общего осмотра пациента, однако наличие лимфаденопатии не всегда свидетельствует о течении данной нозологии. Кроме того, отсутствие лимфаденопатии не исключает бруцеллез. В статье приводятся три клинических случая, демонстрирующие трудность в диагностике бруцеллеза и низкую настороженность врачей по отношению к этому заболеванию в неэндемичном регионе. 
Ключевые слова: лимфаденопатия, бруцеллез, лимфатические узлы, клинический случай.
Для цитирования: Терешкин Н.А., Чернобровкина Т.Я., Бурова С.В., Скрябина А.А. Трудности дифференциальной диагностики лимфаденопатии при остром бруцеллезе (клинические случаи). Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 98–103. 
DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00262

Для цитирования: Дворецкий Л.И. Клиническая задача для самоконтроля. Пациент с высокой температурой, сохраняющейся в течение месяца. Клинический разбор в общей медицине. 2023; 4 (4): 104–105. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00263