Клинический разбор в общей медицине №07 2021

Theory about traumatic brain injury effects. Part III. 
Conceptual approaches to treatment of  traumatic brain injury effects

Leonid B. Likhterman, Aleksandr D. Kravchuk, Vladimir A. Okhlopkov
Burdenko national medical research centre for neurosurgery, Moscow, Russia
likhterman@nsi.ru

Abstract
Conceptual or systemic approaches to treatment of the traumatic brain injury effects developed by the authors have been reported, which are based on studying the pathogenesis and sanogenesis of the disorder. The use of those has markedly improved the results of treating the skull and brain abnormalities, caused by traumatic brain injury, due the to increased use of the minimally invasive and reconstructive surgery.
Key words: traumatic brain injury effects, conceptual approaches, minimally invasive surgery, reconstructive surgery.
For citation: Likhterman L.B., Kravchuk A.D., Okhlopkov V.A. Theory about traumatic brain injury effects. Part III. Conceptual approaches to treatment of  traumatic brain injury effects. Clinical review for general practice. 2021; 7: 45–51. DOI: 10.47407/kr2021.2.7.00088

Как к консервативному, так и к хирургическому лечению последствий черепно-мозговой травмы существует два подхода: линейный и концептуальный (рис. 1).


Линейный подход основан на логике здравого смысла. Он прост, понятен и часто эффективен.
Концептуальный подход основан на логике научных знаний. Он сложен, требует специальных исследований и может круто изменять тактику лечения с резким улучшением его результатов.
Классический пример – ситуация с лечением хронических субдуральных гематом. По логике здравого смысла следует одномоментно и радикально через трепанацию черепа убрать гематому вместе с капсулой. Результат – гематома и ее капсула отсутствуют: частые осложнения, обусловленные послеоперационным коллапсом мозга; летальность – 12–18%. По логике научных знаний гематому и ее капсулу убирать не надо. Чтобы запустить процесс саногенеза достаточно минимально инвазивно изменить внутригематомную среду (т.е. устранить избыточное содержание продуктов деградации фибрина, поддерживающих существование гематомы). Результат – гематома и ее капсула постепенно полностью резорбируются: осложнения, связанные с коллапсом мозга, отсутствуют; летальность – 1%.
Еще пример. При посттравматической базальной ликворее по логике здравого смысла для ее прекращения достаточно ликвидировать фистулу, через которую цереброспинальная жидкость изливается экстракраниально. Однако такой элементарный подход очень часто заканчивался рецидивом, так как гиперпродукция ликвора продолжалась. Это приводило к тяжелому течению послеоперационного периода вследствие внутричерепной гипертензии и заканчивалось несостоятельностью пластической реконструкции.
По логике научных знаний одномоментно с закрытием фистулы следует осуществлять временное туннельное дренирование люмбального сака, что позволяет перестроиться системе ликворопродукции, функционирующей с необходимой избыточностью вследствие посттравматической прямой связи путей циркуляции цереброспинальной жидкости с внешней средой, на нормопродукцию после оперативного устранения ликвореи. В подавляющем числе наблюдений результаты пластики ликворной фистулы стали хорошими.
Итак, концептуальный или системный подход к лечению последствий черепно-мозговой травмы равнозначен философскому: охватывая проблему целиком, учитывает все движущие механизмы заболевания и выздоровления, основан на изучении патогенеза и саногенеза патологии, использует адекватные методы и технологии хирургии. Его эффективность оценивается полученными результатами применения.
Представим разработанные в Национальном центре нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко концептуальные подходы применительно к ведущим формам хирургически значимой посттравматической патологии.

Посттравматические артерио-синусные соустья (1315 наблюдений)
Концепция реконструктивной хирургии: разобщение патологического смешения артериальной и венозной крови; восстановление целостности поврежденных артериальных стволов и венозных коллекторов.
Технологии: эндоваскулярная пластика дефектов стенок сосудов (с помощью баллонов, спиралей, стентов).
Результаты: хорошие – 82,1%; удовлетворительные – 13,2%, осложнения – 4,3%, летальность – 0,4%. (рис. 2–4).

Хронические субдуральные гематомы (558 наблюдений)
Концепция минимально инвазивной хирургии: устранение избыточного накопления продуктов деградации фибрина из внутригематомной среды; управляемая внутренняя декомпрессия.
Технологии: опорожнение и промывание полости гематомы через миниотверстие с краткосрочным закрытым наружным ее дренированием. 
Результаты: хорошие – 91,6%; удовлетворительные – 3,2%, повторные операции – 4,1%, летальность – 1,1% (рис. 5).


Посттравматическая гидроцефалия (247 наблюдений)
Концепция минимально инвазивной хирургии: отведение ликвора за пределы краниовертебрального пространства; использование внецеребральных полей для резорбции ликвора.
Технологии: программируемое шунтирование боковых желудочков; шунтирование люмбального сака.
Результаты: хорошие – 52,2%; удовлетворительные – 22,9%, осложнения – 21,2%, летальность – 3,7% (рис. 6, 7).




Посттравматическая длительная базальная ликворея (662 наблюдения)
Концепция реконструктивной хирургии: восстановление замкнутого контура циркуляции цереброспинальной жидкости; пластика ликворной фистулы.
Технологии: эндоскопическое (или интракраниальное) закрытие ликворной фистулы с использованием аутотканей; временное адаптивное туннельное наружное дренирование люмбального ликвора.
Результаты: эндоназальный эндоскопический доступ: хорошие – 96,6%, рецидивы – 5,4%, летальность – 0%; интракраниальный доступ: хорошие – 85,2%; рецидивы – 13,3%, летальность – 1,2% (рис. 8–10).



Дефекты черепа (2135 наблюдений)
Концепция реконструктивной хирургии: восстановление целостности черепа и защиты мозга от внешних воздействий (включая атмосферное давление); нормализация церебральной гемодинамики и ликворотока; восстановление индивидуальной конфигурации твердых и мягких покровов головы и краниофациального перехода.
Технологии: 
– компьютерное моделирование (CAD – computer additer design);
– аддитивные технологии (CAM – computer addit manufaktur):
• лазерная стереолитография (создание полимерных полномасштабных моделей имплантатов черепа, а также фотополимерных пресс-форм для их изготовления); 
• 3D-печать титановых имплантатов (электронно-лучевое плавление EMB – Electron Beam Melting; лазерное сплавление металлов DMLS – Direct Metal Laser Sintering и SLMC Selective Laser Melting);
– субстрактивные технологии (фрезерование и изготовление пресс-форм на станках ЧПУ);
– дермотензия с имплантацией экспандеров под кожу головы.
Результаты: хорошие – 93,8%, осложнения – 6,2%, летальность – 0% (рис. 11–13).
Заключение
Итак, исходя из масштабного изучения проблемы, совокупности проведенных клинических, теоретических и клинических исследований, разработки методик реконструктивной и минимально инвазивной нейрохирургии, можно констатировать, что в Центре нейрохирургии создано учение о последствиях черепно-мозговой травмы. Эффективность его доказана результатами лечения репрезентативного числа больных с посттравматической патологией.
Вместе с тем подчеркнем, в проблеме последствий черепно-мозговой травмы еще остается немало «белых пятен», изучение которых относится к актуальным задачам современной нейротравматологии.



Лихтерман Леонид Болеславович – д-р мед. наук, проф., невролог, гл. науч. сотр. 9-го нейрохирургического отделения, ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». E-mail: ova@nsi.ru; ORCID: 0000-0002-9948-9816
Leonid B. Likhterman – D. Sci. (Med.), Prof., Burdenko National Medical Research Center for Neurosurgery. E-mail: ova@nsi.ru; 
ORCID: 0000-0002-9948-9816

Кравчук Александр Дмитриевич – д-р мед. наук, проф., нейрохирург, зав. 9-м нейрохирургическим отделением, ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». ORCID: 0000-0002-3112-8256
Aleksandr D. Kravchuk – D. Sci. (Med.), Prof., Burdenko National Medical Research Center for Neurosurgery. ORCID: 0000-0002-3112-8256

Охлопков Владимир Александрович – канд. мед. наук, доцент, нейрохирург, ст. науч. сотр. 9-го нейрохирургического отделения, ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко». ORCID: 0000-0001-8911-2372
Vladimir A. Okhlopkov – Cand. Sci. (Med.), Assoc. Prof., Burdenko National Medical Research Center for Neurosurgery. ORCID: 0000-0001-8911-2372

Статья поступила в редакцию / The article received: 23.09.2021
Статья принята к печати / The article approved for publication: 14.10.2021