Клинический разбор в общей медицине №08 2021
Актуальные статьи в профильных зарубежных журналах
Передовой опыт оказания медицинской помощи при COVID-19
Пандемия коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), причиной которой стал новый вызывающий тяжелый острый респираторный синдром коронавирус (SARS-CoV-2), за короткое время создала значительную нагрузку на системы общественного здравоохранения из-за резкого роста числа госпитализаций по поводу пневмонии, сопровождающейся полиорганной недостаточностью. Лечение больных COVID-19 предполагает применение передовых методов поддерживающей терапии острой гипоксической дыхательной недостаточности. Имеющиеся данные указывают на то, что лечение дексаметазоном снижает 28-дневную смертность у нуждающихся в кислородной поддержке пациентов по сравнению с обычным лечением. Текущие исследования предполагают оценку эффективности антивирусной терапии, иммуномодуляторов и антикоагулянтов для профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений, а моноклональные антитела и гипериммунный глобулин могут быть использованы для разработки новых стратегий профилактики. Консенсусные рекомендации позволяют разработать стандарты оказания медицинской помощи, тем самым способствуя улучшению исходов и содействуя дальнейшим исследованиям. В настоящем обзоре рассмотрены имеющиеся данные о медикаментозном лечении COVID-19.
Пандемия коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), причиной которой стал новый вызывающий тяжелый острый респираторный синдром коронавирус (SARS-CoV-2), за короткое время создала значительную нагрузку на системы общественного здравоохранения из-за резкого роста числа госпитализаций по поводу пневмонии, сопровождающейся полиорганной недостаточностью. Лечение больных COVID-19 предполагает применение передовых методов поддерживающей терапии острой гипоксической дыхательной недостаточности. Имеющиеся данные указывают на то, что лечение дексаметазоном снижает 28-дневную смертность у нуждающихся в кислородной поддержке пациентов по сравнению с обычным лечением. Текущие исследования предполагают оценку эффективности антивирусной терапии, иммуномодуляторов и антикоагулянтов для профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений, а моноклональные антитела и гипериммунный глобулин могут быть использованы для разработки новых стратегий профилактики. Консенсусные рекомендации позволяют разработать стандарты оказания медицинской помощи, тем самым способствуя улучшению исходов и содействуя дальнейшим исследованиям. В настоящем обзоре рассмотрены имеющиеся данные о медикаментозном лечении COVID-19.
Передовой опыт оказания медицинской помощи при COVID-19
Пандемия коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), причиной которой стал новый вызывающий тяжелый острый респираторный синдром коронавирус (SARS-CoV-2), за короткое время создала значительную нагрузку на системы общественного здравоохранения из-за резкого роста числа госпитализаций по поводу пневмонии, сопровождающейся полиорганной недостаточностью. Лечение больных COVID-19 предполагает применение передовых методов поддерживающей терапии острой гипоксической дыхательной недостаточности. Имеющиеся данные указывают на то, что лечение дексаметазоном снижает 28-дневную смертность у нуждающихся в кислородной поддержке пациентов по сравнению с обычным лечением. Текущие исследования предполагают оценку эффективности антивирусной терапии, иммуномодуляторов и антикоагулянтов для профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений, а моноклональные антитела и гипериммунный глобулин могут быть использованы для разработки новых стратегий профилактики. Консенсусные рекомендации позволяют разработать стандарты оказания медицинской помощи, тем самым способствуя улучшению исходов и содействуя дальнейшим исследованиям. В настоящем обзоре рассмотрены имеющиеся данные о медикаментозном лечении COVID-19.
Заболеваемость COVID-19-ассоциированным аспергиллезом легких и риск развития заболевания у пациентов в отделении интенсивной терапии одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование
Аспергиллез легких, ассоциированный с коронавирусной инфекцией COVID-19 (CAPA), представляет собой все более частое осложнение COVID-19, которое связано со значительными показателями избыточной смертности. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) из-за вызванной COVID-19 дыхательной недостаточности с марта по декабрь 2020 г., с целью оценить заболеваемость CAPA и соответствующие факторы риска. Авторы также проанализировали диагностический метод, который используют для диагностики CAPA. CAPA определяли, используя недавно предложенное консенсусное определение, на основании клинических, радиологических и микробиологических критериев. Вероятный CAPA имел место у 9 из 141 пациента, которые были включены в анализ (6,4%). Все случаи были диагностированы во время второй волны пандемии. Авторы наблюдали значительный рост показателей выполнения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) (51,1% против 28,6%, p=0,01) и исследования образцов БАЛ на Aspergillus (тест на галактоманнан, посев, ПЦР-тест) во время второй волны (p<0,0001). Объемы тестирования на Aspergillus у пациентов, соответствующих клиническим и радиологическим критериям CAPA, возросли в промежутке между двумя волнами (p<0,0001). В заключение авторы сообщают о низких, но, вероятно, заниженных показателях заболеваемости нашего населения CAPA. Для анализа реальных показателей заболеваемости и характеристик САРА необходимы более высокая осведомленность и более систематический подход к тестированию на Aspergillus.
Лечение персистирующей инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у пациентов с фолликулярной лимфомой
Консенсус в отношении лечения коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с вторичными иммунодефицитами на фоне гематологического заболевания или иммунохимиотерапии (ИХТ) отсутствует. У некоторых из них может присутствовать персистирующая инфекция с многочисленными рецидивами COVID-19, из-за которой неоднократно требуется госпитализация. Исследование предполагало оценку клинических характеристик и исходов лечения у 5 пациентов с фолликулярной лимфомой, ранее получавших иммунохимиотерапию, которые несколько раз болели COVID-19. Проведен анализ клинического течения и ответа на терапию антивирусными препаратами, стероидами и реконвалесцентной плазмой у 5 пациентов с фолликулярной лимфомой и персистирующей инфекцией, вызванной SARS-CoV-2. Тестирование методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией и иммунофенотипирование периферической крови выполнены всем пациентам.
Всем пациентам потребовалась госпитализация по поводу пневмонии в соответствии с критериями тяжести и повторная госпитализация в среднем через 22 дня (13–42) после выписки. Иммунофенотипирование выявило истощение популяции
В-лимфоцитов и полное отсутствие иммуноглобулинов IgG к SARS-CoV-2 у всех пациентов. Показатель выживаемости составил 80%. Результаты анализа установили клинические преимущества комбинированной терапии, демонстрирующие ее способность контролировать инфекцию у пациентов с иммунодефицитом на фоне фолликулярной лимфомы, получавших иммунохимиотерапию.
Гастроэнтерология
Этика в эпоху COVID-19 и гастроэнтерология
Принципы медицинской этики приобретают все большую актуальность в эпоху пандемии COVID-19, во время которой практикующих врачей обязывают оказывать медицинскую помощь в условиях ограниченности ресурсов. Практикующие гастроэнтерологи сталкиваются с бесчисленными и уникальными этическими проблемами, поскольку среди них есть как клиницисты, так и хирурги. Гастроэнтерологи обязаны учитывать такие дилеммы, а в случае возникновения дискуссии им следует обратиться к аналогичным случаям.
Целесообразность вмешательства. Пациент в возрасте 34 лет с дефицитом альфа-1-антитрипсина из списка кандидатов на трансплантацию поступает с пневмонией и некрозом печени, вызванными COVID-19.
В настоящий момент у него выявлена фульминантная почечная недостаточность. Следует ли оставить этого пациента в списке кандидатов на трансплантацию? Проблема целесообразности вмешательства возникает в тех случаях, когда польза лечения сомнительна. Исследования показали, что решение о целесообразности вмешательства в значительной степени зависит от того, насколько тесными являются взаимоотношения между пациентом и медицинским работником. Помимо перспектив выздоровления, в первую очередь следует оценить процесс восстановления после операции и возможность использования ресурсов для других пациентов.
Обязанность практиковать. У 54-летнего гастроэнтеролога иммунодефицит. Из-за нехватки врачей-терапевтов его призвали на передовую. В условиях пандемии COVID-19 на 1-й линии обороны оказались гастроэнтерологи, взявшие на себя функцию терапевтов. Такая дилемма предполагает выбор между моральным долгом врача и отказом подвергнуть себя опасности. В «Заявлении по медицинской этике» Американской медицинской ассоциации от 2018 г. указано, что медицинские работники имеют возможность свободно выбирать, практиковать им или нет, во всех случаях, за исключением чрезвычайных ситуаций. Медицинский работник должен найти баланс между персональным риском и профессиональным долгом.
Распределение ресурсов. В отделении гепатологии лежат 3 пациента с подозрением на массивное кровотечение из варикозно расширенных вен, но из-за нехватки медицинских работников в отделении есть только один гастроэнтеролог. Кому из пациентов следует уделить внимание в первую очередь? Проблема распределения ресурсов не является уникальной ситуацией эпохи COVID-19, при этом гораздо более распространенной проблемой становится нехватка врачей. Невозможность лечить в условиях чрезвычайной ситуации может стать причиной выгорания медицинских работников, и эту проблему важно решить, чтобы не допустить нравственных страданий.
Начало лечения. 22-летней медсестре рекомендовано начать лечение болезни Крона иммуносупрессивными препаратами. Начинается пандемия. Пациентка задает вопрос, действительно ли ей нужно пройти лечение. Морально-этический долг врача состоит в том, чтобы, прежде чем дать рекомендации, (1) поискать источники объективной информации, (2) проконсультироваться с экспертами и (3) быть в курсе возможного появления клинических рекомендаций. Врачу также следует по максимуму придерживаться принципа автономии, делая упор на роль пациента в принятии решения.
Был выполнен комплексный литературный обзор с использованием баз данных MEDLINE, EMBASE и Web of Science Core Collection. Авторами сделаны выводы, что основными этическими вопросами, с которыми сталкиваются гастроэнтерологи в условиях пандемии COVID-19, являются вопросы (1) целесообразности вмешательства, (2) обязанности практиковать, (3) распределения ресурсов и (4) начала лечения. В начале разговора о выборе дальнейших действий полезно обсудить аналогичные случаи.
Эндокринология
Доказательства связи глиоза в гипоталамусе с нарушением гомеостаза глюкозы у взрослых пациентов с ожирением
Результаты доклинических исследований демонстрируют связь активности глиальных клеток гипоталамуса с патогенезом ожирения и сахарного диабета 2-го типа (СД 2). В ходе данного исследования была предпринята попытка проверить эти результаты на человеке, установив, будет ли уровень рентгенологических маркеров глиоза в медиобазальном гипоталамусе выше у лиц с ожирением и нарушением гомеостаза глюкозы или СД 2.
В ходе кросс-секционного и проспективного когортного исследования валидированный метод количественной оценки данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) применяли для оценки глиоза у 67 взрослых с ожирением и нормальной толерантностью к глюкозе, нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) или СД 2. Для исследования гомеостаза глюкозы применяли пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) и β-клеточное моделирование. В группах с НТГ и СД 2 имели место значимо более высокие значения времени релаксации T2 (маркер глиоза на МРТ), которые не были связаны с ожирением, по сравнению с группой, имевшей нормальную толерантность к глюкозе. Они были выявлены в медиобазальном гипоталамусе, но не в контрольных областях. Кроме того, в медиобазальном гипоталамусе, в отличие от контрольных областей, имела место положительная линейная корреляция между временем релаксации Т2 и площадью под кривой для глюкозы при проведении ПГТТ, уровнем глюкозы крови натощак, уровнем гемоглобина A1c и количеством висцерального жира. При этом в медиобазальном гипоталамусе наблюдалась отрицательная линейная корреляция между уровнем маркеров чувствительности к инсулину и функцией β-клеток. Проспективное когортное исследование установило, что более высокие значения времени релаксации Т2 в медиобазальном гипоталамусе являлись предиктором снижения чувствительности к инсулину в течение одного года.
Результаты исследования подтверждают связь глиоза в гипоталамусе с прогрессированием инсулинорезистентности при ожирении, а значит и с патогенезом СД 2 у человека
Кардиология
Ишемическая болезнь сердца в отсутствие традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Недавно было проведено наблюдательное исследование, показавшее, что пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИмпST), у которых отсутствовали традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, имели более высокие показатели смертности по сравнению с пациентами, у которых присутствовали факторы риска. Такие неожиданные результаты следовало проверить на других популяциях – в том числе на пациентах с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и хроническим коронарным синдромом (ХКС). Среди 30 098 пациентов, которые впервые перенесли реваскуляризацию миокарда, отобранных в произвольном порядке из когорт 2 и 3 регистра CREDO-Kyoto PCI/CABG (Исследование исходов реваскуляризации миокарда в Киото: чрескожное коронарное вмешательство / коронарное шунтирование – Coronary Revascularization Demonstrating Outcome Study in Kyoto Percutaneous Coronary Intervention / Coronary Artery Bypass Grafting), было проведено сравнение клинических характеристик и исходов у пациентов, имевших и не имевших факторов риска, которых разделили на группы в соответствии с клинической картиной заболевания (ИмпST n=8312, ОКСбпST n=3386 и ХКС n=18400). Пациентов, у которых присутствовали факторы риска, определяли как имеющих как минимум один фактор риска: артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет или курение. Доля пациентов, у которых отсутствовали факторы риска, была небольшой: ИмпST – 369 (4,4%) пациентов, ОКСбпST – 110 (3,2%) пациентов, ХКС – 462 (2,5%) пациента. По сравнению с пациентами, имевшими факторы риска, пациенты без факторов риска чаще были пожилыми, с недостаточной массой тела и онкологическими заболеваниями, они реже имели в анамнезе атеросклероз и назначение оптимальной медикаментозной терапии. В группе с ИмпST пациенты без факторов риска чаще были женщинами, имели фибрилляцию предсердий, более длинный период «дверь-баллон» и тяжелые нарушения гемодинамики, чем пациенты, у которых присутствовали факторы риска.
В течение медианного периода наблюдения продолжительностью 5,6 года среди пациентов, не имевших факторов риска, наблюдалась более высокая общая смертность от всех причин, по сравнению с пациентами, имевшими факторы риска. После применения поправки на искажающие факторы риск летального исхода был значительным у пациентов с ХКС (отношение рисков [ОР] 1,22, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,01–1,49, p=0,04), но не у пациентов с ИмпST (ОР 1,06, 95% ДИ 0,89–1,27, p=0,52) и ОКСбпST (ОР 1,07, 95% ДИ 0,74–1,54, p=0,73). В заключение следует отметить, что среди всех пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, пациенты, у которых отсутствовали традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, имели более высокие показатели общей смертности от всех причин по сравнению с пациентами, у которых присутствовал хотя бы один фактор риска. После применения поправки на искажающие факторы риск летального исхода был значительным у пациентов с ХКС, но не у пациентов с ИмпST и ОКСбпST.
Пульмонология
Влияние диетологических вмешательств на состояние лиц с хронической обструктивной болезнью легких: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований
Роль питания и его структуры при онкологических заболеваниях, сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете хорошо изучена, однако данных о влиянии питания на состояние больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) недостаточно. Цель настоящего систематического обзора (номер в международной базе данных PROSPERO: CRD42020172712) – изучить влияние диетологических вмешательств на функцию легких, функциональный статус, воспаление и качество жизни, связанное со здоровьем, у больных ХОБЛ.
Выполнен систематический поиск в базах данных Medline, Embase и Cochrane, в результате которого отобрали 3861 ссылку. Исследования, в которых принимали участие только пациенты стационаров, а также пациенты с недостаточной массой тела или ожирением, исключали. Проведены двойной скрининг, извлечение данных и оценка уровня предвзятости. Уровень предвзятости оценивали с применением кокрейновского инструмента Risk of Bias для рандомизированных контролируемых исследований. В обзор включили 13 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 916 человек.
В этих исследованиях изучали влияние приема белковых пищевых добавок и свекольного сока, увеличения доли фруктов и овощей в рационе, употребления масла черного тмина, туалангового меда, экстракта Chlorella vulgaris и коктейля, содержащего сывороточные пептиды, а также увеличения потребления макронутриентов. Продолжительность вмешательств составила от нескольких недель до нескольких месяцев, и лишь одно вмешательство продолжалось более года (исследование влияния увеличения доли фруктов и овощей в рационе). Установлено, что вмешательство по увеличению потребления фруктов и овощей обеспечило улучшение показателей функции легких. При некоторых вмешательствах имело место влияние на системное воспаление, качество жизни, связанное со здоровьем, и функциональный статус, хотя результаты порой были неоднозначными. По уровню предвзятости и качеству 5 исследований были признаны плохими, 5 – удовлетворительными,
и 3 – хорошими.
Авторы исследования сделали выводы, что повышенное потребление фруктов и овощей в течение продолжительного времени могло положительно влиять на функцию легких у больных ХОБЛ. При некоторых диетологических вмешательствах также имело место влияние на системное воспаление, качество жизни, связанное со здоровьем, и функциональный статус, хотя некоторые результаты были неоднозначными. Многие исследования имели низкую статистическую мощность, высокую частоту выбывания или высокий уровень предвзятости. Необходимо дальнейшее изучение влияния продолжительных диетологических вмешательств.
Неврология
Сохранность глазодвигательных реакций при болезни Паркинсона зависит от стимула и специфики задания
Синдром верхушки орбиты, вызванный вирусом ветряной оспы (VZV), чрезвычайно редок – в мире зарегистрированы около 20 случаев этого заболевания. Ниже приведено описание случая пациента с вызванным VZV синдромом верхушки орбиты и опасно высоким внутриглазным давлением вследствие тромбоза верхней глазной вены.
Женщина из Юго-Восточной Азии в возрасте 58 лет экстренно поступила с болью в правой части головы, повышенным слезотечением и рвотой. Ранее у нее было выявлено недифференцированное заболевание соединительной ткани (положительные результаты анализов на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор). Из лекарственных препаратов получала гидроксихлорохин (200 мг/сут перорально) и преднизон (7,5 мг перорально раз в два дня). Обследование выявило везикулярную сыпь позади от линии роста волос справа. Некорригированная острота зрения на обоих глазах составила 20/50. Зрачковые рефлексы сохранены. Признаки внутриглазного воспаления отсутствовали; внутриглазное давление составило 12 мм рт. ст. на обоих глазах. Движения глаз выполнялись в полном объеме. Экзофтальм отсутствовал. Компьютерная томография головы не выявила патологических изменений. У пациентки имела место ригидность шеи, в связи с чем ей выполнили люмбальную пункцию. Исследование методом полимеразной цепной реакции выявило VZV в спинномозговой жидкости, после чего пациентке немедленно начали лечение ацикловиром (700 мг внутривенно каждые 8 ч) по поводу вызванного VZV асептического менингита и вероятной глазной формы опоясывающего лишая. Через 48 ч пациентка перестала видеть правым глазом, что сопровождалось болью при сохранной реакции на свет. Помимо этого, имели место экзофтальм, хемоз и инъекция глазного яблока.
Подробное описание клинического случая можно прочитать в оригинале статьи.
Офтальмология
Синдром верхушки орбиты с окклюзией верхней глазной вены и опасным повышением внутриглазного давления, вызванный вирусом ветряной оспы
Синдром верхушки орбиты, вызванный вирусом ветряной оспы (VZV), чрезвычайно редок – в мире зарегистрированы около 20 случаев этого заболевания. Ниже приведено описание случая пациента с вызванным VZV синдромом верхушки орбиты и опасно высоким внутриглазным давлением вследствие тромбоза верхней глазной вены.
Женщина из Юго-Восточной Азии в возрасте 58 лет экстренно поступила с болью в правой части головы, повышенным слезотечением и рвотой. Ранее у нее было выявлено недифференцированное заболевание соединительной ткани (положительные результаты анализов на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор). Из лекарственных препаратов получала гидроксихлорохин (200 мг/сут перорально) и преднизон (7,5 мг перорально раз в два дня). Обследование выявило везикулярную сыпь позади от линии роста волос справа. Некорригированная острота зрения на обоих глазах составила 20/50. Зрачковые рефлексы сохранены. Признаки внутриглазного воспаления отсутствовали; внутриглазное давление составило 12 мм рт. ст. на обоих глазах. Движения глаз выполнялись в полном объеме. Экзофтальм отсутствовал. Компьютерная томография головы не выявила патологических изменений. У пациентки имела место ригидность шеи, в связи с чем ей выполнили люмбальную пункцию. Исследование методом полимеразной цепной реакции выявило VZV в спинномозговой жидкости, после чего пациентке немедленно начали лечение ацикловиром (700 мг внутривенно каждые 8 ч) по поводу вызванного VZV асептического менингита и вероятной глазной формы опоясывающего лишая. Через 48 ч пациентка перестала видеть правым глазом, что сопровождалось болью при сохранной реакции на свет. Помимо этого, имели место экзофтальм, хемоз и инъекция глазного яблока.
Подробное описание клинического случая можно прочитать в оригинале статьи.
Урология
Лечение гемангиомы уретры
Гемангиомы представляют собой доброкачественные сосудистые опухоли, а гемангиомы уретры являются чрезвычайно редкой разновидностью данной патологии. Поскольку такие гемангиомы довольно редки, публикаций, посвященных оптимальной тактике лечения, крайне мало. Наилучшими источниками информации для определения способа лечения являются описания клинических случаев, в которых особое внимание уделено лечению методом трансуретральной абляции или эндоскопической резекции. Вместе с тем рекомендаций по лечению гемангиомы уретры, не поддающейся лечению с применением таких малоинвазивных методов, не существует. В настоящей работе приведен обзор литературы, посвященной лечению гемангиомы уретры, описан случай мужчины, обратившегося по поводу рефрактерной гематурии вследствие гемангиомы пенильной уретры, рассмотрены операция по иссечению и реконструкция такой гемангиомы.
Психическое здоровье
Факторы, влияющие на тревожность, депрессию и способность к самообслуживанию у пациентов после трансплантации печени
Депрессия, повышенная тревожность и нарушение способности к самообслуживанию являются одними из важнейших факторов, влияющих на качество жизни реципиентов трансплантата печени. Клинические проявления и симптомы повышенной тревожности и депрессии могут становиться более выраженными в зависимости от тяжести фонового заболевания печени.
Проведено исследование, целью которого стала оценка факторов, влияющих на тревожность, депрессию и способность к самообслуживанию у реципиентов трансплантата печени. В данное описательное кросс-секционное исследование были включены реципиенты в возрасте старше 18 лет, которым была проведена трансплантация печени в Институте трансплантации печени Университета Иненю. Расчет размеров выборки показал, что необходимое минимальное число реципиентов – 301 человек (доверительная вероятность = 95%, доверительный интервал = 2,5, популяция = 1382).
В опросе приняли участие 320 пациентов, при этом в анализ были включены 316 реципиентов, правильно ответивших на вопросы анкеты. В качестве зависимых переменных использовали показатели по шкале депрессии Бека, шкале тревоги Ч.Д. Спилбергера (формы I и II) и шкалы самообслуживания Self-Care Agency Scale. В качестве независимых переменных в данном исследовании использовали социально-демографические характеристики, наличие осложнений со стороны билиарной системы, наличие гепатоцеллюлярной карциномы, рекомендацию трансплантации печени другим пациентам и интервал между визитами в клинику.
Результаты исследования показали, что у реципиентов с осложнениями со стороны билиарной системы показатели способности к самообслуживанию были ниже (p=0,002), а показатели тревожности – выше (p=0,004). В свою очередь, у реципиентов с гепатоцеллюлярной карциномой были снижены показатели самообслуживания (p=0,006) и повышены показатели депрессии (p=0,003) и тревожности (p=0,009). Реципиенты трансплантата печени с ежемесячным доходом менее 3000 турецких лир имели более высокие показатели депрессии (p<0,001) и тревожности (p=0,003). Реципиенты, указавшие, что не будут рекомендовать трансплантацию печени другим, имели более низкие показатели способности к самообслуживанию (p=0,002) при более высоких показателях депрессии (p<0,001), ситуативной (p=0,02) и личностной (p<0,001) тревожности.
Таким образом, установлено, что наличие осложнений со стороны билиарной системы и гепатоцеллюлярной карциномы, низкий уровень дохода и необходимость ежемесячно посещать клинику представляют собой факторы, влияющие на способность к самообслуживанию, депрессию и тревожность.
Онкология
Оценка исходных показателей сердечно-сосудистого и онкологического риска, а также частота сердечно-сосудистых событий у женщин с раком молочной железы: опыт практического применения инструмента управления рисками HFA/ICOS
Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (HFA) при Европейском обществе кардиологов совместно с Международным обществом кардиоонкологов (ICOS) предложили шкалу для оценки исходных показателей сердечно-сосудистого риска у пациентов с онкологическими заболеваниями, которым назначены антрациклины и препараты, воздействующие на рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2).
В рамках многоцентрового исследования когорты пациентов с раком молочной железы (РМЖ), проведенного на базе трех амбулаторно-поликлинических учреждений кардиоонкологического профиля в Италии, изучены стратификация риска по шкале HFA/ICOS, назначения кардиоактивных препаратов и частота сердечно-сосудистых событий. В исследование были включены 373 пациентки с РМЖ, прошедших первичное кардиоонкологическое обследование. Из них 202 пациенткам были назначены антрациклины, а 171 – препараты, воздействующие на HER2. Средний возраст составил 60±12 лет, при этом 49% пациенток с РМЖ имели показатели сердечно-сосудистого риска ≥2.
В группе, получавшей антрациклины, у 51% риск был низким, у 43% – умеренным, а у 6% – высоким, в то время как в группе, получавшей препараты, воздействующие на HER2, у 27% пациенток риск был низким, у 58% – умеренным, а у 15% – высоким. В обеих группах умеренный и высокий риск был связан с применением кардиоактивных препаратов (p<0,0001). Среди получавших антрациклины не были выявлены случаи дисфункции левого желудочка, а среди получавших препараты, воздействующие на HER2, имели место 16 случаев. Умеренный и высокий риск не был связан с частотой дисфункции левого желудочка (p=0,17).
Авторы исследования сделали вывод, что пациенты с умеренным и высоким риском по шкале HFA/ICOS с большей вероятностью могли получать кардиоактивные препараты, чем может объясняться отсутствие связи между уровнем риска и частотой дисфункции левого желудочка.
Пандемия коронавирусной инфекции 2019 г. (COVID-19), причиной которой стал новый вызывающий тяжелый острый респираторный синдром коронавирус (SARS-CoV-2), за короткое время создала значительную нагрузку на системы общественного здравоохранения из-за резкого роста числа госпитализаций по поводу пневмонии, сопровождающейся полиорганной недостаточностью. Лечение больных COVID-19 предполагает применение передовых методов поддерживающей терапии острой гипоксической дыхательной недостаточности. Имеющиеся данные указывают на то, что лечение дексаметазоном снижает 28-дневную смертность у нуждающихся в кислородной поддержке пациентов по сравнению с обычным лечением. Текущие исследования предполагают оценку эффективности антивирусной терапии, иммуномодуляторов и антикоагулянтов для профилактики прогрессирования заболевания и развития осложнений, а моноклональные антитела и гипериммунный глобулин могут быть использованы для разработки новых стратегий профилактики. Консенсусные рекомендации позволяют разработать стандарты оказания медицинской помощи, тем самым способствуя улучшению исходов и содействуя дальнейшим исследованиям. В настоящем обзоре рассмотрены имеющиеся данные о медикаментозном лечении COVID-19.
Заболеваемость COVID-19-ассоциированным аспергиллезом легких и риск развития заболевания у пациентов в отделении интенсивной терапии одноцентровое ретроспективное наблюдательное исследование
Аспергиллез легких, ассоциированный с коронавирусной инфекцией COVID-19 (CAPA), представляет собой все более частое осложнение COVID-19, которое связано со значительными показателями избыточной смертности. Проведено ретроспективное одноцентровое исследование пациентов, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) из-за вызванной COVID-19 дыхательной недостаточности с марта по декабрь 2020 г., с целью оценить заболеваемость CAPA и соответствующие факторы риска. Авторы также проанализировали диагностический метод, который используют для диагностики CAPA. CAPA определяли, используя недавно предложенное консенсусное определение, на основании клинических, радиологических и микробиологических критериев. Вероятный CAPA имел место у 9 из 141 пациента, которые были включены в анализ (6,4%). Все случаи были диагностированы во время второй волны пандемии. Авторы наблюдали значительный рост показателей выполнения бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) (51,1% против 28,6%, p=0,01) и исследования образцов БАЛ на Aspergillus (тест на галактоманнан, посев, ПЦР-тест) во время второй волны (p<0,0001). Объемы тестирования на Aspergillus у пациентов, соответствующих клиническим и радиологическим критериям CAPA, возросли в промежутке между двумя волнами (p<0,0001). В заключение авторы сообщают о низких, но, вероятно, заниженных показателях заболеваемости нашего населения CAPA. Для анализа реальных показателей заболеваемости и характеристик САРА необходимы более высокая осведомленность и более систематический подход к тестированию на Aspergillus.
Лечение персистирующей инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у пациентов с фолликулярной лимфомой
Консенсус в отношении лечения коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с вторичными иммунодефицитами на фоне гематологического заболевания или иммунохимиотерапии (ИХТ) отсутствует. У некоторых из них может присутствовать персистирующая инфекция с многочисленными рецидивами COVID-19, из-за которой неоднократно требуется госпитализация. Исследование предполагало оценку клинических характеристик и исходов лечения у 5 пациентов с фолликулярной лимфомой, ранее получавших иммунохимиотерапию, которые несколько раз болели COVID-19. Проведен анализ клинического течения и ответа на терапию антивирусными препаратами, стероидами и реконвалесцентной плазмой у 5 пациентов с фолликулярной лимфомой и персистирующей инфекцией, вызванной SARS-CoV-2. Тестирование методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией и иммунофенотипирование периферической крови выполнены всем пациентам.
Всем пациентам потребовалась госпитализация по поводу пневмонии в соответствии с критериями тяжести и повторная госпитализация в среднем через 22 дня (13–42) после выписки. Иммунофенотипирование выявило истощение популяции
В-лимфоцитов и полное отсутствие иммуноглобулинов IgG к SARS-CoV-2 у всех пациентов. Показатель выживаемости составил 80%. Результаты анализа установили клинические преимущества комбинированной терапии, демонстрирующие ее способность контролировать инфекцию у пациентов с иммунодефицитом на фоне фолликулярной лимфомы, получавших иммунохимиотерапию.
Гастроэнтерология
Этика в эпоху COVID-19 и гастроэнтерология
Принципы медицинской этики приобретают все большую актуальность в эпоху пандемии COVID-19, во время которой практикующих врачей обязывают оказывать медицинскую помощь в условиях ограниченности ресурсов. Практикующие гастроэнтерологи сталкиваются с бесчисленными и уникальными этическими проблемами, поскольку среди них есть как клиницисты, так и хирурги. Гастроэнтерологи обязаны учитывать такие дилеммы, а в случае возникновения дискуссии им следует обратиться к аналогичным случаям.
Целесообразность вмешательства. Пациент в возрасте 34 лет с дефицитом альфа-1-антитрипсина из списка кандидатов на трансплантацию поступает с пневмонией и некрозом печени, вызванными COVID-19.
В настоящий момент у него выявлена фульминантная почечная недостаточность. Следует ли оставить этого пациента в списке кандидатов на трансплантацию? Проблема целесообразности вмешательства возникает в тех случаях, когда польза лечения сомнительна. Исследования показали, что решение о целесообразности вмешательства в значительной степени зависит от того, насколько тесными являются взаимоотношения между пациентом и медицинским работником. Помимо перспектив выздоровления, в первую очередь следует оценить процесс восстановления после операции и возможность использования ресурсов для других пациентов.
Обязанность практиковать. У 54-летнего гастроэнтеролога иммунодефицит. Из-за нехватки врачей-терапевтов его призвали на передовую. В условиях пандемии COVID-19 на 1-й линии обороны оказались гастроэнтерологи, взявшие на себя функцию терапевтов. Такая дилемма предполагает выбор между моральным долгом врача и отказом подвергнуть себя опасности. В «Заявлении по медицинской этике» Американской медицинской ассоциации от 2018 г. указано, что медицинские работники имеют возможность свободно выбирать, практиковать им или нет, во всех случаях, за исключением чрезвычайных ситуаций. Медицинский работник должен найти баланс между персональным риском и профессиональным долгом.
Распределение ресурсов. В отделении гепатологии лежат 3 пациента с подозрением на массивное кровотечение из варикозно расширенных вен, но из-за нехватки медицинских работников в отделении есть только один гастроэнтеролог. Кому из пациентов следует уделить внимание в первую очередь? Проблема распределения ресурсов не является уникальной ситуацией эпохи COVID-19, при этом гораздо более распространенной проблемой становится нехватка врачей. Невозможность лечить в условиях чрезвычайной ситуации может стать причиной выгорания медицинских работников, и эту проблему важно решить, чтобы не допустить нравственных страданий.
Начало лечения. 22-летней медсестре рекомендовано начать лечение болезни Крона иммуносупрессивными препаратами. Начинается пандемия. Пациентка задает вопрос, действительно ли ей нужно пройти лечение. Морально-этический долг врача состоит в том, чтобы, прежде чем дать рекомендации, (1) поискать источники объективной информации, (2) проконсультироваться с экспертами и (3) быть в курсе возможного появления клинических рекомендаций. Врачу также следует по максимуму придерживаться принципа автономии, делая упор на роль пациента в принятии решения.
Был выполнен комплексный литературный обзор с использованием баз данных MEDLINE, EMBASE и Web of Science Core Collection. Авторами сделаны выводы, что основными этическими вопросами, с которыми сталкиваются гастроэнтерологи в условиях пандемии COVID-19, являются вопросы (1) целесообразности вмешательства, (2) обязанности практиковать, (3) распределения ресурсов и (4) начала лечения. В начале разговора о выборе дальнейших действий полезно обсудить аналогичные случаи.
Эндокринология
Доказательства связи глиоза в гипоталамусе с нарушением гомеостаза глюкозы у взрослых пациентов с ожирением
Результаты доклинических исследований демонстрируют связь активности глиальных клеток гипоталамуса с патогенезом ожирения и сахарного диабета 2-го типа (СД 2). В ходе данного исследования была предпринята попытка проверить эти результаты на человеке, установив, будет ли уровень рентгенологических маркеров глиоза в медиобазальном гипоталамусе выше у лиц с ожирением и нарушением гомеостаза глюкозы или СД 2.
В ходе кросс-секционного и проспективного когортного исследования валидированный метод количественной оценки данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) применяли для оценки глиоза у 67 взрослых с ожирением и нормальной толерантностью к глюкозе, нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) или СД 2. Для исследования гомеостаза глюкозы применяли пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) и β-клеточное моделирование. В группах с НТГ и СД 2 имели место значимо более высокие значения времени релаксации T2 (маркер глиоза на МРТ), которые не были связаны с ожирением, по сравнению с группой, имевшей нормальную толерантность к глюкозе. Они были выявлены в медиобазальном гипоталамусе, но не в контрольных областях. Кроме того, в медиобазальном гипоталамусе, в отличие от контрольных областей, имела место положительная линейная корреляция между временем релаксации Т2 и площадью под кривой для глюкозы при проведении ПГТТ, уровнем глюкозы крови натощак, уровнем гемоглобина A1c и количеством висцерального жира. При этом в медиобазальном гипоталамусе наблюдалась отрицательная линейная корреляция между уровнем маркеров чувствительности к инсулину и функцией β-клеток. Проспективное когортное исследование установило, что более высокие значения времени релаксации Т2 в медиобазальном гипоталамусе являлись предиктором снижения чувствительности к инсулину в течение одного года.
Результаты исследования подтверждают связь глиоза в гипоталамусе с прогрессированием инсулинорезистентности при ожирении, а значит и с патогенезом СД 2 у человека
Кардиология
Ишемическая болезнь сердца в отсутствие традиционных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний
Недавно было проведено наблюдательное исследование, показавшее, что пациенты с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИмпST), у которых отсутствовали традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, имели более высокие показатели смертности по сравнению с пациентами, у которых присутствовали факторы риска. Такие неожиданные результаты следовало проверить на других популяциях – в том числе на пациентах с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST (ОКСбпST) и хроническим коронарным синдромом (ХКС). Среди 30 098 пациентов, которые впервые перенесли реваскуляризацию миокарда, отобранных в произвольном порядке из когорт 2 и 3 регистра CREDO-Kyoto PCI/CABG (Исследование исходов реваскуляризации миокарда в Киото: чрескожное коронарное вмешательство / коронарное шунтирование – Coronary Revascularization Demonstrating Outcome Study in Kyoto Percutaneous Coronary Intervention / Coronary Artery Bypass Grafting), было проведено сравнение клинических характеристик и исходов у пациентов, имевших и не имевших факторов риска, которых разделили на группы в соответствии с клинической картиной заболевания (ИмпST n=8312, ОКСбпST n=3386 и ХКС n=18400). Пациентов, у которых присутствовали факторы риска, определяли как имеющих как минимум один фактор риска: артериальную гипертензию, дислипидемию, сахарный диабет или курение. Доля пациентов, у которых отсутствовали факторы риска, была небольшой: ИмпST – 369 (4,4%) пациентов, ОКСбпST – 110 (3,2%) пациентов, ХКС – 462 (2,5%) пациента. По сравнению с пациентами, имевшими факторы риска, пациенты без факторов риска чаще были пожилыми, с недостаточной массой тела и онкологическими заболеваниями, они реже имели в анамнезе атеросклероз и назначение оптимальной медикаментозной терапии. В группе с ИмпST пациенты без факторов риска чаще были женщинами, имели фибрилляцию предсердий, более длинный период «дверь-баллон» и тяжелые нарушения гемодинамики, чем пациенты, у которых присутствовали факторы риска.
В течение медианного периода наблюдения продолжительностью 5,6 года среди пациентов, не имевших факторов риска, наблюдалась более высокая общая смертность от всех причин, по сравнению с пациентами, имевшими факторы риска. После применения поправки на искажающие факторы риск летального исхода был значительным у пациентов с ХКС (отношение рисков [ОР] 1,22, 95% доверительный интервал [ДИ] 1,01–1,49, p=0,04), но не у пациентов с ИмпST (ОР 1,06, 95% ДИ 0,89–1,27, p=0,52) и ОКСбпST (ОР 1,07, 95% ДИ 0,74–1,54, p=0,73). В заключение следует отметить, что среди всех пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, пациенты, у которых отсутствовали традиционные факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, имели более высокие показатели общей смертности от всех причин по сравнению с пациентами, у которых присутствовал хотя бы один фактор риска. После применения поправки на искажающие факторы риск летального исхода был значительным у пациентов с ХКС, но не у пациентов с ИмпST и ОКСбпST.
Пульмонология
Влияние диетологических вмешательств на состояние лиц с хронической обструктивной болезнью легких: систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований
Роль питания и его структуры при онкологических заболеваниях, сердечно-сосудистых заболеваниях и диабете хорошо изучена, однако данных о влиянии питания на состояние больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) недостаточно. Цель настоящего систематического обзора (номер в международной базе данных PROSPERO: CRD42020172712) – изучить влияние диетологических вмешательств на функцию легких, функциональный статус, воспаление и качество жизни, связанное со здоровьем, у больных ХОБЛ.
Выполнен систематический поиск в базах данных Medline, Embase и Cochrane, в результате которого отобрали 3861 ссылку. Исследования, в которых принимали участие только пациенты стационаров, а также пациенты с недостаточной массой тела или ожирением, исключали. Проведены двойной скрининг, извлечение данных и оценка уровня предвзятости. Уровень предвзятости оценивали с применением кокрейновского инструмента Risk of Bias для рандомизированных контролируемых исследований. В обзор включили 13 рандомизированных контролируемых исследований, в которых приняли участие 916 человек.
В этих исследованиях изучали влияние приема белковых пищевых добавок и свекольного сока, увеличения доли фруктов и овощей в рационе, употребления масла черного тмина, туалангового меда, экстракта Chlorella vulgaris и коктейля, содержащего сывороточные пептиды, а также увеличения потребления макронутриентов. Продолжительность вмешательств составила от нескольких недель до нескольких месяцев, и лишь одно вмешательство продолжалось более года (исследование влияния увеличения доли фруктов и овощей в рационе). Установлено, что вмешательство по увеличению потребления фруктов и овощей обеспечило улучшение показателей функции легких. При некоторых вмешательствах имело место влияние на системное воспаление, качество жизни, связанное со здоровьем, и функциональный статус, хотя результаты порой были неоднозначными. По уровню предвзятости и качеству 5 исследований были признаны плохими, 5 – удовлетворительными,
и 3 – хорошими.
Авторы исследования сделали выводы, что повышенное потребление фруктов и овощей в течение продолжительного времени могло положительно влиять на функцию легких у больных ХОБЛ. При некоторых диетологических вмешательствах также имело место влияние на системное воспаление, качество жизни, связанное со здоровьем, и функциональный статус, хотя некоторые результаты были неоднозначными. Многие исследования имели низкую статистическую мощность, высокую частоту выбывания или высокий уровень предвзятости. Необходимо дальнейшее изучение влияния продолжительных диетологических вмешательств.
Неврология
Сохранность глазодвигательных реакций при болезни Паркинсона зависит от стимула и специфики задания
Синдром верхушки орбиты, вызванный вирусом ветряной оспы (VZV), чрезвычайно редок – в мире зарегистрированы около 20 случаев этого заболевания. Ниже приведено описание случая пациента с вызванным VZV синдромом верхушки орбиты и опасно высоким внутриглазным давлением вследствие тромбоза верхней глазной вены.
Женщина из Юго-Восточной Азии в возрасте 58 лет экстренно поступила с болью в правой части головы, повышенным слезотечением и рвотой. Ранее у нее было выявлено недифференцированное заболевание соединительной ткани (положительные результаты анализов на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор). Из лекарственных препаратов получала гидроксихлорохин (200 мг/сут перорально) и преднизон (7,5 мг перорально раз в два дня). Обследование выявило везикулярную сыпь позади от линии роста волос справа. Некорригированная острота зрения на обоих глазах составила 20/50. Зрачковые рефлексы сохранены. Признаки внутриглазного воспаления отсутствовали; внутриглазное давление составило 12 мм рт. ст. на обоих глазах. Движения глаз выполнялись в полном объеме. Экзофтальм отсутствовал. Компьютерная томография головы не выявила патологических изменений. У пациентки имела место ригидность шеи, в связи с чем ей выполнили люмбальную пункцию. Исследование методом полимеразной цепной реакции выявило VZV в спинномозговой жидкости, после чего пациентке немедленно начали лечение ацикловиром (700 мг внутривенно каждые 8 ч) по поводу вызванного VZV асептического менингита и вероятной глазной формы опоясывающего лишая. Через 48 ч пациентка перестала видеть правым глазом, что сопровождалось болью при сохранной реакции на свет. Помимо этого, имели место экзофтальм, хемоз и инъекция глазного яблока.
Подробное описание клинического случая можно прочитать в оригинале статьи.
Офтальмология
Синдром верхушки орбиты с окклюзией верхней глазной вены и опасным повышением внутриглазного давления, вызванный вирусом ветряной оспы
Синдром верхушки орбиты, вызванный вирусом ветряной оспы (VZV), чрезвычайно редок – в мире зарегистрированы около 20 случаев этого заболевания. Ниже приведено описание случая пациента с вызванным VZV синдромом верхушки орбиты и опасно высоким внутриглазным давлением вследствие тромбоза верхней глазной вены.
Женщина из Юго-Восточной Азии в возрасте 58 лет экстренно поступила с болью в правой части головы, повышенным слезотечением и рвотой. Ранее у нее было выявлено недифференцированное заболевание соединительной ткани (положительные результаты анализов на антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор). Из лекарственных препаратов получала гидроксихлорохин (200 мг/сут перорально) и преднизон (7,5 мг перорально раз в два дня). Обследование выявило везикулярную сыпь позади от линии роста волос справа. Некорригированная острота зрения на обоих глазах составила 20/50. Зрачковые рефлексы сохранены. Признаки внутриглазного воспаления отсутствовали; внутриглазное давление составило 12 мм рт. ст. на обоих глазах. Движения глаз выполнялись в полном объеме. Экзофтальм отсутствовал. Компьютерная томография головы не выявила патологических изменений. У пациентки имела место ригидность шеи, в связи с чем ей выполнили люмбальную пункцию. Исследование методом полимеразной цепной реакции выявило VZV в спинномозговой жидкости, после чего пациентке немедленно начали лечение ацикловиром (700 мг внутривенно каждые 8 ч) по поводу вызванного VZV асептического менингита и вероятной глазной формы опоясывающего лишая. Через 48 ч пациентка перестала видеть правым глазом, что сопровождалось болью при сохранной реакции на свет. Помимо этого, имели место экзофтальм, хемоз и инъекция глазного яблока.
Подробное описание клинического случая можно прочитать в оригинале статьи.
Урология
Лечение гемангиомы уретры
Гемангиомы представляют собой доброкачественные сосудистые опухоли, а гемангиомы уретры являются чрезвычайно редкой разновидностью данной патологии. Поскольку такие гемангиомы довольно редки, публикаций, посвященных оптимальной тактике лечения, крайне мало. Наилучшими источниками информации для определения способа лечения являются описания клинических случаев, в которых особое внимание уделено лечению методом трансуретральной абляции или эндоскопической резекции. Вместе с тем рекомендаций по лечению гемангиомы уретры, не поддающейся лечению с применением таких малоинвазивных методов, не существует. В настоящей работе приведен обзор литературы, посвященной лечению гемангиомы уретры, описан случай мужчины, обратившегося по поводу рефрактерной гематурии вследствие гемангиомы пенильной уретры, рассмотрены операция по иссечению и реконструкция такой гемангиомы.
Психическое здоровье
Факторы, влияющие на тревожность, депрессию и способность к самообслуживанию у пациентов после трансплантации печени
Депрессия, повышенная тревожность и нарушение способности к самообслуживанию являются одними из важнейших факторов, влияющих на качество жизни реципиентов трансплантата печени. Клинические проявления и симптомы повышенной тревожности и депрессии могут становиться более выраженными в зависимости от тяжести фонового заболевания печени.
Проведено исследование, целью которого стала оценка факторов, влияющих на тревожность, депрессию и способность к самообслуживанию у реципиентов трансплантата печени. В данное описательное кросс-секционное исследование были включены реципиенты в возрасте старше 18 лет, которым была проведена трансплантация печени в Институте трансплантации печени Университета Иненю. Расчет размеров выборки показал, что необходимое минимальное число реципиентов – 301 человек (доверительная вероятность = 95%, доверительный интервал = 2,5, популяция = 1382).
В опросе приняли участие 320 пациентов, при этом в анализ были включены 316 реципиентов, правильно ответивших на вопросы анкеты. В качестве зависимых переменных использовали показатели по шкале депрессии Бека, шкале тревоги Ч.Д. Спилбергера (формы I и II) и шкалы самообслуживания Self-Care Agency Scale. В качестве независимых переменных в данном исследовании использовали социально-демографические характеристики, наличие осложнений со стороны билиарной системы, наличие гепатоцеллюлярной карциномы, рекомендацию трансплантации печени другим пациентам и интервал между визитами в клинику.
Результаты исследования показали, что у реципиентов с осложнениями со стороны билиарной системы показатели способности к самообслуживанию были ниже (p=0,002), а показатели тревожности – выше (p=0,004). В свою очередь, у реципиентов с гепатоцеллюлярной карциномой были снижены показатели самообслуживания (p=0,006) и повышены показатели депрессии (p=0,003) и тревожности (p=0,009). Реципиенты трансплантата печени с ежемесячным доходом менее 3000 турецких лир имели более высокие показатели депрессии (p<0,001) и тревожности (p=0,003). Реципиенты, указавшие, что не будут рекомендовать трансплантацию печени другим, имели более низкие показатели способности к самообслуживанию (p=0,002) при более высоких показателях депрессии (p<0,001), ситуативной (p=0,02) и личностной (p<0,001) тревожности.
Таким образом, установлено, что наличие осложнений со стороны билиарной системы и гепатоцеллюлярной карциномы, низкий уровень дохода и необходимость ежемесячно посещать клинику представляют собой факторы, влияющие на способность к самообслуживанию, депрессию и тревожность.
Онкология
Оценка исходных показателей сердечно-сосудистого и онкологического риска, а также частота сердечно-сосудистых событий у женщин с раком молочной железы: опыт практического применения инструмента управления рисками HFA/ICOS
Ассоциация специалистов по сердечной недостаточности (HFA) при Европейском обществе кардиологов совместно с Международным обществом кардиоонкологов (ICOS) предложили шкалу для оценки исходных показателей сердечно-сосудистого риска у пациентов с онкологическими заболеваниями, которым назначены антрациклины и препараты, воздействующие на рецептор человеческого эпидермального фактора роста 2-го типа (HER2).
В рамках многоцентрового исследования когорты пациентов с раком молочной железы (РМЖ), проведенного на базе трех амбулаторно-поликлинических учреждений кардиоонкологического профиля в Италии, изучены стратификация риска по шкале HFA/ICOS, назначения кардиоактивных препаратов и частота сердечно-сосудистых событий. В исследование были включены 373 пациентки с РМЖ, прошедших первичное кардиоонкологическое обследование. Из них 202 пациенткам были назначены антрациклины, а 171 – препараты, воздействующие на HER2. Средний возраст составил 60±12 лет, при этом 49% пациенток с РМЖ имели показатели сердечно-сосудистого риска ≥2.
В группе, получавшей антрациклины, у 51% риск был низким, у 43% – умеренным, а у 6% – высоким, в то время как в группе, получавшей препараты, воздействующие на HER2, у 27% пациенток риск был низким, у 58% – умеренным, а у 15% – высоким. В обеих группах умеренный и высокий риск был связан с применением кардиоактивных препаратов (p<0,0001). Среди получавших антрациклины не были выявлены случаи дисфункции левого желудочка, а среди получавших препараты, воздействующие на HER2, имели место 16 случаев. Умеренный и высокий риск не был связан с частотой дисфункции левого желудочка (p=0,17).
Авторы исследования сделали вывод, что пациенты с умеренным и высоким риском по шкале HFA/ICOS с большей вероятностью могли получать кардиоактивные препараты, чем может объясняться отсутствие связи между уровнем риска и частотой дисфункции левого желудочка.
Список исп. литературыСкрыть список