Клинический разбор в общей медицине №08 2021
Ответ на клиническую задачу «Пациентка 22 лет с жалобами на лихорадку, кожные высыпания, слабость»
Correct answer on clinical case «Female patient aged 22, complaining of fever, skin rashes, and fatigue»
Верный ответ: А – инфекционный мононуклеоз.
Обсуждение
Имеющийся у больной симптомокомплекс в виде лихорадки, фарингита, регионарной лимфоаденопатии, болезненности увеличенных лимфоузлов, увеличения размеров селезенки позволяет предполагать наличие инфекционного мононуклеоза (ИМ). Заболевание вызывается вирусом Эпштейна–Барр (из группы ретровирусов), поражающим главным образом лимфоидную ткань. В периферической крови характерным признаком является увеличение лимфоидных мононуклеарных клеток с широкой базофильной цитоплазмой и нежной структурой ядра, напоминающей бластные клетки. Эти клетки, ранее обозначавшиеся как «лимфомоноциты» или «атипичные мононуклеары» относятся к лимфоидным клеткам, пролиферирующим при стимуляции вышеуказанным вирусом. Указанные клетки не характерны для хронического лимфолейкоза, при котором ключевым гематологическим признаком является стойкий абсолютный лимфоцитоз.
Верный ответ: А – инфекционный мононуклеоз.
Обсуждение
Имеющийся у больной симптомокомплекс в виде лихорадки, фарингита, регионарной лимфоаденопатии, болезненности увеличенных лимфоузлов, увеличения размеров селезенки позволяет предполагать наличие инфекционного мононуклеоза (ИМ). Заболевание вызывается вирусом Эпштейна–Барр (из группы ретровирусов), поражающим главным образом лимфоидную ткань. В периферической крови характерным признаком является увеличение лимфоидных мононуклеарных клеток с широкой базофильной цитоплазмой и нежной структурой ядра, напоминающей бластные клетки. Эти клетки, ранее обозначавшиеся как «лимфомоноциты» или «атипичные мононуклеары» относятся к лимфоидным клеткам, пролиферирующим при стимуляции вышеуказанным вирусом. Указанные клетки не характерны для хронического лимфолейкоза, при котором ключевым гематологическим признаком является стойкий абсолютный лимфоцитоз.
Морфология клеток, напоминающих «бластные» в сочетании с такими симптомами, как лихорадка, боли в горле, увеличение лимфоузлов и селезенки иногда наводит на мысль о возможности острого лейкоза.
Однако нормальные показатели гемоглобина и тромбоцитов делают подобное предположение маловероятным и не требуют диагностического исследования костного мозга. Если говорить о диагностической ценности морфологического исследования лимфоузла, то биопсия может быть показана не для подтверждения диагноза ИМ, а для исключения лимфомы. В данной ситуации предположение о лимфоме маловероятно (консистенция и болезненность лимфоузлов, наличие кожных изменений, острое развитие заболевания), что подтверждено дальнейшей динамикой заболевания. Особенностью больных ИМ является частое развитие кожных папулезных высыпаний (см. рисунок), особенно на фоне назначения бета-лактамных антибиотиков, как это имело место у данной пациентки. В острую фазу заболевания такие высыпания возникают у 10% больных, а при назначении им (по поводу предполагаемой бактериальной инфекции) ампициллина – у 80%. Этот феномен можно условно расценивать как один из диагностических критериев ИМ. При ИМ возможно преходящее повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). Как правило, ИМ не требует лечения, в частности назначения макролидных и других антибиотиков. Возможно затяжное течение заболевания.
Однако нормальные показатели гемоглобина и тромбоцитов делают подобное предположение маловероятным и не требуют диагностического исследования костного мозга. Если говорить о диагностической ценности морфологического исследования лимфоузла, то биопсия может быть показана не для подтверждения диагноза ИМ, а для исключения лимфомы. В данной ситуации предположение о лимфоме маловероятно (консистенция и болезненность лимфоузлов, наличие кожных изменений, острое развитие заболевания), что подтверждено дальнейшей динамикой заболевания. Особенностью больных ИМ является частое развитие кожных папулезных высыпаний (см. рисунок), особенно на фоне назначения бета-лактамных антибиотиков, как это имело место у данной пациентки. В острую фазу заболевания такие высыпания возникают у 10% больных, а при назначении им (по поводу предполагаемой бактериальной инфекции) ампициллина – у 80%. Этот феномен можно условно расценивать как один из диагностических критериев ИМ. При ИМ возможно преходящее повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ). Как правило, ИМ не требует лечения, в частности назначения макролидных и других антибиотиков. Возможно затяжное течение заболевания.
Список исп. литературыСкрыть список
26 октября 2021
Количество просмотров: 3130