Клинический разбор в общей медицине №09 2021

Correct answer on clinical case « Female patient aged 60 compaining of fatigue, back pain, bruises under the skin

Верный ответ: В – Трепанобиопсия.
Обсуждение

Наличие протеинурии на протяжении года и в момент обследования, повышение уровня мочевины и креатинина позволяют предполагать патологию почек с развитием хронической почечной недостаточности (ХПН). Наиболее частой причиной ХПН является хронический гломерулонефрит, который и был заподозрен при первом обращении к врачу года назад. Однако отсутствие изменений в осадке мочи, а также гиперпротеинемия до 100 г/л при выраженной протеинурии и отсутствии отеков не укладываются в картину хронического гломерулонефрита с развитием ХПН. В то же время отмечаются анемия, тромбоцитопения, значительное увеличение показателей СОЭ, которые в данной ситуации не могут быть объяснены исключительно наличием ХПН 
С учетом гиперпротеинемии больной проведено электрофоретическое исследование белков сыворотки для определения количественного содержания белковых фракций. При этом на электрофореграмме выявлена гомогенная, интенсивная по окраске полоска в зоне гамма-глобулиновой фракции (см. рис. 1), обозначаемая как М-градиент и свидетельствующая о наличии моноклонового протеина (М-протеина), продуцируемого патологическим клоном иммуноглобулинсинтезирующих клеток. М-протеин может выявляться при опухолевых лимфопролиферативных заболеваниях (злокачественные лимфомы, миеломная болезнь), а также при другой патологии, сопровождающейся неопухолевой лимфоидной пролиферацией (системные васкулиты, ревматоидный артрит, хронический гепатит и др.). Анемия и тромбоцитопения у больной с наличием М-протеина в сочетании с признаками поражения почек требуют в первую очередь исключить миеломную болезнь (МБ) с поражением почек (миеломная нефропатия). МБ представляет собой опухолевое заболевание костного мозга, в основе которого лежит пролиферация клеток В-лимфоцитарной популяции. Особенностью МБ является секреция клоном опухолевых (миеломных) клеток однородных (моноклоновых) белков, ранее обозначавшихся как парапротеины. Эти белки относятся к иммуноглобулинам (Ig) G (IgG-миелома), реже – к IgA (IgA-миелома) или к фрагментам иммуноглобулинов (легкие или тяжелые цепи). Иногда легкие цепи могут обнаруживаться в моче (белок Бенс-Джонса). Большое количество М-протеина, проходящего через неповрежденные почечные клубочки, приводит к обструкции и повреждению почечных канальцев и интерстиция (миеломная нефропатия) с развитием ХПН.
Наиболее информативным методом исследования, подтверждающим МБ, является трепанобиопсия, или цитологическое исследование костного мозга, при котором обнаруживаются морфологически однотипные клетки с нежным ядром и интенсивной синей цитоплазмой, внешне напоминающие плазматические клетки (рис. 2).