Клинический разбор в общей медицине №4 2022

Psychosomatic patients at a gastroenterologist appointment 

Ekaterina Yu. Plotnikova

Abstract
Digestive diseases are closely associated with mood disorders such as anxiety and depression, studies have shown that symptoms of mood disorders in most patients with digestive tract diseases often cannot be recognized by doctors by gastroenterologists, and 40–90% of patients with psychological problems do not receive proper medical services and treatment. Functional gastro-intestinal disorders (FSID) have a significant impact on daily activities and quality of life, and cause great economic hardship due to direct medical costs and loss of productivity. FGID are psychosomatic diseases that are divided into esophageal, gastroduodenal, intestinal, functional abdominal pain syndrome, biliary and anorectal disorders. The article provides various pathophysiological mechanisms for the development of psychosomatic FGID. The article also presents several typical clinical cases of FGID. The principles of treating these disorders with an emphasis on psychotropic therapy are described.
Key words: functional gastro-intestinal disorders, psychological diseases, irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, functional heartburn, psychotherapy, psychotropic drugs.
For citation: Plotnikova E.Yu. Psychosomatic patients at a gastroenterologist appointment. Clinical review for general practice. 2022; 4: 11–18. DOI: 10.47407/kr2022.3.4.00144

По мере того как наше понимание болезни развивается от модели бинарной регрессии к биопсихосоциальной медицинской модели [1, 2], болезнь сегодня уже считается многофакторным результатом взаимодействия между психосоциальными и биологическими факторами [3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, симптомы тревоги и депрессии являются наиболее распространенными нарушениями психического здоровья и стали важным источником глобального бремени болезней [4]. В последние годы все больше внимания уделяется тревожно-депрессивным расстройствам у больных с заболеваниями органов пищеварения. Пациенты с расстройствами пищеварения обычно имеют персистирующее течение болезни с многочисленными рецидивами и длительными походами по разным специалистам. Ежегодное количество поступлений в отделения гастроэнтерологии чрезвычайно велико, а консультации гастроэнтерологов, как стационарных, так и амбулаторных, являются одними из самых частых. Предыдущие исследования уже подтвердили, что коморбидность симптомов депрессии и тревоги у пациентов с заболеваниями органов пищеварения встречается достаточно часто [5]. Но, к сожалению, тревожность и депрессия обычно воспринимаются как факторы риска развития и прогрессирования заболеваний органов пищеварения [6]. При сопутствующей депрессии или тревоге физические симптомы часто усугубляются, что приводит к длительному времени восстановления и неблагоприятным прогнозам и требует больших медицинских ресурсов [7, 8]. Хотя заболевания органов пищеварения тесно связаны с расстройствами настроения, такими как тревога и депрессия, исследования показали, что симптомы расстройств настроения у большинства пациентов с заболеваниями пищеварительного тракта часто не могут быть распознаны врачами-гастроэнтерологами [9]. В результате 40–90% пациентов с психологическими проблемами не получают надлежащих медицинских услуг и лечения [10, 11]. Поэтому очень важно исследовать и оценить текущее состояние ведения пациентов с заболеваниями органов пищеварения, коморбидными с тревогой и депрессией. Хотя такие исследования ранее проводились в Китае, больше внимания уделялось некоторым заболеваниям, таким как синдром раздраженного кишечника (СРК) и функциональная диспепсия (ФД), но размер выборки был недостаточно большим [12, 13]. Полученные результаты не могут отражать общую распространенность тревожных и депрессивных расстройств у гастроэнтерологических пациентов и не позволяют всесторонне проанализировать факторы риска этих состояний. Функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР) представляют собой набор нарушений, влияющих на каждую часть системы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их симптомы часто неоднозначны, и их трудно локализовать. Эти расстройства подразделяются на 6 основных направлений: пищеводные, гастродуоденальные, кишечные, функциональный абдоминальный болевой синдром, билиарные и аноректальные [14]. Гендерные различия для ФГИР (женщины > мужчины) были выявлены в общей популяции [15, 16]. ФГИР являются распространенными расстройствами и регистрируются почти у 1/3 населения в целом [17, 18]; 35–60% больных, посещающих гастроэнтеролога, имеют ФГИР [19].
Психосоциальные факторы могут влиять на восприимчивость к ФГИР и способность справляться с симптомами [14]. Эти необъяснимые расстройства обычно связаны с тревогой, депрессией и стрессовыми жизненными событиями [20]. Эмоциональный стресс и депрессия могут влиять на развитие ФГИР. Уровень заболеваемости ФГИР увеличивается с тяжестью стресса или депрессии [21]. Стресс также усугубляет обострение ФГИР [22]. 
Психосоматические расстройства широко распространены в общей медицинской практике, поскольку почти 1/3 пациентов могут страдать как минимум одним психическим расстройством, особенно депрессивными и тревожными расстройствами [23]. Среди пациентов с ФГИР частота сопутствующих психических расстройств выше, чем в нормальной популяции. Психические расстройства, особенно депрессивные, тревожные и/или обсессивно-компульсивные расстройства, отмечаются у 50–90% пациентов с СРК, обратившихся за лечением [24]. Расстройства соматизации также очень важны для ФГИР. Больной жалуется на множественные субъективные симптомы в различных системах органов при соматизированных расстройствах. Эти пациенты обычно не сообщают врачу сразу обо всех своих симптомах. Нарушения соматизации обнаруживаются у 15–48% больных СРК [23]. ФГИР оказывают значительное влияние на повседневную деятельность и качество жизни, а также вызывают большие экономические трудности из-за прямых медицинских расходов и потери производительности [25]. 
Как указывалось выше, больные с заболеваниями органов пищеварения более подвержены симптомам тревоги, депрессии и других психосоматических расстройств. Это явление имеет соответствующую анатомическую основу, т.е. система регуляции пищеварительной функции имеет то же анатомическое положение, что и подкорковый интеграционный центр эмоций [26]. 
Пациенты женского пола чаще имеют симптомы тревоги (25,45% против 17,92%, p<0,01) [27]. Ряд многофакторных анализов также подтвердил, что пол является независимым фактором риска для пациентов с симптомами тревоги, что согласуется с некоторыми предыдущими исследованиями [28–30]. Женщины менее способны регулировать свои эмоции; одной из важных причин является их особая социальная и функциональная роль [31]. Кроме того, уровни секреции таких гормонов, как половые гормоны, вазопрессин и окситоцин, у мужчин и женщин различаются, что может регулировать работу центральной нервной системы по-разному [32, 33]. Пациенты с низким образовательным уровнем и интеллектом более склонны к симптомам тревоги, к такому выводу пришли в своем исследовании L. Mei и соавт. [34]. Это может быть связано с тем, что образованные пациенты имеют более высокий уровень осведомленности о болезненном состоянии.
Между мозгом и кишечником существует двусторонняя связь с участием нервов, гормонов и иммунных путей. Данные исследований в области неврологии за последние несколько лет показали, что микробиота кишечника играет решающую роль в развитии, созревании и функционировании мозга [35, 36]. Рассмотрим подробнее ось мозг–кишечник на примере СРК. СРК является функциональным гастроэнтерологическим заболеванием. Для него характерны периодические висцеральные боли, а также изменения дефекации (запоры и/или диарея) [2]. Глобальная распространенность СРК составляет 13,8% среди женщин и 9,4% среди мужчин [37]. Хроническое течение и неприятные симптомы снижают качество жизни и работоспособность [38], усиливают симптомы аффективных расстройств, тревоги или соматических расстройств [39, 40].
Стресс играет решающую роль в появлении ФГИР [41, 42]. Большинство людей страдают нарушениями функции ЖКТ во время стрессовых или эмоциональных событий [26]. Время задержки между стрессовым событием и клинической картиной или обострением ФГИР варьируется и может составлять несколько недель [42]. Исследования выявили значительную взаимосвязь между стрессом на неделе t и стрессом на неделе t+1, а также между желудочно-кишечными симптомами на неделе t и симптомами со стороны ЖКТ на неделе t+1 [43]. Высокий уровень тревоги и депрессии были значимыми предикторами развития ФГИР в течение одного года. Испытывали более одного желудочно-кишечного симптома 23–65% людей и более трех желудочно-кишечных симптомов в периоды стресса – 31,1% [44]. Клиницисты могут чаще выявлять ФГИР у мужчин во время психотравмирующей ситуации, поскольку мужчины подвергаются большему стрессу, чем женщины, в критических ситуациях [41]. 
Как правило, кишечные симптомы ухудшаются при стрессе [45]. Ключевой особенностью СРК является нарушение вегетативного баланса, которое характеризуется сниженным тонусом блуждающего нерва и снижением активности парасимпатической нервной системы [46, 47]. Парасимпатическая нервная система в основном основана на двунаправленной связи, осуществляемой через блуждающий нерв. Под влиянием стресса снижается активность блуждающего нерва (снижение парасимпатической активности), что вызывает дисбактериоз, повышает секрецию и проницаемость кишечника. Как выявили B. Bonaz и соавт. [48], это приводит к воспалению в кишечнике. Афферентные ноцицепторы становятся более чувствительными, усиливая ощущение висцеральной боли при СРК [49]. При СРК также усиливается висцеральная ноцицепция за счет функциональных и структурных изменений головного мозга, иммунных и нейроэндокринных путей [50].
Многие исследования были сосредоточены на психосоматическом статусе пациентов с ФГИР, такими как СРК и ФД [52, 53]. В больницах общего профиля более 1/2 пациентов с депрессией или тревогой впервые госпитализировались в непсихиатрические отделения. Большинство из них были гастроэнтерологическими больными с желудочно-кишечными симптомами в качестве основных проявлений. Поэтому некоторые гастроэнтерологи достигли определенного консенсуса, когда хронические больные без органических поражений возвращались снова и снова, просто начинали учитывать их психологические факторы и принимать соответствующие меры вмешательства и лечения [54, 55].
Необходимо исследовать психосоматический статус больных с заболеваниями органов пищеварения и анализировать факторы риска, влияющие на их психическое здоровье. Китайское исследование L. Feng и соавт. показало, что 20,74% пациентов с заболеваниями органов пищеварения имели симптомы тревоги [56], что было близко к распространенности, обнаруженной в Европе [57] и США [58]. Симптомы депрессии проявлялись у 31,78% госпитализированных пациентов с заболеваниями органов пищеварения, что было выше распространенности (19,5%), полученной в результате метаанализа пациентов первичного звена в 10 странах [59]. Это различие предполагает, что частота тревожных и депрессивных симптомов может быть выше у госпитализированных пациентов с заболеваниями ЖКТ, чем у пациентов первичной медико-санитарной помощи.
M. Shiha и соавт. сравнивали уровень тревоги и депрессии у пациентов с СРК, функциональной диареей (ФДи) и функциональными запорами (ФЗ). ФДи и ФЗ, как правило, протекают без болевого синдрома. Пациенты с СРК по сравнению с пациентами с ФЗ/ФДи имели значительно больше соматических симптомов (6,0 против 4,3), аномально высокие уровни соматизации (16% против 3%), более высокий общий балл по Госпитальной шкале тревоги и депрессии – HADS (15,0 против 11,7), клинически аномальные уровни тревоги (38% против 20%) и депрессии (17% против 10%). Увеличение частоты болей в животе положительно коррелировало количеством соматических симптомов и шкалой HADS; р<0,001 [60]. 

Клинические наблюдения из собственной практики автора
Пациент Н., 46 лет. Периодически обращается в течение 10 лет с жалобами на изжогу, частые боли в животе, которые нарушают нормальное функционирование, метеоризм, частый кашицеобразный стул до 5–
8 раз в сутки, раздражительность, эмоциональную неустойчивость, инсомнию, страх дефекации, принимает часто лоперамид – на фоне его приема стула нет, но страх остается. Болен с подросткового возраста, обострения связаны со стрессами, погрешностью в диете (клетчатка). Постоянно лечится у разных специалистов – гастроэнтеролога, уролога, лор, дерматолога – ищет у себя различных возбудителей, проводит курсы антимикробной, противовирусной и противопаразитарной терапии. Считает, что у него в кишечнике «плохая» микрофлора и еще «какие-то» проблемы – нужно провести «полное» обследование кишечника. Имеет высшее образование, занимает высокий пост в крупной компании, тратит большие средства на обследование и лечение. Категорически отказывается от консультации психотерапевта/психиатра. При обследовании (фиброгастродуоденоскопия – ФГДС): пептический эзофагит, хронический гастрит, ассоциированный с Helicobacter pylori (Нр+); КТ-колоноскопия – без патологии. Другие многочисленные исследования не выявили органической патологии, при этом постоянно сдает различные анализы и проходит разнообразные исследования. Диагноз пациента – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), хронический гастродуоденит, Нр-положительный (эрадикация дважды безуспешная), СРК с диареей, тяжелой степени тяжести, тревожное расстройство на фоне соматического неблагополучия, обсессивно-компульсивное расстройство? Назначаемое лечение: low-FODMAP диета (аббревиатура понятия fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols, что означает «вызывающие брожение олиго-, ди-, моносахариды и полиолы»), кислотосупрессоры, спазмолитики, пеногасители, антибактериальные средства, пробиотики – дает кратковременный эффект. Иногда получается уговорить его принимать психотропные препараты (анксиолитики, антидепрессанты), самочувствие улучшается – прекращает принимать лекарство. У пациента явный протест против лечения, для чего ему нужна болезнь, выяснит только психиатр, к которому он категорически отказывается идти. Ходит по сей день «по кругу» – классический психосоматический пациент.
Исследования убедительно показывают, что неконтролируемый стресс в детском и подростковом возрасте является серьезным фактором риска развития различных синдромов у взрослых [61]; почти 80% подвергшихся воздействию стресса молодых людей не соответствуют критериям успешного психосоциального функционирования во взрослой жизни [62]. Последствия неуправляемого события, такого как угроза, особенно серьезны у ребенка с ранней уязвимостью или с кумулятивным воздействием негативных жизненных событий. Такие люди могут иметь аномальную чувствительность к любому раздражителю [63]. Дополнительные факторы патофизиологии СРК могут включать значительные стрессовые жизненные события во взрослом возрасте или стрессовую реакцию (борьбу или бегство), которая повторяется с течением времени, становится 
обусловленной и автоматически запускается в стрессовых ситуациях [64], так называемый условный стресс. Таким образом, ранняя уязвимость вместе с неприятными переживаниями может привести к сложным состояниям, в которых встречаются эмоциональная дисрегуляция, проблемы в отношениях, соматический стресс и диссоциация [65]. Когда невозможны реакции ни борьбы, ни бегства (первые более естественные реакции выживания после угрозы или стрессора), может возникнуть так называемый рефлекс замирания – диссоциация. Диссоциация – наиболее тяжелое состояние, связанное с нарушением регуляции вегетативной нервной системой (ВНС) [66]. Важно понимать соматические проявления диссоциации реакции на стресс, так как существует тесная связь между психологической и соматической диссоциацией (когда пациент не может понять сообщения своего тела) [67]. Такая эмоциональная дисрегуляция может оставаться связанной с определенными областями тела и никогда не достигать сознательного разума. Некоторые пациенты с СРК требуют повторных соматических исследований и минимизируют роль психосоциальных факторов [68]. Это можно объяснить их бессознательным и соматическим дистрессом. Соматическая диссоциация со временем приводит к снижению уверенности в себе. Это серьезный недостаток, при котором ресурсы пациента полностью исчерпаны; это может привести к синдрому выгорания без ведома пациента [64]. Различные эмоции играют ключевую роль в изменении вегетативной и эндокринной функций, что, в свою очередь, может нарушить эмоциональную схему [69]. Недействительность эмоциональных переживаний, а также трудности с выражением и распознаванием эмоций (алекситимия) часто наблюдаются у пациентов с СРК [65]. Функционирование кишечника и болевые ощущения централизованно регулируются эмоциями и степенью осознания симптомов тела [70]. Таким образом, степень осознания тела пациента имеет решающее значение. Длительный стресс с дистрессом, изменением мышечного напряжения и подавлением импульсов может повлиять на способность обращать внимание на тело и, таким образом, воздействовать на телесное осознание человека [71]. Было доказано, что нарушение осознания тела является одной из причин плохого состояния здоровья, связанного со стрессом. [72].
Пациентка Н., 36 лет. При обращении жалобы на периодические боли, интенсивные по ходу толстой кишки, метеоризм, чередование диареи и запоров, дефекация приносит уменьшение болей, но ненадолго. Улучшение самочувствия наступает после лечения в стационаре, когда ей «делают капельницы» или когда муж «сделает укол». При попытке выяснить, что «капают» или «колят» – отвечает, что не знает, но «помогает». Больна несколько лет, была успешным предпринимателем, но из-за болей в животе свернула свой бизнес, не работает, постоянно находится дома или в больнице. Образование высшее, техническое. При обследовании органической патологии не выявлено. От консультации психотерапевта/психиатра отказывается. Диагноз: СРК, смешанная форма, тяжелое течение, депрессивное расстройство на фоне соматического неблагополучия. Было назначено лечение: low-FODMAP диета, спазмолитики, пробиотики, антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН) на срок не менее 6 мес. Через 3 мес боли в животе значительно меньше, стул регулярный, отмечает, что «скучно дома находиться», дан совет попробовать восстановить работу. Больше на прием не приходила, в стационар не поступала. Иногда получается убедить пациента принимать психотропные препараты достаточным курсом, на фоне которых больной может входить в стойкую ремиссию. 
Пациент Г., 21 год. На первом приеме жалобы на постоянную изжогу, не зависящую от приема пищи. Изжога крайне редко купируется антацидами и ингибиторами протонной помпы даже в двойных и тройных дозах. Страдает с 15 лет, постоянно ходит к разным гастроэнтерологам, они назначают различные варианты кислотосупрессивной терапии, от которой нет эффекта. Бывают «светлые промежутки» без изжоги, которые возникают спонтанно, ухудшения самочувствия связаны со стрессом. Назначена суточная Рh-метрия, по которой не выявлен ГЭРБ, ФГДС также не выявило органической патологии. С детского возраста воспитывается авторитарной бабушкой, родители живут в другом городе, хорошо учится, оканчивает университет, будущий программист. Настоящее обострение вызвано конфликтом с девушкой. «Измотан» своим состоянием, 
хочет избавиться от изнуряющей изжоги. Диагноз: Функциональна изжога, тревожно-депрессивное (ипохондрическое) расстройство. Назначено лечение – антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, курс не менее 6 мес. Пациент провел курс психотропной терапии в течение 6 мес, ремиссия продолжалась еще 1,5 года. Пациент Г. появился на приеме через 2 года, снова возникла изжога на фоне стресса. Пациенту вновь была назначена психотропная терапия, больше на прием он не приходил. Грамотный, с высоким уровнем информированности, он понял, что может сам оказывать себе помощь или подкрепил ее работой с психотерапевтом/медицинским психологом. Подобных пациентов, о которых написано выше, у врача-гастроэнтеролога достаточно много сегодня на приеме. За описанием их истории, в объеме одного абзаца, стоит очень серьезная работа – многократные приемы, необходимый объем обследований, так как ФГИР диагностируются после исключения различной органической патологии. Основная работа приходится на подробный сбор жалоб и анамнезов, особенно анамнеза жизни с упором на выяснение психотравмирующих ситуаций. Затем при каждой последующей встрече с пациентом работа с его психологическим состоянием – 
элементы, например, когнитивно-поведенческой терапии, особенно, если пациент отказывается полноценно лечиться у специалиста психического профиля (немедицинские психологи в этих ситуациях плохо справляются). Зачастую у пациентов с психосоматической патологией есть «протесты» против лечения, эти протесты существую на уровне подсознания или бессознательного, задача врача выявить их, чтобы пациент смог задать себе вопросы – «зачем мне нужна эта болезнь» или «почему я бросаю лечение, когда наступает улучшение?». Это будет первый шаг на пути разрыва патологической связи между мозгом и органами пищеварения. Эту связь помогают также разорвать психотропные препараты, но пациенты зачастую отказываются их принимать – «я же не психический больной» – поэтому и ходят годами по различным врачам-интернистам со своими «протестами» против адекватного лечения. Самой частой причиной «протестов» является отсутствие внимания близких. Для того чтобы привлечь к себе внимание, пациент «начинает болеть», причем он действительно испытывает всю симптоматику заболевания, которое «выбрало его подсознание», зачастую сильно страдая от болевого и диспепсического синдромов. А лечение такому человеку не актуально – как только ему станет лучше, внимание близких людей уменьшится до следующего обострения, которое себя не заставит долго ждать. На эти темы хорошо говорить с людьми, имеющими высокий интеллект, способными к рефлексии, читающими о своей проблеме. А вот с малообразованными пациентами такое общение малопродуктивно – они требуют назначение лекарств, инъекций и «капельниц» и не хотят обсуждать свои психологические проблемы. Соответственно, у них реже наступают ремиссии, тяжелее протекают обострения. Имея всего несколько препаратов, которые доказали свою эффективность при лечении функциональных расстройств кишечника [73, 74], психотерапия стала основным терапевтическим вариантом при многих клинических состояниях, особенно у пациентов с тяжелыми психосоматическими (функциональными) нарушениями. Психотерапия, независимо от типа лечения, например гипнотерапия, поведенческое вмешательство, когнитивная модуляция, психодинамическая терапия или психообразовательные подходы, в большинстве случаев оказалась более эффективной, чем традиционное лечение [75]. Психотерапевтические возможности у психосоматических пациентов связаны с модификациями классических психоаналитических техник, а именно: психоаналитически ориентированная групповая терапия, психотерапевтическое консультирование, поддерживающая психотерапия, с одной стороны, и когнитивно-поведенческая терапия, с другой. Однако остается неясным, почему и сколько пациентов мотивированы на психотерапию, а другие нет, и определяет ли это эффективность психотерапии [76]. Психотерапия изначально относительно дорога, потому что требует многократных длительных сеансов. Однако ее преимущества сохраняются или даже увеличиваются с течением времени и в долгосрочной перспективе. 
В настоящее время известны крупные международные исследования, многие из которых обнаружили, что более 40% людей во всем мире страдают функциональными желудочно-кишечными расстройствами, которые влияют на качество жизни и эффективность медицинской помощи [77, 78]. Лечение ФГИР основано на многофакторном подходе и включает фармакотерапию, направленную на устранение преобладающего симптома, поведенческое и психологическое лечение, изменение диеты, обучение, доверительные и эффективные отношения между пациентом и врачом. Гастроэнтерологам необходимо выйти за пределы ограничений традиционной модели и приобрести некоторые знания и навыки из психологии, психиатрии и психосоматической оценки с помощью кратких специальных тренингов и применять их в клинической практике комплексным психосоматическим путем. Существует настоятельная необходимость в создании принципиально новой модели гастроэнтерологической практики, которая унифицированным образом включает биологические, социальные и психологические факторы на протяжении всего клинического курса, начиная с опроса, оценки состояния пациента, заканчивая лечением. Особенно это важно сегодня, когда социальная ситуация очень непростая и насыщена различными психотравмирующими факторами. Например, значительное число пострадавших от инфекции COVID-19, помимо респираторных симптомов, страдали от потери аппетита, тошноты, рвоты и диареи. Текущее внимание к физическим аспектам инфекции COVID-19 может отвлечь внимание медиков от психосоциальных последствий этой вспышки для населения в целом. Необходимо всегда помнить, что существует тесная связь между стрессом и развитием и поддержанием ФГИР. Клиницисты могут эффективно управлять ФГИР, лучше понимая эту критическую ситуацию и предотвращая диагностические ошибки [79].
Кроме психотропных методик, наиболее значительные успехи в лечении ФГИР в ближайшие 5 лет, вероятно, будут связаны с более точной идентификацией патофизиологии или фенотипа ФГИР для выбора индивидуального лечения и новыми фармакологическими методами лечения, нацеленными на боль [80]. Для достижения этих целей необходимо дальнейшее взаимодействие между фундаментальной и трансляционной наукой и фармацевтической промышленностью. Дополнительные механизмы, которые могут быть 
изучены, включают различные периферические висцеральные афферентные модуляторы и пептиды, родственные гену кальцитонина [81]. Более того, другие терапевтические подходы, которые могут быть внедрены в клиническую терапию в ближайшие 5 лет, также демонстрируют потенциал. Примером может служить терапия на основе наночастиц, которая обеспечивает эффективную доставку лекарств благодаря своим физико-химическим свойствам, позволяя проникать в ткани или поглощаться клетками [82]. На сегодняшний день они были изучены на доклинических моделях воспалительных заболеваний кишечника, хотя вполне возможно, что они также могут быть применены к ФГИР, связанным с измененной барьерной функцией или иммунной активацией.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.