Клинический разбор в общей медицине №5 2022

Complex therapy of asthenia and cognitive decline against the background of COVID-19 infection in real clinical practice

Denis I. Moroz1,2, Anna S. Isaeva1, Inna A. Lavrinenko1, Dmitry V. Semin3


Abstract
Asthenia syndrome is an actual problem during the pandemic of a new coronavirus infection (COVID-19) due to the high frequency of occurrence, regardless of the severity of the disease, this condition can develop in all patients who have had COVID-19. The clinical picture of postcovid syndrome is very diverse, but the most common are asthenic disorders, anxiety-depressive disorders and cognitive disorders.
Key words: COVID-19, asthenia, cognitive functions, anxiety, post-COVID syndrome.
For citation: Moroz D.I., Isaeva A.S., Lavrinenko I.A., Semin D.V. Complex therapy of asthenia and cognitive decline against the background of COVID-19 infection in real clinical practice. Clinical review for general practice. 2022; 5: 47–50. DOI: 10.47407/kr2022.3.5.00161

В марте 2020 г. Всемирная организация здравоохранения объявила о пандемии инфекции COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 [1], которая и в настоящее время является актуальной проблемой для систем здравоохранения и врачей разных специальностей. И если в начале пандемии основной акцент был направлен на профилактику инфекции и ведение пациентов, заболевших COVID-19 [2, 3], то в настоящее время возрастает актуальность курации пациентов в реабилитационном периоде, после перенесенной инфекции [4–6].
В середине 2020 г. в средствах массовой информации и социальных сетях появились термины «Long COVID» или «Long-haul COVID», которые с августа 2020 г. получили признание научного сообщества и стали использоваться по рекомендации Всемирной организации здравоохранения в качестве обозначения пост-COVID-синдрома (Post-COVID-19 syndrome). Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в настоящее время дополнена кодом U09.9 – «Состояние после COVID-19 неуточненное» [7].
В руководстве Британского национального института здравоохранения (National Institute for Health and Care Excellence) даны два определения «пост-острого» (или «длительного») COVID-19 [8, 9]:
1) продолжающийся симптоматический COVID-19 для пациентов, у которых все еще есть симптомы в период между 4 и 12-й неделями после начала острых симптомов;
2) пост-COVID-19-синдром для людей, симптомы которых сохраняются более 12 нед после появления острых симптомов.
Широкий спектр возможных проявлений пост-COVID-синдрома позволяет рассматривать его в качестве междисциплинарной проблемы и, соответственно, предполагает активное участие на реабилитационном этапе не только терапевта и пульмонолога, но и иммунолога, невролога, психотерапевта и врачей других специальностей [6, 10].
Часто у пациентов в рамках пост-COVID-синдрома отмечаются изменения со стороны органов дыхания [11–13]. Далее по частоте в рамках пост-COVID-синдрома следуют различные расстройства со стороны нервной системы, головная боль, нарушения сна, повышение тревожности [14]. К проявлениям пост-COVID-синдрома относятся психические симптомы (депрессия, тревога, посттравматические симптомы и когнитивные нарушения), которые могут быть связаны с психологическими факторами и нейробиологическими травмами. Неврологические симптомы включают аносмию, агевзию, общую астению, головокружение, головную боль, судорожный синдром [15].
На высокую частоту астенического синдрома после COVID-19 указывают отечественные [16, 17] и зарубежные [18–21] обзоры и исследования. Так в группе медицинских работников, перенесших инфекцию COVID-19, по сравнению с общей популяцией [21] среди симптомов со статистически значимыми результатами преобладали астения, миалгия и мозговой туман (принятое международное название – brain fog [22]).
Приведем клинический пример из нашей практики.
Пациентка М., 48 лет, обратилась к неврологу 28.12.2021 с жалобами на снижение памяти, сонливость, нарушение концентрации внимания, «туман в голове», снижение активности и трудоспособности, тревогу.
Из анамнеза болезни известно, что считает себя больной с ноября 2020 г., после того как перенесла новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (результат полимеразной цепной реакции положительный). На мультиспиральной компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки: КТ-картина двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятно, вирусной этиологии. Примерный объем выявленных изменений в легких – КТ-2. Сатурация – SpO2 – 95%, Лечение проходила амбулаторно, принимала противовирусные препараты, антибиотики, витамины (витамин С). 
С весны 2021 г. заметила выраженную сонливость, снижение трудоспособности. Самостоятельно в течение месяца принимала фабомотизол 10 мг 3 раза в день без эффекта. В августе 2021 г. обратилась к участковому терапевту. Был установлен предварительный диагноз: состояние после перенесенного CОVID-19 (ноябрь 2020 г.). Постковидная энцефалопатия? Астенический синдром. Было назначено обследование: развернутый общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (общий белок, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, креатинин, мочевина, магний, цинк, С-реактивный белок). Все лабораторные показатели были в пределах референсных значений. На электрокардиограмме – умеренно выраженные признаки нарушения метаболических процессов в миокарде. Флюорография органов грудной клетки без особенностей.
Врачом-терапевтом было рекомендовано в условиях дневного стационара внутривенное капельное введение 10 мл комбинированного раствора, содержащего янтарную кислоту + инозин + никотинамид + рибофлавин на 200 мл 0,9% NaCl, №10. Затем этилметилгидроксипиридина сукцинат 5 мл внутривенно струйно на 5 мл 0,9% NaCl, №5.
На фоне проведения назначенной инфузионной терапии пациентка положительной динамики не отмечала. В связи с этим обратилась к неврологу.
При объективном осмотре: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Рост 170 см, масса тела 
69 кг. Тип конституции: нормостенический. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности. Артериальное давление 100/70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений 65 уд/мин. Дыхание жесткое, единичные сухие хрипы выслушиваются по всей поверхности легких. Частота дыхательных движений 17 в 1 мин. Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких. Живот мягкий безболезненный. Физиологические отправления в норме.
Неврологический статус: общемозговой синдром не выражен. Менингеальные знаки отрицательны. Черепно-мозговые нервы: глазные щели D=S, зрачки D=S, фотореакции живые. Нистагм: установочный горизонтальный. Движения глазных яблок в полном объеме, конвергенция сохранена. Пальпация точек выхода тройничного нерва безболезненная. Лицо симметричное. Чувствительность сохранена. Язык по центру. Глоточный рефлекс в норме. Речь внятная. Голос звучный. Глотание не нарушено.
При осмотре: объем движений в суставах полный. Напряжение мышц без особенностей. Тонус мышц обычный, парезов, параличей нет. Сухожильные рефлексы с рук D=S, умеренные, коленные D=S, умеренные. Ахилловы D=S, умеренные. Патологические знаки отрицательны.
Координационные пробы: пальценосовую пробу выполняет без особенностей, в позе Ромберга покачивание. При ходьбе устойчива. Чувствительность: без особенностей.
Пальпация позвоночника безболезненна. Симптомы натяжения отрицательны.
По данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) – тревога 9 баллов, депрессия 12 баллов. По субъективной шкале оценки астении (MFI-20) – наличие общей астении (16 баллов), понижение активности (15 баллов), физическая (15 баллов) и психическая (16 баллов) астения, при отсутствии снижения мотивации (12 баллов). Мини-тест психического состояния (ММSE) – 20 баллов. Проведена магнитно-резонансная томография головного мозга 18.12.2021: признаки единичных мелких очагов глиозных изменений в белом веществе головного мозга, вероятно, сосудистого генеза, умеренное расширение наружных арахноидальных ликворных пространств.
Был выставлен диагноз: хроническая ишемия мозга на фоне единичных мелких очагов глиозных изменений в белом веществе головного мозга, вероятно, сосудистого генеза, умеренное расширение наружных арахноидальных ликворных пространств. Постковидный синдром. Умеренно выраженное снижение когнитивных функций. Астено-депрессивный синдром.
Назначения включали рекомендации по режиму дня (достаточный сон, режим труда и отдыха, ежедневные прогулки на свежем воздухе), питанию (диета с ограничением жирного, сладкого, мучного, колбас и колбасных изделий, копченых продуктов, солений, продуктов быстрого приготовления), комбинированную медикаментозную терапию с применением ноотропов, антидепрессантов, витаминно-минеральных комплексов:
1) холина альфосцерат 400 мг по 2 капсулы утром в 8:00, 1 капсула в 15:00;
2) вортиоксетин 10 мг по 1 таблетке в обед после еды;
3) комбинированный витаминно-минеральный комплекс с выраженным антиоксидантным и иммуномодулирующим действием (селен – 0,05 мг; цинк – 8 мг; 
β-каротин – 4,8 мг; витамин Е – 31,5 мг; витамин С – 180 мг) по 1 таблетке 1 раз в день. 
При контрольном визите через 2 мес на фоне проводимого лечения пациентка отмечает значительное улучшение в виде снижения астенизации, исчезновения ощущения «тумана в голове», улучшения когнитивных функций, купировании тревожного состояния, что сопровождалось улучшением по данным госпитальной шкалы тревоги и депрессии – тревога 4 балла, депрессия 6 баллов, по субъективной шкале оценки астении (MFI-20) – отсутствие общей астении (11 баллов), понижения активности (12 баллов), физической (11 баллов) и психической (10 баллов) астении, при сохранении мотивации (11 баллов). Результат мини-теста психического состояния (ММSE) – 25 баллов.
Рекомендовано продолжить назначенное лечение в течение еще 1 мес, с очередным контролем и последующей постепенной отменой лекарственной терапии.
Приведенный клинический пример подтверждает необходимость комплексного подхода к коррекции проявлений пост-COVID-синдрома, включающего:
1) более широкое использование на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи скрининговых диагностических шкал и тестов (HADS, MFI-20, ММSE);
2) целесообразность и эффективность комплексного подхода к коррекции выявленных нарушений, в том числе и медикаментозной терапии, не ограничивая ее только использованием фабомотизола или антиоксидантов.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Мороз Денис Игоревич – ассистент каф. медицинской реабилитации дополнительного профессионального образования 
ФГБОУ ВО «Омский ГМУ», врач-невролог ООО «Эзрамед Клиник». E-mail: danismoroz@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0654-6018
Denis I. Moroz – assistant, Omsk State Medical University, Ezramed Clinic. E-mail: danismoroz@mail.ru; ORCID: 0000-0002-0654-6018

Исаева Анна Сергеевна – канд. мед. наук, доц., доц. каф. медицинской реабилитации дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Омский ГМУ». E-mail: annisa1@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-9535-6100
Anna S. Isaeva – Cand. Sci. (Med), Assoc. Prof., Omsk State Medical University. E-mail: annisa1@yandex.ru; 
ORCID: 0000-0002-9535-6100

Лавриненко Инна Александровна – канд. мед. наук, доц. каф. медицинской реабилитации дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО «Омский ГМУ». E-mail: innalavr@list.ru; ORCID: 0000-0001-8784-6719
Inna A. Lavrinenko – Cand. Sci. (Med), Omsk State Medical University. E-mail: innalavr@list.ru; ORCID: 0000-0001-8784-6719

Семин Дмитрий Владимирович – врач психиатр-нарколог БУЗОО «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями». E-mail: dvsemin@list.ru
Dmitry V. Semin – psychiatrist-narcologist, Center for the Prevention and Control of AIDS and Infectious Diseases. 
E-mail: dvsemin@list.ru

Статья поступила в редакцию / The article received: 06.11.2022
Статья принята к печати / The article approved for publication: 24.11.2022