Клинический разбор в общей медицине №1 2023

Elderly patient with acute respiratory viral infection

Leonid I. Dvoretsky

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia

dvoretski@mail.ru

Abstract

The acute respiratory viral infections (ARVIs) continue to be uncontrollable infections due to high transmissibility, broad spectrum of causative agents, the lack of effective antiviral drugs and vaccination against the majority of these agents (except for influenza virus). Furthermore, the issue of ARVI is of particular importance for elderly people taking into account the frequently occurring decompensation of pre-existing comorbidities due to ARVI that obscures ARVI and affects the course and outcome of the disease. The paper reports data on epidemiology, clinical features, diagnosis, and treatment of ARVI in elderly and senile patients.

Key words: ARVI, viral respiratory infections, elderly patient, interferon, anti-interferon antibodies

For citation: Dvoretsky L.I. Elderly patient with acute respiratory viral infection. Clinical review for general practice. 2023; 1: 12–18. doI: 10.47407/kr2023.4.1.00184

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают первое место в структуре всех инфекционных заболеваний человека, и являются одной из самых актуальных медико-социальных проблем. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодно в мире ОРВИ заболевает около 1 млрд человек: каждый 10-й взрослый и каждый 3-й ребенок. Заболеваемость ОРВИ в Российской Федерации представлена на рис. 1.

ОРВИ остаются неконтролируемыми инфекциями вследствие высокой контагиозности, широкого спектра возбудителей (рис. 2), отсутствия для большинства из них эффективных противовирусных препаратов и вакцинопрофилактики (за исключением вируса гриппа), а также формирующейся резистентности к имеющимся противовирусным препаратов. В пожилом возрасте проблема ОРВИ приобретает особое значение с учетом частой декомпенсации на фоне ОРВИ имеющейся у пожилых коморбидной патологии, маскирующей ОРВИ и влияющей на течение и прогноз заболевания. Возрастная депрессия врожденного и приобретенного иммунитета (иммуностарение) в сочетании с субклиническим воспалением по мере старения (inflamaging) является одним из факторов, предрасполагающих к более частому и более тяжелому течению острых ОРВИ у пожилых, по сравнению с лицами более молодого возраста.

Как видно из рис. 2, более 1/2 случаев ОРВИ вызываются риновирусом, коронавирусом, вирусом гриппа и респираторно-синцитиальным вирусом (РСВ). Если исключить случаи этиологически неверифицированных ОРВИ (26%), то указанные вирусы являются причиной заболевания почти у 80% взрослых больных ОРВИ. Специальные эпидемиологические исследования заболеваемости ОРВИ среди лиц пожилого и старческого возраста малочисленны и не позволяют составить четкое представление о данной эпидемиологической ситуации. Между тем основными причинами заболеваемости ОРВИ и смертности у пожилых является грипп и РСВ-инфекция [3]. При вирусологическом обследовании резидентов домов длительного проживания (ДДП) основным этиологическим фактором ОРВИ являлись вирус гриппа А (Н3N2), риновирус человека (рис. 3)

Многоцентровое исследование в 16 странах Американского континента показало, что средний общий показатель заболевания гриппом с необходимостью госпитализации составляет 90/100 тыс. среди детей в возрасте до 5 лет, 21/100 тыс. среди лиц в возрасте 5–64 лет и 141/100 тыс. в возрастной категории 65 лет и старше. Как видно, показания к госпитализации возникали значительно чаще у пожилых, что свидетельствует о тяжелом течении гриппа у данной категории пациентов. Согласно проведенной оценке, среднее число больных с заболеванием гриппом, требовавших госпитализации в больницы Северной и Южной Америки, составляло ежегодно 772 тыс. человек [5]. Госпитализация по поводу гриппа и РСВ-инфекции в США составляет 63,5 и 55,3/100 тыс. человеко-лет соответственно с наиболее частыми госпитализациями среди лиц в возрасте старше 65 лет [6]. Около 50 тыс. лиц пожилого и старческого возраста ежегодно погибают в США от гриппа и РСВ-инфекции [7], причем бремя РСВ-инфекции является не менее значимым, чем грипп среди больных с высоким риском у пожилых [8]. В США ежегодно 2–10% пожилых людей, проживающих в общинах, инфицируются РСВ и около 11 тыс. человек умирают от РСВ-инфекции [9]. РСВ-инфекция у пожилых, особенно при наличии коморбидности – кардиоваскулярные заболевания, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), опухолевые процессы, может вызывать тяжелые осложнения с неблагоприятным исходом [10]. Имеется корреляция между развитием РСВ-инфекции и госпитализацией больных с пневмонией, ХОБЛ, хронической сердечной недостаточностью и бронхиальной астмой в 10,6%, 11,4%, 5,4% и 7,2% случаев соответственно [7].

Наряду с вирусами гриппа и РСВ этиологическими агентами ОРВИ у пожилых могут быть риновирусы, метапневмовирусы, коронавирусы, аденовирусы, вирусы парагриппа. Эпидемиологические данные относительно указанных вирусов скудны и фрагментарны, что может объясняться атипичным течением ОРВИ у пожилых, затрудняющим своевременную клиническую и лабораторную диагностику, а также ограниченными возможностями вирусологических исследований в ДДП [11].

Более тяжелое течение ОРВИ у пожилых пациентов наблюдается не только при гриппе и РСВ-инфекции, но и при таких распространенных, прогностически благоприятных формах, как риновирусная инфекция. Так, неожиданной оказалась более высокая внутрибольничная летальность у пожилых от риновирусной инфекции, превышающей таковую среди пациентов с гриппом [12]. О неблагоприятной прогностической роли коморбидности, свойственной, главным образом, пожилому и старческому возрасту, свидетельствуют данные российского исследования о нарастающих показателях летальности среди больных гриппом с наличием коморбидности, особенно у лиц с кардиопульмональной патологией (рис. 4).

Клинические проявления ОРВИ у пожилых

Хотя грипп, как известно, считается одним из осложнений у пожилых больных с наличием коморбидности, диагностика данной инфекции не всегда оказывается простой в связи с трудностями идентификации и правильной трактовки основных признаков гриппа. В подобных ситуациях нередко наблюдаются фатальные исходы заболевания, даже при отсутствии в некоторых случаях развития пневмонии. Хорошо известные локальные и общие признаки ОРВИ могут приобретать определенные особенности у лиц пожилого и старческого возраста. Это касается, прежде всего, наличия и выраженности лихорадочной реакции («чем старше, тем холоднее»), характера и причин такого универсального респираторного симптома как кашель (проявление ОРВИ или обострение сопутствующей ХОБЛ), слезотечение и инъекции сосудов склер (ОРВИ или хронический конъюнктивит). Нередко на фоне ОРВИ, особенно при гриппе, происходит декомпенсация сопутствующей патологии (ХОБЛ, хроническая сердечная недостаточность, сахарный диабет и др.), которые обращают на себя внимание больного и врача, маскируя тем самым не ярко выраженные проявления ОРВИ. Ниже представлены особенности клинических проявлений ОРВИ и гриппа у взрослых, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста [14]:

– постепенное или острое начало болезни;

– умеренная или слабая интоксикация;

– субфебрильная температура тела;

– умеренно выраженная головная боль;

– миалгия, артралгия, боль в области глазниц (редко);

– поражение респираторного тракта (ринит, фарингит, ларингит, бронхит);

– кашель: либо лающий, грубый, приступообразный, либо влажный;

– катаральные проявления (насморк, першение в горле, осиплость голоса);

– инъекция сосудов склер, век, слезотечение, конъюнктивит.

Клинические особенности гриппа, несколько отличающиеся как по характеру, так и по степени выраженности проявлений, включают:

– внезапное начало болезни;

– выраженная интоксикация;

– высокая температура тела;

– сильная головная боль;

– миалгия, артралгия, боль в области глазниц (выраженные);

– выраженная инъекция сосудов склер;

– поражение респираторного тракта – преимущественно трахеит;

– сухой надсадный кашель;

– катаральные проявления не выражены (саднение по ходу трахеи, першение в горле);

– яркая гиперемия ротоглотки с цианотичным оттенком мягкого неба.

В табл. 1 представлены особенности клинической симптоматики различных ОРВИ.

Существенную роль в формировании клинических проявлений, течении, прогнозе и лечении ОРВИ у пожилых играет наличие коморбидной патологии (сердечно-сосудистые заболевания, ХОБЛ и бронхиальная астма, сахарный диабет, заболевания печени и почек). Коморбидность, с одной стороны, отягощает прогноз ОРВИ, а с другой – маскирует вирусную инфекцию, затрудняя ее своевременную диагностику. Летальность при ОРВИ включает острую токсическую смертность в первые дни заболевания, смертность, обусловленную бактериальными осложнениями, главным образом пневмониями (2–3-я неделя заболевания), и отсроченную смертность, связанную с обострениями и осложнениями сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, ХОБЛ, сахарный диабет и др.).

Клинические проявления РСВ-инфекции (частая ОРВИ у пожилых) очень вариабельны по своей выраженности от отсутствия симптомов инфекции до развития тяжелой дыхательной недостаточности и смертельного исхода. Часто после инкубационного периода в 3–5 дней симптоматические респираторные заболевания начинаются с симптомов обычного насморка. В целом клинические проявления РСВ-инфекции аналогичны таковым при других ОРВИ и включают кашель (>90% эпизодов), заложенность носа и ринорею (22–78%), боль в горле (16–64%), одышку (51–93%). При дифференциальной диагностике с гриппом обращает внимание наличие более характерных для РСВ-инфекции симптомов, как ринорея, свистящее дыхание, одышка, в то время как при гриппе респираторная симптоматика менее типична, а преобладают лихорадка >38 °С, миалгии [15].

Нозологическая диагностика острой респираторной вирусной инфекции

Поскольку возможности вирусологической диагностики в широком масштабе ограничены, за исключением идентификации вирусов гриппа А и В, нозологическая диагностика у больного ОРВИ в реальных условиях осуществляется на основании клинической симптоматики.

Ниже представлены основные нозологические формы ОРВИ с соответствующим кодом МКБ, отражающие анатомический уровень поражения и некоторые клинические проявления:

– J00. Острый назофарингит (насморк);

– J01. Острый синусит;

– J02. Острый фарингит;

– J03. Острый тонзиллит;

– J04. Острый ларингит и трахеит;

–J05. Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглотит;

–J06. Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации;

– J20. Острый бронхит;

– J10. Грипп, вызванный идентифицированным вирусом;

– J11. Грипп. Вирус не идентифицирован.

Каждая из нозологических форм ОРВИ наряду с общими признаками (лихорадка, респираторная симптоматика) имеет свои особенности (ринорея, боли при глотании, дисфония, бронхиальная обструкция и др.).

Лабораторная диагностика ОРВИ реально касается гриппа, в частности, дифференциальной диагностики между гриппом А и В. В распоряжении врачей имеется тест-система для определения вируса гриппа А и В (OSOM Influenza A&B Test) для качественного раздельного определения антигенов вируса гриппа типа А и В в образцах назальных мазков. Скорость – результат в течение менее 10 мин. Контроль качества – набор включает 2 дополнительные тест-полоски для проведения контрольных измерений.

Лечение ОРВИ

Лечебная тактика у больных ОРВИ включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию (рис. 5).

Этиотропная терапия ОРВИ представляется проблематичной ввиду огромного количества возбудителей (свыше 142 различных вирусов). Этиотропная терапия, блокирующая репликацию вируса, т.е. обладающая прямым противовирусным действием, ограничена только одним возбудителем ОРВИ – вирусом гриппа. В группу противовирусных препаратов входят ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир, занамивир) и блокаторы М2-каналов вируса (ремантадин, амантадин). В Российской Федерации наряду с ингибиторами нейраминидазы и блокаторов М2-каналов вышеуказанными препаратами прямого противовирусного действия зарегистрирован ингибитор гемагглютинина и ингибитор фузии (умифеновир). Озельтамивир и умифеновир, обладающие доказанной эффективностью, включены в ЖНВЛП-перечни и действующие рекомендации по лечению и профилактике гриппа, утвержденные Минздравом России [16]. Этиотропная терапия показана госпитализированным больным с тяжелым течением гриппа при наличии факторов риска тяжелого течения. Противовирусные препараты следует назначать как можно раньше – в первые 48 ч от момента появления симптомов заболевания без ожидания лабораторной верификации диагноза. Эти рекомендации применимы ко всем группам пациентов, особенно для пожилых людей, с различной сопутствующей патологией, склонных к более тяжелому течению заболевания. Преимуществами своевременного назначения противовирусной терапии являются снижение риска развития осложнений, укорочение периода лихорадки и других симптомов, что доказано клинически. Противовирусная терапия показана даже при позднем обращении пациентов за медицинской помощью [14]: при использовании озельтамивира необходимо обращать внимание на функцию почек. С учетом частой коморбидности у пожилых, в частности наличия хронической болезни почек и снижения клиренса креатинина до 10–30 мл/мин в первый день, препарат назначается в полной дозировке (150 мг/сут), а в дальнейшем дозу озельтамивира следует уменьшить до 75 мг/сут.

Патогенетическая терапия ОРВИ осуществляется главным образом путем воздействия на систему интерферонов (ИФН), являющейся важнейшей составляющей врожденного иммунитета. Реакция со стороны системы ИФН существенно опережает во времени специфический иммунный ответ, определяя во многом течение и исход вирусных инфекций. Активная вирусная инфекция оказывает неблагоприятный эффект на систему ИФН. Особенно это относится к вирусам гриппа и РСВ, наиболее частым возбудителям ОРВИ у пожилых с тяжелым, нередко прогностически неблагоприятным течением заболевания. Для патогенетической терапии ОРВИ используются препараты человеческого ИФН (природные и рекомбинантные ИФН) и препараты индукторов эндогенного ИФН (природные и синтетические соединения).

Препараты индукторов ИФН имеют перед препаратами ИФН определенные преимущества, которые сводятся к следующим:

– способность «включать» синтез ИФН в определенных популяциях клеток и органов (определенные преимущества перед поликлональной стимуляцией иммуноцитов интерферонами);

– возможность аддитивного и даже синергидного эффекта при комбинированном применении с другими противовирусными препаратами;

– стимуляция синтеза собственного ИФН, не обладающего антигенностью, в отличие от наиболее широко используемых в настоящее время рекомбинантных ИФН;

– относительно длительная циркуляция ИФН на терапевтическом уровне после однократного введения препарата (для достижения подобных концентраций при применении экзогенных ИФН требуется многократное введение значительных доз);

– сбалансированность синтеза ИФН, обеспечивающая защиту организма от избытка ИФН.

В табл. 3 представлена классификация индукторов эндогенного ИФН.

Потенциальные возможности данных средств связаны с образованием в организме человека собственных ИФН в концентрациях, обладающих противовирусной активностью и циркулирующих в течение длительного времени. Индукция выработки собственных ИНФ более физиологична, чем использование экзогенного ИНФ, угнетающего продукцию собственных ИФН, и характеризуется лучшей переносимостью. Применение индукторов эндогенного ИФН наиболее актуально у невакцинированных лиц в предэпидемический период, особенно у пациентов с факторами риска развития осложнений (иммунодефицит, сахарный диабет, сердечно-сосудистые и хронические легочные заболевания).

Одним из средств патогенетической терапии ОРВИ является использование препаратов, регулирующих биологические процессы в организме за счет селективного модифицирующего воздействия на эндогенные мишени, которые вовлечены в реализацию противоинфекционных иммунных реакций. К таким средствам патогенетической терапии ОРВИ относится препарат Рафамин, оказывающий модифицирующее воздействие на g-интерферон, СD4 и молекулы главного комплекса гистосовместимости (МНС) класса I и II [18], изменяя их конформацию, что сопровождается активацией процессинга и презентации антигена и способствует ускорению формирования полноценного противовирусного и антибактериального иммунного ответа.

Подход, использованный при разработке препарата (приготовление высоких разведений исходной субстанции с целью изменения ее физико-химических свойств), – одно из современных направлений изучения физики водных растворов, находится в центре внимания ученых [19]. Показано, что высокие разведения антител сохраняют специфичность действия, характерную для антител в их исходной форме, при этом не блокируют, а модифицируют мишень, что позволяет оказывать влияние на реакции, протекающие с участием этой мишени [20].

Клиническая эффективность препарата была подтверждена результатами двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования, а также масштабного неинтервенционного исследования [21, 22]. Отмечено, что Рафамин способствовал сокращению продолжительности эпизода ОРВИ практически на сутки по сравнению с плацебо и предупреждал развитие бактериальных осложнений [21]. По данным наблюдательной программы РАПОРТ, проходившей под эгидой Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов в 2022 г., у 99,4% пациентов применение препарата Рафамин позволило избежать развития вторичных бактериальных осложнений ОРВИ и последующего назначения антибактериальных препаратов. Рафамин проявлял стабильный терапевтический эффект – у пациентов, поздно начавших лечение, а также при среднетяжелом течении ОРВИ не отмечалось увеличения сроков выздоровления [22].

Данные, полученные по результатам наблюдательных программ, представляют значительный интерес для практикующих врачей, так как условия ведения пациентов максимально приближены к рутинной клинической практике. В неинтервенционные исследования включают пациентов, входящих в группу риска, в том числе пожилого и старческого возраста, с многочисленными сопутствующими заболеваниями, – тех пациентов, которые зачастую не проходят жесткий ценз критериев соответствия в рандомизированных клинических исследованиях.

В наблюдательную программу РАПОРТ вошли данные 14 033 взрослых с ОРВИ, из которых 723 составили пациенты в возрасте от 65 до 97 лет. Данная группа пациентов использовалась для проведения дополнительного анализа и оценки эффективности и безопасности терапии среди пациентов пожилого и старческого возраста. Из сопутствующих заболеваний чаще всего отмечалась патология со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, метаболические нарушения и др. Применение Рафамина у данной возрастной группы пациентов сопровождалось снижением суммарного балла по шкале «Тяжесть симптомов ОРВИ» с 15,02±5,86 до 4,31±4,07 балла к 5±2 сут терапии и позволило добиться купирования основных симптомов заболевания в среднем через 3,62±1,48 сут от начала лечения. Терапия Рафамином хорошо переносилась и сопровождалась низким числом нежелательных явлений (НЯ). Всего было отмечено 28 НЯ у 27 пациентов. В 10 (1,4%) случаях зарегистрировано осложнение в связи с присоединением вторичной бактериальной инфекции, что потребовало назначение антибактериальных препаратов (АБП), в 11 (1,5%) случаях – обострение хронического соматического заболевания, также отмечено 3 (0,4%) случая усиления выраженности симптомов заболевания с последующим назначением дополнительной симптоматической терапии, 2 (0,3%) случая НЯ в виде тошноты, 1 (0,15%) случай НЯ в виде головокружения и 1 (0,15%) случай НЯ в виде повышения артериального давления. Среди них: 11 (39%) НЯ – легкой степени тяжести, 17 (61%) – средней тяжести. В 5 случаях (18%) отмечено наличие связи НЯ с приемом исследуемого препарата, в остальных случаях связь отсутствовала. Серьезные НЯ отмечены у 2 пациентов в виде внебольничной пневмонии с последующей госпитализацией, которые завершились выздоровлением. В целом, применение препарата Рафамин позволило добиться благоприятного течения ОРВИ у 96,3% пациентов, относящихся к группе риска неблагоприятного течения ОРВИ в связи с возрастом (65 лет и старше).

Таким образом, инновационный препарат Рафамин может рассматриваться как новая парадигма в патогенетической терапии больных ОРВИ.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРЕ / INFORMATION ABOUT THE AUTHOR

Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102

Leonid I. Dvoretsky – D. Sci. (Med.), Full Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102

Поступила в редакцию / Received: 17.02.2023

Поступила после рецензирования / Revised: 22.02.2023

Принята к публикации / Accepted: 09.03.2023