Клинический разбор в общей медицине №2 2023
Ответ на клиническую задачу «Пациент с жалобами на одышку»
Верный ответ: Д. Констриктивный перикардит.
Обсуждение
Основным клиническим проявлением является отечно-асцитический синдром, который в сочетании с увеличением печени позволяет предполагать цирроз печени. Однако наличие у больного набухших шейных вен, низкое АД, аускультативная симптоматика в большей степени могут свидетельствовать о патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. На рентгенограмме органов грудной клетки имеется признак кальцификации перикарда (тонкая полоска по нижне-
левому контуру сердца (см. рисунок), что практически однозначно свидетельствует о констриктивном перикардите (КП). Симптоматика КП обычно формируется в течение месяцев или лет в результате: 1) снижения сердечного выброса (слабость, артериальная гипотензия, рефлекторная тахикардия); и 2) повышения давления в системных венах (набухание яремных вен, гепатомегалия, асцит, периферические отеки). При аускультации больных КП может выслушиваться, как у данного пациента, ранний диастолический шум после второго тона (напоминает шум при аортальной недостаточности). Этот шум вызван резким прекращением диастолического наполнения желудочков вследствие утраты растяжимости перикардом. При КП, в отличие от тампонады сердца, обычно не возникает парадоксальный пульс (снижение артериального давления во время вдоха). При тампонаде сердца этот признак отражает увеличение наполнения правого желудочка за счет сниженного наполнения левого желудочка. У больного с тяжелым КП создаваемое отрицательное внутригрудное давление на вдохе не передается через ригидный перикард правым отделам сердца и «притянутая» в грудную клетку кровь не поступает в сдавленные правые камеры сердца. При этом возросший венозный возврат накапливается в системных венах грудной клетки, вызывая набухание шейных вен на вдохе (симптом Куссмауля). Утолщение листков перикарда и их кальцификацию можно выявить при эхокардиографии.
Однако наиболее информативными методами оценки толщины перикарда являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Нормальная толщина перикарда по данным этих исследований обычно свидетельствует об отсутствии КП. Причиной КП обычно является перенесенное воспаление перикарда, чаще туберкулезной природы (у данного больного в анамнезе туберкулез легких) с последующим отложением кальция в листках перикарда. Лечение КП хирургическое.
Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
(Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru;
ORCID: 0000-0003-3186-0102
Поступила в редакцию / Received: 11.01.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 27.01.2023
Принята к публикации / Accepted: 02.02.2023
Обсуждение
Основным клиническим проявлением является отечно-асцитический синдром, который в сочетании с увеличением печени позволяет предполагать цирроз печени. Однако наличие у больного набухших шейных вен, низкое АД, аускультативная симптоматика в большей степени могут свидетельствовать о патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. На рентгенограмме органов грудной клетки имеется признак кальцификации перикарда (тонкая полоска по нижне-
левому контуру сердца (см. рисунок), что практически однозначно свидетельствует о констриктивном перикардите (КП). Симптоматика КП обычно формируется в течение месяцев или лет в результате: 1) снижения сердечного выброса (слабость, артериальная гипотензия, рефлекторная тахикардия); и 2) повышения давления в системных венах (набухание яремных вен, гепатомегалия, асцит, периферические отеки). При аускультации больных КП может выслушиваться, как у данного пациента, ранний диастолический шум после второго тона (напоминает шум при аортальной недостаточности). Этот шум вызван резким прекращением диастолического наполнения желудочков вследствие утраты растяжимости перикардом. При КП, в отличие от тампонады сердца, обычно не возникает парадоксальный пульс (снижение артериального давления во время вдоха). При тампонаде сердца этот признак отражает увеличение наполнения правого желудочка за счет сниженного наполнения левого желудочка. У больного с тяжелым КП создаваемое отрицательное внутригрудное давление на вдохе не передается через ригидный перикард правым отделам сердца и «притянутая» в грудную клетку кровь не поступает в сдавленные правые камеры сердца. При этом возросший венозный возврат накапливается в системных венах грудной клетки, вызывая набухание шейных вен на вдохе (симптом Куссмауля). Утолщение листков перикарда и их кальцификацию можно выявить при эхокардиографии.
Однако наиболее информативными методами оценки толщины перикарда являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография. Нормальная толщина перикарда по данным этих исследований обычно свидетельствует об отсутствии КП. Причиной КП обычно является перенесенное воспаление перикарда, чаще туберкулезной природы (у данного больного в анамнезе туберкулез легких) с последующим отложением кальция в листках перикарда. Лечение КП хирургическое.
Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»
(Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru;
ORCID: 0000-0003-3186-0102
Поступила в редакцию / Received: 11.01.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 27.01.2023
Принята к публикации / Accepted: 02.02.2023
Список исп. литературыСкрыть список