Клинический разбор в общей медицине №4 2023

Clinical case for self-monitoring. Patient with high grade fever that lasts a month

Leonid I. Dvoretsky

Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
dvoretski@mail.ru

For citation: Dvoretsky L.I. Clinical case for self-monitoring. Patient with high grade fever that lasts a month. Clinical review for general practice. 2023; 4 (4): 104–105. DOI: 10.47407/kr2023.4.4.00263

В течение месяца 38-летний больной отмечает повышение температуры тела до 38–38,5 °С. Лечение антибиотиками по поводу предполагаемых инфекций (пневмония, простатит) неэффективно. При обследовании был выявлен HВsAg. За последнюю неделю появились боли, чувство онемения и слабость в правой верхней и левой нижней конечностях, стал «подволакивать» ногу. Отмечает снижение массы тела на 10 кг. Анамнез без особенностей.
Объективно: состояние средней тяжести. Снижение массы тела. Кожа внешне изменена (см. рисунок). 
В легких хрипы не прослушиваются. Частота сердечных сокращений – 96/мин. Артериальное давление (АД) – 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца ритмичные. Со стороны органов брюшной полости без патологии. Неврологический осмотр: картина периферической полинейропатии, наиболее вероятно вторичного генеза. 
Анализ крови: Нb – 110 г/л, эритроциты – 3,9×1012/л, лейкоциты – 14×109/л, эозинофилы – 6, нейтрофилы палочкоядерные – 9, нейтрофилы сегментоядерные – 70, лимфоциты – 10, моноциты – 5, тромбоциты – 220×109/л, СОЭ – 50 мм/ч, C-реактивный белок – 45 мг/л. Ревматоидный фактор (РФ) отрицательный. Аспартатаминотрасфераза (АСТ) – 20 ЕД, аланинаминотрансфераза (АЛТ) – 32 ЕД. Щелочная фосфатаза – 200 ЕД. Положительный HBsAg.
Анализ мочи: удельный вес – 1016, белок – 0,66‰. Эритроциты – 5–8 в поле зрения измененные, лейкоциты – 3–5 в поле зрения. Рентгенография органов грудной клетки без патологии. Электрокардиография – отклонение электрической оси влево.
Врач заподозрил опухолевый процесс, однако не исключаются и другие заболевания.

Какое утверждение наиболее правильно?
А. Хронический вирусный гепатит с внепеченочными проявлениями.
Б. Инфекционный эндокардит.
В. Опухоль мозга с паранеопластическим синдромом.
Г. Узелковый артериит.
Д. Системная красная волчанка.

Верный ответ на с. 105.

Ответ на клиническую задачу «Пациент с высокой температурой, сохраняющейся в течение месяца»

Correct answer on clinical case «Patient with high grade fever that lasts a month»

Верный ответ: Г. Узелковый артериит.

Обсуждение
Наличие у больного целого комплекса таких синдромов, как похудание, сетчатое ливедо на коже (см. рисунок), лихорадка, устойчивая к антибиотикам, артериальная гипертония, асимметричный полиневрит, нейтрофильный лейкоцитоз, позволяет предполагать узелковый артериит.
Согласно критериям Американской коллегии ревматологов (1990 г.), диагноз узелкового полиартериита может быть поставлен на основании наличия 3 из 10 нижеследующих признаков:
• Потеря массы тела более 4,5 кг. 
• Наличие сетчатого ливедо (пурпурная кожная окраска на конечностях или туловище). 
• Боли в яичках или болезненность при пальпации.
• Миалгии, слабость и боли в ногах.
• Неврологическая патология одиночная или множественная.
• Диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.
• Повышение показателей почечных клиренсов (остаточный азот выше 40 mg/dl или креатинин выше 1,5 mg/dl). 
• Положительный HBsAg (поверхностный антиген или антитела). 
• Признаки артериита с дилатацией, аневризмами или воспалительной обструкцией (по данным ангиографии). 
• Типичное воспаление сосудов (по данным исследования тканевых биоптатов). 
У данного пациента имеется 6 признаков: потеря массы тела более 4,5 кг; наличие сетчатого ливедо; слабость и боли в ногах; неврологическая патология (полинейропатия); диастолическое АД выше 90 мм рт. ст.; положительный HBsAg.

Информация об авторе / Information about the author

Дворецкий Леонид Иванович – д-р мед. наук, проф. каф. госпитальной терапии №2, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» 
(Сеченовский Университет). E-mail: dvoretski@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3186-0102
Leonid I. Dvoretsky – D. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: dvoretski@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-3186-0102

Поступила в редакцию / Received: 11.01.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 19.02.2023
Принята к публикации / Accepted: 23.03.2023