Клинический разбор в общей медицине №3 2023

The new perspective on the pathogenesis of endometrial polyps involving the use of mononuclear cells

Mekan R. Orazov1, Lyudmila M. Mikhaleva2, Olga А. Poymanova1, Irina A. Mullina1

1 Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
2 Avtsyn Research Institute of Human Morphology of Petrovsky National Research Centre of Surgery, Moscow, Russia
omekan@mail.ru

Abstract
Endometrial polyps are often complicated by abnormal bleeding and often turn into malignant forms. Even with an asymptomatic course and no complaints, endometrial polyps can be the cause of female infertility. Despite effective diagnosis and polypectomy with curettage, the problem persists due to the high recurrence rate of the disease. The significant prevalence of endometrial polyposis and relapses after the intervention make it necessary to look for additional opportunities to reduce recurrent incidence in the population of women of childbearing age.
Aim – to study the potential of using mononuclear cells as a means of preventing recurrence of endometrial polyps.
Methods. To achieve this goal, a literature search was performed in the PubMed and Google Scholar libraries with a selection of articles on the specified topic.
Results. Articles describing the use of native or modified human mononuclear cells as a means of suppressing tumor activity and enhancing antitumor immunity were analyzed.
Conclusions. The main directions in antitumor therapy based on the use of peripheral blood mononuclear cells are: 1) the use of lymphocytic concentrate; 2) blocking the checkpoints of the immune system, leading to an increase in the antitumor effect; 3) genetic modification of lymphocytes, enhancing their tumoricidal properties.
Key words: polyp, endometrium, mononuclears, proliferation, cancer.
For citation: Orazov M.R., Mikhaleva L.M., Poymanova O.А., Mullina I.A. The new perspective on the pathogenesis of endometrial polyps involving the use of mononuclear cells. Clinical review for general practice. 4 (3): 41–46. DOI: 10.47407/kr2023.4.3.00221

Введение

Полип эндометрия (ПЭ) представляет собой моноклональное пролиферативное образование, происходящее из стромы эндометрия и вовлекающее в свои структуры железистые клетки. Хотя частота малигнизации ПЭ невелика, такое осложнение, как аномальное маточное кровотечение, может наблюдаться у 38–81,5% женщин [1]. В свою очередь, у 33,9% женщин с аномальным маточным кровотечением обнаруживались ПЭ [2]. В одном метааналитическом исследовании было показано, что частота предраковых и злокачественных изменений в ПЭ составляла 3,4% [3]. ПЭ негативно отражаются на фертильности женщин. Частота наступления беременности после полипэктомии была самой высокой для полипов, расположенных в маточно-трубном соединении (57,4%), для множественных полипов она составила 40,3%, для полипов задней стенки матки – 28,%, для полипов боковой стенки матки – 18,8%, для полипов задней и передней стенки она равнялась 14,8% [4]. Высокая частота рецидива рассматриваемой патологии побуждает искать дополнительные возможности контроля онкогенных процессов, провоцирующих появление ПЭ.

Причины возникновения и клинические характеристики полипоза эндометрия

Вопреки бытовавшему ранее суждению, нет четких данных о том, что возникновение ПЭ связано с гиперэстрогенией, однако мнения на этот счет противоречивы [5]. Иммунная система контролирует пролиферативные процессы в эндометрии. Известно влияние стероидной системы на активность мононуклеаров периферической крови. Основным рецептором эстрадиола в моноцитах, макрофагах, Т-хелперах является ERα. Воздействие эстрадиола подавляет моноцитарно-макрофагальное и стимулирует Т-хелперное звено иммунитета. При атипической гиперплазии эндометрия клетки моноцитарного происхождения избыточно чувствительны к действию эстрадиола, что приводит к дополнительной выработке провоспалительных цитокинов и персистенции воспаления. В то же время эстрогены подавляют активность Т-киллеров, а значит, иммунитет при гиперпластических процессах эндометрия становится неэффективным и способствует дальнейшему усилению начавшегося канцерогенеза [6]. На генетическом уровне причиной возникновения ПЭ могут быть транслокации хромосомных областей 6р21-22,12q13-15, 7q22 и мутации гена RAS [1].
В исследовании Н.В. Волчок было показано, что развитие ПЭ может быть связано: с патологией щитовидной железы (колебание концентрации тиреоидных гормонов интерферирует с действием эстрогенов на эндометрий); ожирением (действие гиперэстрогении); сердечно-сосудистой патологией (гипоксия снижает иммунитет в эндометрии); патологией желудочно-кишечного тракта (снижение катаболизма эстрогена в печени и кишечнике); гинекологической патологией. В той же работе продемонстрировано, что по результатам гистологических исследований чаще всего обнаруживали железисто-фиброзные (41%) и железистые (36%) полипы [7].
Уровень маркера пролиферации Ki-67 в клетках полипозного образования может варьировать в зависимости от гистологического типа. Было показано, что в аденоматозных ПЭ по мере нарастания дисплазии снижалась экспрессия маркеров апоптоза (Bcl-2) и усиливались признаки пролиферации (Ki-67), однако уровень белка p53 нарастал. Наибольшее количество Ki-67 обнаруживалось в ядрах эпителиальных клеток пролиферативного типа в сосочковых структурах, а в метаплазированных клетках его содержание резко падало [8].
В работе И.А. Кузьо и соавт. в гиперпластических ПЭ наблюдалась иная картина: экспрессия Ki-67 отсутствовала или наблюдалась в небольшом проценте (0–1 балл) клеток в 55% случаев, а высокий индекс пролиферации был лишь в 15% биоптатов полипов. Средний индекс клеточной пролиферации был достоверно ниже, чем в биоптатах простой гиперплазии эндометрия. Экспрессия маркера p53 отсутствовала у 90% пациенток, а у 10% проявлялась в ядрах единичных клеток [5]. 
У женщин с гиперпластическими процессами в эндометрии (включая ПЭ) отмечались гиперэкспрессия Bcl-2 (маркер апоптоза) в строме и снижение экспрессии p53 (регулятор клеточного цикла) и Ki-67 в железистом эпителии. Также было показано, что у женщин с ПЭ достоверно чаще встречалось бесплодие (35,48%), чем у здоровых женщин (9,76%). Было высказано предположение, что указанный профиль экспрессии может быть фактором дефектной имплантации [9].
«Золотым стандартом» в лечении ПЭ, соответствующим правилам эффективности, безопасности, технической доступности, оправданности экономических затрат, считается гистерорезектоскопия полипа [10]. Традиционно способом профилактики рецидива полипов в эндометрии является гистероскопическая полипэктомия с выскабливанием эндометрия, позволяющая более чем в 4 раза снизить вероятность рецидива по сравнению с гистероскопической полипэктомией без выскабливания [11].
Склонность к рецидивам ПЭ может быть обусловлена генетически. Так, полиморфизмы гена LIN28B (rs369065 TT) в 1,88 раза повышают риск рецидива ПЭ [12]. Гормональная терапия в ряде случаев может быть хорошим средством профилактики рецидивирующего ПЭ. В работе М.С. Яндовицкой и соавт. было показано, что в группе женщин, принимающих комбинированный гормональный препарат, только в 1 случае из 63 наблюдался рецидив ПЭ, в то время как у женщин, не принимающих гормоны, рецидив ПЭ был диагностирован у 10 женщин из 29 [13].
Частота рецидивов ПЭ на протяжении 2-летнего наблюдения пациенток, перенесших полипэктомию с диагностическим выскабливанием, составила 0,8% при приеме комбинированных оральных контрацептивов и 32,8% – при использовании барьерной контрацепции [14]. В обзоре Г.Е. Чернухи и соавт. были проанализированы вероятности рецидива ПЭ при использовании разных техник полипэктомии. Частота рецидива во многом зависела от выбранной хирургической техники, а также от того, насколько хорошо была удалена сосудистая ножка полипа. По разным данным (вариабельное время наблюдение и разная техника полипэктомии) частота рецидива ПЭ составляла 3,9–59,9% 
(в среднем 18%) [10].

Обсуждение потенциальной возможности предотвращения рецидивов ПЭ посредством использования мононуклеаров
К мононуклеарам относят Т-клетки и производные моноцитов [15]. Попытки лечить заболевания, используя клетки крови, предпринимались давно, и для некоторых клеточных фракций был описан антионкогенный эффект. Так, тумороцидное действие человеческих мезенхимальных стволовых клеток, полученных из пуповины, проявлялось как в нормоксидных, так и в гипоксических условиях. Изменение способа культивирования не влияло на морфологические свойства клеток. Однако гипоксические клетки экспрессировали поверхностные маркеры мезенхимальных стволовых клеток (CD105, CD90, CD73, CD146 и CD108), сходные с нормоксическими, но были отрицательными по гемопоэтическим маркерам (CD14, CD19, CD34, CD45, CD117 и HLA-DR). Кроме того, в гипоксических условиях клетки проявляли более мощный тумороцидный эффект, в том числе увеличение апоптоза, окислительного стресса и перекисного окисления липидов в тестируемых опухолевых клетках [16].
Нам не удалось найти в отечественной и зарубежной литературе примеров использования мононуклеаров для профилактики рецидивов ПЭ, поэтому будут рассмотрены возможные варианты использования мононуклеаров (Т-лифоциты, производные моноцитов) в целях борьбы с онкологической патологией.
Было показано, что клетки моноцитарного происхождения проявляют антионкогенные свойства. Так, при I–II стадиях рака молочной железы индекс цитотоксичности мононуклеаров в 10 раз превышал таковой у здоровых доноров [17]. Тем не менее этого, по-видимому, недостаточно для того, чтобы остановить прогрессирование онкологического процесса.
Помимо реализации иммунной функции, мононуклеары являются необходимыми компонентами системы управления тканями (СУТ), где они выполняют морфостатическую функцию, стимулируя пролиферацию и последующую дифференцировку тканевых стволовых клеток до приобретения клетками тканеспецифических свойств. СУТ включает также сосудистые перициты, которые регулируются вегетативной иннервацией и на которые действуют сигналы мононуклеаров. Перициты регулируют ассиметричное деление стволовых клеток через синтез гликопротеина дифференцировки Thy-1 и в конечном итоге определяют объем ткани (количество клеток). Мононкулеары, переливаемые с донорской кровью, могут воздействовать на контрольные точки деления клеток, и имеются сообщения, что комплексная иммунотерапия, связанная с переливанием крови, приводила к регрессу IV стадии рака яичников [15].
В своей статье A. Bukovsky описал клинический случай с пациенткой 63 лет с низкодифференцированным солидным раком яичников, осложненным асцитом. Сразу при поступлении и после операции пациентке вводили ретроплацентарный иммуноглобулин G внутримышечно, в также назначали циклофосфан (400 мг) и внутрикожно (аллосенсибилизация) вводили 0,5 мл лимфолейкоцитарного концентрата в сочетании с высокими титрами бактериальных токсинов. На 14 и 24-й дни после операции делали переливание крови. Введение лимфолейкоцитарного концентрата повторяли многократно. В течение 3,5 мес наблюдения 2 раза удаляли асцитическую жидкость. В конце этого периода живот стал мягким, асцит не определялся, опухоль не пальпировалась [18].
Одним из направлений современной иммунотерапии в онкологии стала генетическая модификация Т-клеток с использованием плазмид, включающих антираковый агент, например химерный рецептор к онкогену. В результате модифицированные Т-лимфоциты приобретают онкотоксические свойства. Такие Т-лимфоциты длительно персистируют в кровотоке, проявляя антионкогенные свойства [19].
Генетически измененные клетки организма могут уклоняться от иммунного надзора. Однако ингибиторы иммунных контрольных точек способны прервать это уклонение и усилить противоопухолевую активность Т-клеток. Другими механизмами стимулирования противоопухолевой функции Т-клеток являются нацеливание на костимулирующие молекулы, экспрессируемые на поверхности Т-клеток, такие как 4-1BB, OX40, индуцируемый костимулятор Т-клеток и глюкокортикоидиндуцированный рецептор фактора некроза опухоли. Кроме того, рецептор CD40 нацелен на модуляцию активации антигенпрезентирующих клеток, что в конечном итоге приводит к активации Т-клеток [20].
Попытки воздействовать на Т-клеточную противоопухолевую активность должны учитывать основные механизмы реализации Т-клетками своей тумороцидной функции. Полная активация Т-клеток требует трех необходимых условий: возбуждения Т-клеточного рецептора (TCR), поступления костимулирующего сигнала и цитокиновой поддержки [21]. Возбуждение TCR возникает при взаимодействии с измененным антигенным эпитопом, представленным на поверхности антигенпрезентирующей клетки. Воздействие на данное звено активации (TCR-сигнал) уже апробировано в клинических исследованиях. Так, были сконструированы Т-клетки, несущие химерный антигенный рецептор (CAR) против CD19, который экспрессировался в том числе на клетках лимфомы. Первое поколение CAR убивало клетки-мишени, но плохо пролиферировало и не получило клинического одобрения. В настоящее время разработаны армированные CAR IV поколения. Несущие их Т-лимфоциты способны секретировать цитокины (интерлейкины – ИЛ-2, ИЛ-12), транскрибируемые с независимого гена, встроенного в вектор CAR. Кроме того, предполагается, что такие Т-клетки способны преодолевать ингибирующий эффект опухолевого окружения [22].
Второе условие Т-клеточной противоопухолевой активности, поддержка костимулирующего сигнала, также активно апробируется в клинических экспериментах, и объектом воздействия чаще всего становятся рецепторы ICOS, 4-1BB, OX40 и GITR, для которых разрабатывают антитела-агонисты, усиливающие их действие. Активация OX40 соответствующим лигандом повышает выживаемость эффекторных Т-клеток, способствует образованию Т-клеток памяти, подавляет Treg, усиливает экспрессию γ-интерферона [20]. Первая фаза клинических исследований с использованием мышиных моноклональных антител, усиливающих передачу сигнала OX40, у 30 человек с распространенным раком показала, что у 12 пациентов по крайней мере одно метастатическое поражение регрессировало. Лечение увеличивало иммунные ответы Т- и В-клеток, приводило к активации OX40 на регуляторных Т-клетках, инфильтрирующих опухоль [23].
Рецептор 4-1ВВ экспрессируется на активированных CD8+ Т-клетках, активированных натуральных киллерах (NK), Treg, дендритических клетках и др. После взаимодействия с лигандом 4-1ВВL экспрессия 4-1ВВ достигает пика через 12 ч. Человеческие моноклональные антитела-агонисты против 4-1ВВ (препарат урелумаб) были протестированы в первой фазе клинических исследований у 115 пациентов с меланомой, почечно-клеточным раком. Предварительный анализ биомаркеров показал повышенную экспрессию интерферониндуцируемых генов, уровня неоптерина в сыворотке и возрастание числа циркулирующих активированных (HLA-DR+, CD69+) Т-клеток CD8+ и CD4+ после курса лечения. В биоптатах опухолей после проведенного лечения у части пациентов была обнаружена повышенная экспрессия CD8a и γ-интерферона [24].
Глюкокортиокоидиндуцированный ген GITR из семейства TNFR также является мишенью для иммунотерапии. Он экспрессируется на Treg, наивных Т-клетках, Т-клетках памяти, NK. GITR повышает активность Т-лимфоцитов после субоптимальной стимуляции TCR, что проявляется в усилении продукции ИЛ-2 и γ-интерферона. Активация GITR представляется перспективным подходом для усиления тумороцидного эффекта, кроме того, ингибируется воспаление и аутоиммунные реакции. Стимуляция GITR в NK-клетках приводит к усилению цитотоксичности [25, 26]. Использование белка лиганда/агониста GITR MED1873 (IgG1) активирует CD8+ и CD4+ эффекторные Т-клетки и регуляторные Т-клетки. Введение MED1873 пациентам с опухолевыми заболеваниями (рак поджелудочной железы, рак легкого, мезотелиома) стабилизировало состояние у 42,5% пациентов, у 17,5% стабильное состояние продолжалось более 24 нед. У трех пациентов прогрессирование опухоли отсутствовало на протяжении более чем 52 нед [27].
Член суперсемейства костимулирующих молекул CD28 ICOS способствует пролиферации и дифференцировке Т-клеток, подавляет Tregs и активирует продукцию цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, γ-интерферона, факторов некроза опухоли α и β) [28, 29]. В исследовании на лабораторных животных было показано, что KY1044 (агонист ICOS) усиливал экспрессию ICOS в эффекторных Т-лимфоцитах и снижал его экспрессию в Tregs. Доклинические данные показывают, что монотерапия KY1044 связана с активацией иммунных клеток и противоопухолевым ответом [30].
CD40 является членом суперсемейства рецепторов TNF5. Он экспрессируется на дендритных клетках (ДК), B-лимфоцитах, моноцитах, сосудистых и эпителиальных клетках. Макрофаги, активированные CD40, могут становиться онкоцидными, способствовать истощению стромы опухоли и вызывать регрессию опухоли независимо от Т-клеток [20].
ДК представляют собой гетерогенную популяцию антигенпрезентирующих клеток, инфильтрирующих опухоли. Во многом они определяют состояние местного иммунитета, но микроокружение опухолевой среды может подавлять их функции. Кроме того, опухолевая ткань способна рекрутировать ДК с иммуносупрессивными свойствами [31].
Плазмоцитоидные ДК (ПДК) служат основными продуцентами интерферона 1-го типа, усиливая противоопухолевый иммунитет [32]. Кроме того, ПДК могут экспрессировать лиганды к уже описанным рецепторам Т-лимфоцитов: ICOS и OX40, а также лиганд программируемой гибели клеток I PD-L1 [33]. Экспрессия PD-L1 может коррелировать с прогессированием множественной миеломы. Подавление лиганда PD-L1 в ПДК, полученных из ткани множественной миеломы, привело к усилению активации Т-клеток в аллогенных культурах. Кроме того, усиливалась опосредованная NK цитолитическая активность [34].
Так как ДК, находящиеся внутри опухолевой ткани, функционально подавлены, разрабатываются методы их стимуляции. Одним из таких методов может быть лигирование TLR во время контакта с антигеном, что приводит к созреванию ДК и активации костимулирующих молекул. С этой целью были разработаны агонисты TLR3: poly-I:C и его более стабильное производное poly-ICLC [35]. Терапия рака яичника в сочетании с вакциной к опухолеассоциированному антигену ESO-1 приводила к повышению титра специфических антител и усилению Т-клеточного ответа [36].

Заключение

Несмотря на литературный поиск, нацеленный на тему иммунопрофилактики рецидивов ПЭ с использованием мононуклеаров, ни одной статьи на заданную тему найти не удалось, в связи с чем была изучена теоретическая возможность такого воздействия с учетом современных знаний и разработок, использующих мононуклеары и их производные для борьбы с онкологической патологией. Перечень возможного применения рассматриваемой клеточной фракции оказался достаточно широк. Кроме введения лимфолейкоцитарного концентрата как способа аллосенсибилизации и усиления общей противоопухолевой активности, предлагается широкий спектр методик, усиливающих определенные молекулярные механизмы, стимулирующие продукцию мононкулеарами противоопухолевых молекул (рецепторов, цитокинов). Особенно привлекательной является концепция костимуляции ряда мононуклеарных рецепторов, подавляющих иммунологические точки контроля, что в лабораторных и клинических экспериментах приводило к значительной Т-клеточной активации и усиленной продукции цитокинов. Генетическая модификация Т-клеток позволяет вводить дополнительные противоопухолевые рецепторы в их состав, после чего они длительное время циркулируют в крови, проявляя свое тумороцидное действие. Таким образом, совокупные достижения и методологические наработки в области лечения и профилактики онкологической патологии могут быть использованы для разработки мер по предотвращению рецидивов ПЭ.

Вклад авторов: М.Р. Оразов – разработка концепции, утверждение окончательного варианта статьи; Л.М. Михалева – разработка концепции, анализ полученных данных; О.Ф. Пойманова – получение данных для анализа, написание статьи; И.А. Муллина – обзор публикаций статьи, перевод на английский язык.
Authors' contribution: Mekan R. Orazov – development of the concept, approval of the final version of the article; Lyudmila M. Mikhaleva – development of the concept, analysis of the data obtained; Olga F. Poimanova – obtaining data for analysis, writing an article; Irina A. Mullina – review of article publications, translation into English.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сonflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторах / Information about the authors

Оразов Мекан Рахимбердыевич – д-р мед. наук, проф., проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. E-mail: omekan@mail.ru; ORCID: 0000-0002-1767-5536
Mekan R. Orazov – D. Sci. (Med.), Professor, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. E-mail: omekan@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-1767-5536

Михалева Людмила Михайловна – чл.-кор. РАН, д-р мед. наук, проф., дир. НИИ морфологии человека им. акад. А.П. Авцына ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского». E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X
Lyudmila M. Mikhaleva – Corr. Memb. RAS, D. Sci. (Med.), Professor, Director of Avtsyn Research Institute of Human Morphology 
of Petrovsky National Research Centre of Surgery. E-mail: mikhalevam@yandex.ru; ORCID: 0000-0003-2052-914X

Пойманова Ольга Федоровна – аспирантка каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: 0000-0002-2150-7818
Olga А. Poymanova – Postgraduate Student, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. ORCID: 0000-0002-2150-7818

Муллина Ирина Александровна – аспирантка каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: 0000-0002-5773-6399
Irina A. Mullina – Postgraduate Student, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. ORCID: 0000-0002-5773-6399

Поступила в редакцию / Received: 02.03.2023
Поступила после рецензирования / Revised: 21.03.2023
Принята к публикации / Accepted: 30.03.2023