Клинический разбор в общей медицине №6 2023

Психиатрия

Сезонные изменения в работе головного мозга: роль в развитии психических расстройств

Zhang R, Volkow ND. Seasonality of brain function: role in psychiatric disorders. Transl Psychiatry. 2023; 13 (1): 65. DOI: 10.1038/s41398-023-02365-x. PMID: 36813773; PMCID: PMC9947162

Сезонные закономерности имеют место при разных психических расстройствах. По-видимому, изменения циркадных ритмов в значительной степени опосредуют такие сезонные эффекты, поскольку солнечный свет значимо влияет на биологические часы, вызывая изменения функций мозга. Неспособность циркадных ритмов подстроиться под сезонные изменения может увеличивать риски нарушений настроения и поведения, а также ухудшать клинический исход психического расстройства. Понимание механизмов, лежащих в основе индивидуальных сезонных реакций, актуально с точки зрения разработки персонализированных методов профилактики и лечения психических заболеваний. 
Авторы работы проанализировали воздействие сезонных факторов на головной мозг человека, прежде всего обобщив данные нейровизуализационных исследований о соответствующих нейромедиаторах, нейрон-ных сетях головного мозга, анатомии мозга и индуцированной мозговой активности. Большинство опубликованных в литературе данных указывают на важную роль, которую дофаминергическая и серотонинергическая системы играют в сезонных изменениях симптоматики психических расстройств. Ряд исследований выявили области и сети головного мозга, в числе которых сенсомоторная область коры, подкорковые серотонинергические структуры и области, задействованные в обеспечении концентрации внимания, чувствительные к длине светового дня у здоровых людей. Поскольку принято считать, что идентифицированные области задействованы в познании и формировании эмоций, ожидается, что их сезонные изменения у пациентов с психическими заболеваниями и здоровых людей будут различаться, что объяснит более выраженные проявления сезонности, наблюдаемые у больных. Однако эту гипотезу еще предстоит проверить. Большинство исследований сезонных эффектов предполагают изучение длины светового дня или сравнение осени или зимы с весной или летом, при этом исследования влияния наблюдаемых день за днем изменений продолжительности светового дня редки. Авторами упоминается недавнее исследование, которое продемонстрировало связь между ежедневными изменениями продолжительности светового дня и мозговой активностью в рамках сложных когнитивных процессов. 
Таким образом, авторы сделали вывод, что изучение связи с наблюдаемыми день за днем изменениями продолжительности светового дня помогут получить более ясное представление о симптомах или поведении, которые наиболее выражены весной или осенью, и улучшить наше понимание сезонных эффектов. 
 
Биологическая обратная связь с применением фМРТ в реальном времени как новый метод лечения психических заболеваний. Метаанализ

Pindi P, Houenou J, Piguet C, Favre P. Real-time fMRI neurofeedback as a new treatment for psychiatric disorders: A meta-analysis. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2022; 119: 110605. DOI: 10.1016/j.pnpbp.2022.110605. PMID: 35843369.

Тренинг на основе биологической обратной связи с применением функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ) в реальном времени – это новейший метод, который позволяет произвольным образом регулировать реакцию мозга и соответствующее поведение. Несмотря на многообещающие результаты, опубликованные в ряде литературных источников, эффективность контроля симптомов при психических заболеваниях с помощью представленного метода не доказана.
В работе авторы представили: 1) качественный обзор современных исследований возможностей применения биологической обратной связи и фМРТ в реальном времени, направленных на облегчение клинических симптомов у группы пациентов с психическими заболеваниями; 2) количественную оценку (метаанализ) эффективности исследований изучаемого метода при различных психических заболеваниях и 3) предложения методологического характера для дальнейших исследований. 
В анализ включили 31 клиническое исследование, из них 22 представляли собой контролируемые исследования, среди которых 8 продемонстрировали значимое клиническое улучшение после тренинга в экспериментальной группе по сравнению с контрольной. В ходе 
9 наблюдательных исследований выявлено влияние предлагаемого метода на проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), нарушение регуляции эмоций, распознавание эмоций по выражению лица, симптомы депрессии, галлюцинации, психотические симптомы и специфические фобии. Внутригрупповой метаанализ выявил значительное влияние метода на симптомы депрессии непосредственно после тренинга (g=0,81, p<0,01) и при дальнейшем наблюдении (g=1,19, p<0,01), а также умеренное влияние на тревожность (g=0,44, p=0,01) и регуляцию эмоций (g=0,48, p<0,01). Межгрупповой метаанализ продемонстрировал умеренное влияние на симптомы депрессии (g=0,49, p<0,01) и значительное влияние на тревожность (g=0,77, p=0,01). При этом имела место высокая гетерогенность исследований. 
По результатам работы авторы пришли к заключению, что применение биологической обратной связи с фМРТ в реальном времени в качестве средства для симптоматического лечения психических расстройств является перспективным методом, однако необходимы дальнейшие двойные слепые многоцентровые рандомизированные контролируемые исследования.

 

Неврология

Аквапорины и нейропатическая боль

Wang FX, Xu WM, Xu CL, Li J, Lin JY. Aquaporins and Neuropathic Pain. Front Biosci (Landmark Ed). 2023; 28 (2): 35. DOI: 10.31083/j.fbl2802035. PMID: 36866545.

Нейропатическая боль – это хроническая вторичная боль, возникающая вследствие поражения или заболеваний периферической или центральной нервной системы (ЦНС). Нейропатическая боль тесно связана с отеками, воспалением, повышенной возбудимостью нервных клеток и центральной сенситизацией, вызванной накоплением глутаминовой кислоты. Аквапорины, в основном отвечающие за транспорт и выведение из организма воды, играют важную роль в развитии заболеваний ЦНС, в особенности нейропатической боли.
Недавние исследования продемонстрировали существование g-лимфатической системы, которая состоит из аквапорина 4 и астроцитов и отвечает за удаление продуктов метаболизма из ЦНС. Снижение экспрессии и восстановление поляризации аквапорина 4, а также ингибирование реактивного астроглиоза может облегчить нейропатическую боль. Аквапорин 4 служит не только структурной основой g-лимфатической системы, но и регулирует миграцию астроцитов, участвует в передаче нервных сигналов и регулирует нейровоспаление. Таким образом, он, несомненно, становится новой терапевтической мишенью для нейропатической боли.  
В последние годы с учетом того, что g-лимфатическая система участвует в обеспечении повышения эффективности интратекального введения лекарственных препаратов, стали актуальными исследования и разработка препаратов для лечения различных заболеваний, мишенями которых являются аквапорины. TGN020 представляет собой самый эффективный ингибитор аквапорина 4, обнаруженный в ходе текущих исследований, оказывает лечебное воздействие при диабетической ретинопатии, отеке вследствие ишемии головного мозга, болезни Альцгеймера и т.д. Трифторперазин оказывает лечебное воздействие при отеках ЦНС посредством регуляции экспрессии и локализации аквапорина 4. Взаимодействие между аквапоринами, инфламмасомой NLRP3 и рецептором сигма-1 показывает направление разработки новых препаратов против окислительного стресса. 
Рассмотренные доказательства позволяют предположить, что прямое или непрямое взаимодействие между аквапоринами и белковыми промежуточными продуктами или ионными каналами будет в центре внимания при дальнейшей разработке лекарственных препаратов.
 
Половой диморфизм и его роль в механизме центральной сенситизации при боли 

Barcelon E, Chung S, Lee J, Lee SJ. Sexual Dimorphism in the Mechanism of Pain Central Sensitization. Cells. 2023; 12 (16): 2028. DOI: 10.3390/cells12162028. PMID: 37626838; PMCID: PMC10453375.

Давно известно, что мужчины и женщины в разной степени предрасположены к хронизации боли, в частности, женщины более восприимчивы при большинстве хронических болевых состояний. Некоторые препараты для лечения хронической боли также демонстрируют различия в механизме действия у мужчин и женщин. Тем не менее в большинстве фундаментальных исследований хронической боли на животных моделях пол не рассматривался как биологическая переменная, и в доклинических исследованиях использовались в основном животные мужского пола. Более широкое признание существования половых различий боли привело к увеличению числа клинических и доклинических исследований, направленных на определение факторов и механизмов, лежащих в основе половых различий болевой сенсибилизации. 
Половые различия в реакции на боль можно наблюдать в клинических исследованиях, которые учитывают такие факторы, как половые гормоны и возрастную динамику. Прослеживаются различия фенотипов боли у различных модельных животных и в ходе доклинических исследований, которые выявили факторы, влияющие на половые различия процессов центральной сенситизации. Согласно этим исследованиям, в основе половых различий механизмов центральной сенситизации лежат различия фенотипов активации микроглии спинного мозга. Мужские и женские половые гормоны по-разному участвуют в указанном процессе в зависимости от вызывающих центральную сенситизацию раздражителей. Например, эстроген задействован в обеспечении половых различий в процессе GT1b-опосредованной центральной сенситизации, а тестостерон участвует в процессе LPS-опосредованной центральной сенситизации. Для сравнения, в женском организме процесс центральной сенситизации, который предполагает рекрутирование Т-клеток для опосредования гиперчувствительности к боли после повреждения нерва, не зависит от микроглии. Женский половой гормон эстроген может обладать неропротективным эффектом при травмах, что было продемонстрировано при индуцированной GT1b аллодинии.
Авторы обзора делают вывод, что дальнейшее изучение полового диморфного механизма центральной сенситизации может обеспечить важные клинические исходы и помочь в разработке терапевтических стратегий лечения хронической боли у пациентов разного пола.
 

Эндокринология

Впервые возникшие сахарный диабет, артериальная гипертензия, дислипидемия как последствия COVID-19. Систематический обзор

Wrona M, Skrypnik D. New-Onset Diabetes Mellitus, Hypertension, Dyslipidaemia as Sequelae of COVID-19 Infection-Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2022; 19 (20): 13280. DOI: 10.3390/ijerph192013280. PMID: 36293857; PMCID: PMC9602450.

По мере того как население выздоравливает после пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19), формируется группа пациентов с постковидным (пост-COVID) синдромом, у которых на протяжении нескольких недель после выздоровления от инфекции, вызванной SARS-CoV-2, имеют место разнообразные долгосрочные симптомы. Для проверки гипотезы о том, что впервые возникшие сахарный диабет, артериальная гипертензия и дислипидемия представляют собой возможные последствия COVID-19, был проведен систематический обзор. В исследование включены последние научные публикации, посвященные оценке изменений уровня глюкозы, показателей артериального давления и липидного профиля после выздоровления от COVID-19; поиск проведен по базам данных PubMed и Google Scholar. 
Обзор позволяет сделать вывод, что люди в возрасте старше 18 лет имеют повышенный риск развития диабета, артериальной гипертензии и дислипидемии, впервые возникших через несколько месяцев после инфекции COVID-19. Помимо прочих симптомов постковидного синдрома пациенты обращаются по поводу изменений уровня глюкозы, артериального давления и липидного профиля через несколько месяцев после выздоровления от COVID-19. По этой причине крайне важно рассматривать гипергликемию и инсулинорезистентность, повышенное систолическое давление и изменения липидного профиля в контексте многоликого постковидного синдрома.
 

Кардиология

Влияние видов кофе на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, аритмий и смертность: результаты долгосрочных наблюдений (данные Британского биобанка) 

Chieng D, Canovas R, Segan L et al. The impact of coffee subtypes on incident cardiovascular disease, arrhythmias, and mortality: long-term outcomes from the UK Biobank. Eur J Prev Cardiol. 2022; 29 (17): 2240–9. DOI: 10.1093/eurjpc/zwac189. PMID: 36162818.

Эпидемиологические исследования демонстрируют положительное влияние привычного потребления кофе на развитие аритмии и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), а также смертность. Однако о влиянии по-разному приготовленного кофе на сердечно-сосудистые исходы и выживаемость известно мало. 
Целью проведенного исследования было изучить связь между видами кофе и исходами впервые выявленных ССЗ на основе изучения данных Британского биобанка (UK Biobank). Под видами кофе подразумевали кофе без кофеина, молотый и растворимый кофе; испытуемых делили на группы потребляющих 0, <1, 1, 2–3, 4–5 и >5 чашек в день и сравнивали с людьми, не потреблявшими кофе. Под сердечно-сосудистыми заболеваниями понимали ишемическую болезнь сердца, сердечную недостаточность и ишемический инсульт. Для оценки связи с развитием аритмии и ССЗ, а также со смертностью использовали регрессию Кокса и отношение рисков (ОР). Исходы определяли по кодам МКБ и записям актов о смерти. На протяжении 12,5±0,7 года проводили наблюдение за 449 563 участниками (средний возраст 58 лет, 55,3% – женщины). Потребление 1–5 чашек молотого или растворимого кофе в день было связано со значительным снижением числа случаев аритмии, при этом подобная связь с потреблением кофе без кофеина отсутствовала. Наименьший риск соответствовал потреблению 4–5 чашек молотого [ОР 0,83, доверительный интервал (ДИ) 0,76–0,91, p<0,0001] и 2–3 чашек растворимого кофе (HR 0,88, ДИ 0,85–0,92, p<0,0001) в день. Потребление всех видов кофе было связано со снижением заболеваемости ССЗ (наименьший риск соответствовал 2–3 чашкам в день для кофе без кофеина, p=0,0093; молотого кофе, p<0,0001; растворимого кофе, p<0,0001) по сравнению с отсутствием потребления кофе. При потреблении всех видов кофе имело место значимое снижение смертности от всех причин, при этом наибольший риск соответствовал 2–3 чашкам в день для кофе без кофеина (ОР 0,86, ДИ 0,81–0,91, p<0,0001), молотого (ОР 0,73, ДИ 0,69–0,78, p<0,0001) и растворимого кофе (ОР 0,89, ДИ 0,86–0,93, p<0,0001).
В результате исследования было выявлено, что потребление кофе без кофеина, молотого и растворимого кофе, особенно в количестве 2–3 чашек в день, связано со снижением заболеваемости ССЗ и смертности. Потребление молотого и растворимого кофе, но не кофе без кофеина, связано со снижением числа случаев аритмии.
 

Пульмонология

Эффективность искусственного интеллекта в диагностике объемных образований легких на основании данных КТ

Pan W, Fang X, Zang Z, Chi B, Wei X, Li C. Diagnostic efficiency of artificial intelligence for pulmonary nodules based on CT scans. Am J Transl Res. 2023; 15 (5): 3318–25. PMID: 37303635; PMCID: PMC10251019.

Цель исследования – изучить точность диагностики объемных образований легких на основании данных компьютерной томографии (КТ) с помощью искусственного интеллекта (ИИ). Проведен ретроспективный анализ 360 объемных образований легких (251 злокачественное и 109 доброкачественных), выявленных у 309 пациентов. 
КТ-изображения анализировали врачи-радиологи и ИИ. Используя результаты патологоанатомического исследования послеоперационного материала в качестве «золотого стандарта», с помощью перекрестных таблиц 2×2 (человек и ИИ) рассчитывали точность, частоту ошибочных диагнозов, ложно и истинно-отрицательных случаев на основании результатов КТ. Данные, нормальное распределение которых было подтверждено с помощью критерия Шапиро–Уилка, сравнивали, используя t-критерий для независимых выборок. Помимо этого, сравнивали время чтения снимков ИИ и врачами-радиологами.
Полученные результаты: 
1. Точность диагностики объемных образований легких с помощью ИИ составила 81,94% (295/360), при этом частота ложноотрицательных заключений составила 15,14% (38/251), ошибочных диагнозов — 24,77% (27/109), истинно отрицательных случаев — 75,23% (82/109). 
2. Точность диагностики объемных образований легких врачами-радиологами, а также частота ложноотрицательных, ложноположительных заключений и истинно отрицательных случаев составили 83,06% (299/360), 22,31% (56/251), 4,59% (5/109) и 95,41% (104/109) соответственно. 
3. ИИ и врачи-радиологи продемонстрировали сопоставимую точность и частоту ложноотрицательных заключений (пропущенных диагнозов), однако в группе ИИ была значимо выше частота ложноотрицательных заключений и существенно ниже частота истинно отрицательных случаев. 
4. Время чтения изображений, которое требовалось ИИ (195,4±65,2 с), было значимо меньше времени, необходимого для проверки изображений вручную (581,1±116,8 с). 
5. Точность выявления объемных образований в легких низкой, средней и высокой степени злокачественности с помощью ИИ составила 13,64% (9/66), 25,33% (19/75) и 48,61% (35/72) соответственно.
На основании полученных данных, сделаны выводы, что ИИ демонстрирует неплохую точность диагностики рака легких по данным КТ, ему требуется меньше времени на чтение изображений. Тем не менее его эффективность для диагностики низкодифференцированных и умеренно дифференцированных объемных образований в легких относительно низкая, что говорит о необходимости расширения выборок для машинного 
обучения с целью повышения точности идентификации низкодифференцированных злокачественных опухолей с помощью ИИ.