Клинический разбор в общей медицине №7 2023

Clinical features of the course of chronic heart failure with a new coronavirus infection 

Victoria V. Streltsova, Natalya V. Bagisheva, Anna V. Mordyk, Marina V. Moiseeva, Ivan G. Steinborm

Omsk State Medical University, Omsk, Russia
lisnyak80@mail.ru

Abstract
According to statistics, the number of patients with chronic heart failure (CHF) is growing in Russia. The cause of CHF can be various comorbid conditions that will aggravate the course of CHF. 
Objective. To determine the clinical features of the course of CHF in the context of COVID-19. 
Materials and methods. The retrospective study included 210 patients with a confirmed diagnosis of CHF and COVID-19 hospitalized in the pulmonology department. To assess the course of CHF, we used data on the severity of CHF symptoms (severity of shortness of breath on the mMRC scale, chest pain, presence of edema, level of physical activity) and objective examination data (blood pressure level, pulse dynamics). 
Results and conclusions. The risk group for severe COVID-19 included patients over 60 years of age with concomitant diseases. The clinical picture is noteworthy: severe shortness of breath, significant limitation of physical activity, and swelling in some patients. Patients with CHF during the treatment of COVID-19 require mandatory correction of both the underlying and concomitant diseases to prevent decompensation of CHF and death from all causes.
Key words: chronic heart failure, COVID-19, clinic.
For citation: Streltsova V.V., Bagisheva N.V., Mordyk A.V. et al. Clinical features of the course of chronic heart failure with a new coronavirus infection. Clinical review for general practice. 2023; 4 (7): 26–29 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.7.00282

Введение

По данным последних исследований, распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в России возросла с 6,1% до 8,2% за прошедшие 20 лет [1]. ХСН развивается у значительного числа пациентов. Данные исследований подтверждают наличие неблагоприятного прогноза выживаемости у пациентов с ХСН любого функционального класса (ФК). Также у данной группы пациентов, в сравнении с пациентами с сердечно-сосудистыми заболеваниями без сердечной недостаточности, отмечается большее количество коморбидных состояний, способных усугубить течение ХСН [2].
В 2019 г. началась пандемия новой коронавирусной инфекции COVID-19, ставшая причиной высокой смертности во всем мире [3, 4]. Наибольший уровень летальности наблюдается в группе пациентов старше 60 лет с сопутствующими заболеваниями. По литературным данным, в период пандемии COVID-19 3-е место по частоте сопутствующих заболеваний среди пациентов с новой коронавирусной инфекцией занимали сердечно-сосудистые заболевания [5–7]. К причинам поражения сердечно-сосудистой системы, связанного с воздействием SARS-CoV-2, относят как прямое повреждение кардиомиоцитов, фибробластов, эндотелиальных и гладкомышечных клеток вирусом, так и экспрессия ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа в данных клетках в гораздо больших количествах, чем при многих патологических состояниях, что делает данные клетки более уязвимыми для прямого вирусного поражения [5, 8]. Поражение легких при коронавирусной инфекции способствует развитию легочной гипертензии, что, в свою очередь, повышает нагрузку на правый желудочек и способствует развитию и усугублению сердечной недостаточности [9].
Ввиду высокого риска развития состояния декомпенсации и уровня летальности пациентов с ХСН при COVID-19 необходимо оценить особенности течения ХСН в данных условиях, выделить основные факторы риска развития неблагоприятного исхода для дальнейшего формирования возможности прогнозирования течения ХСН [10, 11].
Цель: определить клинические особенности течения ХСН в условиях COVID-19.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты пульмонологического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №2 г. Омска с подтвержденными диагнозами ХСН и COVID-19, госпитализированные в период с 1 августа по 31 декабря 2021 г. Исследование проведено ретроспективно, использованы данные стационарных карт. Выборка составила 210 пациентов с ХСН и COVID-19. На основании детального анализа стационарных карт представлена распространенность ХСН в зависимости от стадии и ФК ХСН. Для оценки течения ХСН использованы данные о выраженности симптомов ХСН (выраженность одышки по mMRC-шкале, боли в грудной клетке, наличие отеков, уровень физической активности) и данные объективного обследования (уровень артериального давления, пульс в динамике).

Результаты

За период исследования выделено 210 пациентов с диагнозом COVID-19 и ХСН, из них мужчин – 77 (36,66%), женщин – 133 (63,34%). Средний возраст (Ме 25; 75) составил 65,4 года (59; 72). Продолжительность госпитализации пациентов составила 16 дней.
Среди госпитализированных пациентов 128 пациентов имели стадию развития ХСН 2А, стадию 2Б – 12 пациентов, стадию 1 – 68 пациентов и 2 пациента – стадию 3. ХСН ФК I – 54 пациента, ФК II – 151 пациент, ФК III – 5 пациентов.
Причиной развития ХСН у 176 (84%) исследуемых послужила артериальная гипертензия, из них 9 человек с I стадией, 39 – со II стадией и 128 – с III. Регулярно принимали антигипертензивную терапию 98 (56%) пациентов. Среди прочих причин развития ХСН выделены ишемическая болезнь сердца, атеросклеротическая болезнь сердца (96%), фибрилляция предсердий или стенокардия напряжения. У 46% (96 пациентов) исследуемых диагностировано ожирение различной степени, а у 28% (58 пациентов) – избыточная масса тела. Сахарный диабет 2-го типа – у 42 (20%) пациентов.
При поступлении все пациенты предъявляли жалобы на одышку (100%). Более 1/2 респондентов имели высокие и очень высокие баллы по шкале mMRC (почти 1/4 пациентов – 4 балла, 2/5 – 3 балла). Общую слабость отмечали 85% обследованных. У 60% пациентов выявлено снижение физической активности до минимальной, в пределах кровати или палаты. Боли в грудной клетке беспокоили 11% респондентов. У 9% были выражены периферические отеки (см. таблицу).
При выписке у пациентов сохранялась одышка, но большая часть отмечали значительное ее уменьшение согласно баллам mMRC (см. таблицу): 3/4 респондентов отмечали одышку лишь в 1–2 балла по mMRC, и только у 1,9% сохранялась одышка 4 балла. Пациенты лучше переносили физическую нагрузку, лишь у двух пациентов сохранилось выраженное ограничение активности (не могли передвигаться более пределов палаты).
По данным объективного обследования, у 118 (56%) пациентов при поступлении определено повышение артериального давления, при выписке число пациентов, у которых сохранились повышенные значения артериального давления, сократилось вдвое – у 61 (29%) исследуемых. Тахикардия при поступлении отмечалась у 48 (23%) человек, при выписке повышение частоты пульса выявлено у четырех (1,9%) пациентов.
Таким образом, клинически значимыми для оценки состояния исходно при поступлении у пациентов с COVID-19 и ХСН оказались такие симптомы, как одышка, общая слабость и физическая активность, появление или усугубление которых могло произойти как в результате развития COVID-19 на фоне ХСН, так и декомпенсации ХСН на фоне присоединения COVID-19. На фоне комплексного стационарного лечения за время госпитализации была достигнута статистически значимая положительная динамика со стороны этих же симптомов (одышка, общая слабость и физическая активность). Полученные результаты позволяют выделить одышку, общую слабость и уровень физической активности как наиболее чувствительные клинические симптомы при оценке тяжести состояния, которые могут быть использованы врачом с высокой степенью информативности. Их оценка легко воспроизводима и не требует дополнительного технического или инструментального оборудования.

Обсуждение

Учитывая полученные результаты исследования, можно отметить, что группу риска тяжелого течения новой коронавирусной инфекции, требующего госпитализации в стационар, составляют пациенты старше 60 лет с ХСН 2А и ФК II, выраженной клинической симптоматикой.
В данном исследовании выявлено, что средняя продолжительность госпитализации пациентов составила 16 дней. Согласно данным литературы, средняя длительность госпитализации пациентов без сопутствующей патологии – менее 7 дней, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы среди респондентов, требующих более длительного стационарного лечения, наблюдалось чаще (результаты статистически значимы) [12].
У 84% исследуемых причиной развития ХСН послужило наличие артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (96% пациентов). Из данной группы пациентов только 56% принимали антигипертензивную терапию. Согласно результатам клинического исследования, проведенного в Техасе и включившего 539 пациентов с вирусной пневмонией и артериальной гипертензией, прием антигипертензивной терапии до госпитализации и на протяжении всего времени пребывания в больнице статистически значимо снижает длительность пребывания пациента в больнице, а также риск декомпенсации состояния и летального исхода [13].
Среди обследованных у 46% отмечено ожирение и у 26% избыточная масса тела. Согласно исследованиям, наличие избыточной массы тела усугубляет гемодинамическую нагрузку на левый желудочек [14]. Учитывая повышенную нагрузку сердечно-сосудистой системы в условиях коронавирусной инфекции, прямое вирусное влияние на миокард и эндотелий сосудов, наличие дополнительного усугубляющего фактора повышает риск развития декомпенсации ХСН. Также стоит отметить наличие сахарного диабета у 20% пациентов. Сахарный диабет связан с повышенным риском как возникновения сердечной недостаточности, так и увеличением риска декомпенсации ХСН и/или летального исхода. У пациентов с сахарным диабетом в 1,5 раза выше риск развития ХСН, чем у пациентов без диабета, а вероятность возникновения инфаркта миокарда и инсульта выше у пациентов с тяжелым и неконтролируемым сахарным диабетом [15].
Сравнение уровня выраженности одышки согласно баллам по шкале mMRС при поступлении и перед выпиской как одного из значимых диагностических признаков степени выраженности сердечной недостаточности может свидетельствовать как о степени распространенности вирусного поражения, так и об усугублении течения ХСН. Исследования подтверждают сложности диагностики состояний декомпенсации сердечной недостаточности в условиях новой коронавирусной инфекции, ввиду схожести симптоматики [16]. Подтверждают возможность усугубления течения ХСН данные о наличии у некоторых респондентов болей в грудной клетке (11%), периферических отеков (9%), тахикардии (23%) и повышения артериального давления при поступлении у 56% пациентов.

Выводы

1. Наличие СOVID-19 усугубляет течение сердечной недостаточности, что проявляется нестабильностью гемодинамических показателей и выраженностью клинической симптоматики (одышка, общая слабость и физическая активность).
2. При объективном обследовании у половины пациентов – повышение артериального давления, у четверти – тахикардия, десятая часть пациентов отметили появление отеков.
3. Одышка, общая слабость и уровень физической активности могут быть использованы врачом как наиболее чувствительные маркеры для клинической оценки тяжести состояния при динамическом наблюдении пациентов с COVID-19 и ХСН.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Стрельцова Виктория Витальевна – студентка 6-го курса лечебного факультета, ФГБОУ ВО ОмГМУ. 
E-mail: vstrl1611@gmail.com
Victoria V. Streltsova – Student, Omsk State Medical University. E-mail: vstrl1611@gmail.com

Багишева Наталья Викторовна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: ppi100@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3668-1023
Natalya V. Bagisheva – Cand. Sci. (Med.), Omsk State Medical University. E-mail: ppi100@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-3668-1023

Мордык Анна Владимировна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. фтизиатрии, пульмонологии и инфекционных болезней, ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: amordik@mail.ru; ORCID: 0000-0001-6196-7256
Anna V. Mordyk – D. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical University. E-mail: amordik@mail.ru; 
ORCID: 0000-0001-6196-7256

Моисеева Марина Викторовна – канд. мед. наук, доц. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: lisnyak80@mail.ru; ORCID: 0000-0003-3458-9346
Marina V. Moiseeva – Cand. Sci. (Med.), Omsk State Medical University. E-mail: lisnyak80@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-3458-9346

Штейнборм Иван Геннадьевич – ст. преподаватель, ФГБОУ ВО ОмГМУ
Ivan G. Steinborm – Senior Lecturer, Omsk State Medical University

Поступила в редакцию: 09.10.2023
Поступила после рецензирования: 16.10.2023
Принята к публикации: 19.10.2023

Received: 09.10.2023
Revised: 16.10.2023
Accepted: 19.10.2023