Клинический разбор в общей медицине №11 2023

Relevant articles published in the specialized foreign journals

Кардиология

Ранняя диагностика острого миокардита или дилатационной кардиомиопатии у детей до двух лет

Yasir A, Heidemann SM. Early Diagnosis of Acute Myocarditis or Dilated Cardiomyopathy in Children Younger Than 2 Years. Pediatric Emergency Care 2023; 39 (10): 751–4.

Диагностировать острый миокардит или дилатационную кардиомиопатию (ДКМП) при первичном обращении у ребенка до двух лет трудно, потому что жалобы наводят на мысль об инфекции дыхательных путей. Целью настоящего исследования было определить, позволяют ли признаки, симптомы и диагностические исследования (за исключением выполняемых при сердечной недостаточности), регулярно проводимые в отделении неотложной помощи, отличить детей до двух лет с острым миокардитом или ДКМП от детей с болезнями органов дыхания.
С 1 января 2009 г. по 31 декабря 2020 г. были изучены истории болезни 64 детей раннего возраста – 32 случая и 32 пациента из контрольной группы. Пациенты были сопоставимы по возрасту, причине и времени поступления в отделение. Выполнен анализ признаков, симптомов и показателей газов крови.
Медиана возраста составила 6,5 (0,5–22) мес в обеих группах. У детей раннего возраста, поступивших с признаками сердечной недостаточности, такими как шумы в сердце (p=0,002), замедление наполнения капилляров (p=0,024), холодные покрытые пятнами конечности (p=0,002), слабая перфузия (p=0,001) и гепатомегалия (p<0,001), чаще диагностировали острый миокардит или ДКМП по сравнению с контрольной группой, имевшей болезни органов дыхания. Дети раннего возраста с повышенной температурой тела (p=0,017), заложенностью носа (p<0,001), ринореей (p<0,001), кашлем (p<0,001) и свистящими хрипами (p<0,001) чаще страдали заболеваниями органов дыхания, чем острым миокардитом или ДКМП. В отличие от детей с болезнями органов дыхания, у детей раннего возраста с острым миокардитом или ДКМП имели место снижение парциального давления углекислого газа [30 (14–116) против 40 (31–59) мм рт. ст., p<0,001], снижение уровня бикарбонатов [16,7 (6,3–23,4) против 21,7 (16–28,4), p<0,001] и показатель насыщения крови кислородом выше 95% (p=0,004). Многофакторный анализ показал, что у детей раннего возраста с тахикардией в отсутствие повышенной температуры тела и метаболического ацидоза, имевших показатель насыщения крови кислородом выше 95%, вероятность острого миокардита или ДКМП была выше, чем у детей без указанных симптомов.
Детей до двух лет, поступающих в отделение неотложной помощи с тахикардией в отсутствие повышенной температуры тела и метаболического ацидоза и высокими показателями насыщения крови кислородом, необходимо обследовать на предмет выявления острого миокардита или ДКМП.
 

Неотложная помощь

Разработка модели для выявления детей с повышенной температурой тела, имеющих низкий риск развития мультисистемного воспалительного синдрома

Lubell TR, Gorelik M, Abel D, Fischer AM, Apfel G, Ryan K, Wang T, Anderson BR, Farooqi KM, Dayan PS. Development of a Model to Identify Febrile Children at Low Risk for Multisystem Inflammatory Syndrome. Pediatr Emerg Care 2023; 39 (7): 476–81. DOI: 10.1097/PEC.0000000000002983. PMID: 37383008.

Определение случая мультисистемного воспалительного синдрома у детей (МВС-Д) является широким и охватывает симптомы и признаки, обычно наблюдаемые у детей с повышенной температурой тела. Нашей целью было выявить клинические предикторы, которые по отдельности или в совокупности позволили бы идентифицировать детей с низким риском развития МВС-Д среди поступивших в отделение неотложной помощи.
Проведено одноцентровое ретроспективное исследование не имеющих других заболеваний детей в возрасте от 2 мес до 20 лет, поступивших в отделение неотложной помощи с высокой температурой и прошедших лабораторные исследования для выявления МВС-Д с 15 апреля по 31 октября 2020 г. Из исследования исключили детей, у которых был диагностирован синдром Кавасаки. Результатом был диагноз МВС-Д, установленный в соответствии с критериями Центров по контролю и профилактике заболеваний. Выполнен множественный логистический регрессионный анализ с целью определить переменные, независимо связанные с МВС-Д.
Проведен анализ 33 пациентов с МВС-Д и 128 пациентов без МВС-Д. Из 33 пациентов с МВС-Д 16 (48,5%) человек имели низкое для их возраста артериальное давление, признаки гипоперфузии или нуждались в ионотропной поддержке. Четыре переменные были независимо связаны с наличием МВС-Д. Это установленный или предполагаемый контакт с вирусом SARS CoV-2 (скорректированное отношение шансов – ОШ 4,0; 95% доверительный интервал – ДИ 1,4–11,9) и следующие три симптома и признака: боль в животе в анамнезе (скорректированное ОШ 4,8; 95% ДИ 1,7–15,0), конъюнктивальная инъекция (скорректированное ОШ 15,2; 95% ДИ 5,4–48,1) и сыпь на ладонях или подошвах (скорректированное ОШ 12,2; 95% ДИ 2,4–69,4). Дети имели низкий риск развития МВС-Д, если у них отсутствовали три симптома и признака (чувствительность 87,9%, 95% ДИ 71,8–96,6; специфичность 62,5%, 95% ДИ 53,5–70,9; прогностическая ценность отрицательного результата 95,2%, 95% ДИ 88,3–98,7). Из четырех пациентов с МВС-Д, у которых отсутствовали все три фактора, двое выглядели больными в момент поступления в отделение неотложной помощи, а у двух других отсутствовало вовлечение в патологический процесс сердечно-сосудистой системы.
Совокупность трех клинических симптомов и признаков демонстрировала умеренную или высокую чувствительность, а также высокую прогностическую ценность отрицательного результата при выявлении детей с повышенной температурой тела, имевших низкий риск развития МВС-Д. После валидации эти факторы помогут врачам-клиницистам определять необходимость лабораторного исследования на МВС-Д или возможность отказа от него в периоды преобладания инфекции, вызванной SARS-CoV-2, у детей с повышенной температурой тела.
 

Пульмонология

COVID-19 у детей: корреляции между клиническими и визуализационными аспектами

Ali HA, Mohammad SA. Pediatric COVID-19: Correlations between Clinical and Imaging Perspectives. Pulm Med 2023; 2023: 4159651. DOI: 10.1155/2023/4159651. PMID: 37179531; PMCID: PMC10171977.

Несмотря на то что вызванная SARS-CoV-2 инфекция встречается преимущественно у взрослых, в последнее время сообщают о росте числа инфицированных детей. Однако данных о значении методов визуализации для определения тяжести состояния при этом пандемическом заболевании немного.
Целью исследования было продемонстрировать взаимосвязь между результатами клинического обследования и данными рентгенографии при COVID-19, а также определить наиболее эффективные стратегии прогнозирования тяжести заболевания у детей на основании клинических данных и результатов рентгенологического исследования.
Пациенты и методы. В этом наблюдательном исследовании приняли участие 80 детей с подтвержденным COVID-19. Исследуемых пациентов разделили на категории в зависимости от тяжести заболевания и наличия сопутствующих заболеваний. Проведен анализ результатов клинического обследования пациентов, рентгенографии органов грудной клетки и компьютерной томографии (КТ). Зафиксированы результаты оценки пациентов с применением шкал оценки тяжести состояния на основании клинических данных и результатов рентгенологического исследования. Проанализирована взаимосвязь между показателями тяжести, полученными на основании изучения клинических данных и данных рентгенографии.
Обнаружены значимые связи между тяжелым или крайне тяжелым заболеванием и отклонениями от нормы, выявленными во время рентгенологического исследования (p=0,009). Кроме того, значения, полученные в результате оценки данных рентгенологического исследования грудной клетки и тяжести заболевания на основании КТ, быстрой оценки анамнеза, а также оценки pO2, данных инструментального обследования и связанной с COVID одышки (RAPID-COVID), были значимо выше у пациентов с тяжелой инфекцией (p<0,001, <0,001 и 0,001) и пациентов с сопутствующими заболеваниями (p=0,005, 0,002 и <0,001).
Хотя сообщают, что у детей чаще встречаются легкие формы COVID-19, в ходе исследования было зафиксировано несколько случаев заболевания разной степени тяжести. Это могло быть связано с тем, что в центр, где оказывают высокоспециализированную медицинскую помощь, чаще поступают лица с сопутствующими заболеваниями. Это показывает, что тяжелые формы заболевания не так редко встречаются у детей с COVID-19, как сообщали ранее, и диктует необходимость срочно разработать педиатрическую систему оценки тяжести для раннего выявления пациентов из группы высокого риска, склонных к развитию тяжелых форм заболевания, чтобы замедлить его прогрессирование.
Полученные результаты показали, что у 43,7% пациентов результаты КТ были нормальными. Вызванная COVID-19 пневмония обнаружена у 39% пациентов. Кроме того, у 45,0% имело место поражение обоих легких. Чаще всего были поражены нижние доли легких (81,3%), при этом у 8,9% из этих пациентов была затронута только одна доля легкого. Симптом ореола присутствовал у 2,2% пациентов, принявших участие в исследовании.
Полученные результаты согласуются с исследованиями F. Palabiyik и соавт., обнаруживших, что двусторонняя пневмония и мультифокальная пневмония были заболеваниями, наиболее часто выявляемыми при рентгенологическом исследовании, в то время как вовлечение в патологический процесс одной доли легкого имело место в 27% случаев. При этом в 69% случаев были поражены нижние доли, чаще всего была затронута нижняя доля левого легкого. Кроме того, полученные нами результаты визуализационных исследований и их распределение согласуются с представленными в литературе о COVID-19 как у детей, так и у взрослого населения.
Что касается проведенного нами анализа, стоит отметить, что нормальные результаты рентгенологического исследования, полученные у 43,8% обследованных пациентов, преимущественно имевших легкую или умеренную тяжесть заболевания, показывают, что визуализация органов грудной клетки может не потребоваться. Она также может повысить риск радиационного облучения у этих групп пациентов.
Различия между нашим исследованием и более ранними исследованиями можно объяснить разнообразием возрастных групп, задействованных в разных исследованиях. Кроме того, у большей части изученной нами популяции имело место тяжелое заболевание.
На основании представленных выше результатов рекомендуется обеспечить повышение осведомленности детских рентгенологов и врачей-клиницистов об основных рентгенологических находках, в особенности патологического характера, таких как двусторонние перибронхиальная инфильтрация и участки уплотнения, двусторонняя или односторонняя сегментарная консолидация, плевральный выпот и пневмоторакс.
Визуализация органов грудной клетки у детей с COVID-19 может иметь значение для оценки тяжелых случаев инфекции у детей и состояния инфицированных детей с сопутствующими заболеваниями, особенно на ранних стадиях болезни. Кроме того, совместное использование специфических шкал оценки COVID-19 на основании клинических и рентгенологических данных, по-видимому, представляет собой эффективный метод оценки степени тяжести заболевания.
 

Гастроэнтерология

Интерактом рецептора витамина D и STAT6 регулирует ответ эпителиального барьера пищевода на сигнализацию IL13

Brusilovsky M, Rochman M, Shoda T, Kotliar M, Caldwell JM, Mack LE, Besse JA, Chen X, Weirauch MT, Barski A, Rothenberg ME. Vitamin D receptor and STAT6 interactome governs oesophageal epithelial barrier responses to IL-13 signalling. Gut 2023; 72 (5): 834–45. DOI: 10.1136/gutjnl-2022-327276. Epub 2022 Aug 2. PMID: 35918104; PMCID: PMC9892355.

Вклад нехватки витамина D в патогенез аллергических заболеваний остается неясным. Целью работы было определить вклад дефицита витамина D в развитие аллергического воспаления пищевода.
Мы исследовали распределение в геноме и функцию рецептора витамина D (VDR) и STAT6, используя гистологические методы, молекулярную визуализацию, обнаружение мотивов и метагеномный анализ. Изучено влияние введения добавок с витамином D на эпителиальные клетки пищевода в доклинической модели индуцированного IL13 аллергического воспаления пищевода и у людей с эозинофильным эзофагитом.
Чувствительные элементы VDR в эпителии пищевода были обогащенными, что позволяло предположить более активное связывание VDR с энхансерными и промоторными участками функционального гена. Метагеномный анализ показал, что введение добавок с витамином D устраняло нарушения регуляции до 70% транскриптома и эпигенетические изменения (H3K27Ac), индуцированные IL13 в клетках с дефицитом витамина D, включая гены, кодирующие факторы транскрипции HIF1A и SMAD3, эндопептидазы (SERPINB3) и медиаторы эпителиально-мезенхимального перехода (TGFBR1, TIAM1, SRC, ROBO1, CDH1). Молекулярная визуализация и иммунопреципитация хроматина продемонстрировали колокализацию VDR и STAT6 в регуляторных областях в измененных генах. Это позволяет предположить, что интерактом VDR и STAT6 регулирует ответ эпителия на сигнализацию IL13. Действительно, введение добавок с витамином D устраняло индуцированную IL13 гиперпролиферацию эпителия, уменьшало расширенные межклеточные пространства и проницаемость барьера, а также улучшало экспрессию маркера дифференцировки (филаггрина, инволюкрина). В доклинической модели индуцированного IL13 аллергического воспаления пищевода и у людей с эозинофильным эзофагитом имела место обратная связь между уровнем витамина D и тяжестью эозинофилии пищевода и патологических изменений эпителия.
В совокупности такие результаты показывают, что витамин D является природным антагонистом IL13, способным регулировать функцию эпителиального барьера пищевода, и представляет собой новую отправную точку для разработки новых средств лечения заболеваний, связанных с иммунным ответом 2-го типа.

 
Эндокринология. Питание

Характер и роль перекусов у детей в возрасте 2–12 лет: обзор

O'Kane N, Watson S, Kehoe L, O'Sullivan E, Muldoon A, Woodside J, Walton J, Nugent A. The patterns and position of snacking in children in aged 2–12 years: A scoping review. Appetite 2023; 188: 106974. DOI: 10.1016/j.appet.2023.106974. Epub 2023 Jul 6. PMID: 37421978.

Детское ожирение связано с развитием серьезных сопутствующих заболеваний как в детском, так и во взрослом возрасте. Одним из потенциальных факторов риска развития ожирения у детей является потребление нездоровой калорийной пищи. В настоящем обзоре представлены данные по перекусам у детей в возрасте 2–12 лет, рассмотрены характер и роль перекусов в детском рационе.
Выполнен поиск статей, опубликованных с марта 2011 г. по ноябрь 2022 г. в электронных базах данных (MEDLINE, Web of Science, PubMed, Embase). В обзор включены статьи, содержащие информацию о роли (например, энергетическом вкладе) и характере (например, месте, времени) перекусов у детей в возрасте 2–12 лет. Выполнены количественная оценка и синтез данных в соответствии с их источником (репрезентативным в национальном масштабе или иным).
В обзор включена 21 статья, в большинстве статей (n=13) представлены данные, репрезентативные в национальном масштабе. В среднем было три перекуса в день, при этом перекусы имели место у 92,9–100,0% детей. В основном перекусы были днем (75,2–84,0%) в домашней обстановке (46,5–67,3%). Для перекуса часто использовали фрукты и овощи, выпечку, сладости, конфеты и кондитерские изделия, а также молочные продукты. Вклад перекусов составил 231–565 ккал в день – до 1/3 дневной нормы потребления углеводов, 1/4 нормы потребления жиров и 1/5 части нормы потребления белков. Перекусы обеспечивали до 1/3 нормы потребления витамина С, 1/4 нормы потребления витамина Е, калия и магния, а также до 1/5 части нормы потребления кальция, фолиевой кислоты, витаминов D и B12, железа и натрия.
В настоящем обзоре представлена информация о характере и роли перекусов в рационе детей. Перекусы играют значимую роль в детском рационе. При этом в течение дня у ребенка появляется много поводов перекусить, а слишком многочисленные перекусы могут повысить риск развития ожирения у ребенка. Необходимы дальнейшие исследования роли перекусов, особенно определенными продуктами, участвующих в обеспечении нормы потребления микроэлементов, и четкие рекомендации по перекусам у детей.

 
Урология

Острые и хронические почечные осложнения у детей с сахарным диабетом 1-го типа

Rivetti G, Hursh BE, Miraglia Del Giudice E, Marzuillo P. Acute and chronic kidney complications in children with type 1 diabetes mellitus. Pediatr Nephrol 2023; 38 (5): 1449–58. DOI: 10.1007/s00467-022-05689-w. Epub 2022 Jul 27. PMID: 35896816; PMCID: PMC10060299.

Дети с сахарным диабетом 1-го типа (СД 1) имеют повышенный риск поражения почек. Отчасти риск возникает во время дебюта СД 1. В действительности у 65% детей в момент дебюта СД 1 может развиться острая почечная недостаточность (ОПН), которая создает предпосылки к развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) в будущем. Риск также возникает в процессе дальнейшего течения СД 1 – он может быть связан с неудовлетворительным гликемическим контролем и последующим развитием диабетической нефропатии. В настоящем обзоре приведено обсуждение острых и хронических осложнений СД 1 на почки, а также влияния этих событий на долгосрочный прогноз функционирования почек.
Отчасти риск будущего развития ХПН при СД 1 возникает в момент дебюта диабета. Фактически у 65% детей во время дебюта СД 1 может развиться ОПН, что, в свою очередь, связано с повышенным риском развития ХПН. Чем более тяжелым является эпизод ОПН, тем выше связанный с ним риск развития ХПН и декомпенсированной почечной недостаточности.
В качестве профилактики педиатрам следует обеспечить высокую настороженность родителей по отношению к «красным флажкам» СД 1, чтобы способствовать ранней диагностике СД 1, снижающей риск развития ОПН во время дебюта СД 1 и ХПН в будущем.
Помимо первого «удара» по почкам в момент дебюта СД 1, другие «удары» за годы болезни могут ухудшить функцию почек – например, рецидивирующий диабетический кетоацидоз с сопутствующей рецидивирующей ОПН. При этом ОПН также может развиться при не связанных с диабетом состояниях, таких как острый гастроэнтерит и внебольничная пневмония. По этой причине пациентов с СД 1 следует осторожно информировать о важности профилактики обезвоживания посредством поддержания адекватной гидратации при обычных детских острых заболеваниях.
Кроме того, неудовлетворительный гликемический контроль создает предпосылки к развитию диабетической нефропатии, которая, в свою очередь, создает риск развития ХПН, что говорит о важности адекватной приверженности лечению СД 1.
Наконец, регулярные контрольные обследования пациентов с СД 1 важны для выявления возможного дебюта микроальбуминурии или артериальной гипертензии и начала своевременного и адекватного лечения. 
В действительности указанные состояния могут способствовать как развитию, так и прогрессированию ХПН.
Основные положения:
• Во время дебюта СД 1 ОПН развивается у 1/5 пациентов без диабетического кетоацидоза и 2/3 пациентов с диабетическим кетоацидозом.
• Более тяжелое начало СД 1 связано с повышенным риском ОПН и, как следствие, с повышенным риском ХПН.
• Диабетическая нефропатия представляет собой микрососудистое осложнение СД 1. Она может развиться почти у 1/5 пациентов.
• Неудовлетворительный гликемический контроль и эпизоды ОПН в анамнезе повышают риск развития диабетической нефропатии.
• Регулярные контрольные обследования пациентов с СД 1 важны для выявления возможного дебюта микроальбуминурии или артериальной гипертензии. Необходимо рассмотреть возможность своевременного и адекватного лечения блокаторами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Исследование уровня HSP70 в моче повышает точность диагностики инфекций мочевыводящих путей у детей: исследование UTILISE

Yilmaz A, Afonso AC, Akil I, Aksu B, Alpay H, Atmis B, Aydog O, Bayazıt AK, Bayram MT, Bilge I, Bulut IK, Buyukkaragoz B, Comak E, Demir BK, Dincel N, Donmez O, Durmus MA, Dursun H, Dusunsel R, Duzova A, Ertan P, Gedikbasi A, Goknar N, Guven S, Hacihamdioglu D, Jankauskiene A, Kalyoncu M, Kavukcu S, Kenan BU, Kucuk N, Kural B, Litwin M, Montini G, Morello W, Nayir A, 
Obrycki L, Omer B, Ozdemir EM, Ozkayin N, Paripovic D, Pehlivanoglu C, Saygili S, Schaefer S, Sonmez F, Tabel Y, Tas N, Tasdemir M, Teixeira A, Tekcan D, Tulpar S, Turkkan ON, Uysal B, Uysalol M, Vaiciuniene D, Yavuz S, Yel S, Yildirim T, Yildirim ZY, Yildiz N, Yuksel S, Yurtseven E, Schaefer F, Topaloglu R. Urinary HSP70 improves diagnostic accuracy for urinary tract infection in children: UTILISE study. Pediatr Nephrol 2023; 38 (3): 791–9. DOI: 10.1007/s00467-022-05664-5. Epub 2022 Jul 18. PMID: 35849222.

Точность традиционного анализа мочи, используемого для диагностики инфекций мочевыводящих путей (ИМП) у детей, невелика, что приводит к приему ненужных антибиотиков у большей части пациентов. Уровень белка теплового шока 70 в моче (uHSP70) представляет собой новый маркер острого воспалительного процесса в мочевыводящих путях. Мы изучили дополнительные преимущества исследования uHSP70 с точки зрения разграничения ИМП и состояний, которые путают с ИМП.
В исследовании приняли участие 802 ребенка, наблюдавшихся в 37 детских клиниках в семи странах, у которых были диагностированы ИМП (n=191), инфекции, не поражающие мочевыводящие пути (n=178), пациенты с контаминированными образцами мочи (n=50) и бессимптомной бактериурией (n=26), а также здоровые лица из контрольной группы (n=75). Уровни HSP70 в моче и сыворотке крови были измерены при первичном обращении у всех пациентов и после разрешения инфекции у пациентов с подтвержденными ИМП.
Уровень HSP70 в моче был выше у детей с ИМП, чем у детей с любыми другими состояниями (p<0,0001). uHSP70 был предиктором ИМП с чувствительностью 89% и специфичностью 82% (AUC=0,934). Среди 265 пациентов с подозрением на ИМП на основании критерия uHSP70>48 нг/мл были идентифицированы 172 детей, у которых впоследствии подтвердили ИМП (чувствительность 90%, специфичность 82%, AUC=0,862), что обеспечило лучшую диагностическую точность по сравнению с такими критериями, как лейкоцитурия, уровень нитритов и присутствие лейкоцитарной эстеразы. У пациентов с ИМП уровень HSP70 в моче полностью нормализовался к концу курса лечения антибиотиками. Уровень HSP70 в сыворотке крови не был предиктором.
Уровень HSP70 в моче представляет собой новый неинвазивный маркер ИМП, который повышает диагностическую точность традиционного анализа мочи. По нашим оценкам, быстрый скрининг HSP70 в моче может избавить от эмпирического назначения антибиотиков до 80% детей с подозрением на ИМП. Версию графической аннотации с более высоким разрешением можно найти в дополнительных материалах.