Клинический разбор в общей медицине №8 2023

Multifaceted approach to treatment of acute respiratory viral infections

Elena N. Popova1, Liubov A. Ponomareva1, Alina A. Chinova2, Aleksandr I. Andrianov3

1 Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia;
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
3 People’s Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, Russia
ela12@yandex.ru

Abstract
According to the World Health Organization, acute respiratory viral infections (ARVIs) account for 70–85% of all cases of infectious diseases in the world. High prevalence rates of ARVIs, influenza and COVID-19 require the search for new methods to prevent, treat, and control epidemics. Furthermore, there are significant economic losses due to high incidence and temporary disability rates. ARVIs constitute a heterogenous group of the infectious respiratory tract disorders caused by numerous viruses, such as influenza virus, parainfluenza virus, respiratory syncytial virus, adenovirus, coronavirus, and many other viruses. Symptoms of various ARVIs have much in common and include fever, cough, chest pain, headache, myalgia, asthenia, anosmia, etc. The paper discusses the features of diagnostic search and treatment tactics in seasonal ARVIs, as well as feasibility of preventive measures.  The data of meta-analyses and systematic reviews are used to explore the role and potential of zinc, selenium, vitamin C, vitamin A, and vitamin E for prevention and treatment of bronchopulmonary diseases in adults.
Key words: zinc, selenium, beta-carotene, vitamin С, vitamin Е, vitamin А, acute respiratory infections, influenza virus, parainfluenza.
For citation: Popova E.N., Ponomareva L.A., Chinova A.A., Andrianov A.I. Multifaceted approach to treatment of acute respiratory viral infections. Clinical review for general practice. 2023; 4 (8): 42–45  (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.8.00330

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) занимают значительную долю среди инфекционных заболеваний как у взрослых, так и у детей. Клиническая картина варьируется от легкой формы до тяжелого течения с осложнениями (например, вирусная пневмония и тяжелый острый респираторный синдром). В большинстве случаев ОРВИ заканчиваются самопроизвольным выздоровлением, однако высокая заболеваемость приводит к значительным расходам на здравоохранение и широким экономическим затратам [1–4]. 
Применение микроэлементов и витаминов в терапии и для профилактики заболеваний регулярно привлекает внимание. Как в странах с высоким, так и в странах с низким уровнем дохода наблюдается рост использования и продаж биологически активных добавок, содержащих микроэлементы и витамины [2, 5–7].
Работа врожденного и приобретенного иммунитета зависит от множества факторов, в частности от образа жизни, питания и окружающей среды. Витамины и микроэлементы отнесены к группе иммунонутриентов, поскольку выполняют широкий спектр функций для иммунной системы. Считается, что именно пищевые факторы определяют корректный ответ иммунной системы при инфекциях, а их дополнительное поступление становится необходимым для поддержания оптимального уровня врожденного и приобретенного иммунитета и, следовательно, патогенетически обосновано для профилактики и лечения ОРВИ [1, 3, 5, 8, 9].
Селен, Se – один из ключевых микроэлементов, участвующий в регуляции звеньев иммунитета. Потребность в микроэлементе легко обеспечивается за счет широкого спектра пищевых источников, включая зерновые, овощи, морепродукты, мясо, молочные продукты и орехи, потому что селен необходим практически в следовых количествах [8, 10].
Селен стимулирует образование антител и активность Т-хелперов наряду с цитотоксическими Т- и NK-клетками. Он также участвует в стимуляции миграции фагоцитов и непосредственно фагоцитозе. Выработка простагландинов PGI2, PGE2 и PGF2a была ниже в эндотелиальных клетках с дефицитом селена [8, 11, 12].
В исследовании M. Bae и Н. Kim сообщается, что у пациентов, заболевших COVID-19, наблюдается дефицит Se в крови, наряду с низкими концентрациями переносчика Se (Селенопротеина Р) и низкой ферментативной активностью секретируемого GPx3 (глутатион-пероксидаза-3) [7]. Примечательно, что дефицит этих трех биомаркеров был достаточно значимым по сравнению со здоровыми взрослыми европейцами. Тот факт, что дефицит Se был более выраженным у пациентов, не болевших COVID-19, по сравнению с теми, кто переболел COVID-19, что может свидетельствовать об участии микроэлемента в реакциях борьбы с вирусом и успешном выздоровлении [13].
Цинк, Zn – микроэлемент, играющий важную роль во многих физиологических процессах в организме человека [14, 15]. Цинк определяет активность фермента NADPH-оксидазы нейтрофильных гранулоцитов. Исследования in vivo показали, что дефицит Zn вызывает снижение адгезии и хемотаксиса моноцитов и нейтрофильных гранулоцитов, а также нарушение созревания и активности макрофагов, естественных киллеров (NK)-клеток [16]. Являясь кофактором фермента супероксиддисмутазы, подавляющего окислительный стресс, он оказывает важное влияние на формирование, созревание и функцию Т-лимфоцитов. Zn входит в состав гормона тимулина, который вырабатывается клетками тимуса и способствует созреванию пре-Т-лимфоцитов в Т-лимфоцитов. При дефиците микроэлемента снижается созревание Т-клеток в тимусе, что приводит к атрофии тимуса и снижению количества пре-Т-лимфоцитов в экспериментах у животных. Дефицит Zn может привести к снижению способности к пролиферации Т-лимфоцитов или выработке цитокинов, а также к снижению созревания В-лимфоцитов и к снижению гуморального звена иммунитета [8, 17, 18]. 
По данным метаанализа [19], прием цинка в дозе 75 мг/сут значительно сокращал продолжительность простудных заболеваний. В группе исследования прием 45 мг Zn-глюконата в день в течение 12 мес был связан со снижением частоты вирусных заболеваний у пациентов в возрасте 55–87 лет. При этом происходило увеличение концентрации Zn в плазме и снижение образования фактора некроза опухоли-α и маркеров окислительного стресса [20]. Результаты in vitro также свидетельствуют о том, что катионы Zn ингибируют РНК-полимеразу коронавируса SARS (РНК-зависимую РНК-полимеразу), уменьшая репликацию вируса [21]. Существуют противоречивые результаты, показывающие, что высокие дозы Zn 100–300 мг в день ухудшают иммунный ответ. В связи с чем, Deuster ссылается на допустимый верхний предел содержания Zn, составляющий 40 мг/сут, что, однако, требует дальнейшего изучения [22].
При лечении ОРВИ цинк сокращает продолжительность симптомов и уменьшает их тяжесть на 3-й день, но не влияет на общую тяжесть симптомов в течение дня [18]. Согласно метаанализу 2022 г., на основе данных обсервационных исследований и рандомизированных контролируемых исследований, прием добавок цинка был связан с более низким уровнем смертности у пациентов с COVID-19 [15].
Во многих систематических обзорах и метаанализах содержатся данные о том, что прием витамина С снижает заболеваемость, длительность или тяжесть ОРВИ при непрерывном регулярном ежедневном применении или при приеме курсом при первых симптомах простуды [23–25].
Концентрация витамина С в плазме и лейкоцитах быстро снижается во время инфекций и стресса. При добавлении витамина С улучшаются компоненты иммунной системы человека: антимикробная активность и активность естественных клеток-киллеров, пролиферация лимфоцитов, хемотаксис и гиперчувствительность замедленного типа [9, 26]. Аскорбиновая кислота способствует поддержанию окислительно-восстановительной целостности клеток и тем самым защищает их от активных форм кислорода, образующихся во время респираторного выброса и при воспалительной реакции. Суточные дозы витамина С варьируются в зависимости от пола и возраста: 90 мг/сут – для взрослых мужчин и 75 мг/сут – для взрослых женщин. Адекватное потребление витамина С и цинка облегчает симптомы и сокращает продолжительность инфекций дыхательных путей, включая обычную простуду [14, 24, 25].
Метаболиты витамина А также участвуют в работе иммунной системы. Ретиноевая кислота усиливает цитотоксичность и пролиферацию Т-клеток, последняя, вероятно, опосредована, по крайней мере частично, усилением секреции интерлейкина (ИЛ)-2 и передачи сигналов в Т-клетках. Так мыши с гиповитаминозом А имеют дефекты в активности Т-клеток. Кроме того, ретиноевая кислота ингибирует апоптоз В-лимфоцитов [27–29]. 
В дыхательных путях при дефиците витамина A увеличивается количество поврежденных эпителиоцитов, что ухудшает прогноз и выздоровление, иногда приводя к плоскоклеточной метаплазии в альвеолах и дыхательных путях после воздействий различных патогенов, в том числе вирусов [30].
Витамин Е – жирорастворимый антиоксидант, основными пищевыми источниками которого являются растительные масла и орехи. При приеме витамина Е в ряде работ сообщалось об увеличении пролиферации лимфоцитов, уровней иммуноглобулина, реакции антител, активности естественных киллеров (NK) и продукции ИЛ-2 [31].
Многие исследования подтвердили, что иммуностимулирующее действие витамина Е повышает устойчивость к инфекциям, при этом выраженность эффекта была довольно умеренной и чаще ассоциировалась с эффектами в группе исследования [29]. Предполагаемые механизмы активации иммунитета – снижение продукции PGE2 путем ингибирования активности COX2, опосредованное снижением продукции NO; активация наивных Т-клеток и модуляция равновесия Th1/Th2. При применении витамина Е наблюдались увеличение активности NK и изменения в функции дендритов, такие как снижение продукции ИЛ-12, что нуждается в дальнейшем изучении [26, 31–33].
По данным доклинических и ряда недавно завершенных клинических исследований, прием витамина Е связан со снижением риска заражения вирусными инфекциями, особенно инфекциями верхних дыхательных путей, в том числе у пожилых людей [33].
Анализ публикаций показывает, что биологически активные добавки (Zn, Se, витамин С, витамин Е, бета-каротин) с микроэлементами могут быть умеренно эффективны в профилактике и улучшении клинического течения ОРВИ, включая инфекцию SARS-CoV-2. Неясно, является ли величина воздействия этих микронутриентов клинически значимой. Достаточное количество цинка, селена и витаминов С, Е, А необходимо для формирования устойчивости к вирусным инфекциям, улучшения иммунной функции и уменьшения клинических проявлений ОРВИ. Однако эффективность и безопасность микронутриентов, предоставляемых в тех диапазонах доз, при которых их действие наиболее выражено, необходимо проверить в рандомизированных исследованиях среди пациентов с COVID-19 и другими респираторными инфекциями.
Один из примеров продукта для профилактики ОРВИ – комбинированный витаминно-минеральный комплекс Селцинк Плюс® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic). Одна таблетка препарата содержит: Se – 50 мкг; Zn – 8 мг; бета-каротина – 4,8 мг; витамина Е – 23,5 мг; витамина С – 200 мг. Клинические эффекты Селцинк Плюс® обусловлены свойствами входящих в состав препарата микроэлементов: Se и Zn, а также витаминов А, С и Е, обладающих антиоксидантной активностью. В составе комплексной терапии при сезонных ОРВИ и гриппе перспективно применение нового продукта в линейке Селцинк® компании PRO.MED.CS Praha a. s. – Селцинк Ультра Флю®. Особенность Селцинка Ультра Флю®, выпущенного на российский рынок в декабре 2022 г., – увеличенное содержание цинка и витамина С: в составе 1 таблетки Se – 50 мкг; Zn – 20 мг; витамин С – 225 мг.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Попова Елена Николаевна – д-р мед. наук, проф. каф. внутренних, профессиональных болезней и ревматологии, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: ela12@yandex.ru
Elena N. Popova – Dr. Sci. (Med.), Prof., Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: ela12@yandex.ru

Пономарева Любовь Андреевна – студент, ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (Сеченовский Университет). E-mail: liubaponomareva18@yandex.ru
Liubov A. Ponomareva – Student, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University). E-mail: liubaponomareva18@yandex.ru

Чинова Алина Александровна – ординатор, ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова»
Alina A. Chinova – Medical Resident, Pirogov Russian National Research Medical University

Андрианов Александр Игоревич – ординатор, каф. терапии и полиморбидной патологии им. М.С. Вовси, ФГАОУ ВО РУДН. ORCID: 0009-0005-4463-8844
Aleksandr I. Andrianov – Medical Resident, People’s Friendship University of Russia (RUDN University). ORCID: 0009-0005-4463-8844

Поступила в редакцию: 09.10.2023
Поступила после рецензирования: 17.10.2023
Принята к публикации: 19.10.2023

Received: 09.10.2023
Revised: 17.10.2023
Accepted: 19.10.2023