Клинический разбор в общей медицине №10 2023

Tremor as the onset of dystonia

Sabiyat A. Yakhyaeva, Lesya B. Zavaliy, Ganipa R. Ramazanov

Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, Russia
zavaliylb@sklif.mos.ru

Abstract
The diagnosis of tremor is an important medical problem because its clinical variability defines a differential range of diseases. The purpose of this article is to provide a practicing neurologist with screening approaches to diagnosing tremor using a clinical case as an example.
Key words: tremor, tremor diagnosis, resting tremor, action tremor, essential tremor, dystonic tremor.
For citation: Yakhyaeva S.A., Zavaliy L.B., Ramazanov G.R. Tremor as the onset of dystonia. Clinical review for general practice. 2023; 4 (10): 83–88 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.4.10.00346

Тремор является неврологическим симптомом, который характеризуется повторяющимися однотипными непроизвольными движениями в одной или нескольких областях тела, одновременно ритмичными (регулярно повторяющимися) и осцилляторными (вращаются вокруг центральной плоскости) вследствие поочередного или одновременного сокращения мышц агонистов и антагонистов [1–3]. В общей популяции данный симптом регистрируют приблизительно у 1% населения. Он может возникнуть в любом возрасте, однако, если среди лиц моложе 40 лет тремор наблюдают в 0,3–6,7% случаев, то от 40 до 60 лет – в 4–5%, а старше 60 лет – в 6,3–9,0% [4]. В возрастной группе старше 
80 лет распространенность симптома может достигать 20% [5]. Пациенты могут не обращаться за медицинской помощью, полагая, что причиной симптома является возраст [4–6]. Гендерных различий развития тремора не наблюдают [6].

Патогенез развития тремора представлен двумя основными механизмами: центральным и периферическим (табл. 1).
Центральный механизм объясняют формированием контура ритмически активных нейронов коры полушарий головного мозга, базальных ядер, таламуса и дисфункцией контроля движения мозжечком, что клинически проявляется некоординированной работой мышц-антагонистов при выполнении произвольных движений. Периферический механизм состоит из механического и рефлекторного компонентов осцилляций (лат. oscillare – качаться, колебаться). Механический компонент включает непосредственную работу двигательного аппарата, но на него влияют дыхательные движения, сердечные сокращения и др. Рефлекторный компонент «обусловлен сегментарным рефлексом на растяжение, который обеспечивает поочередное сокращение реципрокно иннервируемых мышц» [7–10].
С одной стороны, тремор является самой распространенной формой гиперкинеза с «простым двигательным рисунком». С другой стороны, в связи с большим рядом разнородных заболеваний, ассоциированных с данным симптомом, дифференциальная диагностика затруднена.

Клинический пример

Пациент Ф., 37 лет, обратился на прием к неврологу с жалобами на непроизвольные движения (тремор) в правой кисти и тяжесть в ней. Сообщает, что около двух лет назад после повышения по должности на работе (занимается программным обеспечением, руководит коллективом) появились непроизвольные движения в правой руке (похожие на тремор) – спонтанно возникающие, ритмичные движения дистальных отделов пальцев низкой частоты и амплитуды. В большей степени движения были заметны пациенту, чем окружающим. Однако при сильном волнении во время удержания кружки или при точных действиях, связанных с мелкой моторикой, движения усиливались по частоте и амплитуде. Тремор мог уменьшиться, если положить правую кисть на стол и накрыть ее левой кистью. После отдыха или приема алкоголя симптомы на время полностью регрессировали. 
С учетом сохраняющегося симптома через насколько месяцев от дебюта симптомов обратился к неврологу по месту жительства, проведен лабораторный скрининг (клинический анализ крови, биохимический анализ крови общетерапевтический, исследование тиреотропного гормона, общий анализ мочи), выполнена магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастным усилением. Патологии не выявлено. Установлен диагноз: эссенциальный тремор. Проходил лечение препаратами из группы β-адреноблокаторов (пропранолол). Эффект от проводимой терапии пациент отметил как неоднозначный, поскольку уменьшение симптома в большей степени связывал с отдыхом. 
Через год от дебюта тремора появилось напряжение кисти, ее тяжесть до болевых ощущений. Сообщает, что в связи с постоянной работой на компьютере «разучился писать», «быстрее печатаю, чем пишу». Почерк изменился, стал небрежным, крупным, неровным. Во время письма стал испытывать напряжение кисти, дважды отмечал интенсивный, выраженный стойкий спазм мышц со сведением пальцев с болью, при этом не мог противостоять движению. Привычное прикосновение (левой кистью к правой) принесло незначительное облегчение, но более значимое улучшение ощутил после ритмичного сжимания и разжимания левой кисти в кулак. 
Хронические заболевания отрицает. В анамнезе у родственников симптомов нарушения двигательной сферы не отмечал.
В неврологическом статусе: обращает на себя внимание проба с письмом. Пациент пишет медленно, выводит буквы, при этом почерк крупный, небрежный. При написании предложения после второй строчки пациент сообщает, что испытывает выраженный дискомфорт, напряжение и тяжесть в кисти. После проведения данной пробы в течение нескольких минут испытывает затруднения, когда сжимает правую руку в кулак и разжимает ее. В остальном – без особенностей. При объективном осмотре правой кисти покраснение или отечность отсутствует, пальпация безболезненна. Движения в лучезапястном суставе не ограничены, безболезненны.
Таким образом, у пациента молодого возраста после эмоционального перенапряжения (которое мы рассмотрели в качестве триггера) впервые появился моносимптом – тремор пальцев правой руки. Вовлечение одной конечности явилось основанием определить фокальную форму патологии. Заболевание медленно прогрессировало, поскольку в дебюте заболевания тремор был моносимптомом, в последующем появилась тяжесть кисти и мышечные спазмы. Симптом непроизвольных движений в правой руке также являлся изолированным (за исключением наличия тремора). Непроизвольные движения в виде тяжести, напряжения, спазмов, сведения пальцев медленные, напоминают дистонические. Необходимо отметить, что тремор являлся действие-специфичным, т.е. усиливался при точных движениях, а также постуральным – усиливался при удержании предмета (кружки). Все представленные характеристики свидетельствовали о наличии у пациента тремора действия двух подвидов – постурального и действие-специфичного. Другие непроизвольные движения (сведение пальцев, напряжение, спазмы) также являлись действие-специфичными, появлялись только при письме, не зависели от других условий. Симптомы усиливались при волнении, уменьшались после отдыха и приема алкоголя. У данного пациента выявлены корригирующие жесты (касание вовлеченной конечности, сжимание и разжимание в кулак противоположной конечности). По данным нейровизуализации патологии не выявлено. Наследственный анамнез спокоен. 
Пациенту с симптомом кинезио-специфичного и постурального фокального тремора и спонтанным мышечным напряжением, спазмами кисти во время письма установлен диагноз: спорадическая идиопатическая дистония, фокальная форма – писчий спазм. Предложено лечение: консультация психотерапевта, инъекции ботулинического токсина типа А в вовлеченные мышцы правой кисти, физическая реабилитация.

Обсуждение

Дифференциальная диагностика тремора важна в правильной постановке диагноза и назначении соответствующего вида терапии.
Существуют различные классификации тремора в зависимости от его локализации, связи с движением, частоты, амплитуды, ритмичности, изолированности симптома, возраста развития и этиологии [11–19]. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо последовательно установить ряд характеристик симптома. 
В первую очередь проводят оценку локализации тремора. Он может быть фокальным – вовлечена одна часть тела, сегментарным – смежные части тела, геми-тремором – вовлечены несколько частей тела с одной стороны, генерализованным – охватывает несколько несмежных частей тела.
По отношению к движению выделяют тремор покоя и тремор действия. Тремор покоя возникает при расслаблении мышц, соответственно, оценку наличия симптома проводят в момент полного покоя пациента [20]. Тремор действия возникает при движении. В зависимости от вариантов этого движения выделяют пять основных подвидов тремора действия.
1. Постуральный тремор – появляется при удержании определенной статической позы (например, когда руки пациента вытянуты вперед).
2. Простой кинетический – при выполнении целенаправленных движений.
3. Интенционный тремор – при целенаправленном движении, как правило, по мере приближения к цели тремор усиливается (пальценосовая проба).
4. Изометрический – при целенаправленном действии против неподвижного объекта (например, тремор руки, упирающейся в стену).
5. Действие-специфичный – при целенаправленном действии (например, при письме, игре на музыкальном инструменте) [21, 22].
Выделяют три основные характеристики тремора – частоту, амплитуду и ритмичность. Частоту осцилляций регистрируют посредством специальных датчиков движения и подразделяют на низкую (менее 4 Герц), среднюю (4–8 Герц), высокую (8–12 Герц) и очень высокую (свыше 12 Герц). Амплитуду тремора также подразделяют на низкую, среднюю, высокую, однако данный параметр является субъективным. По ритмичности тремор может быть ритмичным и неритмичным [23].
Пациент с тремором нуждается в проведении общего неврологического осмотра с детальной оценкой двигательной сферы. Необходимо установить изолированность симптома или наличие других неврологических нарушений. 
Таким образом, при клиническом осмотре врач регистрирует локализацию тремора (голова, рука), его ритмичность, степень выраженности / амплитуду (низкая, средняя или высокая), рисунок. Необходимо учитывать течение заболевания, факторы, которые усиливают или уменьшают симптом, сопутствующие неврологические симптомы. По совокупности данных характеристик, а также по отношению к движению определяют вид тремора: покоя, постуральный, кинетический (табл. 2) [2, 24–29].



Исследование параметров тремора важно для проведения дифференциальной диагностики, а именно – установления его этиологии [25]. Тремор может быть симптомом нейродегенеративных и генетических заболеваний, таких как болезнь Паркинсона, множественная системная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич, кортико-базальная дегенерация, дистония, нейроферритинопатия, спиноцеребеллярная атаксия, болезнь Фара, болезнь Вильсона–Коновалова, 
Х-сцепленный паркинсонизм дистонии (синдром Любага), синдром Леша–Нихена, синдром ломкой Х-хромосомы с тремором/атаксией, спинальная мышечная атрофия, синдромы XYY, XXY и XXYY, синдром Лея, гамма-мутации митохондриальной полимеразы; инфекционных и аутоиммунных заболеваний, таких как рассеянный склероз, летаргический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит, ВИЧ, туберкулез, сифилис, корь, тиф, нейроборрелиоз, бактериальный или вирусный энцефалит, болезнь антинейрональных антител; эндокринных и метаболических нарушений, таких как почечная или печеночная недостаточность, гипертиреоз. Тремор может развиваться на фоне приема лекарственных препаратов (например, противоопухолевые и противосудорожные препараты, антидепрессанты и нейролептики, бронхолитики, заместительная терапия гормонами щитовидной железы), быть следствием воздействия токсикантов (ртуть, свинец, марганец, мышьяк, цианид, дихлордифенилтрихлор-этан, оксид углерода, нафталин, толуол), а также развиваться при отмене приема наркотических веществ и алкоголя. Причиной развития тремора может быть травма мышцы, холод, физическое и эмоциональное перенапряжение [1, 2]. Возраст дебюта тремора вариативен, но данный параметр может помочь при установлении этиологии заболевания. Симптом может развиться как у детей до 2 лет или 3–12 лет, так и у подростков в 13–20 лет, но более характерен для людей молодого возраста (21–45 лет), среднего (46–60 лет) и пожилого (старше 60 лет). В табл. 3 представлены основные нозологические формы и характерный для них тип тремора. 



Помимо стандартной оценки неврологического статуса в клинической практике большой ценностью обладают диагностические методы (функциональные пробы) без использования дополнительного дорогостоящего оборудования. Например, при выявлении симптома тремора врач может провести следующие тесты. 
1. Исследование почерка: пациента просят написать стандартную фразу. У пациентов с тремором почерк становится размашистым, неравномерным, наблюдают макрографию.
2. Рисование «спирали Архимеда»: пациента просят скопировать (нарисовать рядом) спираль, изображенную врачом, тест выполняют по очереди каждой рукой [30].
3. Рисование прямой линии: пациента просят нарисовать прямую линию по очереди каждой рукой. Проведение проб для каждой руки позволяет выявить симметричность тремора или его асимметрию [31].
При проведении дифференциальной диагностики применяют такие стандартные лабораторные исследования, как клинический анализ крови, биохимический анализ крови с обязательным исследованием уровня гликемии, гормоны щитовидной железы. Специфика дополнительной диагностики определяется клинической картиной. Так, при подозрении на отравление металлами или лекарственными препаратами назначают токсикологическое исследование, на рассеянный склероз – проводят исследование спинномозговой жидкости на наличие гамма-глобулинов IgG, на болезнь Вильсона–Коновалова – сывороточный церулоплазмин. Нейровизуализация может включать магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию, а также позитронно-эмиссионную томографию, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию [32].
Инструментальные методы диагностики, электромиографические (электромиография) и кинематические (акселерометрия, гироскопия, тензометрия, видеорегистрация и др.) позволяют провести регистрацию тремора и оценить такие его параметры, как частоту и амплитуду [33].
Поверхностная электромиография позволяет посредством поверхностного наложения электродов на поверхностно расположенные мышцы зарегистрировать их ритмическую активность при дрожательных осцилляциях, преобразовать ее с помощью программы в треморограмму [9].
Акселерометрия позволяет провести измерение амплитуды и частоты тремора. Акселерометр обеспечивает регистрацию статических или динамических ускоряющих сил, в частности силы тяжести или движения, вызванные тремором в трех осях [34]. Для выявления тремора покоя пациент должен быть полностью расслаблен, ортостатического – поддерживать определенную позу, действие-специфичного – совершать определенное действие.
Гироскопия – метод определения тремора с помощью измерения угловых скоростей движения конечностей. Посредством гироскопа регистрируют отклонение конечности вверх-вниз. Регистрация тремора основана на преобразовании скорости вращения конечностей и туловища в коэффициенты, измеряющие тремор. 
Тензометрию проводят посредством специальных датчиков, которые связаны с определенной меткой на экране компьютера, измеряют усилие, оказываемое двумя руками (для каждой руки свой датчик) пациента на чувствительную платформу. 
Видеорегистрация тремора – посредством веб-камеры производят запись движения, компьютерная программа сравнивает каждый последующий кадр с предыдущим и регистрирует изменения движения, далее проводит анализ кинематики колебательных движений [35]. 
Из всех представленных методов в реальной клинической практике применяют электромиографию/акселерометрию. Требуется их совершенствование и развитие.

Заключение

Дифференциальная диагностика тремора является сложной диагностической задачей, в настоящее время сводится к клинической оценке. С другой стороны, внимательный осмотр пациента с учетом всех характеристик тремора позволит определить его вид, соответственно, определить объем возможных нозологий. Тремор может быть единственным симптомом в дебюте дистонии.


Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Яхьяева Сабият Абдулаевна – клинический ординатор, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского». E-mail: sabiyat30@mail.ru; ORCID: 0000-0002-4177-5078
Sabiyat A. Yakhyaeva – Clinical Resident of Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine. E-mail: sabiyat30@mail.ru; ORCID: 0000-0002-4177-5078

Завалий Леся Богдановна – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отд-ния неотложной неврологии и восстановительного лечения, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского». E-mail: zavaliylb@sklif.mos.ru; ORCID: 0000-0002-8572-7094
Lesya B. Zavaliy – Cand. Sci. (Med.), Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine. E-mail: zavaliylb@sklif.mos.ru; ORCID: 0000-0002-8572-7094

Рамазанов Ганипа Рамазанович – канд. мед. наук, руководитель регионального сосудистого центра, руководитель научного отделения неотложной неврологии и восстановительного лечения, ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского». E-mail: ramazanovgr@sklif.mos.ru; ORCID: 0000-0001-6824-4114
Ganipa R. Ramazanov – Cand. Sci. (Med.), Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine. E-mail: ramazanovgr@sklif.mos.ru; ORCID: 0000-0001-6824-4114

Поступила в редакцию: 20.11.2023
Поступила после рецензирования: 23.11.2023
Принята к публикации: 23.11.2023

Received: 20.11.2023
Revised: 23.11.2023
Accepted: 23.11.2023