Клинический разбор в общей медицине №3 2024

Maternal and perinatal complications in gestational diabetes mellitus associated with hypothyroidism

Mohamed L. Leffad, Nadezhda M. Startseva, Said M. Semiatov

Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, Russia
lemin.leffad@gmail.com

Abstract
Aim. The review is devoted to the causes and consequences of nutritional deficiency in the diet of a pregnant woman, as well as the possibilities of its replenishment. It has been proven that insufficient intake of vitamins and minerals during pregnancy is accompanied by a lack of nutrients to the fetus, which can cause obstetric and perinatal complications (such as gestational diabetes mellitus, preeclampsia, FGRS, etc.). In the conditions of the unfavorable demographic situation that currently exists in Russia, the birth of a healthy child is becoming one of the pressing problems. This is due to the entry into the childbearing period of a generation with low health indicators. The portrait of a modern young woman is 2 or more chronic extragenital diseases (arterial hypertension, chronic pyelonephritis, cystitis, anemia), early onset of sexual activity, frequent change of sexual partners (STI infection), refusal to use contraceptives (abortion), underweight, bad habits. The importance of the role of vitamin-mineral complex as an integral part of pre-gravid preparation becomes obvious.
Material and methods. To write this review, a search was carried out for domestic and foreign publications in Russian and international search systems (PubMed, eLibrary, etc.) over the past 25 years. The review included articles from the peer-reviewed literature.
Results. The review presents research data on the importance of using micronutrient support drugs before, during and after pregnancy.
Conclusion. Thus, at the present stage, prenatal preparation is distinguished by an integrated approach and promotes the onset of pregnancy with optimal indicators, prevents the development of gestational complications, improves perinatal outcomes, and, accordingly, improves the health of the offspring as a whole.
Key words: prenatal preparation, vitamin-mineral complex, pregnancy, prevention.
For citation: Leffad M.L., Startseva N.M., Semiatov S.M. Maternal and perinatal complications in gestational diabetes mellitus associated with hypothyroidism. Clinical analysis in general medicine. 2024; 5 (3): 93–98. (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.5.3.00378

Витаминно-минеральные комплексы (ВМК) необходимы для нормального функционирования организма, но присутствуют только в малых количествах. Тем не менее они демонстрируют четко определенные биохимические функции. Недостатки этих микроэлементов связаны с широко распространенными проблемами со здоровьем человека. Уровни обеспеченности микроэлементами значительно различаются в разных группах населения в зависимости от состава рациона. Наиболее масштабные проблемы, затрагивающие более 1 млрд человек во всем мире, связаны с недостаточным снабжением микроэлементами, включая йод, селен, цинк, кальций, хром, кобальт, железо, бор и магний [1]. В отечественных и зарубежных исследованиях последних лет показано, что дефицит микронутриентов у беременных и кормящих женщин создает реальную угрозу здоровью матери и ребенка, увеличивает риски недоношенности, младенческой заболеваемости и смертности, нарушений нервно-психического и физического развития детей [2]. Потребности организма женщины в период беременности в микронутриентах закономерно возрастают от I к III триместру, поскольку женщина должна обеспечить витаминами не только себя, но и организм ребенка.
В I триместре беременности дефицит ВМК может приводить к нарушениям нормального внутриутробного развития и даже к гибели плода. Хотя во II и 
III триместрах беременности изменения витаминно-минерального статуса не вызывают явных аномалий внутриутробного развития, может нарушаться формирование структуры и функции органов и систем (сердечно-сосудистой, нервной, эндокринной, пищеварительной) [2, 3].
К факторам, нарушающим нутритивный баланс во время беременности, относят недоедание, в том числе анорексию и булимию, ожирение, паритет родов, многоплодие, психологические, социальные, культурные и религиозные факторы, влияющие на режимы и качество питания, соматические заболевания, пищевые аллергии и непереносимость продуктов, патологическую прибавку массы тела во время беременности [4]. Дефицитарность микронутриентов в организме женщины и неудовлетворение повышенной потребности в витаминах и микроэлементах во время беременности повышают риск пороков развития и вносят значимый вклад в этиологию многочисленных патологий беременности. Существует также неверное суждение о том, что витаминотерапия увеличивает риск рождения крупного плода, однако именно дефицит некоторых витаминов и микроэлементов является причиной инсулинорезистентности, метаболического синдрома, ГСД, что и приводит к макросомии [5].
Недостаточная обеспеченность организма витаминами и микроэлементами – общая проблема всех цивилизованных стран. Во время беременности источником питания для плода является материнский организм. Важными для нормального протекания беременности, здоровья матери и ребенка являются микроэлементы: железо, йод, кальций, магний, марганец, медь – и витамины: С, Е, D, РР (никотиновая кислота), В1, В2, В6, В9 (фолиевая кислота), В12 [6].
Дефицит усугубляется во время беременности из-за увеличения потребности в энергии и питательных веществах, вызывая неблагоприятные последствия для матери и ребенка, но может быть смягчен такими вмешательствами, как добавки микроэлементов [7].
Правильное питание во время беременности важно для предотвращения дисбаланса питания, который мешает беременности. Микроэлементы играют решающую роль в эмбриогенезе, росте плода и материнском здоровье, поскольку потребности в энергии, белке, ВМК могут возрасти во время беременности. Тяжелый дефицит микроэлементов или избыток во время беременности может оказать негативное влияние на рост плода (задержка роста плода, низкая масса тела при рождении или врожденные пороки развития) и развитие беременности (преэклампсия или ГСД) [7, 8].
По данным эпидемиологических исследований, около 2 млрд людей в мире страдают дефицитом витамина А, йода и железа. Также проблемой общественного здравоохранения является дефицит у населения таких микроэлементов, как цинк и фолиевая кислота. Дефицит витамина C выявляется у 60–80% обследованных людей, витаминов B1, B2, B6, фолиевой кислоты – 40–80%, железа – 20–40%, кальция – 40–60%, йода – до 70%, а более 40% населения имеет недостаток каротина. В наибольшей степени подвержены риску развития микронутриентной недостаточности беременные и кормящие женщины [9–11]. Исследования последних лет свидетельствуют о широком распространении дефицита витаминов и микроэлементов среди беременных и кормящих женщин во всем мире. У большинства обследованных женщин, независимо от возраста, места проживания и расовой принадлежности, наблюдается сочетанный дефицит 3 и более витаминов [12–14].
Недавно исследование, проведенное в Испании, показало более низкое, чем рекомендуется, потребление углеводов, жирных кислот омега-3 и омега-6, железа, фолатов и витамина D [15].
При анализе литературы были отмечены роль ВМК во время беременности и возможное влияние добавок на исход беременности. Дефицит железа у матери напрямую влияет на неонатальные запасы железа и массу тела при рождении и может вызвать когнитивные и поведенческие проблемы в детстве. Дефицит магния может вызвать гематологические и тератогенные повреждения. Дефицит цинка у беременных может привести к задержке роста плода. Дефицит витамина В6 связан с преэклампсией, ГСД и неврологическими заболеваниями младенцев. Дефицит фолиевой кислоты может привести к врожденным порокам развития (повреждение нейронной трубки, черепно-лицевая расщелина, сердечные аномалии) [16–21]. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) – эйкозапентаеновая (ЭПК) и докозагексаеновая (ДГК) – являются незаменимыми жирными кислотами, поскольку они не синтезируются в организме человека. Омега-3 ПНЖК играют важную роль в нейрогенезе, нейротрансмиссии, защите от окислительного стресса и нейропротекции [22].
Дефицит питательных микроэлементов сохраняется во всем мире, и хотя бремя «скрытого голода» выше в условиях нехватки ресурсов, оно также распространено в богатых странах [23].

Напомним, что прегравидарная (лат. gravida – беременная, pre – предшествие), или преконцепционная (англ. conception – зачатие), подготовка включает комплекс диагностических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на подготовку супружеской пары к полноценному зачатию, вынашиванию беременности и рождению здорового ребенка. Преконцепционная оценка факторов риска и коррекция выявленных нарушений – наилучший доказанный способ снижения акушерских и перинатальных осложнений: материнской и перинатальной смертности, материнской и неонатальной заболеваемости, распространенности врожденных пороков развития и хромосомных аномалий у плода, частоты самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, а также социальных и экономических последствий для общества, связанных с выхаживанием и реабилитацией недоношенных детей и детей-инвалидов [24, 25].
Прегравидарная подготовка важна не только для женщин фертильного возраста, но и для членов их семей, поскольку они участвуют в планировании беременности и вносят свои коррективы в прогнозирование результатов [26].
Современная прегравидарная подготовка предполагает три основных этапа. Первым этапом проводится периконцепционная оценка репродуктивного здоровья супружеской пары. Второй этап включает применение ВМК как минимум за 3 мес до наступления беременности. Третий этап включает раннюю диагностику беременности в целях оптимального ведения на ранних сроках, своевременного выявления факторов риска осложненного течения беременности и профилактики осложнений [27, 28].
В рамках подготовки к беременности (минимум за 3 мес) рекомендуется прием ВМК, содержащих как витамины с антиоксидантной активностью – С, Е, β-каротин, так и минералы (коантиоксиданты) – селен, цинк, медь, кальций, железо и др., что способствует благоприятному зачатию и снижению частоты осложнений беременности, особенно в старшем репродуктивном возрасте (старше 35 лет) и при наличии хронических заболеваний [29–31].
Одной из главных задач прегравидарной подготовки является восполнение витаминно-минерального статуса. Такую возможность дает назначение биологически активной добавки (БАД) Прегнакеа Плюс, которая является дополнительным источником омега-3 ПНЖК (ДГК и ЭПК), витаминов (D3, В6, фолиевая кислота) и минеральных веществ (магний, железо, йод). Принимать Прегнакеа Плюс можно в любой момент беременности [27].
Препарат выпускается в виде двух капсул: мягкие желатиновые капсулы «Утро» массой 654,3 мг и твердые желатиновые капсулы «Ночь» массой 501 мг с различным составом (см. таблицу) [32].
В недавнем исследовании А.С. Калугиной и соавт. (2019 г.) был проведен проспективный анализ, целью которого были изучение и сравнение эффективности применения ВМК Прегнакеа Плюс и БАД Фемибион II. Авторы пришли к выводу, что при его использовании имелась положительная динамика прироста содержания витамина D в крови матери. Практически в 3 раза был снижен риск возникновения угрозы прерывания беременности в I триместре у женщин 1-й группы по отношению к группе с использованием БАД Фемибион II. Входящие в состав ВМК 19 компонентов снижают риск развития плацентарной недостаточности, преэклампсии, самопроизвольного прерывания беременности в I, II и III триместрах [33].
В клиническом протоколе МАРС прегравидарная подготовка включает дотацию фолиевой кислоты женщине на протяжении 3 мес до зачатия и I триместра беременности, а также прием их мужчиной. Если в течение последнего года пациентке не обследовали обмен железа, она не принимала препараты железа в дозах, рекомендованных Всемирной организацией здравоохранения, ей необходимо назначить 30–60 мг элементарного железа в день в течение 3 мес до зачатия. В регионах, эндемичных по дефициту йода, в течение 3 мес до зачатия рекомендовано назначать препараты йода (женщинам – в дозе 150 мкг/сут, мужчинам – 100 мкг/сут). Учитывая, что вся территория Российской Федерации отнесена к зоне йододефицита, оправдана дополнительная дотация микроэлемента. Условно здоровым женщинам, которым не показано рутинное определение уровня 25(ОН)D в сыворотке крови (при индексе массы тела менее 30 кг/м2, отсутствии в анамнезе указаний на преэклампсию, ГСД и невынашивание беременности), рекомендован прием витамина D в профилактической дозе 800–2000 МЕ/сут. Женщине, планирующей беременность, рекомендовано включать в рацион жирную рыбу (1 раз в неделю) либо принимать препараты с ПНЖК [34].

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация о финансировании. Финансирование данной работы не проводилось.
Information about funding. The study had no financial support.

Информация об авторах
Information about the authors

Леффад Мохамед Лемин – аспирант каф. акушерства 
и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, ФГАОУ ВО РУДН. Е-mail: lemin.leffad@gmail.com; 
ORCID: 0000-0001-6816-3314
Mohamed L. Leffad – Postgraduate Student, Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. 
E-mail: lemin.leffad@gmail.com; 
ORCID: 0000-0001-6816-3314

Старцева Надежда Михайловна – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, ФГАОУ ВО РУДН. Е-mail: n.startseva@yahoo.com; 
ORCID: 0000-0001-5795-2393
Nadezhda M. Startseva – Dr. Sci. (Med.), Prof., Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. 
E-mail: n.startseva@yahoo.com; 
ORCID: 0000-0001-5795-2393

Семятов Саид Мухаммятович – д-р мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Медицинского института, ФГАОУ ВО РУДН. Е-mail: semyatov-sm@rudn.ru; 
ORCID: 0000-0002-0582-3618
Said M. Semiatov – Dr. Sci. (Med.), Prof., Patrice Lumumba Peoples' Friendship University of Russia. 
E-mail: semyatov-sm@rudn.ru; 
ORCID: 0000-0002-0582-3618

Поступила в редакцию: 15.03.2024
Поступила после рецензирования: 25.03.2024
Принята к публикации: 28.03.2024

Received: 15.03.2024
Revised: 25.03.2024
Accepted: 28.03.2024