Клинический разбор в общей медицине №5 2024

Habilitation and rehabilitation of patients with traumatic brachial plexopathy involving the use of the EXAR 34 passive exoskeleton

Olga V. Kurushina1, Alexander A. Vorobyov1,2,3, Fedor A. Andryushchenko2,3, Dmitry I. Nezhinsky1,2

1 Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia;
2 Federal Center for Support of the Development and Production of Exoprostheses, Volgograd, Russia;
3 Volgograd Medical Research Center, Volgograd, Russia
ovkurushina@mail.ru

Abstract
Recovery after traumatic plexitis is a complex and lengthy process that requires rehabilitation measures involving the use of both conventional methods, such as drug therapy, therapeutic exercise, physical therapy, and psychological counseling, and innovative technologies, such as EXAR 34 passive upper limb exoskeleton.
Keywords: traumatic plexopathy, exoskeleton rehabilitation, habilitation, EXAR 34.
For citation: Kurushina O.V., Vorobyov A.A., Andryushchenko F.A., Nezhinsky D.I. Habilitation and rehabilitation of patients with traumatic brachial plexopathy involving the use of the EXAR 34 passive exoskeleton. Clinical review for general practice. 2024; 5 (5): 71–74. (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00408

Введение

Распространенность плечевых плексопатий среди всех повреждений периферической нервной системы составляет от 60% до 80%, наиболее частыми причинами являются дорожно-транспортные происшествия – до 74%, на остальные 26% случаев приходятся прочие повреждения, полученные на производстве, в быту, в ходе военных действий. У 60% пострадавших имеются нарушения функций верхней конечности с хроническим болевым синдромом, что в 80% случаев приводит к стойкой потере трудоспособности [1, 2]. 
Диагноз выставляется на основании анамнеза, жалоб, данных осмотра и инструментальных исследований, в первую очередь данных электронейромиографии. 
Консервативная терапия складывается из медикаментозной терапии и методик лечебной физкультуры. В острый период для купирования болевого синдрома применяют нестероидные противовоспалительные препараты, при его хронизации прибегают к антиконвульсантам, трициклическим антидепрессантам, ботулиническому токсину типа А [3, 4]. С целью улучшения нервно-мышечной передачи используют ингибиторы ацетилхолинэстеразы, которые также могут выступать в роли адъювантного анальгетика [5]. Не теряют актуальности регионарная блокада плечевого сплетения с применением местных анестетиков и глюкокортикоидов [6].
Среди хирургических методик наиболее оправдана реконструкция ветвей плечевого сплетения и невролиз [7].
Восстановление утраченных функций при травматических плекситах сложный и длительный процесс, требующий проведения реабилитационных мероприятий, связанных как с использованием классических методик в виде лечебной физкультуры, физиотерапии и психотерапии, так и инновационных технологий, в частности экзоскелета верхней конечности «ЭКЗАР-34» [8]. Последний хорошо зарекомендовал себя при абилитации и реабилитации орфанных заболеваний и миопатий [8, 9]. 
Клинический случай экзоскелетной абилитации и реабилитации верхнего вялого правостороннего монопареза боевого генеза с хроническим болевым синдромом публикуется впервые. 
Пациент мужчина, 35 лет, получил осколочное слепое ранение мягких тканей шеи справа с наличием инородного тела на уровне поперечного отростка С6 позвонка с компрессией позвоночной артерии, осколочное слепое проникающее ранение грудной клетки с повреждением правого легкого и перикарда (ушиб правого легкого, правосторонний гемопневмоторакс, инородное тело в перикарде). Был доставлен в госпиталь, где проведено: первичная хирургическая обработка ран, дренирование правой плевральной полости, эндоскопическое удаление осколка на уровне С6 позвонка. Перенаправлен согласно маршрутизации в специализированное отделение, где проводилось лечение: анальгетики, местное лечение раны, раствор тиоктовой кислоты 300 мг внутривенно капельно, преднизолон 90 мг, витамины В1, В6, никотиновая кислота внутримышечно, габапентин, ипидакрин, физиотерапевтическое лечение. Позже направлен на реабилитацию в условиях санатория на 21 день, где продолжал получать терапию в сочетании с лечебной физкультурой. 
По возвращении из санатория предъявлял жалобы на ограничение движений в правом плечевом суставе (существенно ограничено отведение, сгибание правой конечности, пациент «правша»), боль, провоцируемую движением, постоянное чувство жжения в правой конечности, чувство онемения в 1 пальце правой кисти. Неврологический статус: сознание ясное, контактен, ориентирован. Дизосмия и дизгевзия (после перенесенной инфекции COVID-19 в сентябре 2022 г.). Положение глазных яблок правильное. Ширина глазных щелей D=S, зрачки D=S. Фотореакция и содружественная реакция в норме. Реакция на аккомодацию и конвергенцию сохранена. Движения глазных яблок в полном объеме. Нистагма нет. Глоточный, корнеальный рефлекс живые. Язык по средней линии. Тонус мышц, трофика нормальные (обхват предплечья 29 см, плеча 32 см – правая в/к). Активные движения в правой руке ограничены (сгибание в плечелопаточном сочленении 30–45°, отведение 45°, сгибание в локте – норма, объем движений в кисти полный), как и пассивные, за счет болевого синдрома (рис. 1). Сила мышц с правой руки проксимально – 2,5 балла, дистально – 4 балла, слева – по 5 баллов, с нижних конечностей – по 5 баллов. D=S. Сухожильные рефлексы с рук D=S живые, с ног D=S живые. Брюшные рефлексы сохранны. Чувствительность: гипестезия по дерматому C6 справа. Пальпация остистых отростков и паравертебральных точек безболезненна во всех отделах позвоночника. Симптомов натяжения нет. Координаторные пробы выполняет уверенно за исключением пальценосовой справа из-за пареза. Походка не нарушена. В позе Ромберга устойчив. Патологические рефлексы и рефлексы орального автоматизма отсутствуют. По шкале Бека пациент набрал 10 баллов, что может указывать на легкую депрессивную симптоматику, вероятно, связанную с ограничением возможностей из-за травмы и болевым синдромом. 
Было рекомендовано продолжить медикаментозную терапию в том же объеме и включить в реабилитацию пассивный экзоскелет «ЭКЗАР-34». В течение 10 дней производились: измерение антропометрических данных, изготовление экзоскелета, примерка и подгонка. 
В результате первой примерки получилось увеличить объем движений, сгибание – до 155°, отведение – до 120°, получить полный объем движений в горизонтальной плоскости и круговых движений (рис. 2). На протяжении месяца пациент выполнял комплекс физический упражнений (в рамках индивидуальной ЛФ-программы реабилитации – от 15 до 60 мин минимум 3 раза в день), используя экзоскелет «ЭКЗАР-34». Помимо этого пациентом выполнялись в экзоскелете работы, связанные с гигиеной, повседневным бытом и хозяйственными работами. 
На момент повторного осмотра через 30 дней пациент предъявляет жалобы на периодические простреливающие боли по внутренней поверхности правой руки, которые не требуют приема анальгетиков, прекратил прием габапентина. Отмечает увеличение амплитуды движений в плечевом и локтевом суставе травмированной конечности, увеличение силы в ней даже без применения экзоскелета (рис. 3). Объективный статус без изменений. Неврологический статус: тонус мышц, трофика нормальные (обхват предплечья 28 см, плеча 30 см – правая в/к). Активные движения в правой руке ограничены (сгибание в плечелопаточном сочленении – 180°, отведение – 60°, сгибание в локте – в полном объеме, объем движений в кисти полный), пассивные движения – в полном объеме. Сила мышц с правой в/к: проксимально – 3,0–3,5 балла, дистально – 5 баллов, слева – по 5 баллов, с нижних конечностей – по 5 баллов. D=S. Сухожильные рефлексы с рук D=S живые, с ног D=S живые. Брюшные рефлексы сохранны. Чувствительность: гипестезия по дерматому C6 справа. По шкале Бека отмечена позитивная динамика – 8 баллов.

Заключение

Экзоскелет верхней конечности «ЭКЗАР-34» способствует увеличению амплитуды, объема и силы движений в пострадавшей верхней конечности, снижает выраженность хронического болевого синдрома, проявляет эффект синергизма с классическими методиками реабилитации и обеспечивает профилактику развития контрактур. Применение экзоскелета «ЭКЗАР-34» при травматических плексопатиях различного генеза позволяет сокращать сроки реабилитации пациентов, способствует уменьшению болевого синдрома и улучшению психоэмоционального статуса пациентов.

Конфликт интересов. Работа выполняется в рамках президентского гранта 24-1-000015. Крылья надежды – героям СВО.
Conflict of interests. The work is carried out within the framework of the presidential grant 24-1-000015. Wings of hope – to the heroes of SVO.

Информация об авторах
Information about the authors

Ольга Викторовна Курушина – д-р мед. наук, доц., зав. каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: ovkurushina@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-4364-0123
Olga V. Kurushina – Dr. Sci. (Med.), Volgograd State Medical University. E-mail: ovkurushina@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-4364-0123

Александр Александрович Воробьев – д-р мед. наук, проф., зав. каф. оперативной хирургии и топографической анатомии, ФГБОУ ВО ВолгГМУ, научный руководитель Федерального центра поддержки разработки и внедрения экзоскелетов, ГБУ ВМНЦ. ORCID: 0000-0001-5100-8369
Alexander A. Vorobyov – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Volgograd State Medical University, Federal Center for Support of the Development and Production of Exoprostheses, Volgograd Medical Research Center. 
ORCID: 0000-0001-5100-8369

Федор Андреевич Андрющенко – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. лаборатории, абилитации и реабилитации, ГБУ ВМНЦ, специалист Федерального центра поддержки разработки и внедрения экзоскелетов. ORCID: 0000-0002-6497-1848
Fedor A. Andryushchenko – Cand. Sci. (Med.), Senior Res. Officer, Volgograd Medical Research Center, Federal Center for Support of the Development and Production of Exoprostheses. ORCID: 0000-0002-6497-1848

Дмитрий Игоревич Нежинский – ассистент каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО ВолгГМУ, специалист Федерального центра поддержки разработки 
и внедрения экзоскелетов. ORCID: 0009-0005-9406-1895
Dmitry I. Nezhinsky – Аssistant, Volgograd State Medical University, Federal Center for Support of the Development and Production of Exoprostheses. ORCID: 0009-0005-9406-1895

Поступила в редакцию:22.04.2024
Поступила после рецензирования:08.05.2024
Принята к публикации: 16.05.2024

Received: 22.04.2024
Revised: 08.05.2024
Accepted: 16.05.2024