Клинический разбор в общей медицине №5 2024

Review

Modern trends of blood glucose self-monitoring

Mikhail B. Antsiferov1,2, Olga M. Koteshkova1, Daria M. Antsiferova2, Nikolay A. Demidov3

1 Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia;
2 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
3 SBHI Moscovskii City Hospital, Department of Healthcare of Moscow, Moscow, Russia
koala58@mail.ru

Abstract
Objective. To consider modern means of monitoring glycemia using a mobile application that allows remote control of diabetes mellitus (DM).
The main provisions. The problem of self-control of DM in the modern world does not lose relevance. Recommendations on the management of patients with DM are updated annually. New approaches to self-monitoring of glycemia are being developed, innovative glucose meters are being introduced, which are a system with a mobile application.
Keywords: diabetes mellitus, self-control, glucose meter system, remote control of glycemia.
For citation: Antsiferov M.B., Koteshkova O.M., Antsiferova D.M., Demidov N.A. Modern trends of blood glucose self-monitoring. Clinical review for general practice. 2024; 5 (5): 80–87 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00410

По данным Международной диабетической федерации, численность больных сахарным диабетом (СД) в мире за последние 10 лет увеличилась более чем в 2 раза. К концу 2021 г. количество больных составило 537 млн человек, а по прогнозам к 2030 г. возрастет до 643 млн [1].
До настоящего времени гликированный гемоглобин (HbA1с) остается «золотым стандартом» эффективности гликемического контроля при СД и маркером риска поздних осложнений СД. Его информативность и надежность были подтверждены целым рядом многолетних многоцентровых клинических исследований [2, 3].
НbА1с используется для определения индивидуальных целей лечения пациентов с СД, а с 2011 г. рекомендуется и в качестве диагностического критерия этого заболевания [4].
Однако, несмотря на очевидные достоинства, данный показатель имеет определенные ограничения. В первую очередь НbА1с не отражает колебания гликемии в течение суток и в различные дни, а также периоды гипо- и гипергликемии в конкретный временной интервал, поскольку дает представление только о среднем уровне глюкозы крови в последние 2–3 мес, как некий «ориентир к действию». Поэтому использование этого показателя в качестве единственного критерия эффективности лечения не позволяет выработать индивидуальную тактику коррекции терапии в каждом клиническом случае и провести своевременную целевую коррекцию терапии [4].
Кроме того, информативность НbА1с существенно снижается у пациентов с анемией различного генеза, гемоглобинопатией, при беременности.
В целом на уровень НbА1с нужно опираться при определении тактики ведения пациентов с СД. Он остается единственным валидированным индикатором риска развития осложнений. В нескольких исследованиях сообщалось, что снижение уровня HbA1с связано со значительным снижением микрососудистых осложнений (ретинопатия, нефропатия и невропатия), а также со снижением сердечно-сосудистого риска и смертности, связанной с диабетом [5–8]. Однако значение этого показателя для выбора схем и доз сахароснижающих препаратов у больных СД существенно ограничено.
Таким образом, уровень HbA1с не отражает такие важные аспекты, как вариабельность гликемии в течение дня и изо дня в день, а также частоту гипогликемических состояний. Это означает, что достижение цели по уровню НbА1с далеко не в каждой клинической ситуации свидетельствует об эффективности и безопасности проводимой сахароснижающей терапии. Поэтому недостаточно опираться только на уровень HbA1с, так как, руководствуясь только им, ни пациент, ни врач не могут достоверно оценить, в какой период времени значения гликемии были выше верхней границы целевого уровня, а в какой – ниже нижней границы.
В российских «Алгоритмах специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (11-й выпуск, 2023) выбор целевого уровня HbA1с зависит от возраста пациента, ожидаемой продолжительности жизни, наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии (табл. 1).



Важной опцией эффективной терапии СД является самостоятельный контроль показателей гликемии пациентом в домашних условиях. Самоконтроль способствует достижению и длительному удержанию показателей углеводного обмена в целевом диапазоне и является важнейшим фактором, позволяющим снизить риск развития поздних осложнений СД.
Несмотря на использование для лечения СД широкого спектра современных сахароснижающих препаратов, большинство больных не достигают целевых показателей гликемического контроля. В настоящее время средства самоконтроля доступны для больных СД, однако приверженность к проведению самоконтроля остается низкой. Только 44% взрослых с СД 1-го типа (СД 1) и 24% больных СД 2-го типа (СД 2) проводят регулярный самоконтроль в соответствии с рекомендацией врача. У молодых пациентов приверженность к самоконтролю составляет 31–69%. Она выше у обученных пациентов. Без данных самоконтроля невозможно проведение коррекции сахароснижающей терапии. Это является одной из основных причин того, что пациенты не достигают целей терапии [9, 10].
Для больных СД рекомендуются индивидуальные цели лечения не только по уровню НbА1с, но и по показателям гликемии натощак, постпрандиальной гликемии. Целевые уровни глюкозы плазмы натощак / перед едой /на ночь /ночью соответствуют по значению целевым уровням HbA1с. Так, значения глюкозы плазмы через 2 ч после начала приема пищи менее 8,0 ммоль/л соответствуют HbA1с менее 6,5%, а далее увеличиваются на 1 ммоль/л на каждые 0,5% HbA1с (табл. 2) [4].



Каждого пациента необходимо проинформировать о его индивидуальном целевом уровне НbА1с, глюкозы плазмы натощак / перед едой / на ночь / ночью и глюкозы плазмы через 2 ч после начала приема пищи, для того чтобы он знал, к чему надо стремиться [4].
В течение многих лет подходы к терапии СД основывались на понимании взаимосвязи между HbA1с и отдаленными исходами данного заболевания вне зависимости от его типа. Недостижение целевого уровня НbА1с свидетельствует о необходимости изменения дозы препаратов или схемы терапии. Коррекцию дозы инсулина и сахароснижающих препаратов врач проводит на основании показателей гликемии, которые пациент предоставляет ему на визите. В свою очередь, зная результаты самоконтроля, врач предоставляет пациенту рекомендации по питанию, физической активности, коррекции терапии.
Сохраняется актуальность более широкого использования современных средств мониторинга гликемии с мобильными приложениями при проведении самоконтроля и обучения пациентов работе с ними.
В 2018 г. была проведена оценка результатов использования приложения Contour® Diabetes у 5870 пациентов с СД при применении системы Contour® Next One. Отношение рисков иметь хотя бы один эпизод гипергликемии в течение первых 30 дней и через 180 дней составило 1,56 (95% доверительный интервал – ДИ 1,32–1,91). Отношение рисков иметь хотя бы один эпизод гипогликемии в течение первых 30 дней и через 
180 дней составило 2,47 (95% ДИ 2,02–3,07). Частота тестирования через 180 дней увеличилась до 4,48 раза в день по сравнению с 2,03 раза в сутки в первые 30 дней (p<0,0001). Вероятность развития гипогликемии снизилась на 60%, гипергликемии на 36% [11].
В 2024 г. L. Fisher с соавторами опубликовал результаты исследования REALL, в котором оценил возможность снижения гликемии у пациентов с СД 2 при использовании для самоконтроля уровня глюкозы в крови (СКГК) глюкометра Contour® Next One с приложением Contour® Diabetes.
В исследование приняли участие пациенты с СД 2 длительностью заболевания от 1 до 21 года, на фоне комбинированной терапии (инсулин + метформин) или на терапии неинсулиновыми препаратами, которые использовали глюкометр Contour® Next One с приложением Contour® Diabetes. Данные об уровне глюкозы от исходного уровня до 16 нед были загружены в Облако (n=461). Оценка дистресса при диабете, приеме препаратов, качества жизни и гипогликемии проводилась на исходном уровне, через 6 и 16 нед.
Результаты исследования показали значительное снижение еженедельного уровня глюкозы с течением времени: исходное среднее (9,4 ммоль/л; 3,44); среднее значение за 16 нед (8,1 ммоль/л; 2,0) (р<0,001), без изменения дозы сахароснижающих препаратов. Наибольшее снижение гликемии произошло в течение первых шести недель. В течение 16 нед наблюдались значительные улучшения качества жизни (р=0,03), уменьшение частоты гипогликемий (р=0,01).
На основании представленных данный были сделаны выводы о том, что легкодоступное для загрузки приложение к глюкометру позволяет эффективно управлять гликемией пользователям, обладающим высоким уровнем мотивации, активно вовлеченным в управление диабетом, которые доверяют технологиям, а также обладают достаточными знаниями о том, как использовать полученные данные об уровне глюкозы [12].
Появление интеллектуальных систем глюкометров (и-СКГК), передающих данные на мобильное приложение для Android-смартфона или iPhone, предоставило реальную возможность улучшения гликемического контроля у больных СД, позволяя пациентам и врачам обмениваться информацией дистанционно (при помощи текстовых сообщений или электронной почты). Это может привести к снижению частоты обращений в амбулаторные медицинские учреждения [13]. Показано, что мобильные медицинские технологии (mHealth) позволяют улучшить показатели HbA1c, а также эффективны для установления дистанционного обмена информацией между пациентами и врачами [14].
По представленным данным опроса в Интернете наиболее часто применяемой технологией является обмен текстовыми СМС-сообщениями. Использование данной опции в мобильных медицинских технология (mHealth) также может способствовать большему вовлечению определенных категорий пациентов в управление диабетом [15].
В настоящее время мобильные технологии получили широкое распространение. Имеются данные о возможности использования интеллектуального самоконтроля для достижения индивидуальных целей гликемического контроля у пациентов как с СД 1, так и СД 2. По результатам метаанализа, технологии, основанные на использовании мобильных телефонов, позволили снизить HbA1с на 0,5% за 6 мес с более выраженным снижением HbA1с у больных СД 2 (0,8%), по сравнению с пациентами с СД 1 (0,3%) [16]. Кроме того, в обзоре результатов 13 исследований была установлена статистически значимая позитивная динамика показателей гликемического контроля у пациентов с СД 2, использующих для обмена данными короткие сообщения, по сравнению c очными визитами к врачу [17].
В последние годы появились технологии, способствующие оцифровке записей СКГК, их переносу и хранению в Облаке.
В 2024 г. T. Handa и соавт. опубликовал результаты оценки использования приложения к глюкометру с облачными технологиями в амбулаторных условиях. 
В многоцентровом открытом проспективном исследовании участвовали 48 пациентов с СД 1 и СД 2, получавших инсулин или агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (ар-ГПП-1) и проводившие СКГК в течение 24 нед. Данные СКГК автоматически загружались в Облако через приложение. Пациенты могли проверить свои данные, а лечащие врачи просматривали данные через Облако перед регулярными визитами пациентов. Первичной конечной точкой была оценка уровня HbA1с.
Несмотря на то что HbA1с достоверно не изменился у всех пациентов [по сравнению с исходными значениями, HbA1с снизился на -0,13% через 12 нед (р=0,15) и -0,06% через 24 нед (р=0,53)], частота ежедневных исследований гликемии после применения системы была значительно увеличена (0,60 исследования в сутки, р=0,002) на 12-й недели и на 24-й недели (0,43 исследования в день, р=0,04). У пациентов, получавших многократные ежедневные инъекции инсулина, частота ежедневных тестов увеличилась на 0,76 в сутки через 12 нед (р=0,002) и 0,50 в сутки через 24 нед (р=0,04). В подгруппе пациентов (n=21), у которых терапия не была скорректирована в течение периода исследования, наблюдалось снижение уровня HbA1с на 12-й неделе (р=0,02) и возвращение к исходному значению на 24-й неделе (р=0,49). Общий балл по опроснику удовлетворенности лечением диабета (DTSQ) и оценки на вопросы об удобстве и гибкости были значительно лучше после использования приложения для глюкометра (р<0,05). При этом 72% пациентов и 76% врачей сообщили, что система взаимодействия приложения и Облака помогла им скорректировать дозы инсулина. Среднее количество очных визитов пациентов к врачам во время исследования составило 4,7 (SD 1,0), а лечащий врач просматривал облачные данные при каждом визите. Значимой корреляции между количеством визитов к врачу и изменением уровня HbA1с или частоты СКГК не было выявлено. В период исследования была проведена коррекция терапии СД (инсулина, арГПП-1 и пероральных сахароснижающих препаратов). Через 12 нед наблюдения коррекция терапии не проводилась у 28 (60%) человек из 47 пациентов, снижение дозы проведено у 10 (21%) и интенсификация терапии у 9 (19%) человек. Через 24 нед без коррекции терапии оставались 21 (45%) человек, снижение дозы проведено у 15 (32%) и интенсифицирование терапии – у 11 (23%) человек.
Таким образом, оцифровка записей СКГК и обмен данными между пациентами и лечащими врачами во время личных визитов улучшали самоконтроль у пациентов с СД. Оцифровка и обмен данными самоконтроля и другими медицинскими показателями между пациентами и лечащими врачами без удаленной работы с медицинскими работниками привели к значительному увеличению частоты проведения СКГК и повышению удовлетворенности лечением среди пациентов, выполнявших СКГК. Также наблюдалось временное, но значительное снижение HbA1с у пациентов, у которых лечение не было изменено в течение исследования [18].
Увеличение частоты измерения гликемии связано со стремлением к пониманию конкретных вопросов образа жизни, а в последующем к изменению поведения, что в итоге приводит к лучшему гликемическому контролю. Ранее выполненные исследования показали, что более высокая частота ежедневного тестирования гликемии способствует лучшему гликемическому контролю независимо от типа диабета, возраста пациента или типа получаемого лечения [19, 20].
В опроснике DTSQ было отмечено значительное увеличение показателей удобства и гибкости. Используя интеллектуальную систему СКГК, пациенты просто выполняют измерение глюкозы в соответствии со своей обычной частотой исследования. При этом данные автоматически передаются с глюкометра на смартфон/ iPhone, тем самым уменьшая необходимость каждый раз вводить показатели уровня глюкозы крови в бумажный носитель. Система также предлагает такие функции, как еженедельные сводки и графики изменения уровня глюкозы в крови. Это помогает пациентам повысить удовлетворенность от СКГК и более гибко управлять заболеванием. Было доказано, что повышение удовлетворенности лечением улучшает приверженность пациента к лечению и способствует изменению образа жизни [21].
Данное исследование впервые продемонстрировало, что оцифровка и обмен данными СКГК между пациентами и их лечащими врачами важны не только для самих пациентов в условиях интенсивного ритма жизни, но и для их врачей. Полученные результаты подчеркивают преимущества использования оцифровки данных самоконтроля, предлагая ее в качестве практического подхода к улучшению самоконтроля и коррекции терапии (рис. 1).



Новые достижения в области облачного программного обеспечения и мобильных приложений по контролю СД, которые используются совместно с глюкометрами, позволили разработать новые модели взаимодействия между пациентами и врачами [22]. Современные глюкометры-системы дают возможность людям с СД самостоятельно оценивать важнейшие параметры обмена веществ с точностью, близкой к лабораторной, в привычной для пациента обстановке. Самоконтроль гликемии является более важной опцией для подбора терапии, чем исследования гликемии, выполняемые в условиях поликлиники или стационара.
В настоящее время доступны несколько приложений: Сателлит Online для глюкометра Сателлит Онлайн,  OneTouch Reveal® для глюкометров OneTouch Verio, OneTouch Select Plus Flex и ContourТМ Diabetes (Контур Диабитис) для глюкометра Contour Plus One.
В реальной клинической практике была оценена эффективность использования глюкометра OneTouch Verio Reflect с приложением OneTouch Reveal у 55 тыс. больных СД с инвалидностью. Было показано, что у пациентов с СД 1 и СД 2 время в целевом диапазоне улучшалось на 7,8% (с 57,9 до 65,7%) и 12,0% (с 72,8 до 84,8%) через 180 дней соответственно, а время выше целевого диапазона снизилось на -8,4% (с 37,9 до 29,5%) и -12,2% (с 26,2 до14,1%) р<0,0005, без клинически значимых изменений в процентном соотношении времени ниже целевого диапазона [23].
Одной из современных глюкометров-систем является Contour Plus One (Контур Плюс Уан) с мобильным приложением – ContourТМ Diabetes (Контур Диабитис). Глюкометр-система оснащена набором функций и возможностей, особенно важных для пациентов на интенсифицированной инсулинотерапии. К ним относятся:
• установка целевого диапазона гликемии для интерпретации результатов;
• использование отметки «до еды» и «после еды». Контроль гликемии натощак помогает оптимизировать дозу базального инсулина, показатели гликемии «до еды» и «после еды» – дозу болюсного инсулина. Отметки о еде подскажут, как различные виды пищи и размеры порций влияют на уровень глюкозы крови;
• добавление фотографии употребляемой пищи, что позволяет точнее учитывать содержание углеводов (рис. 2);
• средние значения гликемии вместе с показателями гликемии натощак, что поможет оптимизировать дозу базального инсулина;
• тренды гликемии. Эта функция позволяет быстрее и точнее анализировать показатели и выявлять тенденции изменений гликемии, по сравнению с обычным дневником самоконтроля. При выявлении повторяющихся эпизодов гипо- (не менее двух эпизодов за трехчасовой интервал) или гипергликемии (не менее трех эпизодов за трехчасовой интервал) на протяжении 5 дней, глюкометр-система автоматически выводит информацию с предупреждением на экран. Это позволяет сократить время анализа записей в дневниках диабета, количество неправильных интерпретаций результатов, а также снизить риск развития тяжелых гипогликемических состояний;
• технология Second-Chance® (Второй Шанс). Она позволяет добавлять на тест-полоску кровь из той же капли, не делая еще один прокол. Это никак не отражается на точности измерений. После нанесения тестируемого образца на тест-полоску – для чего надо лишь коснуться ее заборным концом капли крови, которая втянется сама за счет силы капиллярного всасывания, – прибор оценит, достаточен ли объем для корректного тестирования. Если нет – прибор дважды издаст звуковой сигнал, а на экране появится изображение недозаполненной тест-полоски: на дополнительное нанесение крови у пациента имеется 60 с.
При необходимости данные синхронизируются с приложением, что позволяет вести электронный дневник самоконтроля гликемии.
В приложении есть функция напоминания о лекарственной терапии, физической активности, введения инсулина; графики с показателями уровня глюкозы. 
В данном приложении можно сформировать сводный отчет, который может быть отправлен врачу по электронной почте, либо врач может ознакомиться с ним онлайн.
«Облачное» приложение позволяет врачам наблюдать за течением заболевания у пациентов, обеспечивает возможность дистанционного консультирования, суммирует результаты измерения гликемии и формирует аналитические отчеты (рис. 3).




Использование опций, заложенных в мобильном приложении, позволяет улучшить показатели гликемии.
Интенсивное дистанционное взаимодействие между врачом и пациентом позволяет осуществлять мониторинг показателей гликемии и оперативно проводить коррекцию лечения, оценивать его эффективность. Сам факт того, что пациент знает о доступности показателей гликемии его врачу, является мощным стимулом для соблюдения рекомендаций, изменения образа жизни, повышения мотивации на достижение цели лечения.
Мобильное приложение Контур Диабитис является электронным дневником самоконтроля, который автоматически собирает и сохраняет результаты, показывает данные в удобном формате (диаграммы, графики, тренды, цветовые подсказки), позволяет формировать и делиться отчетами (e-mail, СМС-сообщения и др.), быстро выявлять потенциальные проблемы, способствует вовлечению пациента в управление диабетом, экономит время на приеме врача (рис. 4).
Таким образом, внедрение новой стратегий коммуникации между пациентом и врачом с использованием современных интеллектуальных глюкометров позволяет более оперативно управлять гликемией, повышать приверженность пациентов к активному управлению заболеванием, достигать цели лечения с использованием инновационных технологий. Цифровое управление хроническими заболеваниями способствует повышению внутренней мотивации и является реальным способом достижения целевого уровня HbA1с у пациентов с СД.

Вклад авторов: М.Б. Анциферов – разработка дизайна статьи, утверждение рукописи для публикации; О.М. Котешкова – обзор публикаций по теме статьи, написание текста рукописи; Д.М. Анциферова – перевод на английский язык, анализ собранных данных; Н.А. Демидов – сбор данных литературы.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Contribution of the authors: M.B. Antsiferov – development of the article design, approval of the manuscript for publication; O.M. Koteshkova – review of publications on the topic of the article, writing the text of the manuscript; D.M. Antsiferova– English translation, analitics of date; N.A. Demidov – collection of literature data.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests

Информация об авторах
Information about the authors

Михаил Борисович Анциферов – д-р мед. наук, проф., президент ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ». 
E-mail: antsiferov@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-9944-2997; 
eLibrary SPIN: 1035-4773
Mikhail B. Antsiferov – Dr. Sci. (Med.), Full Prof., Chief Physician of the Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department. E-mail: antsiferov@rambler.ru; ORCID: 0000-0002-9944-2997; eLibrary SPIN: 1035-4773

Ольга Михайловна Котешкова – канд. мед. наук, зав. отд-нием обучения и лечения диабета, ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ». E-mail: koala58@mail.ru; 
ORCID: 0000-0001-8428-4116; eLibrary SPIN: 6141-1224
Olga M. Koteshkova – Cand. Sci. (Med.), Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department. 
E-mail: koala58@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8428-4116; eLibrary SPIN: 6141-1224

Дарья Михайловна Анциферова – аспирант каф. эндокринологии, ФГБОУ ДПО РМАНПО; врач-эндокринолог, ГБУЗ «Эндокринологический диспансер ДЗМ». E-mail: cifrenda@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-3920-5914
Daria M. Antsiferova – Graduate Student, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education; Endocrinologist, Endocrinological Dispensary of the Moscow Healthcare Department. E-mail: cifrenda@yandex.ru; 
ORCID: 0000-0002-3920-5914

Николай Александрович Демидов – канд. мед. наук, 
врач-эндокринолог, ГБУЗ «Городская больница г. Московский Департамента здравоохранения г. Москвы». 
E-mail: nicolay13@mail.ru; ORCID: 0000-0001-8289-0032; 
eLibrary SPIN: 7715-4508
Nikolay A. Demidov – Cand. Sci. (Med.), Endocrinologist, SBHI Moscovskii city Hospital, Department of Healthcare 
of Moscow. E-mail: nicolay13@mail.ru; 
ORCID: 0000-0001-8289-0032; eLibrary SPIN: 7715-4508

Поступила в редакцию: 02.05.2024
Поступила после рецензирования: 08.05.2024
Принята к публикации: 16.05.2024

Received: 02.05.2024
Revised: 08.05.2024
Accepted: 16.05.2024