Клинический разбор в общей медицине №5 2024

Diabetes mellitus: current aspects of diagnosis and adjuvant therapy

Dmitry I. Trukhan

Omsk State Medical University, Omsk, Russia
dmitry_trukhan@mail.ru

For citation: Trukhan D.I. Diabetes mellitus: current aspects of diagnosis and adjuvant therapy. Clinical review for general practice. 2024; 5 (5): 88–90 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.5.00411

Вопрос. По определению экспертов Всемирной организации здравоохранения, «сахарный диабет является проблемой всех возрастов и всех стран»?
Ответ. Действительно, конец второго – начало третьего тысячелетия ознаменовались бурным ростом числа больных, страдающих сахарным диабетом (СД). В Российской Федерации, как и во всех странах мира, отмечается значимый рост распространенности СД. Подавляющее большинство больных – это пациенты с СД 2-го типа. По данным Федерального регистра СД, на 01.01.2023 состояло на диспансерном учете 4 962 762 человека (3,42% населения), из них: 92,3% (4 581 990) – СД 2-го типа, 5,6% (277 092) – СД 1 типа и 2,1% (103 680) – другие типы СД, в том числе 8 758 женщин с гестационным СД [1]. Однако эти данные недооценивают реальное количество пациентов, поскольку учитывают только выявленные и зарегистрированные случаи заболевания. Так, результаты масштабного российского эпидемиологического исследования NATION показали, что 54% случаев СД 2-го типа не были диагностированы [2]. Данные Международной диабетической федерации (International Diabetes Federation, IDF) также свидетельствуют о том, что на одного пациента с установленным диагнозом СД 2-го типа приходится минимум один пациент, у которого СД 2-го типа еще не диагностирован [3]. Таким образом, реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 11–12 млн человек (около 7% населения).

Вопрос. Значительная часть пациентов остается с недиагностированным СД 2-го типа и не получает лечения?
Ответ. Да, и следствием этого является высокий риск системных сосудистых осложнений – нефропатии, ретинопатии, поражения магистральных сосудов сердца, головного мозга, артерий нижних конечностей. Именно эти осложнения являются основной причиной инвалидизации и смертности больных СД.

Вопрос. Есть ли объективные причины поздней диагностики СД 2-го типа?
Ответ. Безусловно. В дебюте СД 2-го типа у значительного числа пациентов, прежде всего в возрасте старше 65 лет, часто отсутствуют классические проявления гипергликемии (жажда, полиурия, сухость кожи и слизистых оболочек) и склонность к кетоацидозу. Кроме этого, гипергликемия натощак часто отсутствует, а преобладает изолированная постпрандиальная гипергликемия. Заболевание развивается медленно, нередко бессимптомно, на первый план могут выходить уже клинические проявления осложнений СД (атеросклероза, нейропатий и микроангиопатий), или впервые диагностируется во время профилактических осмотров и при обращении к узким специалистам по поводу фурункулеза, пиодермии, эпидермофитии, грибковых заболеваний, зуда в области промежности и половых органов, снижения остроты зрения, изменений тканей пародонта, эректильной дисфункции, болей в нижних конечностях. До момента диагностики заболевание может существовать 4–7 лет и более.

Вопрос. Как мы можем улучшить диагностику СД?
Ответ. Приведенные данные обусловливают необходимость тщательного обследования пациентов врачами первого контакта (терапевт и врач общей практики) и другими специалистами с целью выявления нарушений углеводного обмена и диагностики СД в соответствии с современными алгоритмами. 
Хочу остановиться на одном важном на сегодняшний день взаимодействии «интернист/эндокринолог – стоматолог». На запрос «periodontitis» и «diabetes» от 12.04.2024 в информационной базе PubMed получено 6074 источника. В последних отечественных клинических рекомендациях пародонтит не рассматривается ни в качестве фактора риска, ни в качестве осложнения СД [4]. В то же время совместный консенсус Международной диабетической федерации (IDF) и Европейской федерации пародонтологии (EFP) указывает на наличие тесной двунаправленной взаимосвязи между заболеваниями пародонта и СД [5]. В систематическом обзоре [6], в который было включено 53 обсервационных исследования, авторы отмечают, что скорректированная распространенность СД 2-го типа была достоверно выше у пациентов с пародонтитом (отношение шансов [ОШ] 4,04) и наоборот (ОШ 1,58). В систематическом обзоре [7] отмечен достоверно более высокий риск диабетической ретинопатии, нейропатии, нефропатии, сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с СД и пародонтитом, по сравнению с людьми с СД, у которых нет пародонтита.
Связь СД с заболеваниями пародонта продолжает 
изучаться и уточняться, но и сегодняшних данных достаточно для обоснования необходимости скрининга пациентов с пародонтитом на наличие СД, что однозначно будет способствовать более ранней диагностике СД 2-го типа.

Вопрос. Ключевым в диагностике СД является лабораторное подтверждение нарушений углеводного обмена?
Ответ. Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня гликемии. Диагноз «СД 2-го типа» всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами, что более характерно для СД 1-го типа [4]. Выявленные нарушения углеводного обмена, при которых не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови (включает любое из нарушений: нарушенную гликемию натощак и нарушенную толерантность к глюкозе), а уровень гликированного гемоглобина находится в диапазоне 5,7%≤HbA1c<6,5%, рассматривают как предиабет.

Вопрос. В основе развития осложнений СД лежат нарушения углеводного обмена?
Ответ. Стойкое повышение концентрации глюкозы в крови негативно влияет на состояние многих органов и тканей. Однако СД характеризуется нарушением не только углеводного, но других видов обмена веществ: жирового, белкового, минерального, водно-солевого. 
И эти нарушения также способствуют развитию осложнений заболевания. Кроме того, развитие одного осложнения может способствовать развитию другого. Соответственно коррекция обменных нарушений является профилактикой развития осложнений. Основной акцент в настоящее время направлен на углеводный и жировой обмен. 
Недостаточно внимания уделяется возможным изменениям в статусе микронутриентов и витаминов при СД, их связи со свободными радикалами и системой антиоксидантной защиты. Клинические рекомендации подразумевают проведение оценки уровня микронутриентов и витаминов только у пациентов с СД после метаболической (бариатрической) хирургии и возможность нутритивной поддержки. Вместе с тем выявление дефицита микроэлементов и витаминов, их последующая коррекция с помощью витаминно-минеральных комплексов может рассматриваться в качестве адъювантной терапии СД, эффективно дополняющей базисную терапию СД. Результаты недавно опубликованного китайского систематического обзора и метаанализа [8] показывают, что антиоксидантная терапия клинически эффективна при СД (отмечены значительные позитивные изменения уровня глюкозы в плазме натощак и HbA1c) и его осложнениях.

Вопрос. Какой витаминно-минеральный комплекс выбрать?
Ответ. В качестве витаминно-минерального комплекса выбора можно рассматривать комбинированные нутрицевтики линейки Селцинк® (PRO.MED.CS Praha a. s., Czech Republic), в состав одной таблетки Селцинк Плюс® которого входит комплекс микроэлементов и витаминов, обладающий антиоксидантной активностью: Se – 50 мкг; Zn – 8 мг; бета-каротин – 4,8 мг; витамин Е – 23,5 мг; витамин С – 200 мг. В состав одной таблетки Селцинк Ультра Флю® входят: Se – 50 мкг; Zn – 20 мг; витамин С – 225 мг. Антиоксидантный эффект нутрицевтиков линейки Селцинк® обусловлен свойствами входящих в состав препарата микроэлементов: Se и Zn, а также важных витаминов А, С и Е. Селцинк Плюс® более 20 лет присутствует на фармацевтическом рынке РФ. Селцинк Плюс® длительное время успешно применяется в составе дополнительной терапии в урологической и гинекологической практике, а в последнее время [9] и для неспецифической профилактики и лечения острых респираторных вирусных инфекций, а также в реабилитационном периоде.

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторе
Information about the author

Трухан Дмитрий Иванович – д-р мед. наук, доц., проф. каф. поликлинической терапии и внутренних болезней, ФГБОУ ВО ОмГМУ. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-1597-1876
Dmitry I. Trukhan – Dr. Sci. (Med.), Prof., Omsk State Medical University. E-mail: dmitry_trukhan@mail.ru; 
ORCID: 0000-0002-1597-1876

Поступила в редакцию: 16.04.2024
Поступила после рецензирования: 25.04.2024
Принята к публикации: 16.05.2024

Received: 16.04.2024
Revised: 25.04.2024
Accepted: 16.05.2024