Клинический разбор в общей медицине №8 2024

The importance of clinical and dynamic parameters of patients with combined addiction on psychoactive substances at the stage of medical rehabilitation

Konstantin N. Poplevchenkov1, Tatyana V. Agibalova1–3, Oleg Zh. Buzik1,3, Anton V. Masyakin1,4

1 Moscow Scientific and Practical Center of Narcology, Moscow, Russia;
2 Patrice Lumumba Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow, Russia;
3 Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russia;
4 Central State Medical Academy of the Оffice of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia
poplevchenkov@mail.ru

Abstract
According to official statistics, the number of patients with combined addiction of psychoactive substances increases annually. At the same time, the effectiveness of therapy for such disorders remains at a low level.
Aim. To study the clinical characteristics of patients with combined addiction of psychoactive substances in dynamics to improve the effectiveness of rehabilitation.
Material and methods. 204 patients with combined addiction of psychoactive substances, men and women aged 18 to 50 years, who underwent inpatient treatment at the Moscow Scientific and Practical Center of Narcology, were examined. The patients were divided into 4 groups addiction on the combinations of psychoactive substances. Methods: clinical-psychopathological, anamnestic, psychometric (Visual-analog scale of pathological drug addiction, Montgomery–Asberg depression assessment scale, Beck depression severity self-assessment scale), statistical. The patients were examined on the 8–10th day and the 20–30th day of therapy. Further, the patients were followed by catamnestic observation for 12 months. Their mental status, quality and duration of remissions were assessed.
Results. In patients with combined addiction of cannabinoids and psychostimulants and alcohol and psychostimulants, a lower percentage of hereditary burden, less pronounced antisocial personality traits, and a lower intensity of pathological attraction to psychoactive substance, especially behavioral and affective components, were revealed compared with patients with combined addiction of opioids and psychostimulants and addiction of several psychoactive substances. Patients with combined addiction of opioids and psychostimulants and several psychoactive substances at once had shorter remissions.
Conclusion. Among patients with combined addiction of psychoactive substances, associations were found between the premorbid characteristics of patients, clinical features and quality, and duration of remissions. This will create a personalized approach to the rehabilitation of such patients and increase the effectiveness of therapy.
Keywords: combined addiction, clinical and dynamic parameters, rehabilitation.
For citation: Poplevchenkov K.N., Agibalova T.V., Buzik O.Zh., Masyakin A.V. The importance of clinical and dynamic parameters of patients with combined addiction on psychoactive substances at the stage of medical rehabilitation. Clinical review for general practice. 2024; 5 (8): 42–47 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.8.00458

Введение

В последние годы во всем мире меняется состав пациентов наркологического профиля. Несмотря на то, что пациенты с зависимостью от опиоидов по-прежнему преобладают среди наркологических больных, все чаще в поле зрения наркологов попадают пациенты с сочетанной зависимостью от психоактивных веществ (ПАВ). По данным официальной статистики, пациенты с сочетанной зависимостью от ПАВ занимают второе место среди всех зарегистрированных больных в России [1]. Этому способствует ежегодное появление на незаконном мировом рынке новых ПАВ [2]. При этом отсутствуют эффективные методы терапии таких расстройств. В настоящее время наиболее эффективны при терапии сочетанной зависимости от ПАВ комплексные, поэтапные лечебно-реабилитационные программы, включающие медикаментозную терапию и психотерапевтическое воздействие на больных, работу с родственниками пациента [3, 4]. Разработаны клинические рекомендации Минздрава России, в которых подробно описан алгоритм психотерапевтических методик в рамках реабилитационной программы при синдроме зависимости от ПАВ [5]. При этом, несмотря на достижения современной наркологии, эффективность терапии сочетанной зависимости от ПАВ остается низкой [6].
Цель исследования – изучение клинических особенностей больных с сочетанной зависимостью от ПАВ в динамике для повышения эффективности реабилитации.

Материалы и методы

В исследование были включены 204 больных с диагнозом «F19.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные одновременным употреблением нескольких наркотических веществ и использованием других психоактивных веществ. Синдром зависимости» согласно критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), проходившие стационарное лечение в ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии». Исследование одобрено локальным этическим комитетом при ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» (заключение №01/18 от 22.02.2018) и соответствует положениям Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.
Критерии включения:
• диагноз F19.2 по МКБ-10;
• мужчины и женщины в возрасте от 18 до 50 лет;
• подписанное информированное согласие для участия в исследовании.
Критерии исключения:
• эндогенная психическая патология (шизофрения, шизоаффективные психозы, биполярное расстройство, деменция, эпилепсия);
• декомпенсация неврологических, сердечно-сосудистых, почечных или печеночных болезней;
• открытая форма туберкулеза.
Возрастной диапазон пациентов в исследовании составил 27,8±5,4 года. Мужчины составили большую часть – 153 (75%) человека, женщин – 51 (25%) человек. Все пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от сочетаний употребляемых ПАВ:
• 1-я – 67 (33%) пациентов с сочетанной зависимостью от каннабиноидов и психостимуляторов;
• 2-я – 44 (22%) больных с сочетанной зависимостью от опиоидов и психостимуляторов;
• 3-я – 48 (24%) пациентов с сочетанной зависимостью от алкоголя и психостимуляторов;
• 4-я – 45 (22%) больных с сочетанной зависимостью от нескольких ПАВ.
Методы: клинико-психопатологический, анамнестический, психометрический, статистический. После включения в исследование у пациентов собирались сведения анамнеза жизни и заболевания, оценивался их психический и соматический статус, затем больные получали терапию, направленную на купирование острой симптоматики синдрома отмены ПАВ в течение первых 5–7 дней. На 8–10-й день в отделении медицинской реабилитации у пациентов оценивался их психический статус при помощи клинико-психопатологического метода. Оценка патологического влечения к наркотику в постабстинентном периоде осуществлялась с помощью Визуально-аналоговой шкалы патологического влечения к наркотику (VAS) [7, 8], для оценки тяжести депрессивных расстройств применялась шкала оценки депрессии Монтгомери–Асберг (MADRS) [9], для самооценки уровня депрессии использовалась шкала самооценки тяжести депрессии Бека (BDI) [10]. Повторная психометрическая оценка психического статуса больных осуществлялась на 20–30-й день терапии. Далее пациенты проходили амбулаторный этап реабилитации, за ними устанавливалось катамнестическое наблюдение в течение года. Пациенты ежемесячно осматривались врачом психиатром-наркологом, продолжали групповую и индивидуальную психотерапевтическую работу с психологом. Интенсивность патологического влечения к ПАВ при помощи VAS оценивалась на 3, 6 и 12-й месяц катамнестического наблюдения.
Критерии эффективности проводимой терапии:
• динамика психического статуса пациента, определенная клинико-психопатологическим методом;
• динамика показателей психометрических шкал;
• количество срывов и рецидивов заболевания;
• продолжительность ремиссии.
Статистический анализ результатов, выявленных в результате исследования, выполнялся с использованием параметрических и непараметрических методов с применением программ Statistica V10.0 компании StatSoft Inc. (США). Нормальность распределения выборок измерялась при помощи W-критерия Шапиро–Уилка, исходя из этого подбирался оптимальный метод статистического анализа. Статистически значимыми считались различия при р<0,05. При этом статистическая мощность была более 80%. Доверительный интервал включал интервал значений, в рамках которого находился ожидаемый результат интересующего параметра с вероятностью, равной 95%. При сравнении двух выборок количественных переменных использовались t-тест Стьюдента с поправкой Уэлча на равенство дисперсий и его непараметрический аналог: U-тест Манна–Уитни с поправкой Бонферрони на множественное сравнение. Сравнение количественных переменных одновременно ряда выборок производилось с применением параметрического однофакторного дисперсионного анализа и его непараметрического аналога – анализа Краскела–Уоллиса. При анализе количественных данных, подчиняющихся закону нормального распределения, использовали среднее арифметическое и стандартное отклонение. Для результатов, не подчиняющихся закону нормального распределения, использовали медиану и интерквартильный размах.

Результаты

Во всех группах у больных наблюдался высокий процент наследственной отягощенности. Наследственная отягощенность статистически чаще наблюдалась у больных 2 и 4-й групп. У больных всех групп наблюдался значительный процент акцентуаций характера, в большинстве своем представленный в виде выраженных антисоциальных черт личности. Среди пациентов 2 и 4-й группы значительно чаще встречались выраженные антисоциальные черты, нередко доходящие до уровня расстройства личности (табл. 1).



После купирования синдрома отмены у большинства больных в психическом статусе на первый план выходило интенсивное патологическое влечение к ПАВ. Наибольшая интенсивность патологического влечения к ПАВ наблюдалась у пациентов 2 и 4-й групп. Во всех группах преобладал аффективный компонент патологического влечения к ПАВ. У больных 2 и 4-й групп наряду с аффективным компонентом был наиболее выражен поведенческий и в меньшей степени – идеаторный компонент патологического влечения к ПАВ (см. рисунок).
Аффективный компонент патологического влечения к ПАВ был представлен депрессивными нарушениями разной степени выраженности. Интенсивность депрессивной симптоматики у больных оценивалась при помощи MADRS на 8–10 и 20–30-й день терапии (табл. 2).
Депрессивные расстройства в постабстинентный период, исследованные при помощи MADRS, были выраженными во всех группах (более 15 баллов). Наибольшая интенсивность депрессивной симптоматики наблюдалась у больных 2 и 4-й групп. Клинические проявления аффективных нарушений отличались у больных по группам.
У пациентов 1-й группы, с зависимостью от каннабиноидов и психостимуляторов, в структуре аффективных расстройств преобладала тревожно-депрессивная симптоматика. Наряду со сниженным фоном настроения у больных наблюдались тревожно-ипохондрические реакции, сопровождающиеся моторной ажитацией. Ипохондрические переживания были тесно связаны с уровнем тревоги. При купировании тревожной симптоматики наблюдалось уменьшение ипохондрических переживаний. Тревога у данных пациентов нередко доходила до уровня моторной ажитации.
Среди больных 2-й группы, с зависимостью от опиоидов и психостимуляторов, в структуре аффективных нарушений преобладали дисфорическая симптоматика и тревожные расстройства. Для данных больных был характерен тревожно-злобный фон настроения, тревожные переживания сопровождались мышечным и суставным дискомфортом, стойкой бессонницей. Очень часто отмечались вспышки гнева, сопровождавшиеся нарушением режима отделения, конфликтами с персоналом и досрочным прерыванием лечения.
У больных 3-й группы, с зависимостью от алкоголя и психостимуляторов, преобладала астено-депрессивная симптоматика. Для пациентов была характерна гипостения (повышенная утомляемость, чувство бессилия, общая слабость). Тревожная симптоматика была выражена в меньшей степени, как правило, она усиливалась в вечернее время и сопровождалась диссомническими расстройствами.
В 4-й группе больных, с зависимостью сразу от нескольких ПАВ, аффективные нарушения были схожи с расстройствами у больных 2-й группы. У больных преобладала депрессивно-дисфорическая симптоматика. Для больных был характерен высокий уровень тревожных расстройств. Часто на фоне повышенной раздражительности отмечались дисфорические вспышки, при которых в поведении начинали преобладать приступы тоскливо-гневливого отчаяния, страх за свое будущее, суицидальные мысли. На первый план начинали выходить поведенческие нарушения в рамках ПВН.
Наилучшая положительная динамика депрессивных расстройств наблюдалась у пациентов 1 и 3-й групп. Депрессивные нарушения у больных 2 и 4-й групп были более выраженными на 20–30-й день терапии.
При самооценке депрессивной симптоматики при помощи BDI показатели были менее выраженными, что связано с желанием большинства больных скрыть истинные переживания и отражает их сниженную критику к своему состоянию и заболеванию, особенно это было выражено среди пациентов 2 и 4-й групп (табл. 3).
В процессе терапии наблюдалась положительная динамика депрессивных нарушений во всех группах, измеренных при помощи BDI. Умеренная депрессивная симптоматика сохранялась у большинства больных 2 и 4-й групп.
Интенсивность патологического влечения к ПАВ оценивалось на 20–30-й день терапии и в дальнейшем в течение года в процессе катамнестического наблюдения при контрольных визитах к специалистам (табл. 4).



Необходимо отметить, что быстрее всего интенсивность патологического влечения к ПАВ снижалась у пациентов 1-й группы. Дольше и интенсивнее патологическое влечение к ПАВ сохранялось у большинства пациентов 4-й группы.
При анализе длительности ремиссий обращает на себя внимание больший процент срывов среди пациентов 2, 3 и 4-й групп (табл. 5), при этом во 2 и 4-й группах у наибольшего числа больных срывы привели к рецидиву заболевания. И наоборот, у больных 1 и 3-й групп большой процент срывов привел к меньшему числу рецидивов. Наиболее продолжительных ремиссий (от 6 до 12 мес) удалось достичь больным 1 и 3-й групп. 
В других группах было больше пациентов с короткими ремиссиями (до 3 мес).

Обсуждение

Традиционно пациенты с сочетанной зависимостью от ПАВ являются тяжело курабельными из-за низкого уровня критического отношения к своему состоянию и заболеванию и тяжелого течения зависимости. Результаты исследования показывают, что среди общего числа пациентов с диагнозом F19.2 по МКБ-10 имеются группы больных, имеющих определенные клинические особенности, которые влияют не только на формирование и течение зависимости, но и на эффективность проводимой терапии в рамках лечебно-реабилитационной программы. В настоящий момент в рамках современного персонализированного подхода к терапии наркологических больных разработаны персонализированный алгоритм подбора психофармакотерапии [11, 12], персонализированный подход к психотерапии и реабилитации наркологических пациентов [13, 14]. Установленные особенности становления и протекания ремиссии у разных групп пациентов с сочетанной зависимостью от ПАВ указывают на необходимость выявления преморбидных характеристик больных и клинических особенностей пациентов при помощи клинико-психопатологического и психометрического метода с целью формирования дифференцированного подхода к медикаментозному и психотерапевтическому лечению. По опыту предыдущих исследований [15], для формирования персонализированного подхода необходимо выявление биологических маркеров (полиморфных вариантов генов), влияющих на эффективность проводимой терапии.

Заключение

Опираясь на результаты проведенного исследования, можно сделать следующие выводы:
1. Пациенты с сочетанной зависимостью от каннабиноидов и психостимуляторов и алкоголя и психостимуляторов отличаются меньшей наследственной отягощенностью, менее выраженными антисоциальными чертами личности, меньшей интенсивностью патологического влечения к ПАВ и аффективными нарушениями в постабстинентный период и показывают наилучшую динамику стабилизации психического статуса в процессе терапии, что позволяет этим больным быстрее адаптироваться к реабилитационному процессу и добиться более продолжительных ремиссий.
2. Большинству пациентов с сочетанной зависимостью от опиоидов и психостимуляторов и зависимостью от нескольких ПАВ заострение антисоциальных черт личности, интенсивное патологическое влечение к ПАВ и выраженные нарушения психического статуса в постабстинентном периоде не позволили адаптироваться к реабилитации и добиться стойких ремиссий.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Финансирование. Исследование проведено за счет бюджетных средств в рамках государственного задания ГБУЗ «Московский научно-практический центр наркологии» Департамента здравоохранения Москвы.
Financing. The study was conducted at the expense of budgetary funds within the framework of the state task of Moscow Scientific and Practical Center of Narcology.

Информация об авторах
Information about the authors

Поплевченков Константин Николаевич – канд. мед. наук, ст. науч. сотр. ГБУЗ «МНПЦ наркологии». 
E-mail: poplevchenkov@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5940-8682

Konstantin N. Poplevchenkov – Cand. Sci. (Med.), Moscow Scientific and Practical Center of Narcology. 
E-mail: poplevchenkov@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5940-8682
Агибалова Татьяна Васильевна – д-р мед. наук, гл. науч. сотр. ГБУЗ «МНПЦ наркологии». E-mail: agibalovatv@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-1903-5265

Tatyana V. Agibalova – Dr. Sci. (Med.), Moscow Scientific and Practical Center of Narcology. E-mail: agibalovatv@mail.ru; 
ORCID: 0000-0003-1903-5265
Бузик Олег Жанович – д-р мед. наук, гл. науч. сотр. ГБУЗ «МНПЦ наркологии». E-mail: ozhbuzik@gmail.com; 
ORCID: 0000-0003-8265-9274

Oleg Zh. Buzik – Dr. Sci. (Med.), Moscow Scientific and Practical Center of Narcology. E-mail: ozhbuzik@gmail.com; 
ORCID: 0000-0003-8265-9274
Масякин Антон Валерьевич – д-р мед. наук, дир. ГБУЗ «МНПЦ наркологии». E-mail: mnpcn@zdrav.mos.ru; 
ORCID: 0000-0002-9614-7343

Anton V. Masyakin – Dr. Sci. (Med.), Moscow Scientific and Practical Center of Narcology. E-mail: mnpcn@zdrav.mos.ru; 
ORCID: 0000-0002-9614-7343
Поступила в редакцию: 05.08.2024
Поступила после рецензирования: 07.08.2024
Принята к публикации: 08.08.2024

Received: 05.08.2024
Revised: 07.08.2024
Accepted: 08.08.2024