Клинический разбор в общей медицине №8 2024

Prevalence of cognitive impairment among patients with multiple sclerosis

Olga V. Kurushina, Rubiella Sarai Rohas

Volgograd State Medical University, Volgograd, Russia 
ovkurushina@mail.ru

Abstract
Multiple sclerosis (MS) is a chronic autoimmune disorder that manifests itself in progressive neurodegeneration causing a broad spectrum of cognitive deficits in the patients. Cognitive impairment being an essential component of the clinical picture of the disease come in a variety of manifestations and significantly lower the MS patients’ quality of life. This paper reports contemporary views on the prevalence and pathogenesis of cognitive impairment; the data of original studies involving patients with multiple sclerosis are provided.
Keywords: multiple sclerosis, cognitive impairment, speech.
For citation: Kurushina O.V., Rohas R.S. Prevalence of cognitive impairment among patients with multiple sclerosis. Clinical review for general practice. 2024; 5 (8): 102–106 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.8.00467

В последние годы наблюдается увеличение числа больных рассеянным склерозом как за счет истинного роста заболеваемости, так и за счет повышения качества диагностики и расширения возможностей терапии [1]. Улучшение качества жизни и медико-социальной адаптации привело к увеличению продолжительности жизни больных, что также обусловливает рост показателей распространенности рассеянного склероза. Прослеживается тенденция к сглаживанию границы зон высокого, среднего и низкого риска возникновения заболевания, однако «градиент широты» (увеличение распространения заболевания с юга на север) в целом сохраняется [2, 3]. Но кроме эпидемиологических и географических изменений, в последнее время наблюдается определенный клинический патоморфоз симптомов и жалоб у пациентов с данным заболеванием. Это связано как с истинным изменением картины болезни, так и со смещением акцентов на качество жизни этой категории пациентов.
Кроме жалоб на двигательные, координаторные, тазовые и другие неврологические нарушения, пациентов с рассеянным склерозом все чаще беспокоят ухудшение памяти, внимания, снижение работоспособности [3, 4]. При исследовании психологического статуса больных с рассеянным склерозом выявлен широкий спектр когнитивных нарушений, которые играют важную роль в ухудшении качества жизни пациентов, затрудняют их трудовую деятельность и социальную адаптацию. Наиболее часто встречаются снижение показателей кратковременной вербальной, семантической и зрительной памяти, снижение активного внимания, скорости сенсомоторной реакции и трудности концептуального мышления [5]. Одной из причин когнитивных нарушений при рассеянном склерозе считается формирование множественных очагов демиелинизации в белом веществе головного мозга, диагностируемых с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ). По данным ряда авторов количество и объем очагов демиелинизации на МРТ коррелирует с выраженностью когнитивных нарушений [6]. Согласно утверждениям других авторов, достоверной взаимосвязи между очаговыми поражениями головного мозга и когнитивными нарушениями не выявлено [7].
Когнитивные нарушения при рассеянном склерозе могут выявляться на ранних этапах развития заболевания и быть одними из первых, а в некоторых случаях – единственными симптомами начинающейся болезни или возобновившегося обострения. В период обострения рассеянного склероза усиливаются жалобы пациентов на снижение умственной работоспособности. 
В ряде исследований, касающихся изучения познавательных функций головного мозга при рассеянном склерозе, было установлено, что при обострении заболевания когнитивные нарушения нарастают, а в период ремиссии происходит некоторое восстановление когнитивных функций [8, 9].
Оценка нарушений интеллектуальных функций у больных рассеянным склерозом также весьма противоречива. По данным различных авторов, частота встречаемости и выявляемости отклонений в данной сфере варьирует от 10% до 60% из общей совокупности больных рассеянным склерозом, причем интеллектуальные проблемы более характерны для поздних этапов заболевания и отличаются достаточно быстрым прогрессированием. Наиболее неблагоприятный прогноз в отношении сохранности интеллектуальных функций имеют больные с хронически-прогрессирующим течением рассеянного склероза [9].
Существуют различные мнения относительно связи выраженности когнитивных нарушений с длительностью заболевания, степенью неврологического дефицита и особенностями течения рассеянного склероза. W. Beatty и соавт. [10, 11] подчеркивают очень слабую связь между длительностью физических нарушений при рассеянном склерозе и интеллектуальной дисфункцией, определяя возможность появления когнитивных проблем как у пациентов с наличием минимальных физических расстройств, так и у лиц при их отсутствии. S.M. Rao и соавт. [12] не обнаружили связи когнитивных нарушений с продолжительностью болезни, состоянием депрессии, использованием медикаментов, но была установлена их взаимосвязь с состоянием трудоспособности больных. A. Vicens и соавт. [13], напротив, выявили четкую взаимосвязь между низкими результатами тестов на исследование когнитивных функций у больных рассеянным склерозом, большей длительностью заболевания, высокими показателями инвалидизации по шкале EDSS и прогредиентным типом течения рассеянного склероза.
Одной из возможных гипотез для объяснения патогенеза когнитивных нарушений при демиелинизирующих заболеваниях является наличие хронически повышенных уровней оксида азота, которые могут быть вторичными по отношению к повторяющимся каскадам сосудистых воспалительных процессов [14]. Оксид азота является высоколипофильным и диффузионным газом, который действует как сосудорасширяющее средство. Его избыточная выработка может вызвать гипореактивность сосудистого русла, что приводит к снижению сосудорасширяющей способности и, следовательно, гипоксии при повышенной активности нейронов. Это может быть возможной причиной постепенно развивающегося дефицита перфузии при рассеянном склерозе и, как следствие, вести к нарушению нейроваскулярного взаимодействия.
В ряде исследований с использованием функциональной МРТ в состоянии покоя сообщалось об изменениях взаимодействия в функциональных сетях у пациентов с рассеянным склерозом по сравнению со здоровой контрольной группой. Нарушение микроциркуляции может не только способствовать нейродегенерации, но и изменить способность поддерживать эффективную связь между различными функциональными областями мозга [15]. В некоторых работах получены данные о том, что нейрональные сети менее активны в состоянии сна в моторной, зрительной областях у пациентов с рассеянным склерозом [16, 17]. В то же время в других работах были сообщения о большей функциональной активности, обнаруженной в областях исполнительного контроля и зонах, ответственных за слух [18, 19]. Кроме того, исследования показали перестройку моторной сети у пациентов с рассеянным склерозом. Таким образом, помимо морфологических изменений, отмечаемых на МРТ, при рассеянном склерозе отмечаются уменьшение функциональной активности и обеднение нейрональных связей, что и может служить нейрофизиологической основой разнообразных когнитивных нарушений, выявляемых у данной категории пациентов.
В некоторых случаях развитие когнитивных нарушений не сопровождается усугублением неврологической симптоматики. Возможным объяснением усиления когнитивных расстройств без клинического обострения может быть появление в головном мозге клинически «немых» активных очагов демиелинизации. Для подтверждения активности процесса в данном случае может служить проведение МРТ головного мозга с контрастным усилением препаратами гадолиния [20]. Одним из объяснений указанного клинико-МРТ парадокса является гипотеза о взаимосвязи клинических проявлений с количеством поврежденных ионных каналов в активном очаге демиелинизации при условии определенной сохранности аксона и его небольшого диаметра. Установлено, что обострение заболевания по данным МРТ возникает в 5–10 раз чаще, чем проявляется клинически. 
Получены данные о недавно обнаруженном и мало изученном нарушении при рассеянном склерозе: так называемой «устной беглости» или феномене «на кончике языка», при котором у больных рассеянным склерозом некоторые слова «слетают с языка» во время разговора без должного осмысления.
У больных рассеянным склерозом также описаны нарушения мнестической сферы [21]. Выявлены серьезные расстройства памяти (до 22% пациентов с рассеянным склерозом) и их определенная корреляция с клинической характеристикой обследуемых. Некоторые исследователи при наличии многомерной оценки состояния больного, принимая во внимание выраженность и взаимосвязь как неврологических, так и функциональных отклонений, придают нарушению памяти одну из главенствующих ролей в потере трудоспособности больными рассеянным склерозом [22].
Целью нашего исследования являлось изучение распространенности различных видов когнитивных нарушений у пациентов с различными формами рассеянного склероза.
Материал и методы. В данное диагностическое исследование были включены пациенты с диагнозом «рассеянный склероз» обоих полов в возрасте 20–70 лет, получавшие стандартную терапию при данном заболевании, находившиеся на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ ВОКБ №1 и состоящие на учете в Центре аутоиммунной патологии и спастических состояний г. Волгограда.
Протокол исследования был одобрен Региональным исследовательским этическим комитетом при ГУ «Волгоградский медицинский научный центр».
Каждый пациент получал подробную информацию о проводимом исследовании и подписывал информированное согласие на участие в исследовании.
В данном исследовании каждому пациенту измеряли объем поражения головного мозга – это сумма очагов области поражения по данным МРТ-диагностики. В связи с тем что объем головного мозга у мужчин и женщин различный, для расчета объема поражения головного мозга пациенты были разделены на две группы по признаку пола. 
Полученнное соотношение варианта течения рассеянного склероза, пола и имеющегося объема поражения головного мозга представлено в табл. 1.



Однако необходимо заметить, что было бы неправильно проводить параллели формы или длительности рассеянного склероза и объема пораженной нервной ткани. При анализе графических данных видно, что течение рассеянного склероза не имеет прямой связи с объемом поражения головного мозга, так как, например, больные с ремиттирующим течением рассеянного склероза имеют разные объемы поражения, аналогичная тенденция наблюдается и при других вариантах течения заболевания.
Были проанализированы жалобы пациентов. При наличии когнитивной недостаточности для больных характерно было: 
• снижение памяти; 
• ухудшение умственной работоспособности; 
• трудности концентрации внимания или сосредоточения; 
• повышенная утомляемость при умственной работе; 
• трудности подбора слова в разговоре или при выражении собственных мыслей; 
• снижение зрения или слуха при отсутствии или незначительной выраженности заболеваний глаз и органа слуха; 
• неловкость или трудности при выполнении привычных действий при отсутствии мышечной слабости, экстрапирамидных и координаторных нарушений; 
• наличие трудностей в профессиональной деятельности, в социуме и при взаимодействии с другими людьми, в быту и при самообслуживании. 
Наибольшее значение имели активные жалобы пациента, которые он высказывал самостоятельно, без наводящего вопроса. Известно, что и многие здоровые люди недовольны своей памятью и другими когнитивными способностями, поэтому в ответ на вопрос врача даже абсолютно сохранные в когнитивном отношении пациенты жалуются на плохую память. Ввиду таких особенностей субъективного восприятия спонтанные жалобы очень важны. Более того, у всех пациентов уточняли, всегда ли они имели плохую память или же только в последнее время отмечают ее значительное ухудшение. Отсутствие жалоб когнитивного характера еще не означает отсутствие объективных когнитивных нарушений. Известно, что в большинстве случаев нарастающие когнитивные расстройства сопровождаются снижением критики, особенно на стадии деменции. Поэтому самооценку пациента всегда необходимо сопоставлять с объективной информацией.
В данном исследовании были использованы следующие стандартные тестовые наборы с формализованной оценкой результатов, позволяющие провести экспресс-оценку нескольких когнитивных функций в условиях лимитированного времени. Распространенность когнитивных нарушений определялась у 40 пациентов с помощью батареи лобных тестов и Moca-теста. Результаты представлены в табл. 2.
Для оценки интеллектуальной функции использовали пробы на обобщение (например: «Скажите, пожалуйста, что общего между яблоком и грушей, пальто и курткой, столом и стулом»), задания на интерпретацию пословиц, определение того или иного понятия, описание сюжетной картинки или серии картинок. Результаты оценки интеллектуальной функции представлены в табл. 3.



Достаточно распространенными были и различные формы нарушений речи. Речь является сложным, интегративным процессом, который требует вовлечения сразу нескольких функциональных зон головного мозга. В нашем исследовании нарушение речи наблюдалось у 25 (62,5%) пациентов, оно является самым частым расстройством у больных с рассеянным склерозом. Были проанализированы в исследуемых группах следующие виды нарушения речи: понимание обращенной речи, беглость речи, правильность грамматического строя и содержания высказываний пациента. Несколько пациентов имели одновременно все вышеперечисленные виды нарушения речи.
Выводы. У пациентов с рассеянным склерозом значительную часть клинической картины составляют когнитивные нарушения. Они представлены не только достаточно легко выявляемыми нарушениями памяти и внимания, но и достаточно широко встречающимися нарушениями речи и интеллектуальной функции. При этом патофизиологические основы возникновения данных симптомов являются не до конца изученными и требуют проведения дальнейших исследований с использованием не только морфологической, но и функциональной оценки нервной системы.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Курушина Ольга Викторовна – д-р мед. наук, проф., зав. каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ ВО ВолгГМУ. E-mail: ovkurushina@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4364-0123

Olga V. Kurushina – D. Sci. (Med.), Prof., Volgograd State Medical University. E-mail: ovkurushina@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4364-0123
Рохас Рубиэлла Сарай – аспирант каф. неврологии, нейрохирургии, медицинской генетики, ФГБОУ Во ВолгГМУ

Rubiella Sarai Rohas – Graduate Student, Volgograd State Medical University

Поступила в редакцию: 19.08.2024
Поступила после рецензирования: 26.08.2024
Принята к публикации: 29.08.2024

Received: 19.08.2024
Revised: 26.08.2024
Accepted: 29.08.2024