Клинический разбор в общей медицине №11 2024

Effectiveness of modern statin therapy (clinical case)

Arina L. Lushchik1, Olga A. Zemlianukhina2, Olga A. Panina3, Irina A. Firsova4, Vladislav N. Kalaev2

1 Voronezh City Clinical Polyclinic No. 4, Voronezh, Russia;
2 Voronezh State University, Voronezh, Russia;
3 Burdenko Voronezh State Medical University, Voronezh, Russia;
4 Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center, Voronezh, Russia
lushchik.arina@mail.ru

Abstract
Aim. The study is intended to research the regression of atherosclerotic plaques in carotid arteries based on the example of a specific clinical case, to justify the need to take statins to prevent cardiovascular diseases, and to increase life duration and quality.
Materials and methods. Phillips Affiniti 70 Expert Grade Ultrasonic Diagnostic Apparatus using a linear L12-3 sensor with an extended operating frequency range of 3–12 MHz for vascular examination. Ultrasound duplex scans of the patient's carotid arteries, the medical history of a new coronavirus infection, the conclusions of specialists and the results of a lipidogram over 1.5 years over time were analyzed.
Results. The results of these research show an urgent need to take statins by patients in the group of high and very high risk of cardiovascular diseases. Significant regression of atherosclerotic plaque up to the thickening of the intima-media complex due to long-term adherence to the patient's therapy and close cooperation with the treating physician is shown on the example of one specific case.
Conclusion. Cardiovascular diseases are one of the leading causes of death in the world. Our study emphasizes that statins are the "gold standard" in reducing the level of hypercholesterolemia as they change the morphological composition of atheroma an strengthen its fibrous membrane. They also increase resistance to rupture by reducing its volume, along with regressing stenoses in the carotid arteries and finely decrease mortality. All said above, confirms the relevance of our study. In this regard, the purpose of our work is to prove the regression in the lumen of carotid artery stenosis.
Keywords: statins, rosuvastatin, cardiovascular diseases, atherosclerotic plaque, unstable plaque, atherosclerosis.
For citation: Lushchik A.L., Zemlyanukhina O.A., Panina O.A., Firsova I.A., Kalaev V.N. Effectiveness of modern statin therapy (clinical case).  Clinical review for general practice. 2024; 5 (11): 44–48 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.11.00515

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) – основная причина заболеваемости и смертности во всем мире, в том числе в Российской Федерации [1–3]. 
По данным регистров, инсульт в России ежегодно происходит более чем у 450 тыс. человек. И надо заметить, что смертность от инсульта в РФ значительно выше, чем в странах Европы и Северной Америки [4].
Атеросклероз – системное мультифокальное заболевание, поражающее коронарные, каротидные и периферические артерии [2]. Атеросклеротическое поражение экстракраниальных отделов сонных артерий (СА) является одной из основных причин ишемического инсульта и транзиторных ишемических атак [5]. По данным авторов, 80% от общего числа инсультов – это ишемические инсульты, и около 20% из них вызваны преимущественным поражением внутренних СА [6]. Важнейшим фактором риска развития ССЗ является гиперхолестеринемия, а именно повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) [1]. Субэндотелиальная задержка липопротеинов вызывает слабую воспалительную реакцию и эндотелиальную дисфункцию, в результате которых макрофаги вместе с липидами образуют ядро атеросклеротической бляшки. В составе атеросклеротической бляшки имеется фиброзный колпачок, который выполняет миссию отделения тромбогенного материала в липидном ядре от кровеносного русла [2]. Формирование нестабильной бляшки является причиной манифестации сосудистых катастроф [2, 6, 7]. Истончение фиброзного колпачка, наличие лейкоцитарной инфильтрации, кальцификации, выраженное липидное ядро, изъязвления, кровоизлияния, образование пристеночных тромбов и в целом гетерогенная структура бляшки – морфологические признаки, так называемый «фенотип» нестабильной атеросклеротической бляшки [7–9]. И напротив, толстая гладкая фиброзная оболочка без признаков разрыва, гомогенная структура, гиперэхогенная – маркеры стабильной атеросклеротической бляшки [7].
Известно, что липопротеины высокой плотности (ЛПВП), напротив, оказывают протективное действие в отношения развития атеросклероза [10]. Согласно научным данным, особое внимание должно уделяться геномному секвенированию для раннего выявления предрасположенности к гиперлипидемии и примордиальной профилактики, т.е. развития с детского возраста приверженности к здоровому образу жизни [11]. В настоящее время созданы препараты, которые снижают уровень ЛПНП гораздо больше, чем любая самая строгая диета или другое немедикаментозное лечение. 
В 1970-е годы прогремело поистине революционное открытие – на арену вышли новые ингибиторы синтеза холестерина [12, 13]. Они воздействуют на него, уменьшая синтез в печени за счет конкурентного ингибирования ГМК-КоА-редуктазы – ключевого фермента биосинтеза холестерина [1]. Статины изменяют состав атеросклеротической бляшки, укрепляют фиброзную оболочку, тем самым снижая липидный пул, уменьшая хроническое воспаление и повышая устойчивость к разрыву [2].
Эффективность терапии статинами может быть оценена двумя способами – лабораторным (снижение уровня ЛПНП от исходного) и инструментальным (используется метод ультразвукового дуплексного сканирования, где наблюдают динамику толщины комплекса интима–медиа – КИМ, объема и структуры бляшек, ее регресса в ряде случаев) [6, 8]. Во всем мире было проведено множество исследований действия статинов. Вот примеры некоторых их них:
• ASTEROID – влияние терапии розувастатином на стенозы коронарных артерий, среди 350 человек у 64% произошла регрессия бляшек [1, 2];
• ORION – получены результаты по уменьшению количества нестабильных атеросклеротических бляшек в СА среди 443 пациентов [8];
• ACAPS – регрессия атером среди 919 испытуемых с начальным бессимптомным атеросклерозом в СА [8];
• METEOR – значительное снижение толщины КИМ в СА в сравнении с данными группы плацебо [1].
В нашей статье мы описываем влияние действия препарата розувастатин, одного из самых изученных и эффективных в отношении снижения ЛПНП. Это синтетический статин IV поколения, широко используемый в клинический практике врача с начала 2000 годов [14]. Розувастатин – гидрофильный (а не липофильный) статин с высокой гепатоселективностью, низкой системной биодоступностью – практически весь выводится в неизменном виде [15]. Характеризуется хорошей переносимостью. В обществе бытует мнение о непереносимости статинов, что является серьезным препятствием для назначения адекватной терапии. На самом деле реальная непереносимость препаратов встречается редко (чрезвычайно редко – статинассоциируемые миопатии: 23 случая на 1 млн пациентов) [16]. Кроме того, снижение ЛПНП на каждые 1 ммоль/л уменьшает риск ССЗ на 20% [13].
Существенное значение имеет коморбидность пациента, т.е. сопутствующие гипертоническая болезнь, сахарный диабет, хроническая болезнь почек, гипер- и дислипидемия [9]. Пациенты со стенозами СА>50% должны быть стратифицированы как лица очень высокого риска ССЗ без оценки 10-летнего риска фатальных сердечно-сосудистых катастроф с целевым уровнем ЛПНП<1,4 ммоль/л [5]. Клинический случай, приведенный ниже, наглядно демонстрирует эффективность применения розувастатина у пациентки с множеством хронических заболеваний с выраженным стенозом СА.

Клинический случай

Пациентка А. 70 лет наблюдалась у невролога в поликлинике по месту жительства. Из анамнеза известно, что в декабре 2020 г. перенесла новую коронавирусную инфекцию COVID-19, находилась на стационарном лечении в БУЗ «Воронежская областная клиническая больница №1». Были проявления симптомов «цитокинового шторма», переведена на неинвазивную вентиляцию легких, компьютерная томография органов грудной клетки – 3-я степень поражения. В лечении применялись иммунотропный препарат тоцилизумаб, а также Артлегиа, непосредственно блокирующая интерлейкин-6 [17]. Выписана из стационара в удовлетворительном состоянии. Впоследствии по направлению из поликлиники по месту жительства в 2022 г. приглашена на диспансеризацию в Центр диагностики 
постковидных осложнений на базе АУЗ ВО «Воронежский областной клинический консультативно-диагностический центр». На амбулаторном этапе предъявляла жалобы на головные боли диффузного характера, головокружение, шум в ушах, одышку, бессонницу, скачки артериального давления.
Неврологический статус при первичном обращении: сознание ясное. Астенизирована, тревожна. Зрачки d=s, движения глазных яблок в полном объеме. Конвергенция сохранена. Горизонтальный установочный нистагм при взгляде в стороны. Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы D=S, умеренные. Патологические стопные знаки не вызываются. Парезов нет. Мышечный тонус сохранен. Чувствительных нарушений нет. В позе Ромберга отмечается пошатывание. Координаторные пробы выполняет с промахиванием с двух сторон. Функцию тазовых органов контролирует.
Заключение невролога: цереброваскулярная болезнь. Дисциркуляторная энцефалопатия 1-й степени с инсомнией, вестибуло-атактическими нарушениями, выраженной церебральной астенией. Церебральный атеросклероз.
Заключение пульмонолога: бронхиальная астма смешанного генеза средней тяжести, частично контролируемая. Состояние после перенесенной новой коронавирусной инфекции в декабре 2020 г. Поствоспалительный пневмофиброз. Дыхательная недостаточность 0 (SpО2 96%). Поливалентная аллергия.
Заключение кардиолога: гипертоническая болезнь 2-й степени, контролируемая, риск сердечно-сосудистых осложнений 3; целевые цифры артериального давления менее 120/80 мм рт. ст. Кардиомиопатия смешанного генеза. Незначительная митральная регургитация. Дислипидемия. Н1. ФК2.
Неврологом была направлена на ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС) брахиоцефальных артерий (БЦА).
Результат от 24.11.2022: в проксимальном сегменте правой внутренней СА по задней стенке визуализируется пролонгированная локальная гетерогенная по эхоструктуре преимущественно гипоэхогенная атеросклеротическая бляшка размером 14,5×3,9 мм, стенозирующая просвет сосуда на 50–55% по диаметру (рис. 1).
Надо заметить, что пациентка с 2013 г., более 10 лет к настоящему моменту, принимала препарат аторвастатин в дозе 10 мг постоянно.
С результатом УЗДС БЦА была направлена к ангиохирургу. Заключение: атеросклероз аорты и БЦА. Хроническая недостаточность мозгового кровообращения I стадии. Атеросклероз артерий нижних конечностей. Рекомендовано динамическое наблюдение, предложено перейти с аторвастатина на розувастатин в той же дозировке 10 мг (1 таблетка 1 раз в день длительно). Изменения показателей липидограммы представлены в таблице.



Как видно из таблицы, наблюдался регресс уровня ЛПНП до нормы. Отмечалась также положительная динамика в клинической картине заболевания: уменьшилась интенсивность головокружения, реже стали беспокоить головные боли, снизилась тревожность.
Контроль УЗДС БЦА от 14.06.2023: в проксимальном сегменте правой внутренней СА по задней стенке визуализируется локальная гетерогенная по эхоструктуре атеросклеротическая бляшка размером 5,2×1,5 мм, стенозирующая просвет сосуда на 20–25% по диаметру (рис. 2).
Контроль УЗДС БЦА от 30.05.2024: в проксимальном сегменте правой внутренней СА КИМ утолщен до 1,15 мм (рис. 3).
В результате проводимой терапии с течением времени за период наблюдения произошли снижение уровня ЛПНП до референсных значений, регресс атеросклеротической бляшки в правой внутренней СА с 50–55% по диаметру до утолщенного КИМ. Пациентка чувствует себя значительно лучше – головокружения перестали беспокоить, головные боли не регистрировались, шум в ушах отсутствует. Качество жизни пациентки повысилось. Все это говорит о том, что препарат розувастатин незаменим для лечения атеросклероза и в конечном итоге – снижения показателей смертности от ССЗ.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – А.Л. Лущик. Сбор и обработка материала, написание текста – А.Л. Лущик, И.А. Фирсова, О.А. Землянухина. Редактирование текста – А.Л. Лущик, О.А. Панина, В.Н. Калаев. Ответственность за целостность всех частей статьи – А.Л. Лущик.
Author's contribution. The concept and design of the study – A.L. Luschik. Collection and processing of the material, writing the text – A.L. Luschik, I.A. Firsova, O.A. Zemlianukhina. Text editing – A.L. Luschik, O.A. Panina, V.N. Kalaev. Responsibility for the integrity of all parts of the article – A.L. Luschik.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Financing. The study had no sponsorship.

Информация об авторах
Information about the authors

Лущик Арина Леонидовна – невролог БУЗ ВО ВГКП №4. 
E-mail: lushchik.arina@mail.ru; ORCID: 0009-0003-1605-0192
Arina L. Lushchik – neurologist, Voronezh City Clinical Polyclinic No. 4. E-mail: lushchik.arina@mail.ru; ORCID: 0009-0003-1605-0192

Землянухина Ольга Александровна – канд. биол. наук, вед. науч. сотр. ФГБОУ ВО ВГУ. ORCID: 0000-0003-4221-4413
Olga A. Zemlianukhina – Cand. Sci. (Biol.), Voronezh State University. ORCID: 0000-0003-4221-4413

Панина Ольга Алексеевна – канд. мед. наук, ассистент каф. организации сестринского дела ФГБОУ ВО «ВГМУ им. Н.Н. Бурденко». ORCID: 0000-0002-7351-3638
Olga A. Panina – Cand. Sci. (Med.), Assistant, Burdenko Voronezh State Medical University. ORCID: 0000-0002-7351-3638

Фирсова Ирина Александровна – врач функциональной диагностики АУЗ ВО ВОККДЦ. ORCID: 0009-0008-6307-9752
Irina A. Firsova – doctor of functional diagnostics, Voronezh Regional Clinical Consultative and Diagnostic Center. ORCID: 0009-0008-6307-9752

Калаев Владислав Николаевич – д-р биол. наук, проф., зав. каф. генетики, цитологии и биоинженерии медико-биологического фак-та ФГБОУ ВО ВГУ. ORCID: 0000-0002-4247-4509
Vladislav N. Kalaev – Dr. Sci. (Biol.), Professor, Voronezh State University. ORCID: 0000-0002-4247-4509

Поступила в редакцию: 14.10.2024
Поступила после рецензирования: 17.10.2024
Принята к публикации: 17.10.2024

Received: 14.10.2024
Revised: 17.10.2024
Accepted: 17.10.2024