Клинический разбор в общей медицине №11 2024

Using alternative nicotine products to reduce harm to patients not refusing nicotine consumption. Narrative review

Maksim L. Maksimov1–3, Marina S. Danilova4, Anastasiia A. Shikaleva1,5, Albina A. Zvegintzeva1,6

1 Kazan State Medical Academy – branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Kazan, Russia;
2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia;
3 Russian Medical Academy of Continuous Medical Education, Moscow, Russia;
4 Mari State University, Yoshkar-Ola, Russia;
5 Kazan State Medical University, Kazan, Russia;
6 Republican Clinical Hospital, Kazan, Russia
maksim_maksimov@mail.ru

Abstract
Aim. To systematize the data on the problem of patients who do not quit nicotine use and to answer the question: are alternative sources of nicotine delivery significantly less harmful than continuing to smoke traditional cigarettes for smokers who are not motivated to quit? To search for information, the studies were systematized according to the rules for preparing a systematic review according to the PICO requirements: Patients (P) – adults who smoke cigarettes; Intervention (I) – switching from cigarettes to ECs or ESDTs; Comparison (C) – participants who continue to smoke; Outcomes (O) – change in biomarkers of exposure and biomarkers of clinical risk.
Methods. The following keywords were used for the search. The influence of various factors on smoking cessation and relief of symptoms when switching to ECs: randomized controlled trial, smoking cessation, hospitalization, quitting tobacco smoking, quitting smoking, heated tobacco product. Pathogenetic effects of cigarette smoke on the body: cigarette smoke, tobacco products, nicotine delivery devices, cardiovascular system, risk, parameters, reward, cigarette. The following resources were used for the search: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PubMed, ClinicalTrials.gov, Elibrary, Scopus. The obtained materials were entered into Rayyan for systematization and primary analysis. First, duplicate articles were excluded, then articles were excluded by titles and/or abstracts. Editorials, comments, letters, news articles, studies that have not undergone peer review, including conference abstracts, unpublished clinical trials and articles from preprints were excluded from the study.
Results. The analyzed data report that the transition to alternative nicotine delivery systems (ANDS), although not helping to completely quit nicotine, reduces the impact of toxicants on the body of former smokers of classic cigarettes. ANDS contain fewer harmful and potentially harmful substances compared to tobacco smoke and have less cytotoxicity. However, they still contain carcinogenic substances, can cause oxidative stress and inflammation, but to a lesser extent than classic cigarettes. Complete cessation of smoking and nicotine-containing products remains the best option for maintaining health. At the same time, the study showed that not all patients are able to quit nicotine even with counseling and additional therapy, which demonstrates the need for flexible approaches to reduce harm in such patients.
Keywords: electronic nicotine delivery systems, tobacco heating system, alternative nicotine delivery sources, cardiovascular diseases, respiratory diseases, oncological diseases, smoking.
For citation: Maksimov M.L., Danilova M.S., Shikaleva A.A., Zvegintzeva A.A. Using alternative nicotine products to reduce harm to patients not refusing nicotine consumption. Narrative review. Clinical review for general practice. 2024; 5 (11): 85–100 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.5.11.00521

Введение

На сегодняшний день в мире насчитывается более 1 млрд курильщиков. По данным Всемирной организации здравоохранения, от заболеваний, связанных с употреблением табака, умирают ежегодно более 8 млн человек [1].
Табакокурение было и остается одним из главных модифицируемых факторов риска для пациентов. Стоит отметить, что курение является междисциплинарной проблемой и в лечении никотиновой зависимости, а также заболеваний, ассоцированных с употреблением табака, задействованы врачи разных специальностей: психиатры, наркологи, кардиологи, онкологи и др. [2]. Основное бремя ассоциированных с курением заболеваний приходится на онкологические заболевания и заболевания сердечно-сосудистой системы, что подчеркивает необходимость междисциплинарного подхода в изучении проблемы курения табака.
Значимость курения сигарет как фактора риска увеличивается в связи с высокой распространенностью этой привычки среди населения России. В России применены значительные запретительные меры по отношению к курильщикам. Введены запреты на курение на территории лечебно-профилактических учреждений, в общественных местах. Лечащий врач обязан дать пациенту, обратившемуся за оказанием медицинской помощи в медицинскую организацию, независимо от причины обращения рекомендации о прекращении потребления табака и предоставить необходимую информацию о медицинской помощи, которая может быть оказана [3]. Обозначенные и другие меры принесли свои результаты. По данным ВЦИОМ, с момента принятия закона «Об охране здоровья граждан от воздействия окружающего табачного дыма и последствий потребления табака» в 2013 г. доля курящих россиян начала снижаться (2013 г. – 41%, 2022 г. – 33%), но за последние 5 лет доля курильщиков в России остается неизменной на уровне 1/3 граждан. Другими словами, несмотря на динамику к уменьшению числа курильщиков, проблема табакокурения в России продолжает стоять остро. По данным Росстата за 2022 г., 20,1% населения России в возрасте после 15 лет считали себя курильщиками (36,4% мужчин, 6,6% женщин) [4]. Выборочное федеральное статистическое наблюдение здоровья населения 2024 г. сообщает, что в России ежедневно курят 16,4% населения после 15 лет [4].
Начиная с 2014 г. в научной среде интенсивно увеличивается количество публикаций на тему электронных сигарет (ЭС) и электронных систем нагревания табака (ЭСНТ). По теме «e-cigarettes» на платформе Pubmed насчитывается 427 публикаций за 2014 г. и 1564 публикации за 2023 г., что говорит о кратном росте научного интереса к заданной теме в научной среде. Интерес научного и медицинского сообщества к теме альтернативных источников доставки никотина (АИДН) также подтверждается попаданием данных устройств в клинические рекомендации различных медицинских сообществ, таких как Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2021 г. [5] и др. В большинстве работ на заданную тему подчеркивается необходимость дальнейших исследований и систематизации полученных данных.
АИДН – это группа устройств, доставляющих никотин пользователю без горения табака. АИДН можно разделить на две основные категории: ЭС (вейпы, или электронные системы доставки никотина – ЭСДН) и системы нагревания табака (СНТ). ЭСДН – электронное устройство, используемое для вдыхания аэрозоля, получаемого вследствие нагревания жидкости. Если в ЭС используется жидкость, состоящая из смеси растительного глицерина, пропиленгликоля, никотина и ароматизаторов, то в СНТ используется натуральный табачный лист. СНТ похожа на традиционную сигарету, за тем исключением, что в обычной сигарете происходит процесс горения табака, тогда как в СНТ происходит его нагревание, но не до температуры горения. Поэтому в процессе работы СНТ значительно снижено содержание угарного газа и других токсических соединений, присущих сигаретному дыму. Таким образом, СНТ и ЭС – это две принципиально разные технологии.
Цель данной работы – систематизация данных по заданной теме, сформулированная в вопросе: являются ли АИДН значительно менее вредными, чем продолжение курения традиционных сигарет для курильщиков, не мотивированных на отказ? Важным вопросом данной статьи также является разбор эффективности и недостатков существующих методов борьбы с никотиновой зависимостью.

Приверженность пациентов рекомендации по отказу от курения
Анализ исследований позволяет заключить, что не все пациенты-курильщики отказываются от курения табака даже после перенесенной госпитализации.
Средние показатели по годовому воздержанию от сигарет находятся в диапазоне от 20 до 40% и зависят от использования фармакологической и психотерапевтической помощи в отказе от курения, социального статуса исследуемой группы и других факторов [6, 7].
В обзоре исследований Update on the National Cancer Institute’s Smoking Cessation at Lung Examination Collaboration Trials оценивалась частота отказов от курения среди пациентов с онкологическим статусом в разных медицинских центрах США [7]. Было выявлено, что показатели по отказам от курения при условии разных стадий онкологического заболевания и условий лечения табачной зависимости варьировались в диапазоне от 13 до 58%:
1. Средний показатель успешности отказов от курения у пациентов с онкологическим диагнозом не превышал 1/3 пациентов.
2. Успех отказа от курения зависел от назначенной терапии, доступности психологического консультирования и эффективности лечения основного заболевания.
3. Наибольшая доля курильщиков, полностью отказавших от никотина через 6 мес после вмешательства, наблюдались в группе пациентов с положительным ответом на терапию основного заболевания и комбинацией фармакологической помощи и психотерапии.
Систематический обзор N. Benowitz показывает, что после перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) значительная часть госпитализированных пациентов отказываются от курения только благодаря консультации с врачом и добавлению никотинзаместительной терапии (НЗТ) [6], о чем также говорится в исследованиях М. Eisenberg и соавт., приведенных в табл. 1.



M. Eisenberg и соавт. в 2013 г. исследовали влияние буприпиона на отказ от курения и пришли к выводу, что и он неэффективен у пациентов после перенесенного ОИМ. Среди госпитализированных пациентов, которые отказались от курения, 2/3 вернулись к нему, хотя и сократили количество выкуренных в день сигарет (с 23,2±10,6 в исходном периоде до 8,4±11,3 через 12 мес); 37,2% в группе Бупропиона и 32,0% в группе плацебо не вернулись к курению. Проведенный анализ ITT непрерывного прекращения курения также не показал существенного различия в прекращении курения после перенесенного ОИМ – менее 25% пациентов последовательно воздерживались от курения в течение 12-месячного наблюдения без статистически значимой разницы между группами. Консультирование в данном исследовании не проверялось [8].
В исследовании P. Jankowski и соавт. проведен анализ 1034 пациентов, 764 (73,9%) из которых сообщили о том, что когда-либо курили в прошлом, и 296 (28,6%) – курили в течение 1 мес до госпитализации. Исследование показывает, что «воздействие пассивного курения и продолжительность курения были связаны с меньшей вероятностью отказа от курения, в то время как пожилой возраст, высокий социально-экономический статус, кардиологическая реабилитация после сердечно-сосудистых событий и консультация кардиолога были связаны с большей вероятностью отказа от курения» [9].
В исследовании EUROASPIRE IV говорится о положительной корреляции отказа курения, повышения возраста (отношение шансов – ОШ 1,50; 95% доверительный интервал – ДИ 1,09–2,06) и уровня образования (ОШ 1,38; 95% ДИ 1,08–1,75). Также те, кто успешно бросили курить, чаще сообщали, что им рекомендовали (56% против 47%, р<0,001) пройти программу кардиологической реабилитации (81% против 75%, р<0,01). Кроме того, исследование показало, что те, кто успешно бросил курить, сообщили о большем количестве действий по изменению здорового образа жизни, включая участие в программе кардиологической реабилитации, по сравнению с заядлыми курильщиками [10].
Из систематического обзора J. Streck [11] можно сделать несколько выводов:
1. У пациентов, получавших консультации по прекращению курения, которые начинались в больнице и продолжались более месяца после выписки, частота отказа от курения была выше по сравнению с пациентами, которые не получали таких консультаций. Данные о менее интенсивных или более коротких консультационных вмешательствах (например, консультирование менее 15 мин в стационаре или короткая поддержка после выписки) имеют низкую достоверность, результаты показывают неоднозначные эффекты; в свою очередь, консультирование по вопросам отказа от курения в стационаре без последующей поддержки после выписки имело более высокий уровень отказа от курения по сравнению с отсутствием консультирования.
2. НЗТ оказала положительное влияние на частоту отказа от курения по сравнению с плацебо или отсутствием фармакотерапии; варениклин показал некоторую эффективность в повышении частоты отказа от курения у госпитализированных пациентов по сравнению с плацебо или отсутствием терапии, однако достоверность данных о варениклине была средней; достоверность данных о бупропионе была низкой, и результаты показывают ограниченную пользу с широким ДИ.
3. Пациенты, получавшие и консультации по прекращению курения, и фармакотерапию после выписки, имели более высокие показатели отказа от курения по сравнению с пациентами, которые получали консультации только в больнице; мероприятия по консультированию после выписки, которые включали только телефонные консультации без фармакотерапии, имели ограниченное влияние на частоту отказа от курения, направление пациентов на телефонные линии по прекращению курения после выписки из больницы показало широкий ДИ, охватывающий как возможный вред, так и возможную пользу, и были оценены как имеющие очень низкую достоверность из‐за неточности, непоследовательности и риска предвзятости.

Подробные данные представлены в табл. 2.



Из проанализированных данных становится понятно, что часть пациентов даже после перенесенной госпитализации, интенсивного консультирования и медицинского вмешательства не отказываются от курения полностью, поэтому в настоящее время важно продолжать поиски средства, помогающего бросить курить либо научно обоснованно снизить риски от потребления никотина.
Суммируя изложенные данные:
1. Консультирование по отказу от курения повышает шансы полного и устойчивого отказа от никотина.
2. Частота отказа от курения зависит от мотивации пациента, социального статуса, уровня образования, образа жизни, назначенной терапии, доступности психологического консультирования и эффективности лечения основного заболевания.
3. Фармацевтическая поддержка отказа от курения (варениклин, бупропион, НЗТ) несет статистически значимые результаты, выраженные в увеличении частоты отказов среди пациентов.
4. Достигнуть устойчивого отказа от курения у большинства пациентов не удается даже с применением обширного медицинского вмешательства.
5. Существенным ограничением многих исследований является короткий срок наблюдения за пациентом, что не дает возможности отслеживания рецидивов курения у пациента.
Эффективность ЭС для полного отказа от курения – вопрос дискуссионный и неоднозначный. Эффективность ЭС в оказании помощи курильщикам при отказе от курения оценивается от очень низкой до низкой. Большинство включенных исследований показали, что ЭС, особенно II поколения, могут облегчить симптомы отмены курения и тягу к никотину в лабораторных условиях [26–29]. При этом была обнаружена положительная взаимосвязь между использованием ЭС и попытками бросить курить, хотя статистически значимой связи между употреблением ЭСДН и полным отказом от курения в этих исследованиях выявлено не было 
[30, 31].
В 2024 г. была опубликована новая версия Кокрейновского обзора, которая включала 78 исследований (из них 47 являлись рандомизированными клиническими) и в совокупности 27 235 участников [12]. Эффективность использования никотинсодержащих ЭС как средств по отказу от курения сравнивалась с НЗТ (пластыри или жевательная резинка), ЭС без никотина, поведенческим вмешательством (совет или консультирование) или отсутствием какой-либо поддержки. ЭС с никотином были в 1,59 раза более эффективны, чем НЗТ, причем с высоким уровнем достоверности. При использовании никотинсодержащих ЭС число пациентов, бросивших курить, было в 1,88 раза больше, чем при использовании поведенческой поддержки или при ее отсутствии. Стоит отметить, что исследование было посвящено отказу от курения как способа потребления никотина. АИДН не являются способом лечения никотиновой зависимости.
При этом АИДН остается менее вредной альтернативой курению. При переходе с классических сигарет на АИДН отмечается благоприятное влияние на пациентов, страдающих хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) и сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). В исследовании R. Polosa и соавт. наблюдалось значительное снижение ежегодных обострений ХОБЛ в среднем по группе (±SD) с 2,1 (±0,9) на исходном уровне до 1,4 (±0.8), 1,2 (±0.8) и 1,3 (±0,8) при 12-, 24- и 36-месячном наблюдении (p<0,05 для всех). Кроме того, во всех трех временных точках в когорте ЭСНТ были выявлены существенные и клинически значимые улучшения показателей COPD Assessment Test и теста с 6-минутной ходьбой. У пациентов с ХОБЛ, которые воздержались от курения или существенно сократили потребление сигарет, перейдя на использование ЭСНТ, наблюдалось стойкое улучшение респираторных симптомов, переносимости физических нагрузок, качества жизни и частоты обострений заболевания [13]. К аналогичному выводу пришли и P. Andreozzi и соавт.: «Пользователи ЭС имеют менее негативные последствия по сравнению с горючими сигаретами или двойным курением (горючие сигареты + ЭС); кроме того, переход на ЭС, по-видимому, связан с уменьшением обострений, улучшением симптоматики и уровня активности у пациентов с ХОБЛ». В том же исследовании сообщалось об улучшении динамики после перехода с обычных сигарет на ЭС у пациентов с астмой, однако стоит отметить, что эпидемиологические исследования задокументировали повышение частоты заболевания по сравнению с некурящими. Об осведомленности врачей относительно развития астмы и ХОБЛ можно судить по некоторым исследованиям [14, 15]. Известно, что обычные ароматизаторы признаны основными раздражителями слизистой оболочки дыхательных путей, а термическое разложение пропиленгликоля и растительного глицерина (основных компонентов жидкостей для ЭС) может привести к образованию активных карбонилов, токсичных для дыхательных путей [16].

В исследовании J. Berlowitz и соавт. отмечается снижение риска ССЗ на 30–40% у пользователей АИДН по сравнению с курением классических сигарет. У лиц, употреблявших ЭС вместе с продолжением курения, риск развития ССЗ и ОИМ, сердечной недостаточности или инсульта не отличался от заядлых курильщиков (относительный риск – ОР 1,01, 95% ДИ 0,81–1,26 и ОР 0,94, 95% ДИ 0,65–1,36 соответственно). Также участники, использующие исключительно АИДН, имели такой же риск развития ССЗ, как у некурящих, и более высокий, хотя и незначительный, риск ОИМ, сердечной недостаточности или инсульта (ОР 1,00, 95% ДИ 0,69–1,45 и ОР 1,35, 95% ДИ 0,75–2,42 соответственно) [17]. 
В популяционном исследовании среди корейских мужчин выявлено, что по сравнению с двойными курильщиками (ЭСДН + классическая сигарета; скорректированное отношение рисков 0,83, 95% ДИ 0,79–0,88) и курильщиками, недавно бросившие классические сигареты и перешедшие на АИДН (скорректированное отношение рисков 0,81, 95% ДИ 0,78–0,84), риск ССЗ был ниже. Но при этом у перешедеших на АИДН (скорректированное отношение рисков 1,31, 95% ДИ 1,01–1,70) риск ССЗ был выше, чем у недавно бросивших курить и полностью отказавшимся от никотина [18].
Табачный дым представляет собой аэрозоль, содержащий более 4500 различных веществ, которые обладают токсическим, мутагенным и канцерогенным действием. К ним относятся никотин, смолы, аммиак, монооксид углерода (СО), двуокись углерода, формальдегид, акролеин, ацетон, полициклические ароматические углеводороды, гидроксихинон, оксиды азота и кадмий и др. [26, 27]. Курение влияет на множество органов и систем нашего организма, но главная проблема курения не никотин, а продукты горения табака.
Необходимо отметить, что исследования, уточняющие роль никотина в процессах индукции эндотелиальной дисфункции (ЭД), идут уже давно. Например, в монументальной работе N. Benowitz и соавт. [19] было показано, что никотин играет прямую роль в процессах ЭД наряду с другими компонентами табачного дыма, роль которых не вызывает сомнений. Однако в этой же работе отмечено, что «никотин можно безопасно использовать, чтобы помочь курильщикам бросить курить, и, вероятно, он будет достаточно безопасен для длительного поддержания никотиновой зависимости вместо курения сигарет для тех, кто не может избавиться от зависимости» [19]. Рекомендации Европейского общества кардиологов 2021 г. подтверждают этот тезис, сообщая, что «НЗТ не оказывает неблагоприятного воздействия на пациентов с атеросклеротическими ССЗ» [5], т.е. клиническая значимость никотина в процессах ЭД остается невыясненной.
Таким образом, индукция ЭД и свободнорадикальные процессы в значительной степени индуцируются продуктами горения табака и компонентами табачного дыма, который содержит более 4500 различных веществ, но не самим никотином [20]. Исследование Smoking and Endothelial Dysfunction: An Integrated Medical and Molecular Review – 2022 гласит: «Атеросклероз, связанный с курением, не обязательно является результатом воздействия никотина, но, вероятно, является результатом совместного действия различных компонентов сигаретного дыма. Активные формы кислорода, содержащиеся в газовой фазе табака, способствуют возникновению и прогрессированию атеросклероза» [21].
Никотин, несомненно, является аддиктивным веществом, из-за которого люди курят. Но он не является канцерогеном (никогда не включался в этот список). На данный момент идут поиски возможного использования никотина в медицинских целях (лечение болезни Альцгеймера и противовоспалительное средство). Никотин имеет влияние на развитие ССЗ как активатор симпатической нервной системы (повышение артериального давления и частоты сердечных сокращений) [22], но долгосрочное его влияние значительно ниже продуктов горения табака. Сводные данные по влиянию табачного дыма на организм представлены в табл. 3.
Многие исследования показывают, что содержание большинства вредных и потенциально вредных веществ в сигаретном дыме выше в 2–15 раз, чем в ЭСНТ и ЭС. Однако аэрозоль АИДН по-прежнему содержат канцерогенные соединения (например, формальдегид, ацетальдегид и бензопирен) [23, 24]. При этом АИДН обладает сниженной цитотоксичностью по сравнению с сигаретным дымом. ЭСНТ и ЭС способны усиливать окислительный стресс и воспалительную реакцию, но только при более интенсивном воздействии, чем сигаретный дым [22, 25].
Сравнительную характеристику содержания патогенных веществ можно увидеть в табл. 4.



Табачный дым вызывает патологические изменения, такие как разрушение эпителия, цилиарная дисфункция и гиперсекреция слизи в дыхательных путях человека. Он также влияет на широкий спектр иммунологических функций дыхательных путей и связан с повышенной восприимчивостью к инфекциям. Макрофаги, подвергшиеся воздействию сигаретного дыма, экспрессируют повышенные уровни лизосомальных ферментов, кислородных радикалов, миелопероксидазы и эластазы, которые повреждают соединительную ткань [26, 34].



 Компоненты табачного дыма ингибируют некоторые из ключевых функций врожденного и адаптивного иммунного ответа, изменяют ответ Toll-подобных рецепторов, нарушают регуляцию NF-κB, пролиферацию CD4-лимфоцитов и фагоцитоз. Во многих работах продемонстрировано, что курение табака повышает восприимчивость к бактериальной инфекции [35]. Обобщенные сведения по содержанию биомаркеров воздействия в организме человека под влиянием аэрозолей АИДН или табачного дыма можно увидеть в табл. 5.
Сравнивая эффекты табачного дыма, аэрозолей ЭС и ЭСНТ на фибробласты полости рта, L. Marinucci и соавт. пришли к выводу, что неразбавленный экстракт табачного дыма вызывал значительное подавление жизнеспособности и миграции клеток, морфологические изменения и индуцировал увеличение гибели клеток. После обработки аэрозолем ЭС изменений или повреждений клеток не наблюдалось. Аэрозоль ЭСНТ индуцировал пролиферацию, что подтверждается увеличением жизнеспособности клеток и их миграцией, а также изменениями в анализе циклов [36]. Аналогичное влияние сигаретного дыма на фибробласты полости рта доказали и G. Colombo и соавт. [37]. В исследовании F. Zanetti и соавт. прямо указывается на меньшее воздействие ЭС и ЭСНТ на десны человека: «Мы не наблюдали цитотоксичности и большего высвобождения провоспалительных медиаторов после воздействия ЭСНТ по сравнению с сигаретным дымом. Компьютерный анализ данных транскриптомики также подтвердил общее более низкое влияние ЭСНТ на уровни мРНК и микроРНК с возможным снижением окислительного стресса и воспаления, с нормализацией метаболизма ксенобиотиков по сравнению с сигаретным дымом. Реакция транскриптома на ЭСНТ через 4 ч после воздействия была не только ниже, чем для сигаретного дыма, но и более кратковременной» [38].




Огромное влияние табачный дым оказывает на сердечно-сосудистую систему. В первую очередь курение негативно сказывается на эндотелиальных клетках (ЭК) сосудов. Исследования показали, что сыворотки активных курильщиков уменьшают доступность NO в эндотелии как пупочной вены, так и коронарной артерии человека, нарушая экспрессию и активность эндотелиальной NO-синтазы. Это связано с высокими уровнями свободных радикалов (СР) в сигаретном дыме, которые поглощают NO и изменяют активность синтазы [39]. СР служат распространенными патогенными медиаторами в развитии проблем со здоровьем, вызванных курением. Помимо присутствия СР в сигаретном дыме дым изолированно индуцирует образование СР посредством химических реакций между его компонентами и биомолекулами и стимулирует клеточные источники СР для их производства. Кроме того, сигаретный дым нарушает работу антиоксидантных систем, влияя на окислительно-восстановительное состояние и, следовательно, усиливая воздействие СР [40]. В итоге снижение NO может привести к увеличению воспаления, активации тромбоцитов и тромбообразования, что способствует развитию тромботических осложнений. Стимуляция ЭК обычным сигаретным дымом приводит к более раннему запуску антиоксидантных и провоспалительных механизмов по сравнению с воздействием ЭС [41].



Так как ЭК являются источником тромбообразующих (фактор тканевого тромбообразования – TF) и антитромбообразующих факторов (ингибитор пути TF-1), а также фибринолитических (тканевой активатор плазминогена – t-PA) и антифибринолитических факторов (ингибитор активатора плазминогена-1 – PAI-1). Воздействие сигаретного дыма вызывает дисбаланс этих факторов, что ведет к усилению тромбообразования и повышению вероятности тромбообразующих событий. Сигаретный дым также способствует активации тромбоцитов через два параллельных пути, увеличивая их агрегацию и выработку тромбоксана A2. Это связано с потерей NO и повышенным окислительным стрессом, что приводит к усилению тромбообразования [42].




J. Sevilla-Montero и соавт. доказали, что воздействие сигаретного дыма непосредственно способствовало клеточному старению. Кроме того, сигаретный дым влиял на сократительную способность клеток и нарушал регуляцию экспрессии и активности K+ канала Kv7.4. Это способствовало нарушению вазоконстрикции и вазодилатации [43].
Несмотря на меньшее содержание патогенных веществ в АИДН, они все же оказывают пагубное влияние на сердечно-сосудистую систему, хоть и в меньшей степени. Негативное действие табачного дыма, аэрозолей ЭС и ЭСНТ было продемонстрированно в исследовании T. Münzel и соавт. Авторы приходят к выводу, что кратковременное употребление ЭС у здоровых курильщиков вызывало выраженное нарушение функции эндотелия и увеличение жесткости артерий. Другие исследования продемонстрировали острую микрососудистую ЭД у курильщиков наряду с повышением маркеров окислительного стресса и жесткости артерий после воздействия ЭС с никотином, но не после ЭС без никотина. Аналогичное нарушение жесткости сосудов наблюдалось после употребления табака или ЭС у курильщиков. При этом влияние ЭС на эндотелий и жесткость артерии все еще было меньше, чем при курении классических сигарет, что связано с разными уровнями токсических компонентов в ЭС и классической сигарете [25].
K. Haptonstall и соавт. утверждают, что хотя повышение уровня никотина в плазме крови было сходным после употребления и ЭС, и классической сигареты (5,75±0,74 против 5,88±0,69 нг/мл, p=0,47), использование ЭС не ухудшало вазодилатацию, однако вазодилатация значительно падала после выкуривания одной классической сигареты, что согласуется с представлением о том, что не никотиновые компоненты в табачном дыме провоцируют нарушение сосудистой стенки. И ходя данное исследование приходит к выводу об отсутствии влияния ЭС на сосудистую стенку, было бы опасно и преждевременно делать вывод, что ЭС не приводят к сосудистым нарушениям. Также стоит отметить, что средний возраст некурящих был 26,3±5,2 года, курящих ЭС – 27,4±5,45, табак – 27,1±5,51, в похожих исследованиях оценивался больший возрастной промежуток [44].
Моноциты, обладающие провоспалительным фенотипом, играют ключевую роль в адгезии и развитии атеросклеротических бляшек. В исследовании, проведенном S. Giebe и соавт., говорится о меньшем влиянии ЭС на антиоксидантные и провоспалительные процессы в моноцитах человека [45]. Стоит отметить, что ЭС не полностью устраняли вредные эффекты курения, но эти эффекты были явно отсрочены, а для их запуска требовалась более высокая доза воздействия ЭС [45].
В анализируемых исследованиях оценивались два типа биомаркеров с принципиальной физиологической разницей: биомаркеры воздейcтвия и биомаркеры клинического риска:
• Биомаркеры воздействия – химические вещества или метаболиты, которые могут быть измерены в организме для определения различных характеристик воздействия на организм.
• Биомаркеры клинического риска – вещества, продукты жизнедеятельности органов и тканей организма, которые могут быть измерены для определения риска возникновения или прогрессирования заболевания.
Рассматривая данные исследований, систематизированные в табл. 5, можно заключить, что биомаркеры воздействия и биомаркеры клинического риска были наиболее оптимальны в группе пациентов, полностью отказавшихся от курения табака. Наихудшие показатели биомаркеров воздействия наблюдались в группе пациентов, продолжавших курить. Группа пациентов, перешедших на АИДН, занимала промежуточное место между полностью отказавшимися от курения и продолжавшими курить традиционные сигареты. Важно отметить, что во всех исследованиях были получены достоверные и статистически значимые данные о снижении биомаркеров воздействия у пациентов в группе перешедших на АИДН. Степень разницы с группой продолжавших курить варьировалась и зависела от биомаркера, времени наблюдения и методики исследования, оставаясь статистически значимой.

Обсуждение

Для обзора были выбраны кросс-секционные исследования с исходами в виде суррогатных конечных точек, для которых существуют убедительные доказательства причинно-следственной связи с неинфекционными заболеваниями, по причине большего числа таких исследований и высокой достоверности связи исследуемых параметров. Кросс-секционные исследования не всегда позволяют установить причинно-следственные связи, особенно если учесть неизмеряемые факторы, тем не менее они дают представление о том, как АИДН снижают вред от курения. Чтобы лучше оценить влияние АИДН на исходы и течение заболеваний, необходимы рандомизированные контролируемые (РКИ) и проспективные когортные исследования.
Также нужны перспективные эпидемиологические исследования, чтобы оценить субклинические и доклинические факторы риска (например, гипертензию, гиперлипидемию), которые могут влиять на заболевания, связанные с курением.
На данный момент существует несколько популяционных исследований, подтверждающих выводы о снижении вреда при переключении курильщиков на альтернативные продукты, исключающие горение табака. В исследовании Cigarette Use and Risk of Cardiovascular Disease: A Longitudinal Analysis of the PATH Study (2013–2019) с участием 24 027 респондентов получены данные, что по сравнению с курением использование ЭС было связано с 30–40% снижением риска ССЗ, эта связь была значимой для любого исхода ССЗ [17]. Подобные результаты получены в корейском исследовании, где в выборку вошли 5 159 538 взрослых мужчин. Авторы отмечают, что по сравнению с постоянными курильщиками пользователи АИДН (без горения табака) имели на 17% ниже риск ССЗ, чем продолжавшие курить. В то же время лица, бросившие курить обычные сигареты и перешедшие на ЭС, имели на 31% выше риск ССЗ, чем у недавно бросивших курить и полностью отказавшихся от употребления никотина [18].
Следует отметить, что АИДН не рассматриваются как безопасная альтернатива или конечная точка взаимодействия с пациентом, а исключительно как вынужденное решение для снижения вреда у пациентов, которые не отказываются от курения. Лучшим вариантом для пациентов-курильщиков остается полный отказ от курения.

Вывод

Не все пациенты даже после перенесенной госпитализации отказываются от курения. Интенсивное консультирование по прекращению курения и добавление НЗТ значительно повышают вероятность отказа от курения. При этом возраст, социально-экономический статус, участие в реабилитации и консультации врача положительно связаны с большей вероятностью отказа от курения. Часть пациентов хоть и сокращают количество выкуриваемых в день сигарет, но не отказываются от курения полностью, поэтому необходимо искать другие пути решения и снижения вреда от горючих сигарет. Переход на АИДН хотя и не помогает полностью отказаться от никотина, но облегчает симптомы астмы, ХОБЛ и ССЗ у бывших курильщиков классических сигарет. АИДН остаются менее вредной альтернативой, так как табачный дым содержит более 4500 различных токсичных веществ, включая канцерогенные и мутагенные. Эти компоненты вызывают значительное повреждение клеточных мембран, системное хроническое воспаление и ЭД, что приводит к повышению риска ССЗ и тромбообразующих событий. АИДН содержат меньше вредных и потенциально вредных веществ по сравнению с табачным дымом и имеют меньшую цитотоксичность, однако они все еще содержат канцерогенные вещества, могут вызывать окислительный стресс и воспаление, но в меньшей степени, чем классические сигареты. Хотя ЭСНТ и ЭС считаются менее вредными по сравнению с традиционными сигаретами, они не являются полностью безопасными. Полный отказ от курения и никотинсодержащих продуктов остается наилучшим вариантом для поддержания здоровья.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Financing. The study had no sponsorship.

Информация об авторах
Information about the authors

Максимов Максим Леонидович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО, проф. каф. фармакологии ИФМХ ФГАОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова», декан фак-та профилактической медицины и организации здравоохранения ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: maksim_maksimov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8979-8084; SPIN-код: 6261-3982; Author ID: 196259, Scopus Author ID: 55672273000
Maksim L. Maksimov – Dr. Sci. (Med.), Professor, Kazan State Medical Academy – branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Pirogov Russian National Research Medical University, Russian Medical Academy of Continuous

Medical Education. E-mail: maksim_maksimov@mail.ru; ORCID: 0000-0002-8979-8084; SPIN code: 6261-3982; Author ID: 196259, Scopus Author ID: 55672273000
Данилова Марина Сергеевна – сотрудник Международного научно-образовательного центра Медицинского института ФГБОУ ВО «Марийский государственный университет». E-mail: 67cloud40@gmail.com; ORCID: 0009-0000-1656-6517
Marina S. Danilova – Mari State University. E-mail: 67cloud40@gmail.com; ORCID: 0009-0000-1656-6517

Шикалева Анастасия Алексеевна – канд. мед. наук, доц. каф. клинической фармакологии и фармакотерапии КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО, ассистент каф. общей гигиены ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ». E-mail: shikaleva@gmail.com; 
ORCID: 0000-0003-1798-0490; SPIN-код: 4092-1591; Author ID: 1009243
Anastasiia A. Shikaleva – Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Kazan State Medical Academy – branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Kazan State Medical University. E-mail: shikaleva@gmail.com; ORCID: 0000-0003-1798-0490; SPIN code: 4092-1591; Author ID: 1009243

Звегинцева Альбина Айратовна – врач-клинический фармаколог, зав. отд-нием клинической фармакологии ГАУЗ РКБ 
МЗ РТ, ассистент каф. клинической фармакологии и фармакотерапии, ассистент каф. безопасности медицинской деятельности и оценки технологий здравоохранения КГМА – филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО. E-mail: albina.zvegintseva@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-9327-9324
Albina A. Zvegintzeva – department head, Republican Clinical Hospital, Kazan State Medical Academy – branch of the Russian Medical Academy of Continuous Professional Education. E-mail: albina.zvegintseva@yandex.ru; ORCID: 0000-0002-9327-9324

Поступила в редакцию: 11.11.2024
Поступила после рецензирования: 21.11.2024
Принята к публикации: 21.11.2024

Received: 11.11.2024
Revised: 21.11.2024
Accepted: 21.11.2024