Клинический разбор в общей медицине №1 2025

Clinical case of treating hypercholesterolemia associated with impaired fasting glycemia 

Oleg A. Shtegman

Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University, Krasnoyarsk, Russia
cvb2@list.ru

Abstract
Dyslipidemia and diabetes mellitus are among the leading risk factors for atherosclerosis. Statins act as first-line drugs in the correction of dyslipidemia. However, most statins can increase the risk of developing and worsen the course of type 2 diabetes. Pitavastatin is the only statin that can increase the level of adiponectin and thus have a beneficial effect on glucose metabolism. The author gives an example of the use of pitavastatin in a patient with insulin resistance and a high risk of developing type 2 diabetes mellitus.
Keywords: dyslipidemia, statin-induced diabetes, adiponectin, pitavastatin, insulin resistance.
For citation: Shtegman O.A. Clinical case of treating hypercholesterolemia associated with impaired fasting glycemia. Clinical review for general practice. 2025; 6 (1): 14–16 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2024.6.1.00544

Во всем мире наблюдается неуклонный рост распространенности сахарного диабета 2-го типа (СД 2) [1]. При этом известно, что большинство статинов оказывают неблагоприятное влияние на обмен глюкозы. Так, в крупном метаанализе, включившим 67 рандомизированных контролируемых исследований со статинами [2], показано, что применение статинов вызывает ухудшение гликемического контроля в виде роста гликированного гемоглобина. Использование статинов ассоциируется со снижением чувствительности тканей к инсулину на 24% и уменьшением синтеза инсулина в поджелудочной железе на 12% [3]. В крупном обзоре, посвященном этой проблеме, U. Galicia-Garcia и соавт. [4] указывают на повышение риска развития СД 2 на 10–46%. Авторами отмечено, что риск коррелирует с возрастом, наличием метаболического синдрома, длительностью применения статина и дозы, кроме того, риск напрямую определяется тем, какой именно статин принимает пациент. 
В свою очередь, СД 2 относится к состояниям, увеличивающим риск возникновения нежелательных явлений, связанных с применением статинов, таких как мышечные симптомы [5]. То есть развитие СД 2 на фоне применения статинов может привести к отказу от приема статинов в дальнейшем. У пациентов с уже подтвержденным диабетом на фоне применения статинов чаще возрастает потребность в коррекции сахароснижающей 
терапии, такие больные чаще нуждаются в переводе на инсулин [6], а это, в свою очередь, может повышать концентрацию статина в крови и вероятность нежелательных эффектов. Известно, что СД 2 и недостаточный контроль гликемии существенно повышают вероятность поражения почек и нарушения их функции [7], что также способствует снижению элиминации препарата из крови и нарастанию частоты нежелательных эффектов.
В российских рекомендациях по нарушению липидного обмена [8] указано в отношении всех статинов, используемых в настоящее время, наличие способности провоцировать развитие сахарного диабета, и обозначена необходимость контроля уровня глюкозы и гликированного гемоглобина на фоне лечения данными препаратами. При этом отсутствуют указания на предпочтение выбора какого-либо статина в случае повышенного риска развития сахарного диабета.
F. Barkas и соавт. [9] предлагают в качестве стратегии по снижению диабетогенного эффекта статинов избегать назначения высоких доз, чаще используя комбинации с эзетемибом. 
Возлагались надежды, что правастатин может не ухудшать обмен глюкозы и даже повышать чувствительность тканей к инсулину [10], но в последние годы он почти не используется из-за низкой гиполипидемической эффективности [11].
На сегодня препаратом выбора у пациентов с повышенным риском развития или диагностированным СД 2 является питавастатин (Ливазо, Recordati Irland Ltd, Ирландия). Получены убедительные данные, что питавастатин существенно меньше влияет на риск развития СД 2 в сравнении с другими статинами [12, 13]. Питавастатин способен повышать уровень адипонектина, снижать оксидативный стресс, что положительно сказывается на обмене глюкозы [14]. Интересно, что уровень адипонектина в крови демонстрирует отрицательную ассоциацию не только с риском развития СД 2, но и с риском появления злокачественных новообразований и сердечно-сосудистых заболеваний [15].
V. Barrios и соавт. [16] на основании оценки результатов исследований питавастатина указывают на необходимость отдавать предпочтение этому препарату при лечении больных с повышенным риском развития или существующим СД 2. На необходимость такого избирательного подхода в лечении гиперхолестеринемии у больных с СД 2 указывают и другие авторы [17].
Несмотря на то что питавастатин не относится к статинам для интенсивной терапии, в ряде клинических исследований он показал свою эффективность и безопасность у пациентов после острого коронарного синдрома и/или реваскуляризации. А недавно было представлено исследование, где препарат продемонстрировал возможность положительно влиять на общую смертность и нефатальный инфаркт даже в очень непростой группе больных с почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе [18], что говорит о высоком положительном потенциале не только гиполипидемического, но и плейотропных эффектов препарата.
В связи с этим наше клиническое наблюдение может представлять интерес.
Пациент В. 46 лет, обратился на амбулаторный прием к кардиологу после плановой диспансеризации, когда впервые был выявлен повышенный уровень холестерина.
Из анамнеза заболевания известно, что с 40 лет появились неприятные ощущения в области сердца без четкой связи с физической нагрузкой. Обратился к кардиологу по месту жительства. При осмотре выявлено повышение артериального давления (АД): 140–145/85–90 мм рт. ст. Назначен периндоприл 2,5 мг и бисопролол 2,5 мг. Тогда же была проведена коронароангиография, на которой признаков стенозирования коронарных артерий выявлено не было. Пациент старался быть физически активным, соблюдал диету с ограничением соли, животных жиров и сладкого. Лекарства принимал регулярно. АД нормализовалось – 130/80. 
На момент текущего обращения уровень холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) составил 4,26 ммоль/л, уровень холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП) – 1,26 ммоль/л, уровень общего холестерина (ХС) – 6,02 ммоль/л, уровень триглицеридов (ТГ) – 1,12 ммоль/л. При этом дважды за последние 6 мес наблюдалось увеличение тощаковой глюкозы венозной крови до 6,1 и 6,2 ммоль/л. Изменений в общем анализе крови, в анализе мочи не выявлено, уровень креатинина и калия был в пределах нормы. Уровень аланинаминотрасферазы (АЛТ) составил 73 ЕД/л (норма: менее 40 ЕД/л) при нормальном уровне аспарагинаминотрасферазы.
Из анамнеза жизни известно, что мать пациента страдала СД 2. В 2018 г. перенес гемиструмектомию по поводу узлового зоба. В настоящее время уровень тиреотропного гормона находится в пределах нормы без заместительной терапии. Аллергический анамнез не отягощен. Не курит.
При объективном осмотре: рост – 184 см, масса тела – 91 кг, индекс массы тела – 26,88 кг/м2. Отеков нижних конечностей нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца находились в пределах нормы. Тоны – ясные ритмичные, шумов нет. АД на правой руке составило 122/78 мм рт. ст., число сокращений сердца – 60 в минуту. Размеры печени по Курлову в норме, край печени не определялся.
На основании проведенного обследования выставлен диагноз: гипертоническая болезнь 1 ст., контролируемая; гиперхолестеринемия; избыточная масса тела; нарушенная гликемия натощак; риск 2 ст.; целевое АД менее 130/80 мм рт. ст.
Сопутствующий диагноз: состояние после гемиструмектомии от 2018 г. по поводу узлового эутиреоидного зоба, эутиреоз.
При дообследовании уровень гликированного гемоглобина оказался 5,1%. При выполнении теста толерантности к глюкозе уровень глюкозы натощак составил 6,7 ммоль/л, глюкоза через 2 ч после теста – 7,0 ммоль/л. Инсулин – 13,5 мкЕД/мл (норма 2,7–10,4 мкЕД/мл). Мочевая кислота – 383 мкмоль/л. Перепроверены показатели липидного спектра. Гиперхолестеринемия подтверждена.

Пациенту было рекомендовано:
– продолжить соблюдение диеты с ограничением соли, животных жиров и сладкого;
– продолжить регулярную монотонную физическую активность;
– продолжить применение периндоприла и бисопролола в прежних дозах;
– питавастатин (Ливазо) 2 мг в любое время суток, независимо от приема пищи;
– повторить исследование ХС, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, ТГ, АЛТ, гликированного гемоглобина через 3 мес.
При повторном визите через 3 мес уровень АД сохранялся в норме, масса тела не изменилась. Переносимость терапии была хорошей. Гликированный гемоглобин составил 5%, уровень АЛТ – 49 ЕД/л, уровень глюкозы в венозной крови натощак – 6,1 ммоль/л. Наблюдалась выраженная положительная динамика в липидном спектре. ХС составил 4,25 ммоль/л, ХС ЛПНП – 2,48 ммоль/л, ХС ЛПВП – 1,27 ммоль/л. ТГ – 1,11 ммоль/л. 
Таким образом, в данном клиническом примере применение 2 мг питавастатина снизило ХС ЛПНП на 1,78 ммоль/л (42%), что не сопровождалось нарастанием уровня АЛТ и усугублением нарушения обмена глюкозы. 

Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The author declares that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Штегман Олег Анатольевич – д-р мед. наук, зав. каф. мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и скорой помощи с курсом ПО, ФГБОУ ВО «Красноярский ГМУ 
им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого». E-mail: cvb2@list.ru; 
ORCID: 0000-0001-5913-7333

Oleg A. Shtegman – Dr. Sci. (Med.), Voyno-Yasenetsky Krasnoyarsk State Medical University. E-mail: cvb2@list.ru; ORCID: 0000-0001-5913-7333

Поступила в редакцию: 16.01.2025
Поступила после рецензирования: 27.01.2025
Принята к публикации: 30.01.2025

Received: 16.01.2025
Revised: 27.01.2025
Accepted: 30.01.2025