Клинический разбор в общей медицине №2 2024

Lecture

Musculoskeletal disorders in office employees: outpatient treatment options

Elena S. Akarachkova, Olga V. Kotova

International Society “Stress under Control”, Moscow, Russia
ol_kotova@mail.ru

Abstract
Musculoskeletal neck, shoulder, upper extremity, low back pain is a disorder that is most common in office employees. Furthermore, neck pain and low back pain are the most prevalent. Neck pain and low back pain are in Top-5 of the disorders contributing to disability, ahead of other disorders, such as diabetes mellitus, chronic lung diseases, coronary artery disease. The paper considers pathogenetic features of musculoskeletal disorders developing in office employees, along with treatment options with emphasis on the neurotropic vitamins and their combinations with NSAIDs.
Keywords: neck pain, back pain, neurotropic vitamins, diclofenac, combination therapy.
For citation: Akarachkova E.S., Kotova O.V. Musculoskeletal disorders in office employees: outpatient treatment options. Clinical review for general practice. 2024; 5 (2): 78–81 (In Russ.). DOI: 10.47407/kr2023.5.2.00367

Число офисных служащих ежегодно неуклонно растет, а продолжительность рабочего дня в офисе составляет обычно 8 ч, что и заставляет врачей все больше внимания обращать на данную проблему. Болезни, которые могут возникнуть у работающих в офисах людей, самые разнообразные. Этиологически они связаны с такими факторами риска, как развитие информационных технологий, автоматизация труда, гиподинамия и стереотипность движений, большое скопление людей, стрессы, неправильное питание, ненормированный рабочий график, большое количество аллергенов. В современной литературе их объединяют под общим названием «офисный синдром».
Наиболее распространенными нарушениями у офисных работников являются скелетно-мышечные боли в шее, плече и верхних конечностях, боль в нижней части спины (БНС). В специальной работе проводили наблюдение в течение года за 1470 офисными работниками, 63% из которых жаловались на боль разной локализации. Было показано следующее распределение болевых синдромов: головная боль и боль в шее – 42%, боль в плечах – 16%, боль в верхней части спины – 28%, боль в локтях – 5%, БНС – 34%, боль в кистях – 20%, боль в бедрах – 6%, боль в коленях – 12%, боль в стопах – 13% [1].
Примерно 1/3 трудоспособного населения регулярно испытывают боль в шее, у многих офисных работников боль в шее/плече возникает 1 раз в неделю [2]. Подобные расстройства вероятнее всего развиваются под воздействием длительных статических нагрузок на рабочих местах, что приводит к непрерывной деятельности двигательных единиц, снижается местный кровоток, накапливается Са2+ [3].
Многие люди испытывают болезненность мышц шеи/плеча после длительной работы за компьютером. Болезненность может быть в разных мышцах: трапециевидной, поднимающей лопатку, разгибателях шеи, подостной [4]. Для многих боль приобретает хроническую форму. Клинические исследования подтвердили, что наиболее распространенной патологией у работающих за компьютером является миалгия. Так, в небольшой выборке пожилых служащих с болью в шее/плече, работающих за компьютером, у 38% обнаруживали миалгию трапециевидной мышцы [4]. В другом исследовании показано, что среди 198 офисных работников с частой болью в области шеи/плеча (из общей выборки в 653 человека) более 2/3 испытывали болезненность верхней части трапециевидной мышцы [5].
Другая скелетно-мышечная патология, весьма распространенная среди офисных работников, – БНС, которая вообще является серьезной проблемой для здравоохранения, так как 2/3 взрослых страдают от БНС хотя бы один раз в жизни [6]. БНС среди офисных работников в течение года встречается у 23–38% [1, 7].
Этиология БНС до конца не изучена, но предполагается, что эта мультифакториальная патология и ее развитие зависит как от физических, так и психосоциальных факторов [8]. Исследования выявили несколько отдельных факторов, влияющих на БНС: женский пол, уровень образования, курение, бессонные ночи, длительное вождение [9]. Что касается факторов риска, связанных с работой, то длительное пребывание за компьютером является повышенным риском развития БНС. Сидячая работа (более 1/2 рабочего дня) в сочетании с неудобными позами, неправильная эргономика рабочего места увеличивают вероятность возникновения БНС. Разные психологические проблемы, такие как высокая степень напряжения, низкая удовлетворенность работой, низкая социальная поддержка и дисбаланс между прикладываемыми усилиями и вознаграждением, также способствуют увеличению риска БНС. Связаны с повышенным риском БНС и клинические факторы: наличие сколиоза, низкая тренированность мышц спины, плохая стабильность поясничного отдела позвоночника [10, 11].
Вместе боль в шее и боль в спине входят в топ-5 болезней, которые вносят существенный вклад в приобретение инвалидности среди американцев, опережая другие заболевания, такие как сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическую болезнь сердца [12, 13].
В большинстве случаев боль в спине обусловлена неспецифическими дегенеративными изменениями в опорно-двигательном аппарате (спондилоартроз, остеоартроз, остеохондроз). В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Существуют две основные группы синдромов: рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, которое создает мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов является вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Возможно сочетание компрессионных и рефлекторных нарушений [14].

Возможности терапии

В связи с высокой распространенностью скелетно-мышечных болевых синдромов среди офисных служащих и тенденцией к хронификации процесса необходимо как можно раньше и в полном объеме способствовать снижению болевого синдрома, для чего рекомендуется препарат Нейродикловит, имеющий явные преимущества комбинированного состава. В него входят нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП) диклофенак и витамины, тропные к нервной системе: пиридоксин, тиамин, цианокобаламин. Нейродикловит выпускается в капсулах с модифицированным высвобождением. В одной капсуле содержится: диклофенака натрия 50 мг, тиамина гидрохлорида 50 мг; пиридоксина гидрохлорида 50 мг, цианокобаламина 0,25 мг.
Диклофенак. Диклофенак является наиболее широко назначаемым НПВП во всем мире [15]. Препарат имеет большую доказательную базу своей эффективности, полученную в результате исследований с участием пациентов. В ряде стран диклофенак является препаратом выбора у пациентов с БНС вследствие своей эффективности, предсказуемости эффекта и приемлемой для больного стоимости [16].
Диклофенак ингибирует оба изофермента циклооксигеназы (ЦОГ), в большей степени ЦОГ-2, по сравнению с ибупрофеном и напроксеном он меньше влияет на ЦОГ-1. В то же время ингибирование ЦОГ-1 (хотя и менее выраженное, чем у неселективных НПВП) может объяснять большую эффективность диклофенака по сравнению с селективными ингибиторами ЦОГ-2 (мелоксикам, целекоксиб) в ситуации, когда в патогенезе заболевания участвует и ЦОГ-1. Воздействие на ЦОГ-2 у диклофенака меньше, чем у эторикоксиба и рофекоксиба, что обусловливает снижение вероятности возникновения риска сердечно-сосудистых осложнений [17]. Таким образом, диклофенак обладает сбалансированным воздействием на ЦОГ-1 и ЦОГ-2 [17].
Каждому врачу хорошо известно, что применение НПВП, особенно длительное, сопряжено с развитием ряда нежелательных явлений, в частности, гастропатий. Несмотря на успехи фармакологии и разработанные схемы профилактики осложнений, проблема НПВП-индуцированных поражений желудочно-кишечного тракта остается весьма актуальной [18].
В 2013 г. опубликован метаанализ 280 исследований НПВП по сравнению с плацебо (124 513 участников, 68 342 человеко-года) и 474 исследований одного НПВП по сравнению с другим НПВП (229 296 участников, 165 456 человеко-лет), по данным которого коксибы и диклофенак (75 мг 2 раза в сутки) повышали риск развития большого сосудистого события примерно на 1/3 (коксибы – на 37%, p=0,0009; диклофенак – на 41%, p=0,0036), преимущественно за счет развития нефатального инфаркта миокарда или коронарной смерти (коксибы – на 76%; p=0,0001; диклофенак на 70%; p=0,0032). Ибупрофен в высокой дозе (800 мг 3 раза в сутки) также значимо увеличивал риск развития коронарного события (в 2,2 раза, p=0,025) [19].
Влияние НПВП на развитие больших сосудистых событий было независимо от исходных характеристик, включая сосудистый риск. Все исследуемые НПВП в равной степени увеличивали риск развития и прогрессирования сердечной недостаточности. Таким образом, было показано, что сердечно-сосудистый риск при приеме высоких доз диклофенака и, возможно, ибупрофена сопоставим с сердечно-сосудистым риском коксибов, в то время как напроксен в высоких дозах по сравнению с другими НПВП ассоциируется с меньшим риском развития сосудистых событий [19].
Учитывая потенциальный риск осложнений применения НПВП, необходимо сокращение сроков лечения – оно не должно продолжаться неоправданно длительное время, в частности после купирования болевого синдрома «для закрепления эффекта». Так, в некоторых исследованиях сообщалось об отсутствии или очень низком риске побочных действий, когда применение диклофенака составляет менее 30 дней [20].
Garcia Rodriguez и соавт. в 2005 г. проанализировали базу данных General Practice Research Database Великобритании и обнаружили, что применение диклофенака в течение менее 1 мес не было связано с каким-либо повышенным сердечно-сосудистым риском, с оценкой относительного риска 0,99 (0,73–1,35). И наоборот, для длительностей от 31 до 365 дней относительный риск увеличился до 1,19 (0,92–1,53), достигнув 1,38 (1,00–1,90) для продолжительности применения диклофенака более 1 года [21].
Важно отметить, что применение низких доз также может быть ключом к возможности уменьшения побочных эффектов, связанных с диклофенаком. В своем исследовании D. Odom и соавт. провели метарегрессионный анализ с использованием данных, полученных из 11 наблюдательных исследований, демонстрирующих линейную зависимость между дозировкой диклофенака и относительным кардиоваскулярным риском. Относительный риск составил 1,13 (1,08–1,18) для доз 
50 мг, 1,26 (1,17–1,35) для 100 мг и 1,39 (1,25–1,53) для 150 мг по сравнению с отсутствием применения [22].
Таким образом, одним из направлений возможного повышения эффективности и безопасности терапии может быть применение адъювантных средств, позволяющих добиться снижения выраженности болевого синдрома с применением меньших доз НПВП и, соответственно, меньшим риском развития побочных эффектов. В связи с этим несомненный интерес представляет накопленный к настоящему времени значительный опыт одновременного применения комбинации НПВП, в частности диклофенака, и витаминов группы В, что обусловлено их активным участием в метаболизме нервной ткани [16].
Нейротропные витамины. Витамины группы B обладают также рядом положительных свойств.
• Тиамин (витамин В1) играет важную роль в углеводном, белковом и жировом обмене, активно участвует в процессах проведения нервного возбуждения в синапсах, обеспечивает аксональный транспорт, определяющий регенерацию нервной ткани, участвует в регуляции «болевой» активности нерва.
• Пиридоксин (витамин В6) необходим для нормального функционирования центральной и периферической нервной системы. Участвует в биосинтезе многих нейромедиаторов: допамин, серотонин, норадреналин, адреналин, гистамин и γ-аминомасляная кислота.
• Цианокобаламин (витамин В12) оказывает благоприятное влияние на процессы в нервной системе, участвует в синтезе миелиновой оболочки, уменьшает болевые ощущения, связанные с поражением периферической нервной системы, необходим для нормального кроветворения и созревания эритроцитов, репликации и роста клеток.
Необходимо также помнить о целесообразности продолжения терапии витаминами группы В более длительное время для снижения риска рецидивов и хронизации боли, так как восстановление структурно-функциональной целостности нерва может быть более длительным, чем снятие болевого синдрома и регресса воспалительного процесса. Здесь может быть предложен препарат Нейромультивит, содержащий нейротропные витамины в терапевтических дозировках (В1 – 100 мг, В6 – 200 мг, В12 – 200 мкг) [23].

Комбинированная терапия: потенцирование действия

Интересны результаты рандомизированного двойного слепого контролируемого параллельногруппового клинического исследования DOLORstudy [24], целью которого была оценка влияния витаминов В1, В6 и В12 на обезболивающую активность НПВП при лечении люмбаго. В исследовании 372 пациента получали перорально 2 раза в день либо комбинированную терапию НПВП и витаминами группы B (1-я группа: НПВП 50 мг + тиамин 50 мг, пиридоксин 50 мг + цианокобаламин 1 мг), либо монотерапию НПВП в дозе 50 мг (2-я группа). Первичной конечной точкой исследования было число пациентов, у которых наблюдалось достаточное ослабление боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) спустя 3 дня лечения. Спустя 3 дня лечения статистически достоверно большее число пациентов в 1-й группе (n=87; 46,5%) по сравнению со 2-й группой (n=55; 29%) выбыли из исследования вследствие выраженного уменьшения интенсивности боли. В группе комбинированной терапии наблюдалось более выраженное уменьшение боли, улучшение мобильности позвоночника и функциональности пациентов. Профиль безопасности препаратов в обеих группах соответствовал ожидаемому профилю безопасности для НПВП. Таким образом, комбинированная терапия НПВП и витаминами группы В превосходила монотерапию НПВП [24].
В 2016 г. были опубликованы результаты post-hoc анализа (попарного сравнения групп) исследования DOLOR, в котором оценивали изменение расстояния при выполнении теста «пальцы – пол» (Finger-to-Floor Distance, FFD) и тест Шобера, а также проверяли корреляцию между показателями боли по ВАШ и этими показателями. Результаты показывают, что комбинированная терапия диклофенаком и витаминами В1, В6 и В12 оказала дополнительное положительное влияние на восстановление подвижности у пациентов, включенных в исследование DOLOR. Две основные цели терапии БНС включали уменьшение выраженности боли и улучшение функции. Сочетание диклофенака с витаминами группы В было особенно эффективным в достижении обеих целей [25].
Таким образом, применение комбинированного препарата Нейродикловит характеризуется потенцированным эффектом и позволяет воздействовать на два вида боли (ноцицептивную и нейропатическую), при этом возможно минимизировать побочные эффекты диклофенака вследствие содержания в препарате его наименьшей эффективной дозы и применения на протяжении наиболее короткого периода, поскольку Нейродикловит содержит 50 мг диклофенака в форме капсул модифицированного высвобождения. Дополнительно такая комбинация повышает приверженность пациентов терапии и способствует уменьшению стоимости лечения за счет снижения количества таблеток, поскольку в одной капсуле Нейродикловита содержатся и НПВП, и витамины группы В в терапевтических дозировках.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Conflict of interests. The authors declare that there is not conflict of interests.

Информация об авторах
Information about the authors

Акарачкова Елена Сергеевна – д-р мед. наук, врач-невролог, президент АНО «МО "Стресс под контролем"»
Elena S. Akarachkova – Dr. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”

Котова Ольга Владимировна – канд. мед. наук, врач-невролог, рук. психоневрологического направления АНО «МО “Стресс под контролем”». E-mail: ol_kotova@mail.ru
Olga V. Kotova – Cand. Sci. (Med.), International Society “Stress under Control”. E-mail: ol_kotova@mail.ru

Поступила в редакцию: 01.02.2024
Поступила после рецензирования: 12.02.2024
Принята к публикации: 15.02.2024

Received: 01.02.2024
Revised: 12.02.2024
Accepted: 15.02.2024