Клинический разбор в общей медицине №3 2023

Актуальные статьи в профильных зарубежных журналах

Номера страниц в выпуске:81-85
Беременность и тяжелый ОРДС при COVID-19: эпидемиология, диагностика, исходы и лечение

Влияние различий в уровне прогестерона на репродуктивные исходы при применении вспомогательных репродуктивных технологий: от молекулярных механизмов к стратегиям лечения

Отклонения от нормы метаболического профиля сыворотки крови на ранних сроках беременности у женщин, у которых через два года после родов развился предиабет

Первичная эндометриальная стромальная саркома с инвазией в многочисленные органы после гистерэктомии: клинический случай

Популяционная динамика, цитокины плазмы и центрифугирование тромбоцитов: технические и социально-демографические аспекты «омоложения яичников»

Прогностическая ценность тромбокрита и других индикаторов инфекции при послеоперационных инфекциях у пациенток с эпителиальным раком яичников 

Внутриматочное введение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы бесплодным женщинам с тонким эндометрием, подвергающимся внутриматочной инсеминации: рандомизированное открытое контролируемое исследование

Индекс массы тела обратно коррелирует с частотой благоприятных перинатальных исходов после экстракорпорального оплодотворения у пациенток с синдромом поликистозных яичников: исследование в национальном масштабе

Влияние наличия родов в анамнезе на частоту преждевременных родов при многоплодной беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения

Беременность и тяжелый ОРДС при COVID-19: эпидемиология, диагностика, исходы и лечение

Lim MJ, Lakshminrusimha S, Hedriana H, Albertson T. Pregnancy and Severe ARDS with COVID-19: Epidemiology, Diagnosis, Outcomes and Treatment. Semin Fetal Neonatal Med. 2023 Mar 7: 101426. 
DOI: 10.1016/j.siny.2023.101426. Epub ahead of print. 
PMID: 36964118; PMCID: PMC9990893.

8.pngОстрый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) у беременных – это подтип ОРДС, который быстро распространяется и приобретает клиническую значимость в условиях глобальных вспышек вызванных различными патогенами респираторных вирусных инфекций, среди которых грипп H1N1, тяжелый острый респираторный синдром (SARS), ближневосточный респираторный синдром (MERS) и вызвавший последнюю пандемию COVID-19. Беременность – фактор риска тяжелого вызванного вирусной инфекцией ОРДС, который обычно связан с неблагоприятными последствиями для матери и плода, такими как задержка внутриутробного развития, преждевременные роды и самопроизвольный выкидыш. Есть предположение, что физиологические изменения во время беременности, дополнительно усугубляемые механическими и иммунологическими изменениями, могут влиять на развитие ОРДС при вирусной пневмонии. В основе развития субфенотипа ОРДС при COVID-19 лежат те же молекулярные механизмы, что и в основе развития осложнений беременности. Они вызывают иммунную дисрегуляцию и повреждение эндотелия/микрососудистое повреждение (например, при преэклампсии), что может отчасти объяснять преимущественно неблагоприятные последствия тяжелой инфекции COVID-19 у матери для матери и плода. Сейчас имеющиеся диагностические критерии и методы лечения ОРДС не учитывают физиологические адаптации, которые характерны только для беременных, а также взаимодействие между плодом и организмом матери. Установлено, что лечение с использованием стратегии защитной вентиляции легких улучшает клинические исходы у взрослых с ОРДС, однако может отрицательно влиять на взаимодействие между плодом и организмом матери при ОРДС у беременных. Специфической фармакотерапии для улучшения исходов у беременных с ОРДС пока не существует. Есть сведения о применении вспомогательных методов лечения, предполагающих использование иммуномодуляторов и противовирусных препаратов для лечения COVID-19 у беременных, однако данные об их эффективности и безопасности отсутствуют.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36964118/

Влияние различий в уровне прогестерона на репродуктивные исходы при применении вспомогательных репродуктивных технологий: от молекулярных механизмов к стратегиям лечения

Pitner I, Mikuš M, Šprem Goldštajn M, Laganà AS, Chiantera V, Ferrari F, 
Shah M, D'Alterio MN, Vitale SG, Angioni S. Effects of different progesterone levels on reproductive outcomes in assisted reproductive technologies: from molecular basis to treatment strategies. Gynecol Endocrinol. 2023 Dec; 39 (1): 2190806. DOI: 10.1080/09513590.2023.2190806. PMID: 36963420.

9.pngЦель. Целью настоящего обзора было представить общую информацию о влиянии уровня прогестерона на репродуктивный исход у пациенток, получающих лечение с применением вспомогательных репродуктивных технологий.
Методы. Выполнен расширенный поиск литературных источников в основных электронных базах данных (MEDLINE, EMBASE, Web of Science) с целью определить влияние повышения уровня прогестерона на разных стадиях цикла на частоту наступления беременности в результате экстракорпорального оплодотворения. В обзоре также представлена информация о различиях в повышении уровня прогестерона и его интерпретации у женщин с нормальным и слабым ответом на терапию.
Результаты. После тщательной оценки и применения выбранной стратегии поиска в обзор были включены 15 статей, в которых речь шла о факторах, потенциально способных повлиять на повышение уровня прогестерона до инъекции хорионического гонадотропина человека, и различных пороговых показателях, при превышении которых происходило снижение частоты наступления беременности. Кроме того, повышение уровня прогестерона на 2-й или 3-й день цикла можно расценивать как маркер повышения уровня прогестерона в поздней фолликулярной фазе, связанного со снижением частоты наступления беременности.
Заключение. Несмотря на наличие литературных данных, подтверждающих отрицательное влияние повышенного уровня прогестерона на результаты переноса свежих эмбрионов, важность измерения уровня прогестерона в повседневной практике вызывает сомнения в связи с отсутствием данных рандомизированных контролируемых исследований. Имеющиеся данные подтверждают отрицательное влияние повышения уровня прогестерона в различных группах женщин, однако необходимость определения различных пороговых значений и продолжительности воздействия высокого уровня прогестерона по-прежнему существует. Потребность в пороговых значениях для различных когорт женщин и вариативность результатов анализов усложняют процесс принятия решений.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36963420/

Отклонения от нормы метаболического профиля сыворотки крови на ранних сроках беременности у женщин, у которых через два года после родов развился предиабет

Muhli E, Benchraka C, Lotankar M, Houttu N, Niinikoski H, Lahti L, Laitinen K. Aberrations in the early pregnancy serum metabolic profile in women with prediabetes at two years postpartum. Metabolomics. 2023 Mar 24; 19 (4): 20. DOI: 10.1007/s11306-023-01994-z. PMID: 36961590; PMCID: PMC10038958.

10.pngВведение. Отклонение от нормы уровня циркулирующих в организме метаболитов связывают с диабетом и сердечно-сосудистым риском.
Цель. Установить, различаются ли метаболомные профили сыворотки крови на ранних и поздних сроках беременности у женщин, у которых через два года после родов развивается предиабет, и женщин, у которых сохраняется нормогликемия.
Методы. ЯМР-метаболомику использовали для измерения уровня 228 метаболитов в сыворотке крови женщин, которые имели избыточную массу тела до беременности, на ранних и поздних сроках беременности. Сосуществующие друг с другом группы метаболитов сравнивали у женщин, у которых через два года после родов был предиабет (n=40) или не было предиабета (n=138). Метод случайного леса (Random Forests) использовали для прогнозирования развития предиабета, выполняли оценку корреляционных связей между уровнем метаболитов и показателями гликемии (уровни глюкозы и инсулина натощак, индекс HOMA2-IR и уровень HbA1c) и высокочувствительного С-реактивного белка в послеродовом периоде.
Результаты. Женщины с предиабетом имели более высокую концентрацию малых частиц ЛПВП, липидов в малых частицах ЛПВП, фосфолипидов в малых частицах ЛПВП и свободного холестерина в малых частицах ЛПВП на ранних сроках беременности (p=0,029; с поправкой на индекс массы тела до беременности p=0,094). Уровни связанных с малыми частицами ЛПВП метаболитов также прямо коррелировали с маркерами инсулинорезистентности в послеродовом периоде. Аналогичные связи для уровней метаболитов на поздних сроках беременности выявлены не были. Применение метода случайного леса к уровням метаболитов в сыворотке и клиническим переменным на ранних сроках беременности продемонстрировало достаточный потенциал для прогнозирования развития предиабета в послеродовом периоде (площадь под ROC-кривой 0,668).
Выводы. Повышение концентрации малых частиц ЛПВП в сыворотке крови на ранних сроках беременности связано с развитием предиабета и инсулинорезистентности спустя два года после родов. Метаболомный профиль сыворотки крови, полученный во время беременности, может быть использован для выявления женщин с повышенным риском развития сахарного диабета 2-го типа.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36961590/

Первичная эндометриальная стромальная саркома с инвазией в многочисленные органы после гистерэктомии: клинический случай 

Chen N, Gong M, Lai W, Ling L, Liu Q. Primary ovarian endometrial stromal sarcoma after hysterectomy associated with multiple organ invasion: A case report. Medicine (Baltimore). 2023 Mar 24; 102 (12): e33306. 
DOI: 10.1097/MD.0000000000033306. PMID: 36961184; PMCID: PMC10036030.

11.pngАктуальность. Эндометриальная стромальная саркома (ЭСС) – это редкое заболевание, частота которого у пациенток со злокачественными новообразованиями матки составляет менее 1%. ЭСС низкой степени злокачественности составляет лишь 0,2% случаев злокачественных опухолей женских половых органов. Первичная ЭСС низкой степени злокачественности с внематочной локализацией встречается еще реже ― описаны лишь несколько клинических случаев. В статье представлен случай первичной ЭСС низкой степени злокачественности с внематочной локализацией, демонстрирующей инвазию в многочисленные органы после гистерэктомии. Это первый случай, описанный в провинции Цзянсу в Китае.
Вопросы, беспокоящие пациента. При первичном обследовании 42-летней нерожавшей женщины с умственной отсталостью выявлены умеренные нерегулярные вагинальные кровотечения, боли в животе и вздутие, а также частое мочеиспускание в течение 2 сут. 
За шесть лет до этого она перенесла тотальную гистерэктомию и билатеральную сальпингэктомию из-за миомы матки. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография брюшной полости и малого таза выявили некие солидные многокамерные образования в полости таза и брюшной полости.
Диагноз. Гистопатологическое исследование биоптата подтвердило диагноз «ЭCC низкой степени злокачественности в отсутствие выраженного эндометриоза». У пациентки диагностировали первичную ЭСС низкой степени злокачественности с внематочной локализацией III стадии по FIGO.
Вмешательства. Выполнены хирургическое лечение и гистопатологическое исследование.
Исход. После операции пациентка получала инъекции лейпрорелина ацетата в составе микросфер с замедленным высвобождением (3,75 мг раз в 4 нед), при этом она отказалась от дальнейшего проведения радиотерапии.
Выводы. Диагностировать первичные ЭСС низкой степени злокачественности с внематочной локализацией сложно из-за непредсказуемости их локализации и негинекологических признаков и симптомов. Для лечения ЭСС низкой степени злокачественности рекомендованы тотальная гистерэктомия и билатеральная сальпингэктомия, а объем дополнительных хирургических вмешательств в связи с внематочной локализацией опухоли зависит от стадии заболевания и операбельности опухоли.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36961184/

Популяционная динамика, цитокины плазмы и центрифугирование тромбоцитов: технические и социально-демографические аспекты «омоложения яичников»

Sills ES, Tan SL. Population Dynamics, Plasma Cytokines and Platelet Centrifugation: Technical and Sociodemographic Aspects of 'Ovarian Rejuvenation'. Clin Pract. 2023 Mar 10; 13 (2): 435-441. DOI: 10.3390/clinpract13020039. PMID: 36961064; PMCID: PMC10037579.

12.pngНесмотря на то, что с 1980-х годов передовые репродуктивные технологии стали значительно более сложными, эффективными и доступными, практикующие врачи всегда оказываются в терапевтическом «тупике», когда достигает предела овариальный резерв. Независимо от надежд, связанных с фертильностью, снижение и в конечном итоге прекращение выработки эстрогена яичниками означает наступление менопаузы, сопровождающееся колоссальными физиологическими изменениями и общим снижением продуктивности. Поскольку женщины живут все дольше и откладывают материнство на более поздний срок, число пострадавших пациенток как никогда велико. Ввиду проблем, связанных с традиционной заместительной гормональной терапией и ограничениями экстракорпорального оплодотворения, было бы целесообразно разработать действенный метод рекрутирования первичных половых клеток и получения ооцитов de novo. Подтверждающие концепцию клинические случаи и клинические исследования обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы (PRP) и полученного из нее концентрата цитокинов предлагают способ достижения этой цели. Однако PRP-терапия яичников связана с рядом неприятных проблем, из-за которых к «омоложению яичников» относятся с осторожностью, когда связанные с ним вопросы выходят в терапевтическую плоскость. В настоящей статье представлен обзор основных особенностей выделения/обработки человеческих овариальных стволовых клеток в лабораторных условиях, подтверждена необходимость гармонизации лабораторных протоколов. С учетом знаний о процессах регенерации, заимствованных из других дисциплин, особое внимание уделено центрифугированию образцов, обработке тромбоцитов и обогащению концентрата цитокинов плазмы. Поскольку совершенствование такого подхода к омоложению обещает перепрограммировать физиологию яичников у взрослых, вполне вероятно разрушение сложившихся парадигм лечения бесплодия, а также нарушений, связанных с менопаузой и, возможно, женским здоровьем в целом. Таким образом, усиление роли в репродуктивной биологии и клинической практике рассмотрено в более широком социальном и демографическом контексте.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36961064/

Прогностическая ценность тромбокрита и других индикаторов инфекции при послеоперационных инфекциях у пациенток с эпителиальным раком яичников 

Kong X, Liu K. The Predictive Value of PCT and Other Infection Indicators in Postoperative Infection of Epithelial Ovarian Cancer. Infect Drug Resist. 2023 Mar 17; 16: 1521-1536. DOI: 10.2147/IDR.S399666. PMID: 36960392; 
PMCID: PMC10029970.

13.pngЦель. Изучить прогностическую ценность уровня лейкоцитов в крови, С-реактивного белка (СРБ) и тромбокрита при инфекционных осложнениях хирургического лечения эпителиального рака яичников, построить ROC-кривые и номографическую модель для предсказания.
Пациенты и методы. В исследование включены клинические данные пациенток с эпителиальным раком яичников, проходивших лечение в больнице Шэньцзин с августа 2019 г. по август 2022 г. Значения уровня лейкоцитов в крови, СРБ и тромбокрита, полученные в первые, третьи и пятые сутки после операции, подвергали статистическому анализу, после чего строили ROC-кривые. С помощью многомерного логистического регрессионного анализа определены независимые оказывающие воздействие факторы, построена персонализированная номографическая модель для прогнозирования развития послеоперационных осложнений, выполнена проверка результатов с использованием корректировочной кривой.
Результаты. В исследование были включены 116 пациенток. Полученные после хирургического лечения значения уровня лейкоцитов в крови, СРБ и тромбокрита сравнивали между двумя группами, при этом различия между значениями, полученными на третьи и пятые сутки после операции, были значимыми. Площадь под ROC-кривой для значений, полученных на пятые сутки после операции, составила 0,739, 0,838 и 0,804 соответственно, что представляло собой лучший результат по сравнению с результатом для значений, полученных на третьи сутки после операции. Среди всех показателей ценность СРБ была самой высокой. Прогностическая ценность комбинированной оценки уровня лейкоцитов в крови, СРБ и тромбокрита, проведенной на пятые сутки после операции, была выше прогностической ценности каждого из показателей в отдельности, измеренного на пятые сутки после операции. Построена номографическая модель для пятых суток после операции, при этом ROC-анализ показал, что у нее хорошие показатели дифференцирования.
Выводы. Уровень лейкоцитов в крови, СРБ и тромбокрит эффективно предсказывают развитие послеоперационных осложнений, при этом СРБ приобретает наибольшую диагностическую ценность на пятые сутки после операции, а ценность комбинированного анализа выше ценности каждого показателя в отдельности. Номографическая модель, построенная для комбинации показателей, измеренных на пятые сутки после операции, позволяет оценить персональный риск.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36960392/

Внутриматочное введение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы бесплодным женщинам с тонким эндометрием, подвергающимся внутриматочной инсеминации: рандомизированное открытое контролируемое исследование


Pandey D, Bajaj B, Kapoor G, Bharti R. Intrauterine instillation of autologous platelet-rich plasma in infertile females with thin endometrium undergoing intrauterine insemination: an open-label randomized controlled trial. AJOG Glob Rep. 2023 Feb 9; 3 (2): 100172. DOI: 10.1016/j.xagr.2023.100172. 
PMID: 36960130; PMCID: PMC10027558.

14.pngАктуальность. Тонкий эндометрий у бесплодных пациенток всегда представлял собой проблему для лечащего врача-репродуктолога.
Цель. Целью настоящего исследования было оценить влияние внутриматочного введения обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы на толщину и васкуляризацию эндометрия у бесплодных пациенток с тонким эндометрием, подвергающихся внутриматочной инсеминации со стимуляцией яичников.
Дизайн исследования. В это проспективное рандомизированное контролируемое исследование были включены 120 женщин в возрасте от 21 до 37 лет с тонким (толщиной <7 мм) эндометрием в одном или более циклах стимуляции яичников или ранее получавшие традиционное лечение эстрадиола валератом, которым выполняли внутриматочную инсеминацию со стимуляцией яичников. Женщин случайным образом распределяли в основную группу А и контрольную группу Б, фиксируя исходные показатели толщины и васкуляризации эндометрия. Пациенткам из группы А в день начала стимуляции внутриматочно вводили обогащенную тромбоцитами аутологичную плазму, а пациенткам из группы Б давали эстрадиола валерат. Повторную оценку показателей эндометрия выполняли в день проведения внутриматочной инсеминации. Эти процедуры повторяли на протяжении трех циклов или до момента наступления беременности. Показатели фиксировали в обеих группах. В качестве основного показателя эффективности рассматривали изменение толщины и васкуляризации эндометрия, а в качестве вторичных конечных точек – показатели частоты наступления биохимической и клинической беременности.
Результаты. В группе A средняя толщина эндометрия до введения обогащенной тромбоцитами плазмы составляла 4,66±0,79 мм, она значимо увеличивалась до 7,47±0,85 мм после введения обогащенной тромбоцитами плазмы (p<0,05) на протяжении трех циклов. Такое увеличение значимо превышало рост, наблюдаемый в группе Б. В группе А имело место значимое увеличение васкуляризации по сравнению с группой Б (p<0,05). Показатели частоты наступления биохимической и клинической беременности в группе А составили 23,73% и 18,64%, соответственно, они были значимо выше показателей пациенток из группы Б.
Выводы. Применение обогащенной тромбоцитами аутологичной плазмы – это новый перспективный и легкодоступный метод лечения бесплодных женщин с тонким эндометрием, которым не помогают традиционные методы лечения. Использование такой плазмы в программах внутриматочной инсеминации может снизить издержки и уменьшить психологическое напряжение в этой группе женщин за счет снижения потребности в применении более сложных методов, таких как экстракорпоральное оплодотворение и суррогатное материнство.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36960130/

Индекс массы тела обратно коррелирует с частотой благоприятных перинатальных исходов после экстракорпорального оплодотворения у пациенток с синдромом поликистозных яичников: исследование в национальном масштабе


Hynes JS, Weber JM, Truong T, Acharya KS, Eaton JL. Body mass index is negatively associated with a good perinatal outcome after in vitro fertilization among patients with polycystic ovary syndrome: a national study. F S Rep. 2022 Dec 2; 4 (1): 77-84. DOI: 10.1016/j.xfre.2022.11.014. PMID: 36959962; 
PMCID: PMC10028420.

15.pngЦель. Оценить связь между индексом массы тела (ИМТ) и частотой благоприятных перинатальных исходов после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ).
Дизайн. Ретроспективное когортное исследование с использованием данных из Системы отчетности о клинических результатах Общества вспомогательных репродуктивных технологий за 2012–2015 гг.
Условия. Исследование на базе клиник по лечению бесплодия.
Пациенты. Чтобы идентифицировать пациенток, имеющих наибольшую вероятность СПКЯ, в исследование включили женщин, у которых было диагностировано нарушение овуляции и которые имели уровень антимюллерова гормона в сыворотке выше 4,45 нг/мл. Критериями исключения были возраст старше 41 года, диагностированное снижение овариального резерва, результаты преимплантационного генетического тестирования, а также отсутствие сведений об ИМТ или первичном исходе.
Вмешательства. Нет.
Основные показатели исхода. Благоприятный перинатальный исход, определяемый как рождение одного живого ребенка с массой тела при рождении ≥2500 г и ≤4000 г на сроке ≥37 нед.
Результаты. В анализ включили 9521 свежий аутологичный цикл ЭКО у 8351 женщины. У женщин с СПКЯ доля циклов с благоприятным перинатальным исходом обратно коррелировала с ИМТ: 25,1% при недостаточной массе тела, 22,7% при нормальной массе тела, 18,9% при избыточной массе тела, 18,4% при ожирении 1-й степени, 14,9% при ожирении 2-й степени и 12,2% при ожирении 3-й степени (морбидном). После применения поправки на факторы, искажающие результаты, было установлено, что у женщин с самым высоким ИМТ шансы на благоприятный перинатальный исход на 51% ниже, чем у женщин с нормальной массой тела (скорректированное отношение шансов 0,49, 95% доверительный интервал 0,36–0,67).
Выводы. У женщин с СПКЯ, которым был выполнен свежий перенос в аутологичном цикле ЭКО, шансы на благоприятный перинатальный исход уменьшаются с увеличением ИМТ. Женщинам с СПКЯ следует объяснять, что их шансы на благоприятный перинатальный исход снижаются с увеличением массы тела.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36959962/

Влияние наличия родов в анамнезе на частоту преждевременных родов при многоплодной беременности, наступившей в результате экстракорпорального оплодотворения

 
Awadalla MS, Salem WH, Ho JR, Cortessis VK, Ahmady A, Paulson RJ. Effects of parity on preterm delivery in twin gestations conceived with in vitro fertilization. F S Rep. 2023 Jan 21; 4 (1): 49-54. DOI: 10.1016/j.xfre.2023.01.005. 
PMID: 36959955; PMCID: PMC10028473.

16.pngЦель. Выявить связь между акушерским анамнезом и сроком наступления родов при многоплодной беременности.
Дизайн. Ретроспективное когортное исследование с использованием базы данных Системы отчетности о клинических результатах Общества вспомогательных репродуктивных технологий США.
Условия. Исследование клинических данных.
Пациенты. Пациентки, которым было выполнено экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) в США и у которых родились живые близнецы.
Вмешательства. Нет.
Основные показатели исхода. Основными показателями исхода являются медианный срок наступления родов и частота преждевременных родов (до 37 нед).
Результаты. Медианный срок наступления родов, завершившихся рождением зачатых с помощью ЭКО близнецов, составил 36,3 (межквартильный размах 34,4–37,6) нед для нерожавших женщин, 35,9 (34,0–37,1) нед для рожавших женщин, у которых ранее имели место преждевременные роды, и 36,7 (35,1–37,7) нед для женщин, у которых ранее имели место роды в срок. Частота преждевременных родов составила 61% для рожавших женщин, 70% рожавших женщин, у которых ранее имели место преждевременные роды, и 55% для женщин, у которых ранее имели место роды в срок.
Выводы. У рожавших женщин без преждевременных родов в анамнезе частота преждевременных родов при следующей многоплодной беременности была ниже, чем у нерожавших женщин. При этом у нерожавших женщин частота преждевременных родов была ниже, чем у рожавших женщин с преждевременными родами в анамнезе.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36959955/
Список исп. литературыСкрыть список
Количество просмотров: 204
Предыдущая статьяКлиническая задача для самоконтроля. Пациентка с жалобами на кожный зуд
Следующая статьяКраткий справочник по взаимодействию лекарственных средств Для препаратов, наиболее широко применяемых при боли
Прямой эфир