Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2012
Аффективные расстройства и соматизация (к построению психопатологической модели) №01 2012
Номера страниц в выпуске:15-20
Частота ассоциации соматизации, депрессии и тревоги предполагает общность их этиопатогенетических механизмов. Предложена обобщающая психопатологическая модель коморбидных расстройств с выделением общего психопатологического пространства, сформированного двумя континуумами: депрессия–тревога и соматизация–ипохондрия. Последующая группировка расстройств с привлечением данных функциональной психопатологии позволяет оптимизировать выбор психофармакотерапии.
Резюме. Частота ассоциации соматизации, депрессии и тревоги предполагает общность их этиопатогенетических механизмов. Предложена обобщающая психопатологическая модель коморбидных расстройств с выделением общего психопатологического пространства, сформированного двумя континуумами: депрессия–тревога и соматизация–ипохондрия. Последующая группировка расстройств с привлечением данных функциональной психопатологии позволяет оптимизировать выбор психофармакотерапии.
Ключевые слова: аффективные расстройства, соматизация, депрессия, тревога, соматоформные расстройства, коморбидность, аффективно-соматоформные состояния, терапия.
Affective disorders and somatization
(the construction of psychopathological model)
V.S.Sobennikov
Irkutsk State Medical University, Chair of psychiatry, narcology and psychotherapy
Summary. Association between somatization, depression and anxiety suppose a common mechanisms of its etiopatogenesis. The author offer a common psychopathological model of comorbidity states, in space with coordinate axis: depression-anxiety, somatization-hypochondriasis. Classification disorders in this manner with taking into account evidence of functional psychopathology, promote optimization of psychopharmacotherapy.
Key words: affective disorders, somatization, depression, anxiety, somatoform disorders, comorbidity, affective-somatoform states, psychopharmacotherapy.
Распространенность соматизированных психопатологических расстройств в первичном медицинском звене, по данным A.Barsky и соавт. [1], составляет 20,5%, при этом «соматизеры» привлекают по крайней мере вдвое больше ресурсов медицинской службы, чем амбулаторный и стационарный контингент соматически больных, а прямые и косвенные расходы, направленные на оказание им помощи в США, достигают 256 млрд дол. США в год. Эпидемиологические исследования показывают, что из 77,9% лиц с наличием соматизированных симптомов у 65% выявляются проявления, характерные для большой депрессии, у 15% – для дистимии, и у 38% – для шизофрении [2].
В МКБ-10 расстройства, соотносимые со сферой соматопсихики [3], объединены рубрикой «соматоформные расстройства». С момента выделения этой категории и до настоящего времени в психиатрической литературе продолжается оживленная дискуссия относительно валидности этой таксономической единицы. Отмечается, что она не имеет четких границ, не поддерживается данными об этиологии, исходах, диагностика изначально предполагает психогенез, хотя эти расстройства включают различные в патогенетическом отношении состояния [4, 5], отсутствуют данные о характерных особенностях терапии [6]. Диагностическим критериям соматоформного расстройства соответствуют лишь 33% от всех наблюдений с клинической картиной соматизации, а при независимой оценке диагностика соматоформного расстройства вызывает наибольшие расхождения [7]. Кроме того, диагноз соматизированного и ипохондрического расстройства, в соответствии с критериями DSM-IV и МКБ-10, представляется достаточной редкостью. Чаще диагностируются имеющие аморфные описательные характеристики клинические варианты с «сокращенным» количеством соматизированных симптомов – «мультисоматоформные расстройства», которые, как правило, ассоциируются с депрессией и тревогой [8–10].
По данным J.Muller и соавт. [11], коморбидность мультисоматоформного расстройства с синдромально завершенной депрессией наблюдается в 29,4% случаев, с тревожными расстройствами – в 52,9%. По другим данным [12–14], пациенты первичной сети, предъявляющие жалобы на головные боли, миалгии и боль в животе, в 2,5–10 раз чаще обнаруживают признаки генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР) и большой депрессии. В свою очередь, у больных депрессией болевые симптомы выявляются в 8,3 раза чаще, чем в группе сравнения; подчеркивается их связь не только с депрессией, но и тревогой. В исследовании R.Nickel и соавт. [15] установлено, что психогенная боль встречается у 8% населения, из них в 69% наблюдений эти состояния обнаруживают коморбидность с депрессией и тревогой. В более ранних исследованиях показано, что распознавание депрессии и тревоги врачами общего профиля при наличии соматоформных симптомов снижается с 77 до 22% [16], наибольшие трудности вызывает дифференциация депрессии и соматоформного расстройства [17]. В целом в общемедицинской сети депрессивные состояния регистрируются с частотой до 22,8%, при этом депрессия сочетается с тревожным либо соматоформным расстройством в 15%, а с их совместным проявлением в 6,1% наблюдений [18]. По данным W.Maier и соавт. [19], депрессия, ГТР и соматоформные расстройства – наиболее частые проявления психической патологии в первичной медицинской сети. Их адекватная диагностическая оценка, верификация коморбидных связей существенно затруднены в связи с высоким уровнем соматизации психопатологических симптомов.
Официальные классификационные системы (МКБ-10, DSM-IV), являясь атеоретическими, оставляют без внимания многие принципиальные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и динамики пограничных психопатологических расстройств с преобладанием соматоформных симптомов. Более того, устоявшиеся теоретические представления о природе данных психопатологических состояний, которые восходят к концептуальным положениям учения о таких классических психопатологических категориях, как ипохондрия, истерия, меланхолия, с трудом адаптируются и во многом не согласуются с современными классификациями. В связи с этим, как отмечает F.Creed [20], в психиатрической литературе соматоформные расстройства зачастую вообще игнорируются.
В исследованиях, базирующихся на психодинамическом подходе, постулируется, что переживание как депрессии, так и тревоги включает чувство физического нездоровья [21, 22]. Взаимодействие депрессии, тревоги и соматизированных симптомов рассматривается в аспекте психологической защиты. Соматизация, по мнению сторонников этого направления, является одним из защитных механизмов, направленных против осознания депрессивного аффекта. На клиническом уровне это выражается формированием картины «депрессивных эквивалентов», «маскированных» форм депрессии, ипохондрии и психосоматических расстройств (S.Lesse, 1974). Тревога также может проявляться в виде психосоматических симптомов, при этом особое значение придается разграничению конверсионных симптомов тревоги и психосоматической манифестации депрессии [23]. Признаками неосознаваемой тревоги могут быть такие симптомы, как учащение пульса, повышение температуры тела, гипергидроз, увеличение мышечного напряжения [24]. Посредством дискриминантного анализа были выделены такие специфические симптомы тревоги, как признаки вегетативной активации, когнитивное ожидание угрозы и субъективное переживание тревоги и напряжения. Депрессивный аффект характеризуется ангедонией, переживанием потери и утраты и сниженным настроением [25].
В ряде работ выделяются проблемы диагностики тревожных расстройств относительно депрессивных в первичной сети. В первичной сети тревога и депрессия часто проявляются на субсиндромальном уровне в форме смешанных состояний (M.Stein и соавт., 1995). При этом, несмотря на то что ГТР и депрессия встречаются с примерно равной частотой, генерализованная тревога распознается хуже и диагностируется в 2 раза реже, чем депрессия [31]. Лишь 20% пациентов с ГТР получают относительно адекватную помощь [32]. Согласно H.Wittchen и соавт. [31] это связано с тем, что клинические проявления ГТР чаще маскированы соматическими симптомами (48%), жалобами на боль (35%), расстройства сна (33%), а также депрессивной симптоматикой (16%). Болевые симптомы в рамках ГТР ранжируются от неспецифических – в различных частях тела, например в пояснице, до таких, как мигренеподобные. Установлена более тесная связь артралгий и мигрени с ГТР по сравнению с депрессией [33, 34]. В иных исследованиях, напротив, мигрень оценивается как независимый и значимый предиктор количества соматических симптомов в структуре депрессии (C.Hung и соавт., 2008). Более чем 40-летний катамнез больных с ГТР выявил тенденцию к редукции симптоматики к 50-летнему возрасту пациентов и частоту изменения диагноза на «недифференцированное соматизированное расстройство». Отсутствие регулярного наблюдения и терапии, женский пол и начало ГТР до 25-летнего возраста предполагают менее благоприятный исход [35].
Важным дифференцирующим признаком расстройств тревожного и депрессивного спектра является течение. Депрессивные расстройства имеют тенденцию к периодическому проявлению, тревожные – в большинстве случаев характеризуются хроническим течением с наклонностью к эпизодам обострения. Так, катамнестическое изучение больных в течение 25-летнего периода показало хроническое течение фобий, паники с агорафобией и ГТР, соответственно, в 80, 78 и 74% наблюдений (S.Bruce и соавт., 2004).
Приведенные данные отражают недостаточность и во многом противоречивость приводимых в литературе сведений относительно сочетанных аффективных (депрессивных, тревожных) и соматоформных нарушений. Это осложняет диагностику, терапию, ограничивает возможности прогноза и превенции. Ключевой проблемой становится этиопатогенетическая систематика данных нарушений. В работах последних лет [36–38] высказывается мнение, что частота ассоциации между соматоформными и аффективными расстройствами (депрессией, тревогой) предполагает существование между их отдельными компонентами общих этиологических связей либо общность психобиологических механизмов.
В отечественной литературе еще более полувека назад феномен соматизации нашел обоснование в концепции «койнестопатии» М.И.Аствацатурова [41], предполагающей внутреннюю связь сенсаций центрального генеза с эмоциями посредством системного анатомо-физиологического единства. Благодаря этому аффективные расстройства определяют изменения в сенсорной и когнитивной сферах, а также в сфере нейрогуморальной регуляции [42]. В основе такого взаимодействия, согласно А.Д.Зурабашвили [43], лежат присущие всем живым существам механизмы сигнализации о неблагополучии в форме боли.
В процессе филогенеза боль (или условно-рефлекторное ожидание ее) преобразуется в эмоцию страха, а страх, приближаясь к регистрам личности, принимает характер депрессивного переживания. Представление аффективных состояний в виде континуума от тревоги до депрессии согласуется с положением о сложной структуре аффективного синдрома, включающей основные элементарные аффекты – тоску, тревогу и апатию [44]. Такой подход базируется на более широкой трактовке понятия «аффект» исходя из семантики его первоначального значения как «модуса бытия» (Б.Спиноза, цит. по Д.Ю.Вельтищеву и соавт. [39]). В рамках означенных сочетанных нарушений это позволяет соотносить понятия «аффект» и «аффективные расстройства» как с депрессией, так и тревогой. Также с учетом принятого в психиатрической литературе множественного значения термина «депрессия» (как синдромального образования, аффективного состояния, нозологической сущности) в контексте данной работы более корректно будет оперировать понятием «гипотимия».
Клиническая фактология и теоретические обоснования позволяют рассматривать сочетанные соматоформные и аффективные расстройства как состояния промежуточные между расстройствами аффективного и невротического регистров. Их клиническая структура и динамика определяются глубинными механизмами взаимодействия и взаимовлияния таким образом, что явления неврозогенеза реализуются только на основе тимопатии, а клиническая манифестация и динамика аффективного расстройства невозможны без триггерного участия невротических механизмов. Данное положение подкрепляется указаниями на связь соматизированных симптомов в структуре затяжных депрессивных состояний с психологическими процессами [45, 46].
В возникновении невротических и психосоматических нарушений, начиная с работ З.Фрейда, универсальное значение придается тревоге. Выделяя «актуальные неврозы», автор рассматривает три отдельных синдрома: неврастению, невротическую тревогу и ипохондрию [47]. Ипохондрия, по его мнению, есть результат взаимного наслоения неврастении и невротической тревоги. Тревога, лежащая в основе актуальных неврозов, продуцируется суммацией психического напряжения и действия эндогенных «токсинов» при неудовлетворении сексуального влечения, в то время как истерия, по З.Фрейду, имеет исключительно психогенную этиологию и относится к психоневрозам [48]. Автор отграничил соматоформные симптомы тревоги (потливость, головокружение, дисфункции желудочно-кишечного тракта), которые, по его мнению, возникают вследствие прямой трансляции психического напряжения в соматическую сферу, от конверсионных, связанных с деятельностью «я» по нейтрализации фрустрирующих конфликтных переживаний и переводу их «суммы возбуждений» в область телесности. В определенном приближении эти представления находят отражение в МКБ-10, где диссоциативные и соматоформные расстройства разделены и представлены в различных рубриках. Исследования последних десятилетий подтверждают неоднородность «соматической», в том числе свойственной паническим состояниям, и «фобической», «когнитивной», осознаваемой тревоги [49–50].
Основываясь на приведенных данных и концептуальных положениях, становится возможным очертить общее психопатологическое пространство соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств (см. рисунок). В соответствии с психопатологической структурой и в зависимости от выраженности депрессивных либо тревожных компонентов, а также соотношения соматизированных и ипохондрических феноменов весь их спектр возможно ранжировать относительно двух взаимопересекающихся осей – тимопатической (ось депрессия–тревога) и соматопсихической (ось соматизация–ипохондрия). Каждая из них представляет собой непрерывный континуум смешанных состояний, при этом альтернативное, оппозиционное положение занимают лишь крайние состояния каждого континуума. Если анализировать континуум депрессия–тревога, такую позицию может занимать «эндогеноморфная» депрессия с соматическими симптомами (тоскливый аффект, ангедония, психомоторное торможение, редукция витальных влечений, суточный ритм, периодическое течение), с одной стороны, и ГТР (диффузная когнитивная и соматическая тревога) – с другой. Вторая ось образована континуумом соматопсихических расстройств – от нарушений с доминированием чувственных элементов до состояний с преобладанием идеаторных ипохондрических феноменов.
Исходя из данного принципа группировки, центральное положение в области пересечения осей, очевидно, должен занять симптомокомплекс с преобладанием явлений «негативной» аффективности [51] и изменением общей чувствительности в виде диффузного снижения чувства витальности – vigor vitalis. Такой психопатологической структуре соответствует сочетание апатического аффекта с наличием «стабильной и глобальной анестезии без признаков ее болезненности» [39] и переживание утраты жизненного тонуса с чувством физической слабости, миастеническим оттенком телесного восприятия, бессилием – «астеноапатическая гипотимия» [52]. Действительно, утрата энергии и утомляемость выражены у 73% больных депрессией [53]. Подобные особенности клиники депрессии выделены как характерные среди пациентов общесоматической поликлиники с наличием соматизированных расстройств [54]. Именно психопатологические элементы астено-апатической гипотимии формируют основу диффузного чувства изменения жизнедеятельности, физического неблагополучия – «девитализацию» по V.Alzen (1961 г.), что, в свою очередь, способствует оформлению чувства беспомощности и безнадежности, которое трактуется как центральный компонент содержательной характеристики депрессии (A.Schmale, 1972). При рассмотрении расстройств пограничного уровня, подчеркивая тесную связь эмоционального переживания, астении и диффузного изменения телесной чувствительности, А.К.Ануфриев [55] выделял «астенодевитализационную дистимию» как один из вариантов «внутренней первоосновы невротической структуры» при невротической депрессии и ипохондрии. Очевидно, что на чувственном уровне данное состояние характеризуется тесной спаянностью с диффузным изменением общего чувства тела – «коэнестезиопатией».
Представляя собой центральное звено, астеноапатическая гипотимия при включении личностно-реактивных механизмов может формировать основу (тимопатический базис, имеющий смешанный, тревожно-депрессивный характер) для более дифференцированных аффективно-соматоформных симптомокомплексов. Типологические особенности последних зависят от доминирующего модуса личностного реагирования, определяющего направление невротического синдромогенеза. Так, в зависимости от индивидуально-личностных особенностей тревога в структуре аффективно-соматоформных нарушений может реализоваться соматическим либо когнитивным вариантом, или – как результат интрапсихической переработки – вуалироваться процессами соматизации и деперсонализации1. При этом на клиническом уровне происходит формирование спектра тревожно-депрессивных расстройств, отличающихся механизмами переработки тревоги и степенью ее осознания.
Завершенные психопатологические состояния характеризуются большей выраженностью черт, определяющих тяготение к невротическому либо аффективному регистру. На нашей схеме они представлены во внешнем поле означенной плоскости (см. рисунок).
В зависимости от преобладания соматизированных или ипохондрических элементов в их клинической структуре также можно выделить два ряда состояний.
В первом случае – это социальные фобии (главным образом эрейтофобия), агорафобия, ГТР, навязчивости в форме овладевающих ощущений [56] и далее – нозофобия. Во втором – соматизированная депрессия с преобладанием телесных фантазий [57] либо витальных ощущений, а также депрессия с меланхолическим, деперсонализационным (включая нигилистическое фабулирование) и ипохондрическим радикалом.
Предложенная схематическая группировка аффективно-соматоформных состояний в сочетании с данными функциональной психопатологии предполагает возможность формулировки неких обобщенных терапевтических рекомендаций. Согласно современным представлениям (S.Stahl, 2005) относительный дефицит дофамина определяет ангедонию, аспонтанность, уплощенный аффект, апатию, эмоциональную отгороженность, а также когнитивные затруднения (нарушение плавности мышления, трудности абстрагирования). Дефицит серотонина опосредует такие симптомы, как приступы паники, сниженное настроение, тревога, фобии, обсессии и компульсии, а также булимию. Относительное снижение норадренергической медиации сопровождается снижением настроения, трудностью концентрации внимания и нарушениями памяти, замедлением информационных процессов, моторной заторможенностью, болевыми ощущениями и утомляемостью.
Сопоставление клинико-психопатологических особенностей расстройств в рамках выделенных состояний и данных функциональной психопатологии позволяет констатировать дефицит серотонина при формировании нарушений, расположенных слева от центра выделенной координатной сетки, и выбор для их терапии препаратов из группы СИОЗС. Состояния, локализующиеся в правой части, вероятно, связаны с относительным дефицитом норадреналина, поэтому предпочтителен выбор СИОЗН (лудиомил, миансерин), а также (с учетом типичности нарушения циркадианных ритмов) – Вальдоксана. С преобладанием дефицита дофамина на фоне недостаточности всех трех моноаминов, очевидно, необходимо связать развитие аффективных расстройств, располагающихся в центральной зоне (астеноапатическая гипотимия и примыкающие к ней состояния – паника, тревожная, соматизированная и анестетическая гипотимии) – см. рисунок. Терапия данных нарушений требует применения полимодальных препаратов (имипрамин, велаксин в высоких дозах).
Терапия аффективно-соматоформных расстройств, принимая во внимание симптомы, ранжируемые по оси соматизация–ипохондрия, должна обязательно быть комбинированной, включающей иные классы психофармакологических средств (транквилизаторы, малые нейролептики, антиастенические, ноотропы). В зависимости от доминирования соматизированных либо ипохондрических симптомов могут быть рекомендованы транквилизаторы при расстройствах, расположенных в верхней трети координатной плоскости (социальные фобии, телесные фантазии, витальные ощущения). Транквилизаторы (алпразолам) предпочтительны при расстройствах, принадлежащих к центральному уровню (агорафобия, паника, соматизированная, тревожная, анестетическая гипотимии). Нейролептики (тералиджен, этаперазин) показаны при наличии расстройств, расположенных на рисунке в нижней трети координатной плоскости (ГТР, овладевающие ощущения, нозофобия, сверхценная ипохондрия).
В заключение следует подчеркнуть, что предлагаемая схематическая группировка аффективно-соматоформных расстройств в рамках обобщенной психопатологической модели носит достаточно условный, не претендующий на обоснование всех связей и отношений характер. Однако эта схема на этапе недостаточной клинической определенности обсуждаемых расстройств может служить неким вспомогательным ориентиром при практической диагностике и выборе терапии, особенно в общемедицинском звене.
Сведения об авторе
Собенников Василий Самуилович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии
Иркутского государственного медицинского университета. E-mail: vsobennikov@gmail.com
Ключевые слова: аффективные расстройства, соматизация, депрессия, тревога, соматоформные расстройства, коморбидность, аффективно-соматоформные состояния, терапия.
Affective disorders and somatization
(the construction of psychopathological model)
V.S.Sobennikov
Irkutsk State Medical University, Chair of psychiatry, narcology and psychotherapy
Summary. Association between somatization, depression and anxiety suppose a common mechanisms of its etiopatogenesis. The author offer a common psychopathological model of comorbidity states, in space with coordinate axis: depression-anxiety, somatization-hypochondriasis. Classification disorders in this manner with taking into account evidence of functional psychopathology, promote optimization of psychopharmacotherapy.
Key words: affective disorders, somatization, depression, anxiety, somatoform disorders, comorbidity, affective-somatoform states, psychopharmacotherapy.
Распространенность соматизированных психопатологических расстройств в первичном медицинском звене, по данным A.Barsky и соавт. [1], составляет 20,5%, при этом «соматизеры» привлекают по крайней мере вдвое больше ресурсов медицинской службы, чем амбулаторный и стационарный контингент соматически больных, а прямые и косвенные расходы, направленные на оказание им помощи в США, достигают 256 млрд дол. США в год. Эпидемиологические исследования показывают, что из 77,9% лиц с наличием соматизированных симптомов у 65% выявляются проявления, характерные для большой депрессии, у 15% – для дистимии, и у 38% – для шизофрении [2].
В МКБ-10 расстройства, соотносимые со сферой соматопсихики [3], объединены рубрикой «соматоформные расстройства». С момента выделения этой категории и до настоящего времени в психиатрической литературе продолжается оживленная дискуссия относительно валидности этой таксономической единицы. Отмечается, что она не имеет четких границ, не поддерживается данными об этиологии, исходах, диагностика изначально предполагает психогенез, хотя эти расстройства включают различные в патогенетическом отношении состояния [4, 5], отсутствуют данные о характерных особенностях терапии [6]. Диагностическим критериям соматоформного расстройства соответствуют лишь 33% от всех наблюдений с клинической картиной соматизации, а при независимой оценке диагностика соматоформного расстройства вызывает наибольшие расхождения [7]. Кроме того, диагноз соматизированного и ипохондрического расстройства, в соответствии с критериями DSM-IV и МКБ-10, представляется достаточной редкостью. Чаще диагностируются имеющие аморфные описательные характеристики клинические варианты с «сокращенным» количеством соматизированных симптомов – «мультисоматоформные расстройства», которые, как правило, ассоциируются с депрессией и тревогой [8–10].
По данным J.Muller и соавт. [11], коморбидность мультисоматоформного расстройства с синдромально завершенной депрессией наблюдается в 29,4% случаев, с тревожными расстройствами – в 52,9%. По другим данным [12–14], пациенты первичной сети, предъявляющие жалобы на головные боли, миалгии и боль в животе, в 2,5–10 раз чаще обнаруживают признаки генерализованного тревожного расстройства (ГТР), панического расстройства (ПР) и большой депрессии. В свою очередь, у больных депрессией болевые симптомы выявляются в 8,3 раза чаще, чем в группе сравнения; подчеркивается их связь не только с депрессией, но и тревогой. В исследовании R.Nickel и соавт. [15] установлено, что психогенная боль встречается у 8% населения, из них в 69% наблюдений эти состояния обнаруживают коморбидность с депрессией и тревогой. В более ранних исследованиях показано, что распознавание депрессии и тревоги врачами общего профиля при наличии соматоформных симптомов снижается с 77 до 22% [16], наибольшие трудности вызывает дифференциация депрессии и соматоформного расстройства [17]. В целом в общемедицинской сети депрессивные состояния регистрируются с частотой до 22,8%, при этом депрессия сочетается с тревожным либо соматоформным расстройством в 15%, а с их совместным проявлением в 6,1% наблюдений [18]. По данным W.Maier и соавт. [19], депрессия, ГТР и соматоформные расстройства – наиболее частые проявления психической патологии в первичной медицинской сети. Их адекватная диагностическая оценка, верификация коморбидных связей существенно затруднены в связи с высоким уровнем соматизации психопатологических симптомов.
Официальные классификационные системы (МКБ-10, DSM-IV), являясь атеоретическими, оставляют без внимания многие принципиальные вопросы этиологии, патогенеза, клиники и динамики пограничных психопатологических расстройств с преобладанием соматоформных симптомов. Более того, устоявшиеся теоретические представления о природе данных психопатологических состояний, которые восходят к концептуальным положениям учения о таких классических психопатологических категориях, как ипохондрия, истерия, меланхолия, с трудом адаптируются и во многом не согласуются с современными классификациями. В связи с этим, как отмечает F.Creed [20], в психиатрической литературе соматоформные расстройства зачастую вообще игнорируются.
В исследованиях, базирующихся на психодинамическом подходе, постулируется, что переживание как депрессии, так и тревоги включает чувство физического нездоровья [21, 22]. Взаимодействие депрессии, тревоги и соматизированных симптомов рассматривается в аспекте психологической защиты. Соматизация, по мнению сторонников этого направления, является одним из защитных механизмов, направленных против осознания депрессивного аффекта. На клиническом уровне это выражается формированием картины «депрессивных эквивалентов», «маскированных» форм депрессии, ипохондрии и психосоматических расстройств (S.Lesse, 1974). Тревога также может проявляться в виде психосоматических симптомов, при этом особое значение придается разграничению конверсионных симптомов тревоги и психосоматической манифестации депрессии [23]. Признаками неосознаваемой тревоги могут быть такие симптомы, как учащение пульса, повышение температуры тела, гипергидроз, увеличение мышечного напряжения [24]. Посредством дискриминантного анализа были выделены такие специфические симптомы тревоги, как признаки вегетативной активации, когнитивное ожидание угрозы и субъективное переживание тревоги и напряжения. Депрессивный аффект характеризуется ангедонией, переживанием потери и утраты и сниженным настроением [25].
В ряде работ выделяются проблемы диагностики тревожных расстройств относительно депрессивных в первичной сети. В первичной сети тревога и депрессия часто проявляются на субсиндромальном уровне в форме смешанных состояний (M.Stein и соавт., 1995). При этом, несмотря на то что ГТР и депрессия встречаются с примерно равной частотой, генерализованная тревога распознается хуже и диагностируется в 2 раза реже, чем депрессия [31]. Лишь 20% пациентов с ГТР получают относительно адекватную помощь [32]. Согласно H.Wittchen и соавт. [31] это связано с тем, что клинические проявления ГТР чаще маскированы соматическими симптомами (48%), жалобами на боль (35%), расстройства сна (33%), а также депрессивной симптоматикой (16%). Болевые симптомы в рамках ГТР ранжируются от неспецифических – в различных частях тела, например в пояснице, до таких, как мигренеподобные. Установлена более тесная связь артралгий и мигрени с ГТР по сравнению с депрессией [33, 34]. В иных исследованиях, напротив, мигрень оценивается как независимый и значимый предиктор количества соматических симптомов в структуре депрессии (C.Hung и соавт., 2008). Более чем 40-летний катамнез больных с ГТР выявил тенденцию к редукции симптоматики к 50-летнему возрасту пациентов и частоту изменения диагноза на «недифференцированное соматизированное расстройство». Отсутствие регулярного наблюдения и терапии, женский пол и начало ГТР до 25-летнего возраста предполагают менее благоприятный исход [35].
Важным дифференцирующим признаком расстройств тревожного и депрессивного спектра является течение. Депрессивные расстройства имеют тенденцию к периодическому проявлению, тревожные – в большинстве случаев характеризуются хроническим течением с наклонностью к эпизодам обострения. Так, катамнестическое изучение больных в течение 25-летнего периода показало хроническое течение фобий, паники с агорафобией и ГТР, соответственно, в 80, 78 и 74% наблюдений (S.Bruce и соавт., 2004).
Приведенные данные отражают недостаточность и во многом противоречивость приводимых в литературе сведений относительно сочетанных аффективных (депрессивных, тревожных) и соматоформных нарушений. Это осложняет диагностику, терапию, ограничивает возможности прогноза и превенции. Ключевой проблемой становится этиопатогенетическая систематика данных нарушений. В работах последних лет [36–38] высказывается мнение, что частота ассоциации между соматоформными и аффективными расстройствами (депрессией, тревогой) предполагает существование между их отдельными компонентами общих этиологических связей либо общность психобиологических механизмов.
В отечественной литературе еще более полувека назад феномен соматизации нашел обоснование в концепции «койнестопатии» М.И.Аствацатурова [41], предполагающей внутреннюю связь сенсаций центрального генеза с эмоциями посредством системного анатомо-физиологического единства. Благодаря этому аффективные расстройства определяют изменения в сенсорной и когнитивной сферах, а также в сфере нейрогуморальной регуляции [42]. В основе такого взаимодействия, согласно А.Д.Зурабашвили [43], лежат присущие всем живым существам механизмы сигнализации о неблагополучии в форме боли.
В процессе филогенеза боль (или условно-рефлекторное ожидание ее) преобразуется в эмоцию страха, а страх, приближаясь к регистрам личности, принимает характер депрессивного переживания. Представление аффективных состояний в виде континуума от тревоги до депрессии согласуется с положением о сложной структуре аффективного синдрома, включающей основные элементарные аффекты – тоску, тревогу и апатию [44]. Такой подход базируется на более широкой трактовке понятия «аффект» исходя из семантики его первоначального значения как «модуса бытия» (Б.Спиноза, цит. по Д.Ю.Вельтищеву и соавт. [39]). В рамках означенных сочетанных нарушений это позволяет соотносить понятия «аффект» и «аффективные расстройства» как с депрессией, так и тревогой. Также с учетом принятого в психиатрической литературе множественного значения термина «депрессия» (как синдромального образования, аффективного состояния, нозологической сущности) в контексте данной работы более корректно будет оперировать понятием «гипотимия».
Клиническая фактология и теоретические обоснования позволяют рассматривать сочетанные соматоформные и аффективные расстройства как состояния промежуточные между расстройствами аффективного и невротического регистров. Их клиническая структура и динамика определяются глубинными механизмами взаимодействия и взаимовлияния таким образом, что явления неврозогенеза реализуются только на основе тимопатии, а клиническая манифестация и динамика аффективного расстройства невозможны без триггерного участия невротических механизмов. Данное положение подкрепляется указаниями на связь соматизированных симптомов в структуре затяжных депрессивных состояний с психологическими процессами [45, 46].
В возникновении невротических и психосоматических нарушений, начиная с работ З.Фрейда, универсальное значение придается тревоге. Выделяя «актуальные неврозы», автор рассматривает три отдельных синдрома: неврастению, невротическую тревогу и ипохондрию [47]. Ипохондрия, по его мнению, есть результат взаимного наслоения неврастении и невротической тревоги. Тревога, лежащая в основе актуальных неврозов, продуцируется суммацией психического напряжения и действия эндогенных «токсинов» при неудовлетворении сексуального влечения, в то время как истерия, по З.Фрейду, имеет исключительно психогенную этиологию и относится к психоневрозам [48]. Автор отграничил соматоформные симптомы тревоги (потливость, головокружение, дисфункции желудочно-кишечного тракта), которые, по его мнению, возникают вследствие прямой трансляции психического напряжения в соматическую сферу, от конверсионных, связанных с деятельностью «я» по нейтрализации фрустрирующих конфликтных переживаний и переводу их «суммы возбуждений» в область телесности. В определенном приближении эти представления находят отражение в МКБ-10, где диссоциативные и соматоформные расстройства разделены и представлены в различных рубриках. Исследования последних десятилетий подтверждают неоднородность «соматической», в том числе свойственной паническим состояниям, и «фобической», «когнитивной», осознаваемой тревоги [49–50].
Основываясь на приведенных данных и концептуальных положениях, становится возможным очертить общее психопатологическое пространство соматоформных, депрессивных и тревожных расстройств (см. рисунок). В соответствии с психопатологической структурой и в зависимости от выраженности депрессивных либо тревожных компонентов, а также соотношения соматизированных и ипохондрических феноменов весь их спектр возможно ранжировать относительно двух взаимопересекающихся осей – тимопатической (ось депрессия–тревога) и соматопсихической (ось соматизация–ипохондрия). Каждая из них представляет собой непрерывный континуум смешанных состояний, при этом альтернативное, оппозиционное положение занимают лишь крайние состояния каждого континуума. Если анализировать континуум депрессия–тревога, такую позицию может занимать «эндогеноморфная» депрессия с соматическими симптомами (тоскливый аффект, ангедония, психомоторное торможение, редукция витальных влечений, суточный ритм, периодическое течение), с одной стороны, и ГТР (диффузная когнитивная и соматическая тревога) – с другой. Вторая ось образована континуумом соматопсихических расстройств – от нарушений с доминированием чувственных элементов до состояний с преобладанием идеаторных ипохондрических феноменов.
Исходя из данного принципа группировки, центральное положение в области пересечения осей, очевидно, должен занять симптомокомплекс с преобладанием явлений «негативной» аффективности [51] и изменением общей чувствительности в виде диффузного снижения чувства витальности – vigor vitalis. Такой психопатологической структуре соответствует сочетание апатического аффекта с наличием «стабильной и глобальной анестезии без признаков ее болезненности» [39] и переживание утраты жизненного тонуса с чувством физической слабости, миастеническим оттенком телесного восприятия, бессилием – «астеноапатическая гипотимия» [52]. Действительно, утрата энергии и утомляемость выражены у 73% больных депрессией [53]. Подобные особенности клиники депрессии выделены как характерные среди пациентов общесоматической поликлиники с наличием соматизированных расстройств [54]. Именно психопатологические элементы астено-апатической гипотимии формируют основу диффузного чувства изменения жизнедеятельности, физического неблагополучия – «девитализацию» по V.Alzen (1961 г.), что, в свою очередь, способствует оформлению чувства беспомощности и безнадежности, которое трактуется как центральный компонент содержательной характеристики депрессии (A.Schmale, 1972). При рассмотрении расстройств пограничного уровня, подчеркивая тесную связь эмоционального переживания, астении и диффузного изменения телесной чувствительности, А.К.Ануфриев [55] выделял «астенодевитализационную дистимию» как один из вариантов «внутренней первоосновы невротической структуры» при невротической депрессии и ипохондрии. Очевидно, что на чувственном уровне данное состояние характеризуется тесной спаянностью с диффузным изменением общего чувства тела – «коэнестезиопатией».
Представляя собой центральное звено, астеноапатическая гипотимия при включении личностно-реактивных механизмов может формировать основу (тимопатический базис, имеющий смешанный, тревожно-депрессивный характер) для более дифференцированных аффективно-соматоформных симптомокомплексов. Типологические особенности последних зависят от доминирующего модуса личностного реагирования, определяющего направление невротического синдромогенеза. Так, в зависимости от индивидуально-личностных особенностей тревога в структуре аффективно-соматоформных нарушений может реализоваться соматическим либо когнитивным вариантом, или – как результат интрапсихической переработки – вуалироваться процессами соматизации и деперсонализации1. При этом на клиническом уровне происходит формирование спектра тревожно-депрессивных расстройств, отличающихся механизмами переработки тревоги и степенью ее осознания.
Завершенные психопатологические состояния характеризуются большей выраженностью черт, определяющих тяготение к невротическому либо аффективному регистру. На нашей схеме они представлены во внешнем поле означенной плоскости (см. рисунок).
В зависимости от преобладания соматизированных или ипохондрических элементов в их клинической структуре также можно выделить два ряда состояний.
В первом случае – это социальные фобии (главным образом эрейтофобия), агорафобия, ГТР, навязчивости в форме овладевающих ощущений [56] и далее – нозофобия. Во втором – соматизированная депрессия с преобладанием телесных фантазий [57] либо витальных ощущений, а также депрессия с меланхолическим, деперсонализационным (включая нигилистическое фабулирование) и ипохондрическим радикалом.
Предложенная схематическая группировка аффективно-соматоформных состояний в сочетании с данными функциональной психопатологии предполагает возможность формулировки неких обобщенных терапевтических рекомендаций. Согласно современным представлениям (S.Stahl, 2005) относительный дефицит дофамина определяет ангедонию, аспонтанность, уплощенный аффект, апатию, эмоциональную отгороженность, а также когнитивные затруднения (нарушение плавности мышления, трудности абстрагирования). Дефицит серотонина опосредует такие симптомы, как приступы паники, сниженное настроение, тревога, фобии, обсессии и компульсии, а также булимию. Относительное снижение норадренергической медиации сопровождается снижением настроения, трудностью концентрации внимания и нарушениями памяти, замедлением информационных процессов, моторной заторможенностью, болевыми ощущениями и утомляемостью.
Сопоставление клинико-психопатологических особенностей расстройств в рамках выделенных состояний и данных функциональной психопатологии позволяет констатировать дефицит серотонина при формировании нарушений, расположенных слева от центра выделенной координатной сетки, и выбор для их терапии препаратов из группы СИОЗС. Состояния, локализующиеся в правой части, вероятно, связаны с относительным дефицитом норадреналина, поэтому предпочтителен выбор СИОЗН (лудиомил, миансерин), а также (с учетом типичности нарушения циркадианных ритмов) – Вальдоксана. С преобладанием дефицита дофамина на фоне недостаточности всех трех моноаминов, очевидно, необходимо связать развитие аффективных расстройств, располагающихся в центральной зоне (астеноапатическая гипотимия и примыкающие к ней состояния – паника, тревожная, соматизированная и анестетическая гипотимии) – см. рисунок. Терапия данных нарушений требует применения полимодальных препаратов (имипрамин, велаксин в высоких дозах).
Терапия аффективно-соматоформных расстройств, принимая во внимание симптомы, ранжируемые по оси соматизация–ипохондрия, должна обязательно быть комбинированной, включающей иные классы психофармакологических средств (транквилизаторы, малые нейролептики, антиастенические, ноотропы). В зависимости от доминирования соматизированных либо ипохондрических симптомов могут быть рекомендованы транквилизаторы при расстройствах, расположенных в верхней трети координатной плоскости (социальные фобии, телесные фантазии, витальные ощущения). Транквилизаторы (алпразолам) предпочтительны при расстройствах, принадлежащих к центральному уровню (агорафобия, паника, соматизированная, тревожная, анестетическая гипотимии). Нейролептики (тералиджен, этаперазин) показаны при наличии расстройств, расположенных на рисунке в нижней трети координатной плоскости (ГТР, овладевающие ощущения, нозофобия, сверхценная ипохондрия).
В заключение следует подчеркнуть, что предлагаемая схематическая группировка аффективно-соматоформных расстройств в рамках обобщенной психопатологической модели носит достаточно условный, не претендующий на обоснование всех связей и отношений характер. Однако эта схема на этапе недостаточной клинической определенности обсуждаемых расстройств может служить неким вспомогательным ориентиром при практической диагностике и выборе терапии, особенно в общемедицинском звене.
Сведения об авторе
Собенников Василий Самуилович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии, наркологии и психотерапии
Иркутского государственного медицинского университета. E-mail: vsobennikov@gmail.com
Список исп. литературыСкрыть список1. Barsky AJ, Orav EJ, Bates DW. Somatization Increases Medical Utilization and Costs Independent of Psychiatric and Medical Comorbidity. Arch Gen Psychiatry 2005; 62: 903–10.
2. Swartz M, Landerman R, George LK et al. Somatization disorder, in Psychiatric Disorders in America: The Epidemiologic Catchment Area Study. Ed. L.Robins, D.Regier. New York: Free Press, 1991; p. 220–57.
3. Wernicke C. Grundriss der Psychiatre in klinischen Vorlesungen.-Leipsig 1900; 576.
4. Noyes RJr, Kathol RG, Fisher MM et al. The Validity of DSM-111-R Hypochondriasis. Arch Gen Psychiatry 1993; 50: 961–70.
5. Mayou R, Kirmayer LJ, Simon G. Somatoform disorders: time for a new approach in DSM-V. Am J Psychiatry 2005; 162: 847–55.
6. Sumathipala A. What is the evidence for the efficacy of treatments for somatoform disorders? A critical review of previous intervention studies. Psychosom Med 2007; 69 (9): 889–900.
7. Rief W. Multiple Somatoforme Symtome und Hypochondrie. Bern: Verlag Hans Huber, 1995; 205.
8. Escobar JI, Burnam MA, Karno M et al. Somatization in the Community. Arch Gen Psychiatry 1987; 44 (8): 713–8.
9. Katon W, Lin E, Von-Korff M et al. Somatization, a spectrum of severity. Amer J Psychiatry 1991; 148 (1): 34–40.
10. Rief W, Shaefer S, Hiller W, Fichter MM. Lifetime diagnoses in patients with somatoform disorders: which came first? Ene Arch Psychiatry Clin Neirosci 1992; 241 (4): 236–40.
11. Muller JE, Wentzel I, Nel DG, Stein DJ. Depression and anxiety in multisomatoform disorder: prevalence and clinical predictors in primary care. S Afr Med J 2008; 98 (6): 473–6.
12. Dilsaver SC, Benazzi F, Manning JS et al. Pain Complaints in Latino Adults of Mexican Origin with and Without Major Depressive Episode: A Cross-Sectional Study. J Clin Psychiatry 2008; 10 (3): 191–6.
13. Means-Christensen AJ, Roy-Byrne PP, Sherbourne CD et al. Relationships among pain, anxiety, and depression in primary care. Depress Anxiety 2008; 25 (7): 593–600.
14. Hung CI, Liu CY, Cheng YT, Wang SJ. Migraine: a missing link between somatic symptoms and major depressive disorder. J Affect Disord 2009; 117 (1, 2): 108–15.
15. Nickel R, Hardt J, Kappis B et al. Somatoform disorders with pain as the predominant symptom: results to distinguish a common group of diseases. Schmerz 2009; 23 (4): 392–8.
16. Kirmayer LJ, Robbins JM, Dworkind M, Yaffe MJ. Somatization and the recognition of depression and anxiety in primary care. Am J Psychiatry 1993; 150 (5): 734–41.
17. Оxman TE, Harrigan J, Kues J. Diagnostic patterns of family physicians for somatoform, depressive, and anxiety disorder. J of Family Practice 1983; 17 (3): 439–46.
18. Seidscheck MR, Allgaier AK, Möller HJ et al. Depressive, anxiety, and somatoform disorders in primary care: prevalence and recognition. Depress Anxiety 2007; 24 (3): 185–95.
19. Maier W, Falkai P. The epidemiology of comorbidity between depression, anxiety disorders and somatic diseases. International Clinical Psychopharmacology 1999; 14 (Suppl. 2): 1–6.
20. Creed F. Should general psychiatry ignore somatization and hypochondriasis? World Psychiatry 2006; 5 (3): 146–50.
21. Lopez Ibor JJ. Depressive equivalents. Masked depression. An international symposium, St.Moritz, 1973. Ed. P.Kielholz 1973, Bern–Stuttgard–Vienna: Hans Huber Publishers; p. 97–113.
22. Schmidt NB, Telch MJ, Joiner TEJr. Factors influencing health perceptions in patients with panic disorder. Compr Psychiatry 1996; 37 (4): 253–60.
23. Heimann H. Psychobiological aspects of depression. Masked Depression. Bern: Hans Huber, 1973; p. 32–52.
24. Watel CW. The psychosomatic emergency. California Medicine 1966; 105 (4): 432–8.
25. Clark DA, Beck AT, Beck JS. Symptoms Differences in Major Depression, Dystthymia, Panic Disorder, and Generalized Anxiety Disorder. Amer J of Psychiatry 1994; 151 (2): 205–9.
26. Koh KB, Kim DK, Kim SY et al. The relation between anger management style, mood and somatic symptoms in anxiety disorders and somatoform disorders. Psychiatry Res 2008; 160 (3): 372–9.
27. Löwe B, Spitzer RL, Williams JB et al. Depression, anxiety and somatization in primary care: syndrome overlap and functional impairment. Gen Hosp Psychiatry 2008; 30 (3): 191–9.
28. Fawcett J, Krawitz HM. Anxiety syndromes and their relationship to depressive illness. J Clin Psychiatry 1983; 44; 8–11.
29. Moffitt TE, Harrington H, Caspi A et al. Depression and generalized anxiety disorder: cumulative and sequential comorbidity in a birth cohort followed prospectively to age 32 years. Arch Gen Psychiatry 2007; 64 (6): 651–60.
30. Breslau N, Kessler RC, Chilcoat ND et al. Trauma and Posttraumatic Stress Disorder in Community. The 1996 Detroit Area Survey of Trauma. Arch Gen Psychiatry 1998; 55: 626–32.
31. Wittchen HU, Kessler RC, Beesdo K. Generalized anxiety and depression in primary care: prevalence, recognition, and management. J Clin Psychiatry 2002; 63 (Suppl. 8): 24–34.
32. Wang PS, Bohn RL, Glynn RJ. Hazardous benzodiazepine regimens in the elderly: effects of half life, dosage, and duration on risk of hip fracture. Am J Psychiatry 2001; 158: 892–8.
33. Merikangas KR, Angst J, Isler H. Migraine and psychopathology: results of the Zurich cohort study of young adults. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 849–53.
34. McWilliams LA, Cox BJ, Enns MW. Mood and anxiety disorders associated with chronic pain: an examination in a nationally representative sample. Pain 2003; 106: 127–33.
35. Rubio G, López-Ibor JJ. Generalized anxiety disorder: a 40-year follow-up study. Acta Psychiatr Scand 2007; 115 (5): 372–9.
36. Lieb R, Meinlschmidt G, Araya R. Epidemiology of the association between somatoform disorders and anxiety and depressive disorders: an update. Psychosom Med 2007; 69 (9): 860–3.
37. Schur EA, Afari N, Furberg H et al. Feeling bad in more ways than one: comorbidity patterns of medically unexplained and psychiatric conditions. J Gen Intern Med 2007; 22 (6): 818–21.
38. Stein DJ, Muller J. Cognitive-affective neuroscience of somatization disorder and functional somatic syndromes: reconceptualizing the triad of depression-anxiety-somatic symptoms. CNS Spectr 2008; 13 (5): 379–84.
39. Вельтищев Д.Ю., Ковалевская О.Б., Серовина О.Ф. Стресс и модус предрасположения в патогенезе расстройств депрессивного спектра. Психич. расстройства в общей медицине (под ред. А.Б.Смулевича). 2008; 2: 34–7.
40. Willner P. Stress and depression: insights from animal models. Stress Med 1997; 13: 229–33.
41. Аствацатуров М.И. Избранные работы. Л.: Медицина, 1939; 360.
42. Ануфриев А.К. Патология общего чувства и аффективные расстройства с эквивалентами. Психосоматические расстройства при циклотимных и циклотимоподобных состояниях. М., 1979; 8–24.
43. Зурабашвили А.Д. Теоретические основы психопатологии депрессий. Депрессии. Вопросы клиники, психопатологии, терапии. Материалы симпозиума 10–12 сентября. М., 1970; 91–6.
44. Вертоградова О.П. Тревожно-фобические расстройства и депрессия. Тревога и обсессии (под ред. А.Б.Смулевича). М., 1998; c. 113–31.
45. Kuhn R. The treatment of masked depression. Masked Depression. Ed. P.Kielholz. Bern: Hans Huber Pablishers, 1973; p.188–94.
46. Angst J, Dobler-Mikola A. The Zurich Study 11. The continium from Normal to Pathological Depressive mood Swings. Eur Arch Psychiatry and Neurological Sciences 1984; 234: 21–9.
47. Freedman AM, Kaplan HI, Kaplan HS. Comprehensive Textbook of Psychiatry. Williams and Wilkins Company. Baltimore 1967; p. 1665.
48. Ferenczi S. Actual and psycho-neuroses in the light of Freud’s investigations and psychoanalysis. Father Contributions to the Theory and Technique of Psychoanalysis (Ed. J.Rickman). New York: Basic Books, 1952; p. 360.
49. Калинин В.В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и невротическими расстройствами (клинико-фармакотерапевт. исследование): Автореф. дис. … д-р мед. наук. М., 1996.
50. Cloninger GR, Martin RL, Guze SB, Clayton PJ. The Empirical Structure of Psychiatric Comorbidity and Its Theoretical Significance. Comorbidity of Anxiety and Mood Disorders. Washington DS 1990; p. 439–62.
51. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий к построению типологической модели. Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997; 28–53.
52. Собенников В.С. Соматоформные, депрессивные и тревожные расстройства (клинико-психопатологическое и статистическое исследование коморбидных состояний). Автореф. дис. … д-р мед. наук. М., 2001.
53. Lecrubier Y. Physical components of depression and psychomotor retardation. J Clin Psychiatry 2006; 67 (Suppl. 6): 23–6.
54. Степанов И.Л. Диагностика и лечение депрессий в общесоматической (поликлинической) практике: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1991.
55. Ануфриев А.К. Психопатологическая структура и форма невротического состояния. Труды 5-го Всерос. съезда невропатологов и психиатров. М., 1985; с. 184–6.
56. Смулевич А.Б., Фильц А.О., Лебедева М.О., Белоусов С.А. К проблеме идеопатических болей. Синапс. 1992; 2: 58–63.
57. Буренина Н.И. Психопатологическая дифференциация патологических телесных сенсаций. Журн. невропатол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1997; 5: 22–6.
58. Бобров А.С., Собенников В.С. Ипохондрическая шизофрения в инволюционном периоде. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1987; 9: 1352–8.
59. Alsen V. Nervenarzt 1961; 10: 470–3. Цит. по А.Б.Смулевичу и соавт., 1997.
60. Kendler K, Heath A, Martin M, Eaves L. Symptoms of anxiety and symptoms of depression: same genes, different environments. Arch Gen Psychiatry 1987; 144: 451–7.
61. Mattila AK, Kronholm E, Jula A et al. Alexithymia and somatization in general population. Psychosom Med 2008; 70 (6); 716–22.
62. Shmale A.H. Depression as affect, character style, and symptom formation. Psychoanalysis and Contemporary Society. Ed. R.Holt, E.Peterfreund. New-York: Macmillian, 1972; 1.
63. Stahl S.M. Essential psychopharmacology. Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2-nd Ed. Cambridge university press 2005; p. 601.
1 января 2012
Количество просмотров: 2606