Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2012

Резюме. Работа посвящена изучению возможности использования психометрических методов при дифференцированной оценке когнитивных и тревожно-депрессивных расстройств. Амбулаторно обследованы 60 пациентов (10 мужчин, 50 женщин) в возрасте от 18 до 75 лет. Выборка включает 3 группы: 23 пациента с расстройствами тревожно-депрессивного спектра, 17 – с неглубокими органическими психическими расстройствами, 20 – с сочетанием указанных состояний. Контрольную группу составили 26 лиц без психической патологии. Показано, что применение батареи психометрических инструментов позволяет оптимизировать диагностический процесс. Для больных с органической патологией характерны нарушения вербальной и наглядно-образной памяти, уменьшение внутренней детерминированности оценок и сужение диапазона артикуляции значений. При расстройствах тревожно-депрессивного спектра дефицитарно-когнитивных изменений не отмечено; выявлены признаки когнитивно-стилевых нарушений, выражающиеся в незначительном сужении объема рабочей памяти и тенденции к уменьшению внутренней последовательности выборов при достаточно высокой способности к артикуляции значений. При сочетанной патологии выявлена совокупность указанных признаков.
Ключевые слова: расстройства тревожно-депрессивного спектра, органические психические расстройства, когнитивные нарушения, когнитивные стили, первичная медицинская помощь.

Cognitive disturbances in the primary health care patients
suffering with organic and anxiety-depressive disorders

A.E.Bobrov, D.M.Tsarenko
Moscow Research Institute of Psychiatry

Summary. The paper studies the feasibility of the psychometric tests application for this purpose. A total of 60 patients (10 men, 50 female) aged from 18 to 75, that were on treatment in a district policlinic, were studied. The first group included 23 patients with anxiety-depressive spectrum disorders (ADSD), the second group – 17 patients with mild organic mental disorders (MOMD), the third group – 20 patients with combination of these disorders (ADSD + MOMD). The fourth group consisted of 26 healthy persons. The following psychometric instruments were used: Screening Questionnaire for Identifying Risk of Affective Disorder Spectrum, Hospital Anxiety and Depression Scale, Beck Depression Inventory, the methods 10 Words List Recall, Six Figures Recall, and Objects Exclusion. Results of the study showed, that these tests help to improve diagnosing and differentiation of cognitive impairments in ADSD, MOMD, and ADSD + MOMD. In particular, the patients with MOMD are characterized by disorders of verbal and visual image memory, decrease of internal determination of estimates, and narrowing of the range of the meaning articulation. The patients with ADSD have no symptoms of the cognitive deficit changes, but they do have the cognitive style disturbances with some decrease of the working memory capacity, the trend to the decrease of the internal selection consistency and rather good ability to articulate the meanings. In the cases of ADSD + MOMD there is a combination of the above specified traits.
Key words: anxiety-depressive spectrum disorders, organic mental disorders, cognitive disturbances, cognitive styles, primary health care. Введение
Врачи, работающие в учреждениях первичного звена медицинской помощи, часто сталкиваются с жалобами пациентов на нарушения памяти и концентрации внимания. Это нередко приводит к недостаточно обоснованной диагностике сосудистых или органических поражений мозга, а также назначению «по схеме» сосудистых и нейрометаболических препаратов [1].
Между тем подобные жалобы не редкость и у больных с расстройствами тревожно-депрессивного спектра (РТДС), поскольку когнитивные симптомы составляют важный компонент их клинических проявлений [2–8]. Особую сложность представляют пациенты с инициальными формами сосудистых и дегенеративных заболеваний мозга. Учитывая сказанное, пациенты, предъявляющие жалобы на нарушения когнитивного функционирования, нуждаются в тщательной дифференцированной оценке, которая обычно основывается на использовании дорогостоящей аппаратуры, требует значительных временных и финансовых затрат. С целью объективации психоорганических нарушений в последние годы все шире используются простые и доступные нейропсихологические и психометрические методики [9, 10].
Цель исследования – в условиях первичной медицинской сети оценить возможность дифференциации когнитивных нарушений у больных с РТДС и пациентов с неглубокими (не достигающими уровня деменции) органическими психическими расстройствами (НОПР) при помощи психометрических методов.

Материал и методы
В исследование включены 60 пациентов (10 мужчин и 50 женщин), находившихся на амбулаторном лечении в одной из городских поликлиник Москвы. Все пациенты были распределены в 3 группы на основании критериев Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Кроме этого, обследованы 26 здоровых лиц.
В 1-ю группу вошли 23 пациента с РТДС (6 мужчин, 17 женщин, средний возраст 41,6±11,7 года). У пациентов этой группы выявлялись разнообразные и, как правило, сочетанные аффективные (n=15), тревожные (n=7) и соматоформные (n=6) расстройства в виде депрессивных, дистимических, тревожно-фобических и психовегетативных синдромов.
Во 2-ю группу вошли 17 пациентов с НОПР (1 мужчина, 16 женщин, средний возраст 58,2±14,4 года). Состояние этих пациентов определялось легкой когнитивной дисфункцией (n=15), в большинстве случаев сочетавшейся с органическим эмоционально-лабильным расстройством (n=13).
В 3-ю группу вошли 20 пациентов с сочетанием РТДС + НОПР (3 мужчины, 17 женщин, средний возраст 56,4±12,8 года). Клиническое состояние этих пациентов определялось органическим аффективным (n=15) и тревожным (n=5) расстройствами, сочетавшимися с легкой когнитивной дисфункцией (n=12) и органическим эмоционально-лабильным расстройством (n=11).
В 4-ю (контрольную) группу вошли 26 здоровых лиц (14 мужчин, 12 женщин, средний возраст 28,1±7,9 года).
Группы статистически не различались между собой по уровню образования и семейному положению входящих в них пациентов, но существенно отличались по возрасту и профессиональной занятости в связи с преобладанием во 2 и 3-й группах инвалидов и лиц старших возрастных категорий. Контрольная группа в связи с существенными возрастными отличиями значительно отличалась по профессиональной занятости и семейному положению.
В группе РТДС у 5 пациентов соматические заболевания отсутствовали, у 18 установлены следующие соматические диагнозы: синдром вегетативной дистонии – 8 пациентов, хронические заболевания органов пищеварения – 8, остеохондроз позвоночника – 6, артериальная гипертензия 1-й степени – 4. В группе НОПР психоорганические нарушения обусловлены: сосудистой патологией (энцефалопатии, цереброваскулярная болезнь, хроническая церебральная ишемия) – 13 пациентов, гипотиреозом – 1, посттравматической энцефалопатией – 1, эпилепсией – 1, последствиями инфекционных поражений мозга – 1.
При сочетании РТДС + НОПР органические психические расстройства также определялись цереброваскулярными нарушениями – 14 пациентов, гипотиреозом – 1, тиреотоксикозом – 1, посттравматической энцефалопатией – 4, эпилепсией – 1.
Критериями исключения из исследования являлись: деменции любой этиологии; психозы; психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением психоактивных веществ; шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства; маниакальные и гипоманиакальные состояния; умственная отсталость; расстройства психологического развития.
Все пациенты обследовались клинико-психопатологически на основании критериев МКБ-10 [11]. Кроме того, использовались следующие психометрические инструменты:
• Скрининговая анкета для выявления риска расстройств аффективного спектра (САВРАС) [1].
• Госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД) [12].
• Опросник депрессии Бека (ОДБ) [13].
• Методика «Заучивание десяти слов» – 4-кратное непосредственное и отсроченное воспроизведение слов, узнавание слов [9].
• Методика «Запоминание шести трудновербализуемых фигур» – копирование, 3-кратное непосредственное и отсроченное воспроизведение, узнавание фигур [10].
• Методика «Исключение объектов» (вербальный вариант) [9]. В данном исследовании использовалась модификация указанной методики. Она состояла в том, что пациентам предъявлялись названия трех разных животных, из которых необходимо было исключить одно, которое, на взгляд испытуемого, в наибольшей степени отличалось от двух других. По результатам тестирования для каждого пациента строилась матрица осуществляемых им выборов объектов. Указанная матрица затем обрабатывалась статистически с целью выделения показателей, характеризующих когнитивно-стилевые особенности личности – когнитивную дифференцированность и сопряженность [14, 15].
Материалы анализировались с помощью описательной статистики, а также корреляционного и факторного анализов. Достоверность различий оценивалась с помощью критерия Манна–Уитни.

Результаты
Диагностически значимые результаты по САВРАС (высокий риск расстройств аффективного спектра) в 1-й группе (РТДС) были получены у 23 (100%) больных, во 2-й (НОПР) – у 13 (76%), в 3-й (РТДС + НОПР) – у 20 (100%), в 4-й (здоровые испытуемые) – у 8 (31%).
Жалобы на нарушение концентрации внимания в 1-й группе предъявляли 19 (83%) пациентов, во 2-й – 8 (47%), в 3-й – 20 (100%), в 4-й – 4 (15%). На трудность вспомнить что-либо из недавно усвоенной информации жаловались 19 (83%) пациентов 1-й группы, 13 (76%) – 2-й группы, 19 (95%) – 3-й группы, 6 (23%) – 4-й группы. Жалобы на трудность вспомнить что-либо из давно усвоенной информации предъявляли 15 (65%) больных 1-й группы, 10 (59%) – 2-й группы, 16 (80%) – 3-й группы, 6 (23%) 4-й группы. Результаты обследования больных при помощи шкал депрессии и тревоги приведены в табл. 1, из которой следует, что между пациентами всех изученных групп и лицами контрольной группы имеются достоверные различия как по показателям депрессии, так и тревоги. Кроме того, по всем показателям между больными с РТДС и РТДС + НОПР имеются достоверные различия в сравнении с группой больных НОПР (p<0,01). Значимых отличий между РТДС и РТДС + НОПР не имеется.
Результаты изучения когнитивных функций у этих же пациентов приведены в табл. 2.
Как следует из представленных данных, наибольшие затруднения при запоминании, непосредственном и отсроченном воспроизведении стимульного материала отмечаются у больных НОПР. Причем это касается как вербального, так и трудновербализуемого материала. По всем изученным параметрам эти пациенты достоверно отличаются от группы контроля (p<0,001) и больных РТДС (p<0,01).
Несколько меньшие нарушения имеют место в группе РТДС + НОПР. Результаты выполнения этими больными экспериментально-психологических проб статистически достоверно отличаются от контрольной группы и пациентов с РТДС фактически по всем параметрам воспроизведения вербального материала (p<0,01) за исключением четвертого непосредственного воспроизведения и узнавания слов (p>0,05). Отличия между группами РТДС + НОПР и РТДС при воспроизведении невербального материала достигают достоверности только по результатам 1-й пробы при непосредственном воспроизведении (p<0,01) и при отсроченном воспроизведении (p<0,05).
Наконец, у больных с РТДС воспроизведение как вербального, так и невербального материала мало отличается от контрольной группы (p>0,05). Стоит, однако, обратить внимание на достоверные различия между пациентами с РТДС и лицами контрольной группы при 2-й пробе на непосредственное воспроизведение слов (p<0,01).
Данные, полученные с помощью методики «Исключение объектов», представлены в табл. 3.
Как следует из табл. 3, при попарном сравнении между группами пациентов и контролем отмечается ряд статистически достоверных различий. В частности, показатель относительной когнитивной дифференцированности у больных с НОПР, а также у больных с РТДС + НОПР, существенно выше, чем у здоровых лиц. Кроме того, следует указать на выраженный тренд к повышению этого показателя у пациентов с РТДС в сравнении с контролем (p=0,0790).
В то же время когнитивная сопряженность статистически достоверно выше у здоровых лиц, чем у больных с НОПР, а у пациентов с РТДС она выше, чем при НОПР.
Обсуждение результатов
Полученные данные показывают, что тревога, депрессия и когнитивные нарушения нередко сочетаются у больных первичного звена здравоохранения, образуя своеобразный «поликлинический букет». По степени выраженности патологической тревоги и депрессии пациенты с РТДС и РТДС + НОПР существенно не различаются, а у большинства больных с НОПР отмечаются «фоновые» тревожно-депрессивные симптомы. В то же время более 80% больных с РТДС предъявляют жалобы на когнитивные нарушения аналогичные тем, которые имеются при НОПР и РТДС + НОПР. С учетом этого многие пациенты первичного звена здравоохранения нуждаются в комплексной и дифференцированной оценке как аффективных, так и когнитивных нарушений. Поскольку возможности квалифицированной психиатрической оценки и инструментальных исследований в первичном звене здравоохранения ограниченны, в качестве альтернативы могут быть использованы несложные психометрические методики. В частности, полученные результаты свидетельствуют о том, что нарушения памяти у пациентов с РТДС относительно невелики. Они касаются только скорости заучивания 10 слов. Это, очевидно, связано с уменьшением объема рабочей памяти, которое обнаруживается при 2-й пробе на непосредственное воспроизведение. При запоминании же невербального материала этого не происходит, что косвенно может указывать на преобладание у больных с РТДС нарушений понятийного мышления при относительной сохранности когнитивных механизмов, сопряженных с наглядно-образным мышлением.
В то же время у пациентов с НОПР отмечаются отчетливые расстройства памяти, связанные с усвоением как вербальной, так и наглядно-образной информации. Важно, что эти нарушения выявляются и при непосредственном, и при отсроченном воспроизведении.
Интересно, что у пациентов с РТДС + НОПР результаты тестирования функций памяти несколько лучше, чем у пациентов с НОПР. Данное обстоятельство может свидетельствовать о том, что собственно когнитивные нарушения у этой категории пациентов выражены существенно меньше, а жалобы на расстройства памяти обусловлены негативной самооценкой (метакогнитивными нарушениями).
Специального обсуждения заслуживают результаты, полученные при использовании методики «Исключение объектов». Эта методика в описанной модификации является инструментом оценки психосемантических процессов. Положенное в ее основу триадическое сравнение подразумевает генерацию испытуемым определенных смысловых конструктов, определяющих субъективные правила, в соответствии с которыми он осуществляет тот или иной выбор. Примерами таких правил для дифференциации животных могут быть понятия «хищное или травоядное», «домашнее или дикое», «приятное или неприятное» и пр. Поскольку подобные правила генерируются субъектом в процессе эксперимента автоматически, то исходя из характера совершаемых выборов можно сделать предположение о некоторых важных когнитивно-стилевых особенностях индивидуума.
В частности, если индивидуум использует для категоризации различных объектов одни и те же правила, то корреляция между этими объектами в матрице выборов будет более высокой по сравнению с тем, когда используются разные правила либо выборы производятся хаотично. В таком случае сумма квадратов корреляции между оценками, которые дает пациент по разным стимулам, позволяет судить об устойчивости используемых им правил. Этот показатель соответствует понятию относительной когнитивной дифференцированности, которая рассчитывается как частное от деления количества стимулов на сумму квадратов корреляции между их выборами [16, 17]. В то же время гибкость применения этих правил может быть охарактеризована с помощью когнитивной сопряженности, во многом аналогичной понятию когнитивной артикулированности [18]. Для количественной оценки когнитивной сопряженности в данной работе использовался факторный анализ с выделением главных компонент. Указанные компоненты характеризуют суперординантные смысловые конструкты, имплицитно определяющие правила дифференциации объектов, которые использует субъект. Поэтому включение одного и того же объекта в различные главные компоненты свидетельствует о гибкости используемых правил, которые варьируют в зависимости от представленных сочетаний стимулов. Расчет когнитивной сопряженности производился путем вычисления общей суммы абсолютных значений факторных нагрузок всех элементов по всем главным компонентам с последующим делением этой суммы на количество выделенных компонент.
Как следует из приведенных материалов, устойчивость применения правил при дифференциации стимулов у здоровых лиц была существенно выше, чем у пациентов с НОПР, а также с РТДС + НОПР. Отмечается также выраженный тренд к различию по этому показателю между контролем и больными с РТДС. Все это свидетельствует о большей стабильности и внутренней детерминированности выборов, которые делают здоровые люди по сравнению с пациентами, причем наибольшая тенденция к хаотичному и случайному реагированию отмечается при НОПР. Когнитивная сопряженность существенно ниже при органических поражениях мозга, чем у здоровых лиц. Более того, при НОПР это показатель обнаруживает значительное снижение также и в сравнении с РТДС, что говорит об уменьшении способности этих пациентов к переосмыслению значений предъявляемых им стимулов.
Таким образом, выполненное исследование показало, что когнитивные нарушения при РТДС и НОПР имеют существенные отличия. Это может быть использовано при проведении дифференциальной диагностики и, в частности, при выявлении и первичной оценке психических расстройств в условиях первичной медицинской помощи.
Для больных с НОПР характерно нарушение вербальной и наглядно-образной памяти, что проявляется как при непосредственном, так и при отсроченном воспроизведении. У пациентов этой группы отмечается также уменьшение внутренней детерминированности оценок и сужение диапазона артикуляции значений.
При сочетании НОПР с РТДС нарушения памяти не так значительны. При этом имеет место нарушение внутренней детерминированности оценок, однако существенного сужения диапазона артикуляции значений не происходит.
При РТДС дефицитарно-когнитивных изменений не отмечается. В то же время у этих пациентов имеются признаки когнитивно-стилевых нарушений, выражающиеся в незначительном сужении объема рабочей памяти и тенденции к уменьшению внутренней последовательности выборов при достаточно высокой способности к артикуляции значений.

Сведения об авторах
Бобров Алексей Евгеньевич – д-р мед. наук, проф., руководитель отд-ния консультативной психиатрии и психотерапии ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ.
E-mail: bobrov2004@yandex.ru
Царенко Дмитрий Михайлович – врач-психиатр, психотерапевт, очный аспирант отд-ния психотерапии и консультативной психиатрии ФГУ Московский НИИ психиатрии Минздравсоцразвития РФ.
E-mail: dropship@rambler.ru