Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2012

Резюме. Нарушения сна являются частым спутником психических заболеваний и входят в диагностические критерии некоторых из них. Как и в общей популяции, у больных с расстройствами психики наибольшую распространенность и клиническое значение имеют инсомнии и синдром обструктивного апноэ сна. Выделяют первичные и вторичные формы инсомний, в лечении которых применяются как универсальные, так и специфические для каждой формы методики. Обструктивные апноэ сна могуть быть прямым или косвенным следствием ятрогенного воздействия при лечении психических расстройств, что требует осторожного подхода к назначению психотропных препаратов, влияющих на дыхание.
 Ключевые слова: сон, расстройства сна, инсомния, апноэ во сне.
Sleep disturbances in mental disorders M.G.Poluektov
The First I.M.Sechenov’s MSMU
Summary. Sleep disturbances is a frequent comorbid pathology to many mental disorders. As in general population, insomnias and apnoe syndrome have a important clinical significance. They are different methods of treatment of insomnias (primary and secondary) – universal and specific one. Obstructive sleep apnoe is a very sensitive type of pathology – it’s therapy must to be done with a great precaution due to the influence of psychotropics on breath.
Key words: sleep distrubances, insomnia, apnoe.
Расстройства сна считаются традиционным спутником больных психическими заболеваниями. Неудивительно, что первая отечественная классификация расстройств сна была предложена ленинградским психиатром Л.А.Эпштейном в 1928 г. Важность знания проблематики медицины сна для психиатра определяется тем, что инсомния (бессонница) входит в критерии диагностики тревожных расстройств и расстройств настроения, ранние утренние пробуждения считаются маркером депрессии, нарушение сна часто предшествует эпизодам обострения психических заболеваний. По распространенности в популяции и клиническому значению среди большого разнообразия нарушений сна традиционно выделяют синдромы инсомнии и расстройств дыхания во сне (апноэ сна).
Инсомния представляет собой клинический синдром, характеризующийся наличием повторяющихся нарушений инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, которые развиваются несмотря на достаточное количество времени и условий для сна и проявляются различными нарушениями дневной деятельности. Последствия плохого ночного сна при инсомнии могут выражаться в виде усталости, нарушения внимания, сосредоточения или запоминания информации, социальной дисфункции, расстройства настроения, раздражительности, дневной сонливости, снижения мотивации и инициативности, склонности к ошибкам за рулем и на работе, мышечного напряжения, головной боли, нарушений деятельности желудочно-кишечного тракта, обеспокоенности состоянием своего сна [1, 2].
Распространенность синдрома инсомнии в общей популяции при использовании упомянутого критерия составляет от 9 до 15%, по данным различных популяционных исследований. Использование более строгого критерия диагностики из классификации психических расстройств DSM-IV-TR, включающего еще и количественные характеристики нарушений сна, позволяет оценить распространенность инсомнии в 4,4–6,4% [3]. Инсомнии более подвержены лица старшего возраста, женщины, люди с наличием сопутствующих заболеваний (соматической, психической или неврологической патологии, абузусными рисками), работающие по сменному графику, не работающие и имеющие низкий социоэкономический статус.
Наиболее популярная концепция патогенеза инсомнии предполагает наличие у больных хронической мозговой гиперактивации (hyperarousal) в течение суток. На когнитивном уровне гиперактивация поддерживается постоянным беспокойством пациента о присутствии у него расстройства сна, вследствие чего развиваются нарушения работоспособности, возникают проблемы с социальной жизнью. Больной инсомнией «не дает себе забыть» об имеющихся у него проблемах со сном. При инсомнии подтверждено наличие гиперактивации и на физиологическом уровне. Пациенты с инсомнией имеют более высокий уровень обмена веществ (и потребления кислорода) в течение суток по сравнению со здоровыми людьми. Наличие гиперактивности симпатической нервной системы подтверждается данными исследования вариабельности ритма сердца во время сна: отмечается учащение числа сердечных сокращений и уменьшение вариабельности сердечного ритма. Лабораторные исследования при инсомнии выявляют повышение уровней кортизола и адренокортикотропного гормона в плазме крови и моче. Нейровизуализационные исследования демонстрируют более высокий уровень метаболизма глюкозы в мозге больных инсомнией по сравнению со здоровыми людьми как в бодрствовании, так и во время сна [4].
Социальные последствия инсомнии проявляются в увеличении случаев абсентеизма (отсутствия на рабочем месте из-за плохого самочувствия) или же презентеизма (снижения продуктивности при формальном наличии человека на рабочем месте). По данным исследования влияния инсомнии на экономику, проведенного в США, это выливается в недополучение валового продукта ежегодно на 63 млрд дол. США [5]. Снижение внимания и скорости реакции у больных инсомнией увеличивает риск несчастных случаев на производстве (8% среди плохо спящих рабочих по сравнению с 1% хорошо спящих) и дорожно-транспортных происшествий (в 2 раза) [3].
Медицинские риски инсомнии определяются не столь однозначно. Представление о негативном влиянии инсомнии на здоровье базируется в основном на результатах популяционных исследований, выявивших повышенную смертность малоспящих людей (сон менее 6 ч за ночь) и увеличение заболеваемости при сменном характере работы.
Косвенным доказательством негативного влияния инсомнии на здоровье является высокая коморбидность с соматическими и психическими заболеваниями. Наиболее часто нарушения сна ассоциированы с хроническими болевыми синдромами (в 50,4% по сравнению с 18,2% в контрольной группе) и артериальной гипертензией (в 43,1% по сравнению с 18,7% в контрольной группе). Также высока коморбидность инсомнии с расстройствами психической сферы. У 40% больных инсомнией выявляется одно или более психических расстройств по сравнению с 16% частотой у людей без инсомнии. Наличие расстройства сна увеличивает вероятность присутствия большого депрессивного расстройства, тревожного расстройства, алкоголизма и лекарственной зависимости [3].
Из 9 клинических форм инсомнии 6 относят к инсомниям первичного характера, а 3 – вторичного. Часто могут одновременно присутствовать признаки нескольких форм инсомнии, в диагноз выносится та из них, которую врач считает преобладающей в клинической картине.
Наиболее часто встречающейся формой первичной инсомнии является адаптационная (или острая) инсомния. Это расстройство возникает в результате действия идентифицируемого фактора – физического воздействия (шум), изменения внешнего окружения (переезд на новое место, госпитализация), межличностного конфликта. При снижении интенсивности воздействия наблюдается уменьшение выраженности расстройств сна. Психофизиологическая инсомния определяется как расстройство соматизированного напряжения и приобретенных нарушающих сон ассоциаций, приводящих к развитию нарушений ночного сна и снижению эффективности дневного бодрствования. При этой форме инсомнии главным патогенным фактором является формирование «боязни сна», точнее «боязни не заснуть» в определенных ситуациях, чаще в привычном месте для сна. Напряжение нарастает в вечерние часы, когда пациент пытается заставить себя заснуть, что приводит к усугублению нарушений сна и усилению беспокойства на следующий вечер. Формируется ассоциация места засыпания с возникновением соматизированного напряжения: пациент чувствует сонливость, но как только ложится в свою постель – запускается порочный круг самовозбуждения.
При парадоксальной инсомнии главной жалобой пациента является полное или почти полное отсутствие ночного сна в течение длительного времени. Драматические жалобы больного диссонируют с относительно сохранным дневным функционированием, дневная сонливость и стремление компенсировать нехватку ночного сна дневным обычно отсутствуют. Объективное исследование сна позволяет выявить значительное несоответствие заявляемой продолжительности сна реальному положению.
Идиопатическая инсомния представляет собой редкую форму инсомнии, этот диагноз ставится при невозможности установить причину нарушений сна, начавшихся в раннем детстве без очевидной причины и присутствующих в течение жизни пациента без существенных периодов улучшения.
Инсомния вследствие нарушения гигиены сна развивается при наличии поведения, которое приводит к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию в постель. Это могут быть употребление кофе, курение, физическая и эмоциональная нагрузка в вечернее время. К нарушению гигиены сна относится и деятельность, препятствующая поддержанию естественного цикла сон–бодрствование (укладывание в различное время суток, использование яркого света, неудобная обстановка для сна).
Детская поведенческая инсомния встречается только в определенном возрастном периоде, когда формируются повседневные привычки сна, связанные c особенностями хронотипа ребенка и режимом дня в семье. При поведенческой инсомнии по типу нарушения ассоциаций засыпания возможность засыпания ребенка вечером или во время ночных пробуждений зависит от наличия специфических ассоциаций – укачивания, наличия рядом родителя, сосания бутылочки с молоком и т.п. При отсутствии успокаивающего фактора ребенок возбуждается, плачет и не засыпает. При поведенческой инсомнии по типу нарушения установок сна, также известном как «синдром зова из-за двери», ребенок затягивает процесс укладывания при помощи различных просьб к родителям, поскольку не согласен с установленным временем отхода ко сну.
Тактика лечения первичных инсомний строится в первую очередь на применении поведенческих техник, включающих как нормализацию гигиены сна, так и активное изменение его условий (собственно поведенческая терапия) и представлений о собственном сне (когнитивная терапия).
Понятие гигиены сна подразумевает рациональную организацию режима и окружающей среды, способствующую достижению максимально качественного сна. В первую очередь рекомендуется обеспечить комфортное окружение сна (минимизировать уровень освещенности, внешнего шума, обеспечить температуру воздуха в спальне в диапазоне 18–25°С, перед сном необходимо проветривать помещение, выбрать более комфортные принадлежности для сна, постараться уменьшить беспокоящее влияние со стороны партнера). Для уменьшения влияния света на сон могут применяться специальные повязки на глаза, для снижения восприятия звуков – ушные вкладыши (беруши). Чтобы уменьшить уровень мозговой активации, перед сном требуется ограничить физическую и умственную активность (напряженную и эмоциональную деятельность перед сном – просмотр кинофильмов, игры на компьютере, подготовку домашних заданий), переключиться на расслабляющие, эмоционально нейтральные виды деятельности. Требуется исключить стимулирующие и мешающие засыпанию вещества и пищевые продукты (никотин, алкоголь, кофеинсодержащие жидкости, обильную и трудноперевариваемую пищу). Необходимо установить и соблюдать регулярно одно и то же время подъема и отхода ко сну (режим сна). Одной из важных рекомендаций гигиены сна является не проводить в постели время, не отведенное для сна, не ложиться спать в дневное время. Наиболее известными формами поведенческой терапии инсомнии являются релаксационные тренинги (аутотренинг, обучение дыханию животом), контроль внешней стимуляции (пациенту даются рекомендации ложиться спать, только когда он чувствует сонливость, если заснуть не удается – вставать, заниматься чем-то нейтральным и возвращаться в постель лишь когда появляется ощущение сонливости) и терапия ограничением сна (пациенту рекомендуется ограничить пребывание в постели тем временем, в течение которого он, по собственному мнению, спит, затем, когда больной начинает ощущать, что не менее 85% этого времени он действительно проводит во сне, ему позволяется увеличивать время пребывания в постели на 10 мин каждые несколько дней).
Когнитивные методики включают разъяснение пациенту основ физиологии и правил гигиены сна с целью скорректировать искаженные или завышенные ожидания в отношении продолжительности или качества своего сна. Большую помощь здесь может оказать возможность объективизировать картину сна с помощью полисомнографии и обсудить с пациентом результаты исследования.
Преимуществом поведенческой и когнитивной терапии инсомнии является отсутствие негативных побочных эффектов, неспецифичность (возможно применение при любой форме инсомнии) и большая длительность положительного эффекта по окончании лечения по сравнению с другими методами.
Средства безрецептурного отпуска с седативным и снотворным эффектом можно применять при любой форме инсомнии. Они представляют собой препараты, созданные на основе смесей лекарственных трав (валериана, пустырник, пион, хмель). Эффективность их в отношении инсомнии достаточно слабая, однако маловероятно и развитие нежелательных побочных эффектов. Снижение общего уровня тревоги на фоне применения этих субстанций, так же как и плацебо-эффект, может способствовать увеличению эффективности мероприятий поведенческой терапии инсомнии.
Снотворные препараты рекомендованы к применению лишь при одной (но и наиболее часто встречающейся) форме первичной инсомнии – адаптационной, или острой инсомнии. Показано, что своевременное применение снотворных в условиях эмоционального стресса уменьшает выраженность вегетативных нарушений и ускоряет восстановление после окончания действия стрессового воздействия. Наибольшее распространение получили так называемые Z-препараты – зопиклон, золпидем и залеплон. Они имеют общее свойство избирательной аффинности к a1-подтипу бензодиазепиновых рецепторов, обеспечивающих снотворное действие, с минимальными эффектами на подтипы, отвечающие за другие, нежелательные эффекты бензодиазепинов (амнезия, миорелаксация, атаксия). Небензодиазепиновым снотворным препаратом является доксиламин, представляющий собой блокатор центральных гистаминовых H1-рецепторов с дополнительными холинолитическими свойствами.
Новый снотворный препарат рамелтеон, разрешенный к применению в США в 2008 г., но пока недоступный в России, является агонистом мелатониновых рецепторов 1 и 2-го типа.
Бензодиазепиновые снотворные препараты и транквилизаторы могут применяться для кратковременного лечения инсомнии, однако длительный период полувыведения, когнитивная и поведенческая токсичность, риск развития привыкания и зависимости при длительном применении, а также опасность усиления апноэ во сне ограничивают возможности их применения. Инсомнии вторичного характера развиваются при различных болезнях внутренних органов, нервной системы, психических нарушениях и зависимостях. Инсомния при соматической и неврологической патологии часто развивается, когда болезни внутренних органов сопровождаются выраженным болевым синдромом, – при остеоартрозе, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите. Нарушения сна значительно чаще отмечаются у больных с ишемической болезнью сердца (среднее отношение шансов составляет 2,68), при бронхиальной астме (5,43), урологической патологии (2,35), сахарном диабете (2,88), при сравнении с людьми, не имеющими соответствующей патологии [3]. У больных мозговыми инсультами нарушения сна по типу инсомнии выявляются в 57% случаев, также они часто встречаются при болезни Паркинсона, болезни Альцгеймера, неврологических осложнениях остеохондроза позвоночника.
Инсомния при зависимости от приема снотворных или других субстанций является частой причиной обращения к неврологам, сомнологам и психиатрам. Распространенность этой формы инсомнии составляет 0,2% в общей популяции и 3,5% среди лиц, страдающих нарушениями сна [2]. Как и при других формах зависимости, основными жалобами пациентов являются снижение эффекта обычно принимаемой дозы снотворного препарата наряду с развитием синдрома отмены при попытке прекращения приема. Синдром отмены проявляется значительным усугублением нарушения сна, ажитацией, вегетативными и соматическими расстройствами. Наиболее частой причиной развития инсомнии, связанной с зависимостью такого рода, является длительное употребление бензодиазепиновых снотворных или транквилизаторов, назначаемых по поводу форм инсомнии, которые не требуют такого лечения (например, психофизиологическая инсомния или псевдоинсомния). Применение в качестве снотворных комбинированных седативных средств (валокордин, реладорм), в состав которых входят производные барбитуровой кислоты, также может сопровождаться развитием лекарственной зависимости.
Тактика лечения инсомнии, обусловленной зависимостью от снотворных препаратов, строится на постепенном уменьшении дозы принимаемого лекарства с последующей его отменой или заменой на седативный/снотворный препарат с другим механизмом действия. Отмена снотворного обычно вызывает абстинентный синдром, для его облегчения важным является установление четкой схемы лечения, разъяснение пациенту механизмов развития его страдания и возможности выхода из зависимости, а также поддерживающие визиты к врачу. В качестве заместительных лекарственных средств используют антидепрессанты с седативным действием (тразодон, амитриптилин, миансерин). В дальнейшем в течение нескольких месяцев возможно уменьшение дозы антидепрессанта с заменой его безрецептурными средствами или использование только поведенческой терапии [6].
Отдельной формой нарушения сна при лекарственной зависимости является инсомния при алкоголизме. До 30% людей в общей популяции используют алкоголь для улучшения своего сна. Этанол обладает седативным и снотворным действием, показано, что пик его снотворного эффекта приходится на время через 30–60 мин после употребления внутрь. В первой фазе своего действия на сон алкоголь укорачивает время засыпания, увеличивает представленность медленноволнового сна и подавляет быстрый сон. Через 4–5 ч по мере метаболизирования проявляется 2-я фаза действия алкоголя, характеризующаяся увеличением времени бодрствования и эффектом «отдачи» быстрого сна. При повторяющихся вечерних приемах алкоголя его снотворное действие уменьшается в связи с развитием эффекта привыкания, как и в случае применения снотворных.
Больные алкоголизмом предъявляют жалобы на весь спектр нарушений сна инсомнического характера: трудности засыпания, беспокойный сон с частыми пробуждениями, дневную сонливость. Кроме этого, у них нарушается регуляция цикла сон–бодрствование – отмечается склонность к полифазному сну, что также ведет к ухудшению ночного сна. К расстройствам сна при алкоголизме относят и усиление инсомнии в период острой абстиненции, которое обычно длится 1–2 нед. При лечении нарушений сна на фоне острой отмены алкоголя рекомендуется использовать ГАМКергические снотворные препараты, так как они обладают общим с алкоголем механизмом действия. В дальнейшем, как и в случае инсомнии при лекарственной зависимости, осуществляется переход на седативные антидепрессанты (тразодон). Для нормализации сна в период отмены алкоголя также была показана эффективность противоэпилептического препарата габапентин. Когнитивная поведенческая терапия может быть эффективной для улучшения сна, однако это не оказывает влияния на частоту рецидивов приема алкоголя в дальнейшем [6].
Как уже упоминалось, нарушения сна в форме инсомнии при психических расстройствах часто встречаются и входят в диагностические критерии некоторых из этих нарушений. Характерные жалобы и изменения структуры сна имеют как неспецифический, так и специфический, зависящий от вида психического заболевания характер. Далее мы остановимся на проявлениях инсомнии при основных видах психических расстройств.
До 2/3 больных паническим расстройством предъявляют жалобы инсомнического характера. В большей степени сон нарушается при наличии приступов, связанных со сном, – панических атаках сна и бодрствования или панических атаках сна. Практически каждый больной паническим расстройством когда-либо испытывает приступ в период ночного сна, однако только у 30–45% из них эти эпизоды повторяются. Наличие панических атак сна приводит к развитию фобии с отсрочиванием времени отхода ко сну и даже периодами отсутствия сна. Объективные исследования (ночная полисомнография) показали, что приступы панических атак возникают обычно во 2-й стадии сна. При преобладании гипервентиляционных проявлений (больной отмечает, что просыпается от ощущения невозможности вдохнуть или выдохнуть; он вскакивает с постели, открывает окно, опирается руками на подоконник, чтобы задействовать вспомогательную дыхательную мускулатуру; при этом часто чувствует головокружение и сведение пальцев рук) больные направляются на обследование с подозрением на наличие синдрома обструктивного апноэ сна. Клиническая картина, прежде всего сохранение ощущения нехватки воздуха больше чем в течение нескольких секунд после пробуждения, яркая эмоциональная окраска приступа, а также данные о наличии подобных приступов в дневное время делают диагноз «истинного» апноэ во сне маловероятным. Окончательно это состояние можно исключить при проведении ночной полисомнографии с регистрацией показателей дыхания во время сна.
Развитие нарушений сна при паническом расстройстве объясняют состоянием мозговой гиперактивации на фоне высокого уровня тревоги, кроме этого, поскольку депрессивные проявления также часто выявляются у больных паническими атаками, обсуждается роль депрессии.
Принципиальным для коррекции нарушений сна у больных паническим расстройством является устранение самих панических атак при помощи антидепрессантов или высокопотентных бензодиазепинов. Мероприятия гигиены сна и когнитивная поведенческая терапия играют здесь вспомогательную роль.
Симптомы инсомнии при генерализованном тревожном расстройстве (ГТР) встречаются в 56–75% случаев и входят в диагностические критерии этого состояния. Больной обычно рассказывает, что он долгое время не может уснуть из-за «навязчивых мыслей, кружащихся в голове», такое «пережевывание проблем» продолжается и во время частых ночных пробуждений. Существенным отличием инсомнии при ГТР от первичной инсомнии является то, что источником беспокойства во втором случае служит собственно бессонница (боязнь не заснуть), а в первом – предшествовавшие укладыванию в постель в течение дня события (работа, личные взаимоотношения). Изменения структуры сна при инсомнии, ассоциированной с ГТР, носят неспецифический характер.
К основному лечению ГТР с использованием бензодиазепинов и антидепрессантов в том случае, если инсомния является одним из ключевых симптомов, рекомендуется добавлять коротким курсом (2–4 нед) снотворные препараты Z-группы. Особенно это важно при применении антидепрессантов с медленно развивающимся клиническим эффектом (селективных ингибиторов обратного захвата серотонина – СИОЗС) для того, чтобы пациент раньше стал ощущать положительный эффект лечения. Нарушения сна часто сопровождают различные расстройства настроения и даже в отличие от тревожных расстройств предшествуют их развитию. Этот факт расценивается как одно из подтверждений глубинной связи между механизмами развития депрессии и инсомнии. При наличии инсомнии пожизненный риск развития большого депрессивного расстройства увеличивается в 3,8 раза. У больных биполярным расстройством показано, что увеличение или уменьшение времени сна на 3 ч и более означает неминуемое приближение рекуррентного эпизода изменения настроения [7].
Расстройства сна отмечаются как в фазу обострения большого депрессивного или биполярного расстройства, так и в период ремиссии. Сохранение расстройств сна в этот период ассоциировано с большим риском утяжеления или учащения депрессивных эпизодов. Наряду с обычными жалобами, характерными для любой из форм инсомнии, специфичными жалобами больных депрессией являются ранние утренние пробуждения.
Полисомнографическое исследование позволяет выявить специфические для депрессивного расстройства изменения структуры сна. Количество медленноволнового сна снижено, это сопровождается снижением общей спектральной мощности в d-диапазоне. Наряду с этим отмечается укорочение латентного времени наступления быстрого сна и увеличение количества характерных для быстрого сна феноменов быстрых движений глаз. Похожие изменения выявляются у пациентов с биполярным расстройством и дистимией. Обсуждается наличие наследственного компонента, характерного для депрессии паттерна сна, так как у родственников больных, которые не имели диагноза расстройства настроения, также выявлялось укорочение латентного времени быстрого сна и уменьшение медленноволнового сна.
Предполагается, что общность механизмов развития нарушения сна и депрессии реализуется через дефицит моноаминовых медиаторов (серотонина, норадреналина и дофамина). Особенности проявления быстрого сна у таких больных объясняют компенсаторным увеличением холинергической передачи, в норме вовлеченной в генерацию быстрого сна. Такая модель объясняет изменения сна на фоне применения антидепрессантов, вызывающих быстрое нарастание уровня моноаминов в мозге и соответствующее увеличение медленноволновой активности на электроэнцефалограмме. Нейровизуализационные исследования (позитронная эмиссионная томография и однопротонная эмиссионная компьютерная томография) подтверждают наличие избыточной активации во время сна у больных депрессией в зонах мозга, отвечающих за эмоциональную регуляцию и генерацию быстрого сна.
Другим механизмом, который может быть ответственным за избыточную мозговую активацию у больных депрессией во время сна, является увеличение выброса адренокортикотропного гормона и кортизола, что объясняют хронической стрессовой реакцией. Обсуждаются и находки генетиков, которые продемонстрировали высокую частоту выявления определенных типов генов МАО-А и серотонинового транспортера 5-HTTLPR при депрессии и при инсомнии, а также связь полиморфизма CLOCK-гена типа 3111 T/C с наличием нарушений сна при депрессии и биполярном расстройстве.
Коррекция нарушений сна у больных собственно депрессией требует назначения антидепрессантов, при этом следует помнить о возможности усугубления этих расстройств при применении препаратов со стимулирующим эффектом – СИОЗС или ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина. Традиционно здесь применяют трициклические антидепрессанты с седативным эффектом (амитриптилин), тетрациклические антидепрессанты (миансерин, миртазапин), тразодон. Новым направлением в лечении депрессии, ассоциированной с расстройством сна, является применение препаратов с дополнительным мелатонинергическим действием. Примером является препарат Вальдоксан (агомелатин). Он является агонистом мелатониновых МТ1- и МТ2-рецепторов и антагонистом серотониновых 5-НТ2С-рецепторов. В проведенных исследованиях Вальдоксан оказался эффективным на валидированных моделях депрессии (тест приобретенной беспомощности, тест отчаяния, хронический стресс умеренной выраженности), равно как и на моделях с десинхронизацией циркадных ритмов, а также в экспериментальных ситуациях тревоги и стресса. Показано, что препарат не влияет на захват моноаминов и не имеет сродства к a-, b-адренорецепторам, гистаминовым рецепторам, холинорецепторам, допаминовым и бензодиазепиновым рецепторам. Вальдоксан усиливает высвобождение допамина и норадреналина, в особенности в префронтальной коре мозга, и не влияет на концентрацию внеклеточного серотонина. В экспериментальных исследованиях на животных со смоделированной десинхронизацией циркадных ритмов показано, что агомелатин восстанавливал синхронизацию циркадных ритмов через стимуляцию мелатониновых рецепторов [8].
Период полувыведения Вальдоксана составляет 1–2 ч. Препарат применяется в дозе 25–50 мг 1 раз в сутки вечером, не назначается детям до 18 лет. К положительным эффектам препарата по сравнению с другими применяющимися при депрессии средствами можно отнести отсутствие отрицательного влияния на сексуальную функцию и динамику массы тела. Показано, что применение Вальдоксана у депрессивных пациентов с нарушениями сна способствует восстановлению нормальной структуры сна и нормализации биологических ритмов, в том числе ритма секреции мелатонина.
При депрессивных симптомах сезонного аффективного расстройства эффективным является лечение ярким белым светом (фототерапия) в качестве дополнения к лечению антидепрессантами или в форме монотерапии. При этом достигается улучшение настроения и нормализация цикла сон–бодрствование. Биологической базой эффекта фототерапии на сон при этом расстройстве является времязадающий эффект яркого света и нормализация секреции мелатонина.
Другие методы коррекции нарушений сна при расстройствах настроения, такие как когнитивная поведенческая терапия и рекомендации по гигиене сна, могут быть полезными в качестве дополнительного средства лечения.
Нарушение сна, известное как синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), достаточно широко распространено в общей популяции – оно встречается у 2% женщин и у 4% мужчин. Внимания врачей, имеющих дело с психическими расстройствами, это состояние заслуживает по нескольким причинам. Во-первых, как уже упоминалось, при наличии приступов пробуждений из сна с ощущением удушья следует проводить дифференциальный диагноз «истинных апноэ сна» с гипервентиляционными проявлениями при приступе панической атаки, эпилептическом или конверсионном припадке. Во-вторых, распространенность синдрома обструктивного апноэ сна в популяции психически больных выше, чем в общей популяции, – 9,7% по данным S.Nasr и соавт. (2010 г.) [9]. Это может быть обусловлено необходимостью длительного применения лекарственных средств, непосредственно влияющих на тонус мышц верхних дыхательных путей, порог пробуждения и чувствительность хеморецепторов. Также существует и опосредованное негативное влияние на дыхание во сне при приеме некоторых психотропных препаратов, вызывающих увеличение массы тела больных. В-третьих, очень важным является вопрос возможности применения препаратов с упомянутыми выше свойствами у больных с подозрением на наличие апноэ сна, так как при этом повышается как непосредственный риск для жизни, так и вероятность развития серьезных нарушений деятельности сердечно-сосудистой и эндокринной систем организма.
Синдром обструктивного апноэ сна характеризуется возникновением во время сна множественных эпизодов обструкции на уровне верхних дыхательных путей, часто сопровождающихся эпизодами снижения уровня насыщения крови кислородом (десатураций). Среди клинических проявлений синдрома преобладают храп и замечаемые окружающими остановки дыхания во сне. Другими проявлениями этого состояния являются жалобы пациента на ночные пробуждения с ощущением нехватки воздуха, утренние головные боли, ощущение «невыспанности» по утрам, дневную сонливость. В нашем исследовании синдрома обструктивного апноэ сна в популяции неврологических больных (343 человека) у больных с подтвержденным СОАС наиболее часто встречались жалобы на храп (90% случаев), сонливость в состоянии расслабленного бодрствования (75%), нарушения поддержания сна (43%), нарушения засыпания (31%) и утреннего пробуждения (30%). У 48% больных имелась артериальная гипертензия. Диагноз СОАС ставится на основании результатов ночного полисомнографического исследования, если во время сна выявляется 5 и более эпизодов апноэ или гипопноэ (эпизодов неполного прекращения дыхания) обструктивного характера и имеется по меньшей мере один из указанных симптомов.
Причиной развития множественных остановок дыхания во сне при этом состоянии является периодическое нарушение способности фарингеальных мышц удерживать достаточный просвет верхних дыхательных путей во время вдоха, когда на стенки глотки действует значительная присасывающая сила. Усиление этого воздействия наблюдается при сужении дыхательных путей различного генеза (ЛОР-патология, акромегалия, челюстно-лицевые аномалии, ожирение) или же при абсолютной или относительной слабости мышц верхних дыхательных путей. Абсолютная слабость развивается при поражениях нервного или мышечного аппарата на соответствующем уровне. Относительная – при употреблении алкоголя или применении седативных препаратов, когда наблюдается нарушение нормальной последовательности активации дыхательных мышц.
В норме активация фарингеальных мышц предшествует сокращению диафрагмы, при введении же некоторых лекарственных агентов эта активация может запаздывать и глоточное пространство оказывается неподготовленным к воздействию отрицательного давления вдоха [10].
Показано, что прием этанола в дозе 0,79 мг/кг у храпящих людей приводит к увеличению числа эпизодов расстройств дыхания во сне в 2 раза (7,5 эпизодов апноэ за час сна против 3,8 эпизодов в час в фоновую ночь) [11]. Подобное же негативное влияние на дыхание во сне было подтверждено при применении таких средств, как производные барбитуровой кислоты, наркотические анальгетики, мидазолам, диазепам и флюразепам [12]. Максимальное влияние на дыхание во сне отмечалось у больных с апноэ во сне или хроническими обструктивными болезнями легких. Снотворные препараты с коротким периодом полувыведения оказывают минимальное влияние на дыхание во сне, в многочисленных исследованиях такого эффекта не было выявлено у Z-препаратов. Тем не менее в связи с тем, что потенциальная возможность усугубления нарушений дыхания во сне при применении ГАМКергических седативных и снотворных средств сохраняется, большинство производителей лекарств выделяют подозрение на наличие апноэ сна или дыхательной недостаточности как противопоказание к применению этих препаратов. В некоторых случаях ответственность за принятие решения перекладывается на врача с формулировкой «назначать с осторожностью».
Снотворные препараты, влияющие на регуляцию сна через другие медиаторные системы, такие как доксиламин, мелатонин, нейролептики, а также антидепрессанты с седативными эффектами могут применяться у пациентов с подозрением на нарушение дыхания во сне. Следует отметить, что антидепрессанты (СИОЗС) оказывают даже некоторое положительное воздействие на дыхание во время сна.
Методом выбора в лечении синдрома обструктивного апноэ сна является вентиляция постоянным положительным давлением через носовую маску во время сна (СиПАП-терапия). Сущность метода заключается в том, что в дыхательные пути пациента под определенным давлением подается воздух, выполняющий роль своеобразной «пневматической шины», поддерживающей их открытыми в течение всего сна. Перед сном на лицо надевается маска (чаще для носового дыхания), воздух в которую доставляется через гибкий шланг от портативного медицинского компрессора (СиПАП-аппарата). Лечение пожизненное, если не удается устранить причины обструкции.
При СОАС легкой и средней степени тяжести эффективным может быть оперативное лечение, устраняющее излишки мягких тканей в области рото- и носоглотки. Чаще всего применяется метод увулопалатофарингопластики. Поскольку ожирение является наиболее распространенным состоянием, связанным с СОАС (2/3 больных этим синдромом имеют избыточную массу тела), то снижение массы тела не менее чем на 10% может привести к существенному уменьшению числа апноэ (на 50–75%) и рекомендуется всем больным этим синдромом с избыточной массой тела. Другие методы лечения СОАС малоэффективны.
В заключение следует подчеркнуть, что важной особенностью лечения нарушений сна при психических заболеваниях является возможность использовать для улучшения сна дополнительные или даже побочные эффекты лекарственных препаратов, применяемых в лечении основного заболевания. Как, например, это выражено в случае использования антидепрессантов с хронобиотическим (агомелатин) или седативным (амитриптилин) эффектами.
Сведения об авторе
Полуэктов Михаил Гурьевич – канд. мед. наук, доц. каф. нервных болезней факультета послевузовского профессионального образования Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. E-mail: polouekt@mail.ru