Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2012

Резюме. Наблюдательная программа с Адепрессом (пароксетином) в качестве основного лекарства у больных с реккурентной депрессией, циклотимией, БАР и шизофренией показала его высокую эффективность и переносимость.
Ключевые слова: Адепресс, пароксетин, эффективность, переносимость.
Efficacy and tolerability of Adepress (paroxetin) in clinial practice E.V.Zelenina, O.I.Lebedeva
N.A.Alexeev Psyhiatric hospital N1, Moscow
Summary. Аn open trial with Adepress (paroxetin) in patients with recurrent depression, cyclothymia, BAD and schizophrenia showed high efficacy and tolerability of this antidepressant.
Key words: Adepress, paroxetin, efficacy, tolerability.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) – антидепрессанты, которые наиболее широко используются в качестве препаратов первого (предпочтительного) выбора при терапии депрессивных и тревожных расстройств (Anderson и соавт., 2000). Так, по данным Stafford и соавт. (2001 г.), частота назначения СИОЗС в сравнении с другими препаратами (трициклическими антидепрессантами – ТЦА, антидепрессантами других групп, бензодиазепинами) составляет 70%, при этом пароксетин занимает 2-е место среди наиболее востребованных тимоаналептиков данной группы. Результаты клинических исследований и опыт применения в психиатрической практике свидетельствуют о хорошей эффективности и переносимости пароксетина в отношении широкого круга психопатологических состояний: депрессий, тревожно-фобических расстройств (обсессивно-компульсивного, панического, генерализованного тревожного, посттравматического стрессового расстройства, социальных фобий и соматоформных нарушений). Пароксетин (производное пиперидина сложной бициклической структуры) является мощным ингибитором обратного захвата серотонина (5-HT), в то же время препарат обладает слабым ингибирующим влиянием на обратный захват норадреналина. Низкий аффинитет к a1-, a2- и b-адренорецепторам, допаминовым (D2), 5-HT1-подобным, 5-HT2-подобным, гистаминовым H1, мускариновым рецепторам (незначительное холинолитическое действие) минимизирует возникновение побочных проявлений.
Следует отметить положительные фармакокинетические характеристики пароксетина: биодоступность препарата составляет 90%; максимальная концентрация достигается через 5 ч после приема; стабильная равновесная концентрация пароксетина обеспечивается к 1–2-й неделе лечения, что приводит к быстрому наступлению терапевтического эффекта; отсутствие активных метаболитов; длительность периода полувыведения активного вещества (21–24 ч) допускает 1-кратный прием в сутки, что способствует соблюдению пациентами режима терапии. При назначении пароксетина следует учитывать повышенный риск появления синдрома отмены, что можно предупредить постепенным прекращением приема препарата.
Полученные результаты международных клинических исследований убедительно показали сопоставимость эффективности пароксетина как с традиционными антидепрессантами (ТЦА), так и с другими представителями СИОЗС (E.Guillibert и соавт., 1989; O.Nielsen и соавт., 1991; H.-J.Möller и соавт., 1993; J.Tignol, 1993; J. De Wilde и соавт., 1993; G.Dunbar, 1995). В ходе этих исследований при психопатологическом и формализованном анализе установлено наличие сбалансированного действия пароксетина: тимоаналептического, анксиолитического и активирующего. Такой спектр антидепрессивной активности препарата обеспечивает высокую эффективность при типологически различных депрессиях (тоскливых, тревожных, апато-адинамических). Результаты исследований показали, что достоверное антидепрессивное действие пароксетина отмечалось уже в конце 1-й недели лечения, тогда как более позднее наступление активирующего эффекта (3-я неделя терапии) снижало возможный суицидальный риск (S.Montgomery и соавт., 1995). В ряде клинических исследований была доказана высокая противорецидивная эффективность пароксетина в сравнении с плацебо и трициклическими антидепрессантами (С.Н.Мосолов и соавт., 2005; E.Duboff и соавт., 1993).
Разработка аналогичных препаратов с доказанной терапевтической эквивалентностью (в частности, Адепресс – генерический препарат, производимый компанией «Верофарм», терапевтически эквивалентен оригинальному СИОЗС – Паксилу, рис. 1) позволяет за счет экономической предпочтительности обеспечить более широкое применение современных антидепрессантов в клинической практике.
Для оценки эффективности и безопасности Адепресса при лечении депрессивных расстройств и приобретения клинического опыта его применения на базе ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева проведена наблюдательная программа. Отбор пациентов проводился на базе клинических отделений, а также амбулаторной службы ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева (главный врач – доктор медицинских наук С.В.Поляков).
Дизайн наблюдательной программы
Выборка исследования включает больных депрессиями в рамках аффективных расстройств и шизофрении в возрасте 18–65 лет.
Исключались пациенты с затяжными депрессивными расстройствами, резистентными к проводимой антидепрессивной терапии; высоким риском суицида и гиперчувствительностью к пароксетину в анамнезе; органическими поражениями центральной нервной системы (эпиприпадки, деменция, амнестические и другие когнитивные расстройства); соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации; злокачественными новообразованиями; клинически значимыми отклонениями в лабораторных тестах.
Материал исследования
Изучено 25 пациентов (9 мужчин, 16 женщин), в клинической картине которых выявлялись депрессивные расстройства в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (легкой и умеренной тяжести), циклотимии, биполярного расстройства, а также шизофрении.
Выборка формировалась из числа больных, госпитализированных в стационар ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева (19 наблюдений), а также амбулаторных пациентов, выявленных по обращению в поликлиническое отделение ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева (6 наблюдений). Средний возраст больных составил 37,5 года; средний возраст начала психического заболевания – 21,3 года; средняя длительность настоящего депрессивного эпизода – 5,9 мес. Распределение больных по диагностическим рубрикам Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) представлено следующим образом: депрессивный эпизод (F32) – 4 пациента; рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – 9 больных; циклотимия (F34.0) – 2 пациента; биполярное расстройство (F31.31) – 3 пациента; шизофрения (F2) – 7 больных. Терапевтический дизайн
Длительность активной терапии Адепрессом составила 2 мес, начальная суточная доза – 20 мг. При этом учитывались выраженность депрессивной симптоматики, соматоневрологическое состояние больного, возраст с учетом повышенной чувствительности и особой переносимости антидепрессантов. При наличии клинического эффекта сохранялась исходная доза, при недостаточном эффекте доза повышалась до 40–60 мг/сут. С целью коррекции инсомнии, выраженной тревоги допускалось применение снотворных препаратов короткого действия, транквилизаторов (диазепам 20 мг, феназепам 2 мг), при терапии шизофрении использовались «мягкие» антипсихотики (сульпирид 400 мг, хлорпротиксен 100 мг).
Динамика состояния пациентов регистрировалась в ходе 5 визитов: визит 1 – стартовая оценка, визиты 2 и 3 – оценка через 1 нед терапии, последующие визиты 4–5 проводились с 2- и 4-недельными интервалами соответственно. Для оценки эффективности, безопасности и переносимости терапии Адепрессом использовался набор стандартных оценочных инструментов: шкала оценки степени депрессии Гамильтона (HDRS-21), шкала общего клинического впечатления (CGI), карта регистрации нежелательных явлений и побочных эффектов.
Итоговые результаты лечения оценивались по стандартным критериям эффективности: показатели «выраженное улучшение» или «умеренное улучшение» по CGI (процент респондеров); сроки появления терапевтического эффекта с преодолением 50% рубежа редукции симптоматики по фиксированным суммарным баллам шкалы оценки депрессии Гамильтона. Учитывались эффективные дозы антидепрессанта, а также регистрировались все побочные явления на фоне приема препарата.
Результаты наблюдательной программы
Значимый терапевтический эффект отмечался у 18 (72%) пациентов. На момент завершения исследования результаты терапии больных показали следующее: у 13 пациентов регистрировалось «выраженное улучшение» (по шкале CGI); у 5 – «умеренное улучшение», у 3 – «незначительное улучшение»; у 4 пациентов состояние оставалось без изменений (рис. 2).
Высокая доля респондеров свидетельствует о том, что Адепресс обладает выраженной тимоаналептической активностью, что также подтверждается данными динамики показателей шкалы депрессии HDRS (рис. 3). По оценочной шкале депрессии Гамильтона у респондеров снижение суммарного балла более чем на 25% отмечалось уже к 2–3-й неделе терапии, а преодоление 50% рубежа – к 3–4-й неделе лечения.
Формализованный анализ структуры исследуемых расстройств, проведенный с помощью шкалированных оценок, позволил выделить наиболее значимые предикторы эффективности Адепресса. Выраженный терапевтический эффект наблюдался у пациентов с депрессией легкой и умеренной тяжести (18 наблюдений) длительностью от 4 до 8 нед, в клинической картине которых обнаружены значимые признаки, взаимосвязанные с собственно гипотимией, тревогой и астенией. Среди симптомов, связанных с гипотимией, были выделены субъективно ощущаемое угнетенное настроение с чувством уныния, отчаяния, идеи несостоятельности, пессимистические мысли. Значимыми симптомами, связанными с тревогой, являлись чувство болезненного дискомфорта, психического и мышечного напряжения, беспричинные страхи, тревожное ожидание несчастья. Среди симптомов, связанных с астенией, отмечались явления общей слабости, быстрой истощаемости, снижения концентрации внимания, отвлекаемости, потери активности.
Анализ депрессивной симптоматики в группе нонреспондеров показал, что в этих случаях доминировали затяжные (более 6 мес) депрессии умеренной тяжести, в рамках которых гипотимия была представлена симптоматикой «депрессивного отчуждения» психических функций с потерей вкуса к жизни и/или утратой интеллектуальных способностей, воображения, интуиции. Выявление побочных эффектов происходило на дозах 40 мг/сут: в 3 случаях отмечалась тошнота, в 2 наблюдениях – головная боль, в 2 – тахикардия, что не требовало отмены терапии. В 2 наблюдениях терапия Адепрессом была прекращена досрочно: при усилении тревоги и при инверсии аффекта.
Заключение
Наблюдательная программа проведена с целью изучения особенностей терапевтического действия и переносимости антидепрессанта Адепресс при терапии депрессивных расстройств в условиях психиатрического стационара и амбулаторной службы.
Изученная выборка включает 25 пациентов (9 мужчин, 16 женщин), в клинической картине которых выявлялись депрессивные расстройства в рамках единичного или рекуррентного депрессивного эпизода (13 наблюдений), циклотимии (2 наблюдения), биполярного расстройства (3 наблюдения), а также шизофрении (7 наблюдений). Значимый терапевтический эффект («значительное улучшение» и «умеренное улучшение» по шкале CGI) отмечался у 18 (72%) больных. Положительный терапевтический эффект регистрировался на 2–3-й неделе терапии, более чем 50% снижение показателей HDRS отмечалось к 3–4-й неделе лечения. К моменту завершения терапии редукция среднего балла по шкале HDRS составила 79% от исходного показателя. В ходе исследования выявлены нежелательные реакции, которые отмечались в основном в первые 2 нед лечения Адепрессом и в большей части случаев не требовали изменения терапии. В 2 случаях терапия Адепрессом была прекращена досрочно: при усилении тревоги и при инверсии аффекта.
Таким образом, результаты проведенной наблюдательной программы показали, что Адепресс обладает выраженным сбалансированным тимоаналептическим действием на все составляющие депрессивного синдрома и является эффективным средством терапии депрессий легкой и умеренной тяжести в рамках аффективных расстройств и шизофрении. Применение Адепресса в клинической практике демонстрирует, что препарат эффективен при лечении пациентов как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.
Эффективность, безопасность, хорошая переносимость препарата, а также простой режим назначения, обеспечивающий комплаенс, позволяют рекомендовать Адепресс для применения не только в психиатрической, но и в общей медицинской сети.
Сведения об авторах
Зеленина Елена Васильевна – канд. мед. наук, врач-психиатр ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева. E-mail: zelenina@list.ru
Лебедева Ольга Ивановна – врач-психиатр ПКБ №1 им. Н.А.Алексеева