Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2012

Резюме. Заглавие статьи говорит об открытии еще одной «нажитой» – ипохондрической – психопатии, а подзаголовок расценивает его как вклад в систематику психопатий. Однако в действительности – это проблема.
Ключевые слова: ипохондрическая психопатия, расстройства личности, систематика.

About A.B.Smulevich concept on acquired and somatogenically
defermined hypochondrial psychopathyes (to the problem
of classification of personality disorders)

V.G.Ostroglazov

Summary. Title of the article talk about discovery of the hypochondrial psychopathy, and subtitle – about its place in the classification. In the same time it is still a problem.
Key words: hypochondrial psychopathy, personality disorders, classification.

Вместо предисловия
Содержание концепции «соматогенно обусловленных нажитых ипохондрических психопатий» тесно взаимосвязано с комплексом смежных тем: концепцией «нажитой психической инвалидности» П.Б.Ганнушкина и проблемой статики и динамики психопатий в целом.
Само перечисление этих проблем свидетельствует об их актуальности и особой насущности на этапе подготовки и обсуждения Международной классификации болезней 11-го пересмотра (МКБ-11), критическая неудовлетворенность которой, как заметил профессор П.В.Морозов, среди клиницистов, психопатологов и историков психиатрии все возрастает.
Как известно, из МКБ-10 исключены неврозы, а вместо традиционного понятия психопатий (психопатических типов) в пределах категории «Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых» (F60-F69) выделяется соответствующая традиционному понятию психопатий (психопатических типов) подрубрика «Специфические расстройства личности» (F60), объединяющая тяжелые расстройства характерологической конституции и поведенческих тенденций, сопровождающиеся личностной и социальной дезинтеграцией.
В монографии академика А.Б.Смулевича «Расстройства личности» [2] наряду с традиционными выделяется новая, «нажитая» – ипохондрическая – форма. Однако в отечественной литературе мне не встретились аналитические отзывы об этой работе. Опубликованная в «Журнале им. С.С.Корсакова» восторженная рецензия профессора И.В.Боева [8] не содержит научного анализа предлагаемой концепции, хотя автор концепции говорит о ней как о гипотезе.
Именно поэтому я полагаю, что обсуждение и даже полемика, касающиеся поставленных А.Б.Смулевичем сложнейших клинических проблем пограничной психиатрии и психосоматики, необходимы и были бы полезными, в том числе и для разработки клинико-синдромологического подхода к национальной классификации психических расстройств и заболеваний в области «малой психиатрии» в понимании П.Б.Ганнушкина.
Концепция нажитой ипохондрической психопатии изложена А.Б.Смулевичем в указанной монографии [2], но более четко (под рубрикой «В фокусе») – в «Журнале им. П.Б.Ганнушкина» [1]. Ее текст в настоящей рецензии взят за основу. Переходя к анализу концепции нажитой ипохондрической психопатии, следует отметить, что вначале чтение текста вызывает невольное впечатление рафинированной, но слишком абстрактной эквилибристики ума, балансирующего на уровне оригинальных или заимствованных, исчезающе тонких, сомнительных понятий [вроде «коэнестезиопатии как деформации соматического склада личности», «проприоцептивного, resp. невропатического диатеза», «немотивированного (?) субфебрилитета», «соматопсихической гиперперсонализации» – эти понятия вводит сам А.Б.Смулевич; «диснозогно-
зии» – J.Pilowsky; «соматических стилей» – A.Barsky, G.Klerman (1983); «личностной упругости» – R.Druss (1995); «ипохондрической сенсибилизации» – H.Feldman (1972) и тому подобных терминологических конструкций], с целью убедить читателя в возможной реальности открываемых нажитых ипохондрических психопатий.
Служебную и, возможно, суггестивную роль призваны играть 11 рисунков, таблиц и сложных графических построений процессов «наживания» и патомеханизмов психопатий, разобраться в которых, однако, весьма непросто.
О методе исследований и материале клинических наблюдений хотя бы в виде иллюстраций речи не идет.
Впрочем, и автор не переоценивает основательности своего сообщения, подчеркивая теоретические предпосылки «анализа проблемы соматогенно обусловленной динамики расстройств личности на основе клинической патохарактерологической модели».
По его мнению, это «позволяет существенно расширить представления о видоизменении склада личности заболевшего телесным недугом», а «собственные наблюдения и данные ряда публикаций позволяют предположить возможность патологической динамики расстройств личности, сопровождающейся формированием нажитых патохарактерологических свойств» [1]. Стало быть, речь идет о нажитых, соматогенно обусловленных ипохондрических психопатиях лишь как о предположительной возможности их существования, т.е. о гипотезе.
Однако сформулированный автором не в предположительно-вопросительном, проблемном, а в утверждающе-констатирующем стиле заголовок статьи скорее вводит читателя в заблуждение. А подзаголовок в скобках закрепляет впечатление клинической реальности нажитой ипохондрической психопатии будто готового научного продукта для вклада в систематику психопатий.
Имея в виду виртуальную природу попытки обоснования реальности выделяемого типа на основе «клинического патохарактерологического моделирования», все-таки попробуем рассмотреть эту концепцию с историко-психиатрической и клинико-психопатологической точек зрения.
С историко-психиатрической точки зрения речь вполне может идти о рецидиве пресловутой «копропсихиатрии» XIX в., рассматривавшей психозы как результат заболевания кишок, желудка и других органов живота, с той лишь особенностью, что на этот раз она касается непсихотической, пограничной области, так называемой малой психиатрии П.Б.Ганнушкина [5].
Прототипом нажитой ипохондрической психопатии, возможно, послужила концепция «одной из форм» нажитой психической инвалидности.
Сопоставим эту концепцию с концепцией нажитой ипохондрической психопатии, чтобы отметить в них общее и отличия и вернуться затем к исследованию содержания концепции А.Б.Смулевича. Его «нажитая ипохондрическая психопатия» представляет собой по отношению к ганнушкинскому прототипу [3] тоже одну из «нажитых» психиатрических форм, но другую – не инвалидности, а психопатии. Таким образом, в отличие от своего прототипа акцент ставится не на исходе в инвалидность, а на клинической форме и содержании нажитой ипохондрической психопатии, которая в сочетании с породившей ее серьезной соматической болезнью, как и ее прототип, может приводить или не приводить к финалу – социально-трудовой дезадаптации. Кроме того, в ней вместо истощающего нервного фактора (революция, гражданская война) патогенная роль отведена реакции личности на заболевание собственного тела.
Но общее с прототипом доминирует. Оно, между прочим, заключается в «соматогенной» природе обеих сравниваемых форм «нажитой» психической патологии. Причем в концепции П.Б.Ганнушкина эта соматогенная природа выступает в более прямом, непосредственном виде: определение «психическая» относится, по мысли автора, только к этиологии расстройства, тогда как наступившая инвалидность, по его мнению, определяется ранним атеросклеротическим поражением сосудов, в том числе и мозговых. Это поражение ложится в основу и соматически определяет «нажитую психическую инвалидность», причем и тогда, когда психогенный фактор уже перестает действовать. С этого момента перед нами – собственно сосудистый больной с атеросклеротическим поражением головного мозга. Его «нажитая психическая инвалидность» имеет анатомию раннего атеросклероза в отличие от «нажитой ипохондрической психопатии», не имеющей своего анатомического субстрата.
И еще одно отличие, которое относится к сущности патобиологических процессов. Нажитая ипохондрическая психопатия относится к pathos, тогда как нажитая психическая инвалидность с лежащим в ее основе текущим атеросклеротическим процессом – к nosos (по И.В.Давыдовскому и А.В.Снежневскому).
Приступая к рассмотрению проблемы соматогенных провокаций ипохондрических расстройств личности на основании современных публикаций, академик А.Б.Смулевич перечисляет ряд концепций (внутренней картины болезни, патологического поведения в болезни, алекситимии, нозогений, посттравматического стрессового расстройства), трактующих ее «в основном в контексте психологических исследований <…>, при этом подчеркиваются психологические (ситуационные) аспекты воздействия соматической болезни <…> в качестве основных патогенных факторов, обусловливающих динамику в форме реакций и развитий» [1].
Не останавливаясь, к сожалению, на критическом анализе этих концепций и резюмируя их общий психогенетический (в основном психологический) подход, академик А.Б.Смулевич предлагает наряду с этими взглядами «существенно расширить представления о видоизменении склада личности заболевшего телесным недугом» клиническими аспектами на основе собственной «клинической-патохарактерологической модели» [1].
По автору, патологии личности, уязвимой к воздействию соматической вредности, относятся к различным типологическим группам, но объединены общим свойством – «деформацией соматического склада личности – коэнестезиопатией». Однако сенестопатия – патология общей чувствительности – пограничный неврологический феномен, как и боль, не имеет прямого отношения к личности и ее «деформации». Но авторское понимание сенестопатии (а коэнестезиопатия равна ценестопатии, или сенестопатии) отводит ей роль как бы готовой почвы для основного расстройства при нажитой ипохондрической психопатии2. Именно ею при формировании нажитой психопатии определяются форма и содержание (ипохондрическое) расстройства личности. Именно она при возникновении серьезной и достаточно длительной соматической болезни сообщает аутопластической картине болезни А.Гольдшейдера (переименованной у нас Р.А.Лурией во «внутреннюю картину болезни») особое патологическое свойство: возникновение ипохондрических личностных реакций на болезнь, патологического ипохондрического развития, которое и приводит к нажитой ипохондрической психопатии, т.е. к необратимому аномальному складу личности, который должен оставаться неизменным и в случае выздоровления от породившей его соматической болезни. Эта психологическая гипотеза образования нажитой ипохондрической психопатии путем психической реакции на соматическую болезнь уязвимой (вследствие сенестопатии, произвольно трактуемой автором как «деформация соматического склада») личности представляет вариант давно отвергнутой концепции hypochondria cum materia, но в научном плане даже более архаический, нежели советская концепция сенестоипохондрических синдромов как прорывающейся в кору головного мозга интерорецептивной импульсации. В этой концепции центральная общая чувствительность ошибочно отождествлялась с периферической центростремительной интерорецептивной импульсацией, а здесь – с психологическим парадоксальным понятием «коэнестезиопатического склада личности». Коэнестезиопатия – фактически протопатический, почти неврологический феномен, однако рассматривается автором в регистре расстройств личности как нарушение ею «чувственного осознания собственного тела» [1]. Но уместно ли обозначение нажитой ипохондрической психопатии как нажитых патохарактерологических девиаций, поскольку патологический характер, т.е. психопатия определяется на основании характерных реакций и стиля дезадаптивного личностного поведения, от которого страдают сам психопат или общество (К.Шнайдер), а не на основании отношения к собственному телу? Последнее, так сказать, его интимное внутреннее дело, тогда как психопатия – социальная проблема. Неслучайно учение о психопатиях выросло из остросоциальных проблем судебно-психиатрической экспертизы.
Для анализа работы важно прояснить авторскую концепцию. Однако усложненность языка, сомнительность вводимых терминов и понятий порой настолько затрудняют восприятие текста, что у неопытного психиатра может возникнуть ощущение, будто это его вина, будто он непонятлив.
Например: «Если акцентуация по типу невропатического (проприоцептивного) диатеза парциальна и представляет собой латентное, актуализирующееся лишь при манифестации тяжелого соматического заболевания свойство расстройств личности различных типов, то связанная с таким заболеванием динамика характерологических расстройств не ограничивается ипохондрической сенсибилизацией (H.Feldman, 1972), но выражается полной деформацией соматического склада личности.
В такой обусловленной соматической болезнью динамике коэнестезиопатия является сенсорной составляющей психопатологических расстройств, реализующихся в форме синдромально завершенных ипохондрических симптомокомплексов в картине реакций и развитий» [1].
Это, конечно, единичный пример. Но, по-моему, напрасно пытаться понять смысл подобных высказываний или искать его в произвольно употребляемых (неадекватно их сущности) терминах либо в их переносе из присущей им области в совершенно чуждую, где они теряют свой смысл (например, «синтонность–дистонность» по отношению к проявлениям соматопсихической сферы, «акцентуация по типу невропатического диатеза»), или в употреблении терминов «невропатический» и «проприоцептивный» в качестве синонимов, которыми они, конечно, не являются и т.д.
Если не застревать в замысловатых сплетениях усложненных психиатрического и психологического языков, то становится ясным, что речь здесь идет о развитии концепций П.Б.Ганнушкина о клинике, статике и динамике психопатий, а именно об одной из форм ранней нажитой психической инвалидности и попытке создать «другую», тоже «нажитую» форму, но психопатии ипохондрической.
В заключение следует подчеркнуть, что гипотетическая природа концепции «нажитых, соматогенно
обусловленных ипохондрических психопатий» определяет и соответствующий – теоретический – характер настоящей рецензии, в то время как последнее слово о реальной возможности или невозможности нажитой ипохондрической психопатии остается за психиатрией.
«Концепции и классификации психических заболеваний приходят и уходят, а клиника остается как постамент психиатрии» (А.Эй). 1Публикуемой в этом номере статье В.Г.Остроглазова редакция считает необходимым предпослать краткую информацию о ее авторе. Известность и научный авторитет деятельность В.Г.Остроглазова заслужила в области психосоматической медицины, в частности его кандидатская – «Психопатология сенестопатий и галлюцинаций общего чувства» (1975 г.) и докторская – «Психопатологические состояния пограничного уровня, сопровождающиеся функциональными расстройствами сердечно-сосудистой системы» (1989 г.) диссертации. Работа выходит в свет в порядке дискуссии с позицией редакции, имеющей альтернативный характер. Эта позиция может быть дополнительно аргументирована данными более поздних, чем цитированные в статье В.Г.Остроглазова, исследований А.Б.Смулевича и его школы, выполненных в развитие концепции коэнестезиопатии. – Прим. ред.
2Нельзя не остановить внимание на дефиниции понятия «коэнестезиопатия» (от термина «коэнестезия», введенного Johann Christian Reil в 1880 г.). Коэнестезиопатию академик А.Б.Смулевич рассматривает как общее и ведущее звено патокинеза нажитых ипохондрических психопатий независимо от их принадлежности к разным типологическим группам и определяет как «общее чувство тела, включающее протопатические, висцеральные, гаптические, термические, кинестетические и витальные ощущения, а также восприятие физиологических и патологических процессов, в нем происходящих» [1]. В этом авторском понятии «коэнестезиопатии», спорно трактуемой как «деформация соматического склада личности», неправомерно собраны вместе около десятка определений, одни из которых представляют собой синонимы, другие несовместимы в рамках одного понятия, а третьи невозможны, потому что относятся к качественно разным областям антропологии – к общей патологии и к физиологии. Поэтому с такой «коэнестезиопатией» невозможно согласиться.
Итак, «коэнестезиопатия» – производное от термина «коэнестезия», обозначающего общую, или внутреннюю чувствительность тела. По латыни это читается как «сенестезия» или «ценестезия», отсюда – «сенестопатия», «ценестопатия» или «койнестопатия» (термин, предпочитавшийся наиболее компетентным в этой области советским невропатологом М.И.Аствацатуровым). Все это синонимы, только «сенестезия» относится к физиологии, т.е. к области здоровья, а «сенестопатия» – к патологии.
Постановкой проблемы сенестопатий история мировой психиатрии обязана прежде всего французской школе, а именно Э.Дюпре и П.Камю (1907 г.). Однако ошибочно им приписывают авторство самого понятия. Дав чисто французское, элегантное и красочное определение сенестопатий, авторы запутались в их генезе – центральном или периферическом.

Сведения об авторе
Остроглазов Виктор Гаврилович – д-р мед. наук, врач-психиатр медицинской службы Свято-Троицкой Сергиевой лавры и Московской Православной духовной академии