Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2012

Review of the book «Depression and cancer»
L.K.Pavlova, Can. Med. Sci., Junior Researcher, Mental Health Research Center,
Russian Academy of Medical Sciences
Согласно статистическим данным, приведенным в монографии «Депрессия и рак», во всем мире на счету онкологических заболеваний почти 14% всех смертельных случаев (в Западных сообществах этот показатель достигает 25%); во многих странах заболеваемость раком конкурирует с заболеваемостью сердечно-сосудистой патологией, выходя на лидирующие позиции среди причин смерти. Социальная значимость проблемы определяется высокими показателями инвалидизации, травматичных и уродующих операций, тяжело переносимого лечения (химио- и лучевой терапии). Психологические реакции заболевших раком варьируют в широких пределах: от деморализации до диссоциативных расстройств. Среди психических расстройств, коморбидных онкологической патологии, значительное место занимают депрессии: в среднем у 13% (от 3 до 38%) больных раком можно диагностировать большой депрессивный эпизод, при этом более чем у 2/3 (68%) пациентов выявляются расстройства адаптации различной степени выраженности с преобладанием депрессивной и/или тревожной симптоматики.
Рецензируемая монография, посвященная депрессиям, возникающим у больных раком, является частью проекта Всемирной психиатрической ассоциации (World Psychiatric Association) по изучению депрессивных расстройств, коморбидных соматической патологии (другие книги этого проекта посвящены сочетанию депрессии с болезнями сердца и сахарным диабетом).
Издание «Депрессия и рак» ориентировано на специалистов, деятельность которых распространяется на области психоонкологии – дисциплины, объединяющей онкологов, психиатров, психологов, социальных работников и менеджеров здравоохранения, осуществляющих психосоциальную работу с больными раком и членами их семей. Книга может быть полезна сотрудникам хосписов, служб генетического консультирования и трансплантации, а также врачам, занимающимся скринингом злокачественных новообразований в группах риска и работой с пациентами в состоянии длительной ремиссии онкологического заболевания – так называемых выживших после рака. Консультативная психиатрия зачастую тесно соприкасается с паллиативной онкологией, и почти во всех случаях обращения речь идет о той или иной степени выраженности депрессивных расстройств, возникших у больных раком на различных стадиях заболевания.
В настоящее время в США насчитывают более чем 12 млн раковых больных в состоянии ремиссии. После «победы над раком» такие пациенты сталкиваются с новыми для себя проблемами, для решения которых они нуждаются не только в медицинском наблюдении, но и в психологической реабилитации, а также в социальной поддержке. По мере уменьшения числа лечебных мероприятий перед пациентами появляются новые горизонты и новые повседневные заботы, не связанные с раком и с борьбой против него, к которым больные оказываются психологически не готовы. Ряд пациентов испытывают потребность в коррекционных мероприятиях, связанных с преодолением комплексов, обусловленных последствиями калечащих операций, пострадавшей самооценки, нарушениями в сферах сексуальности и фертильности; у некоторых возникают проблемы, связанные с ограничением физических и/или физиологических функций, стойкой нетрудоспособностью, утерей социального статуса и привычного круга общения. В рецензируемой монографии читатель найдет для себя достаточно четкие и емкие рекомендации для работы с пациентами, столкнувшимися с необходимостью научиться жить с ампутированной конечностью, управляться с лимфостазом посредством постоянных физических упражнений, регулировать деятельность желудочно-кишечного тракта путем ежедневных гигиенических мероприятий. Сборник состоит из девяти глав, каждая из которых составлена разными коллективами авторов (за исключением второй главы, автором которой является Дэвид Кларк – David Clarke). Каждая глава сопровождается списком использованной литературы, преимущественно современной.
В первой главе (Мэри Джейн Мэсси – Mary Jane Massie и соавт.) приводятся данные о распространенности рака, при этом на первый план выдвигается проблема распознавания аффективных нарушений у больных раком. С учетом того что уже собственно диагноз рака таит в себе экзистенциальную угрозу, становится ясно, что, помимо констатации явных депрессивных состояний, необходимо учитывать и выявлять подпороговые депрессивные расстройства с целью их своевременной коррекции. Авторы провели информационный поиск по базам данных Pubmed, Embase, CINAHL, PsychINFO, Scopus, Science Citation Index, Cochrane Evidence Based Medicine, ограничив диапазон скрининга англоязычными работами, выборка которых превышает 100 пациентов, и составили сводную таблицу эпидемиологии депрессивных расстройств при онкологических заболеваниях.
В таблице обобщено 60 исследований, указаны демографические характеристики пациентов, методики диагностики депрессии, даны комментарии относительно специфики исследования. Кроме того, авторы приводят данные относительно распространенности и некоторых характеристик депрессивных состояний, связанных с раком различных локализаций (рак головы и шеи, женских половых органов и молочной железы, легких, головного мозга, лимфоидной системы, поджелудочной железы и кишечника). При этом если рак молочной железы может служить моделью хронического течения онкологического заболевания, другие виды рака, например рак поджелудочной железы, выступают образцом паллиативной помощи, где акцент делается не на выживаемости, а на качестве жизни больного. Авторы отдельно касаются связи аффективных расстройств с прогрессированием рака: рецидив заболевания способствует углублению тоски и чувства безнадежности. Подробно и обстоятельно рассматривается явление деморализации – стойкой неспособности совладать с обстоятельствами наряду с постоянным ощущением беспомощности, субъективной некомпетенции и сниженной самооценки. Обсуждаются особенности этого синдрома при первичном и метастатическом раковом процессе. В заключение авторы намечают дальнейшие направления исследований – разработка верифицированных диагностических критериев депрессивных состояний у онкологических больных, развитие стандартизованных инструментов исследования, выяснение роли антинеопластических препаратов в генезе депрессии.
Во второй главе (Дэвид Кларк) рассматриваются проблемы депрессии, деморализации и психологической адаптации больных к раку. В сознании обывателей онкологический диагноз звучит как смертный приговор, а ассоциирующаяся с этой патологией экзистенциальная угроза сопряжена с тяжелым страданием, разбитыми надеждами, страхом, горем и чувством одиночества. Безотносительно выбранного метода лечения – хирургического, лучевого, химиотерапевтического, гормонального или вакцинального – бремя непосредственных, долгосрочных и отставленных негативных эффектов этих вмешательств способствует возникновению депрессивной патологии. Автор предоставляет читателям хорошо структурированный краткий обзор исследований (приводя и данные собственных изысканий), посвященных проблеме адаптации больных с депрессией к злокачественному новообразованию, и подробно разбирает различные варианты копинг-стратегий, свойственных больным, стремящимся совладать с новой для них реальностью – раковым процессом. Автор подчеркивает, что основной задачей адаптивных стратегий является коррекция жизненных установок, и приводит переработанную схему, изначально разработанную S.Folkman для больных СПИДом. В главе в общем виде приводятся рекомендации по оказанию помощи пациентам в поиске цели, формулирования задач и достижения результата по наиболее эффективной адаптации к тяжелому хроническому и потенциально летальному заболеванию. Третья глава «Биология депрессии и роль цитокинов при раке» (Доминик Мюссельман – Dominique Musselman и соавт.) затрагивает вопросы сложного взаимодействия генетической составляющей и окружающей среды в генезе онкологических заболеваний и депрессии. Помимо того что рак и его лечение часто затрагивает гипоталамическо-гипофизарно-надпочечниковую систему, он также задействует множество цитокинов, проникающих через гематоэнцефалический барьер и влияющих на лимбическую систему, что приводит к аффективным нарушениям. Авторы обсуждают данные исследований, объясняющих вклад цитокиновых каскадов в эти комплексные нейроиммуноэндокринные процессы.
При анализе информации о поведенческих нарушениях, возникающих при онкологических заболеваниях, индуцирующихся определенными цитокиновыми каскадами (в которых, в частности, задействованы фактор некроза опухолей-a, интерлейкины 1 и 6), – так называемом синдроме болезненного поведения (syndrome of sickness behaviour; S.Kent и соавт., 1992; S.Plotkin и соавт., 1996; S.Rivest и соавт., 2000), показано, что этот синдром имеет много общих черт с депрессией. Состояние развивается не только при злокачественных новообразованиях, но и при длительно протекающих инфекциях. В клинической картине выявляются симптомокомплексы ангедонии, когнитивной дисфункции, тревожности/возбудимости, сочетающиеся с психомоторной заторможенностью, анергией/астенией, анорексией, нарушениями сна и повышенной чувствительностью к боли.
Доминик Мюссельман и соавт. не обошли стороной и такой вопрос, как депрессогенный эффект некоторых иммунотропных агентов, в частности, они кратко приводят результаты собственных исследований депрессии, индуцированной применением интерферона a (ИНФ-a) (потенциально эффективного вещества, использующегося при лечении злокачественной меланомы, с риском рецидивирования, но обладающего определенными нейротоксичными свойствами). Приводятся указания на то, что некоторые ингибиторы обратного захвата серотонина (в частности, пароксетин) снижают нейротоксичность ИНФ-a, что позволяет рекомендовать этот препарат для «профилактики и терапии аффективных расстройств, провоцированных введением интерферонов».
В целом глава заинтересует клиницистов, а также биологов, иммунологов, фармакологов, работающих над альтернативными путями лечения депрессии при онкологических заболеваниях.
В четвертой главе «Распознавание и методы скрининга депрессии у больных раком» (Стивен Пэссик – Steven Passik и Эми Ловери – Emy Lowery) обсуждаются вопросы активного выявления депрессии у больных раком (необходимого даже с тех позиций, что недоучет этого фактора может стать серьезной помехой на пути онкологического лечения). Авторы указывают на различия категориального и дименсионального подходов к диагностике депрессии, освещают диапазон методик, направленных на скрининг депрессии, упоминают о проблемах, возникающих при использовании различных шкал.
Отдельного внимания заслуживает вопрос выявления депрессии у определенных «сложных» категорий пациентов. Так, в частности, авторы указывают на сложности, возникающие при дифференциации депрессии у раковых больных пожилого возраста, поскольку в геронтологии в целом существует проблема выявления депрессии, проявляющейся не столько подавленностью, ангедонией и чувством беспомощности, сколько общей неудовлетворенностью, диффузными соматическими жалобами и общим недомоганием, безнадежностью, ранними пробуждениями, тревогой, ажитацией.
По мнению авторов, одним из наиболее эффективных и рациональных решений может стать скрининг онкологических пациентов на предмет наличия депрессии. В главе приводится сводная таблица, посвященная сравнению скринингового потенциала восьми диагностических шкал. В пятой главе «Влияние депрессии на приверженность лечению и выживание при раке» (Робин Димэттео – Robin DiMatteo и Келли Хаскард-Золнирек – Kelly Haskard-Zolnierek) разбираются вопросы нарушения комплаенса и его взаимосвязи с депрессией, возникающей у больных раком. Результаты метаанализа работ, выполненных на эту тему, свидетельствуют о том, что нераспознанная вовремя депрессия является фактором риска сокращения выживаемости при злокачественных новообразованиях, поскольку является одним из механизмов нарушения приверженности лечению (существуют когнитивные, мотивационные и социальные факторы, посредством которых депрессия может снижать комплаентность).
Нарушение приверженности лечению – явление мультифакторное. Авторы кратко приводят сведения об информационно-мотивационно-стратегической модели (ИМС-модели), охватывающей широкий спектр факторов, которые помогают проанализировать, как депрессия влияет на отношение к лечению онкологического заболевания у конкретного больного, и указать пути коррекции нарушений комплаенса.
Авторы подчеркивают, что само по себе явление нарушения приверженности лечению должно быть тревожным сигналом для врачей на предмет нераспознанной (а значит, нелеченной!) депрессии у больного раком.
Уильям Брейтбарт (William Breitbart) и соавт. в шестой главе «Суицид и стремление к сознательному приближению смерти у больных раком» проанализировали вопросы повышенного риска самоубийства среди больных раком и «сознательного приближения смерти» (СПС). Рассматриваются клинические, юридические и морально-этические аспекты этого сложного и актуального в психоонкологии явления. По данным статистики, онкологические пациенты подвержены риску самоубийства в значительно большей степени, чем не только соматически здоровые люди, но и больные другими соматическими заболеваниями. Среди способов приближения смерти выделяют аутоагрессивное поведение и непосредственно суицид. Авторы приводят данные о распространенности СПС, подробно разбирают взаимосвязь этого явления с депрессивной симптоматикой и деморализацией. При этом подчеркивается протективная роль социальной поддержки и, напротив, повышение риска СПС в случае отчуждения больного от окружающих. Усиленное стремление больного к СПС отмечается в случаях выраженного болевого синдрома. В главе содержатся указания для онкологов по определению риска СПС (в зависимости от стадии рака, демографических характеристик пациента, методов антиопухолевого лечения и пр.), а также методы профилактики прямой и «доверенной» аутоагрессии. Практические рекомендации изложены четко, доступно, резюмированы в трех подробных таблицах (оценка риска суицида и СПС у больного раком; советы врачам и рекомендации по действиям специалиста по отношению к больному с риском СПС).
Фармакологическое лечение депрессии при онкологических заболеваниях детально разбирается в седьмой главе – «Фармакотерапия депрессии у больных раком» (Луиджи Грасси – Luigi Grassi и соавт.). Особое внимание уделяется проблемам лекарственного взаимодействия. Приводятся данные о последствиях сочетанного назначения антидепрессантов с интерферонами, гормональными препаратами, в частности тамоксифеном, стероидами, а также иринотеканом.
В главе содержится анализ данных, полученных в клинических исследованиях различных антидепрессантов для лечения депрессии при онкологических заболеваниях. Авторы отмечают, что лишь немногие из работ были двойными слепыми плацебо-контролируемыми (что связано в первую очередь с деонтологическим аспектом). На этой базе формулируются рекомендации по применению тимоаналептиков для лечения депрессии при злокачественных новообразованиях. Все необходимые сведения предоставлены в виде подробной таблицы, отдельно отмечены не только нежелательные явления препаратов, но и возможные положительные эффекты, такие как аналгетическое действие (трициклические антидепрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина), улучшение когнитивных функций (селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина), восстановление сна (трициклические антидепрессанты) и аппетита, снижение выраженности астении (селективные ингибиторы обратного захвата дофамина и норадреналина). В главе приводятся данные немногочисленных исследований, свидетельствующие о том, что хроническое использование трициклических антидепрессантов и препаратов из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина приводят к повышению риска прогрессирования рака (в частности, имеется ссылка на публикацию о подобном эффекте в случае совместного назначения доксорубицина и флуоксетина). Учитывая, что речь идет о казуистических наблюдениях, приводимые данные нуждаются в проверке. Глава может быть рекомендована для обязательного прочтения психиатрами, работающими с онкологическими пациентами. В восьмой главе «Психотерапия депрессии у больных раком в целом и на стадии паллиативного лечения» Дэвид Киссэйн (David Kissane), Гари Родин (Gary Rodin) и др. освещают широкий диапазон психотерапевтических методов, применяемых в психоонкологии. Авторы подробно анализируют достоинства и недостатки таких методик, как индивидуально-центрированная, когнитивная психообразовательная, поведенческая и релаксационная психотерапия, а также проблемно-ориентированная психотерапия. Приводятся рекомендации по проведению групповых, парных семейных и индивидуальных сеансов, указан адаптивный потенциал каждого из вариантов при конкретных онкологических проблемах (пациенты с мастэктомией, колостомой, эректильной дисфункцией после простатэктомии, диспареунией после мастэктомии и пр.).
В последней, девятой главе «Депрессия и рак: роль культуральных и социальных отличий» Кристофер Йохансен (Christoffer Johansen) и соавт. приводят результаты исследования, выполненного на основании Национальной медицинской базы данных Дании, посвященного вопросу социального бремени депрессии. Как свидетельствуют полученные авторами данные, стресс, депрессия, структура личности и жизненные события не провоцируют начало рака. Однако невылеченная депрессия и низкий социальный статус существенно влияют на выживание, что делает лечение депрессии при онкологической патологии одной из ведущих проблем здравоохранения в современном обществе.
Книга может быть полезна специалистам (клиницистам, психологам, социальным работникам), занятым в сфере онкопсихиатрии и работающим с онкологическими больными, страдающими депрессивными расстройствами.
Сведения об авторе
Павлова Любовь Константиновна – канд. мед. наук, мл. науч. сотр. НЦПЗ РАМН. E-mail: pavl257@mail.ru