Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2012

Резюме. Представлены результаты изучения распространенности ведущих психопатологических синдромов пограничных психических расстройств и их структуры у больных ревматоидным артритом во взаимосвязи с разными клиническими характеристиками заболевания. Показано повышение частоты пограничных психических расстройств, а также усложнение и утяжеление их структуры по мере увеличения длительности ревматоидного артрита, интенсивности боли, нарушения функционального статуса и при повышении титра ревматоидного фактора (серопозитивном ревматоидном артрите).
Ключевые слова: ревматоидный артрит (клинические характеристики), пограничные психические расстройства.
Prevalence and structure of non-psychotic psychiatric disorders
in patients with rheumatoid arthritis
R.R.Akhunova1, K.K.Yakhin2, S.P.Yakupova1, I.G.Salikhov1
1Department of Hospital Therapy with course of Endocrinology GBOU VPO KSMU
2Department of Psychiatry GBOU VPO KSMU
Summary. The paper presents the results of the study the prevalence of major psychopathological syndromes and non-psychotic psychiatric disorders in their structure in patients with rheumatoid arthritis in conjunction with different clinical characteristics of the disease. The study found increased incidence of non-psychotic psychiatric disorders, as well as more complex and burdensome structure outage with increasing duration of rheumatoid arthritis, pain intensity, functional status disorders and with increasing titers of rheumatoid factor (seropositive rheumatoid arthritis).
Key words: rheumatoid arthritis (clinical characteristics), non-psychotic psychiatric disorders.
Ревматоидный артрит (РА) – распространенное (частота РА в популяции составляет 0,5–1,0%) и тяжелое хроническое воспалительное заболевание суставов [1, 2], сопровождающееся высоким уровнем болевых ощущений, функциональными нарушениями, серьезными проблемами в психологической сфере [3], развитием со временем невротических и психотических нарушений [4–6]. Неуклонно прогрессирующее течение РА приводит к формированию у пациентов психических расстройств, таких как астения, тревога, депрессия [7]. Частота депрессивных расстройств, коморбидных РА, колеблется в пределах 11–65% [6, 8] против 5–8% в населении [9, 10], тревожных – 13–44,4% [6, 11].
Единого мнения относительно связи клинических факторов с психическими расстройствами у больных РА не существует [4, 5, 9, 11]. Изучение частоты и структуры пограничных психических расстройств (ППР) у больных РА необходимо для разработки оптимальной лечебно-реабилитационной тактики у пациентов с РА.
Цель – изучить распространенность основных психопатологических синдромов и их структуру у больных РА во взаимосвязи с разными клиническими характеристиками заболевания.
Материалы и методы
Изученная выборка включает 192 пациента старше 18 лет, давших информированное согласие на участие в исследовании. Все больные наблюдались в отделении ревматологии ГАУЗ Республиканская клиническая больница Министерства здравоохранения РТ и МУЗ Городская клиническая больница №7 г. Казани по поводу верифицированного в соответствии с существующими стандартами диагноза РА [2]. Исключались органическая патология головного мозга и психические заболевания психотического регистра. 
Всем пациентам проведены клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследования. Для оценки активности заболевания определяли комбинированный индекс DAS 28 (Disease Activity Score) [2], который включает подсчет количества болезненных и припухших суставов (плечевых, локтевых, лучезапястных, I–V пястно-фаланговых, I–V проксимальных межфаланговых суставов кистей и коленных суставов), СОЭ, общую оценку состояния здоровья, оцененную пациентом по 100-миллиметровой визуальной аналоговой шкале (ВАШ), где 0 – соответствует отсутствию боли, 100 – максимальной интенсивности боли. По классификации EULAR [2] активность РА определялась следующим образом: высокой активности заболевания соответствует значение DAS 28 более 5,1; умеренной – более 3,2, но менее 5,1; низкой – менее 3,2. Функциональная способность пациентов определялась по Станфордской шкале оценки здоровья Health Assessment Questionnaire – HAQ [2], степень функциональных нарушений – по опроснику HAQ: от 0 до 0,5 балла – популяционная «норма», от 0,5 до 1,00 балла – минимальные функциональные нарушения, от 1,00 до 2,00 балла – умеренные, от 2,00 до 3,00 балла – выраженные функциональные нарушения.
Всеми пациентами был заполнен клинический опросник для оценки и выявления невротических состояний [13]. Опросник состоит из 68 вопросов и включает в себя шесть шкал (тревога, невротическая депрессия, астения, конверсионные расстройства, обсессивно-фобические нарушения, вегетативные нарушения), позволяющих дать характеристику основных синдромов выявляемых нарушений. Диагностические коэффициенты (ДК) по шкалам ППР опросника оценивались в балльной системе: менее -1,28 балла – выявляли ППР; -1,28 балла и более – характеризовали здоровую личность.
Среди обследованных больных было 167 (87,0%) женщин и 25 (13,0%) мужчин в возрасте от 18 до 78 лет. Продолжительность РА менее 2 лет зарегистрирована у 53 (27,6%) больных и свыше 2 лет – у 139 (72,4%). Минимальная степень активности РА определена у 4 (2,1%) больных, средняя – у 40 (20,8%) и высокая – у 148 (77,1%) больных. Первая рентгенологическая стадия РА установлена у 5 (2,6%) пациентов, II – у 61 (31,8%), III – у 73 (38,0%), IV – у 53 (27,6%) пациентов; у 137 (71,4%) – медленно-прогрессирующее течение РА. Серопозитивный РА диагностирован у 128 (66,7%) больных. Внесуставные проявления РА выявлены у 130 (67,7%) больных. Нарушений функционального статуса по индексу HAQ не имели 20 (10,4%) пациентов с РА, минимальные нарушения имели 35 (18,2%) пациентов, умеренные нарушения – 82 (42,7%) и выраженные нарушения функционального статуса – 55 (28,7%) пациентов. Статистическая обработка полученных результатов осуществлялась с использованием пакета программ Excel, Statistica 6,0, SPSS. Для сравнения долей применялись таблицы сопряженности с последующим использованием точного критерия Фишера или c2-критерия Пирсона. Достоверность различий между группами при сравнении количественных параметров оценивали с помощью t-теста Стьюдента, а также по U-критерию Манна–Уитни. Для изучения структуры ППР применялся факторный анализ по основной психопатологической симптоматике с использованием ортогонального вращения (варимакс). В структуру фактора включались симптомы с факторной нагрузкой не менее 0,4.
Результаты и обсуждение
У 123 (64,1%) пациентов с РА были диагностированы ППР. Наиболее часто выявлялись астенические – 92 (48,0%), вегетативные – 91 (47,4%), депрессивные – 89 (46,4%) расстройства, реже конверсионные – 65 (33,9%), обсессивно-фобические – 63 (32,8%) и тревожные – 63 (32,8%) расстройства. У части пациентов встречались одновременно несколько основных синдромов ППР. В группе пациентов с длительностью РА, превышающей 2 года, частота депрессивных расстройств оказалась достоверно более высокой (р=0,016), чем в группе пациентов с длительностью РА менее 2 лет – 72 (51,8%) и 17 (32,1%) соответственно.
В табл. 1 представлены результаты факторного анализа психопатологической симптоматики у обследованных лиц с длительностью РА до 2 лет. У пациентов с длительностью РА до 2 лет выделены следующие четыре фактора. Первый фактор включает снижение работоспособности, медлительность, вялость, повышенную утомляемость, поверхностный, неспокойный сон и может быть обозначен как фактор гипостении. Второй фактор (тревожная гиперестезия) образуют неприятные ощущения (покалывание, онемение в пальцах рук и ног или в теле), утомляемость после нагрузок, защитные действия, рассеянность и невнимательность, головокружения, чувство пульсации крови в сосудах, плохая переносимость ожидания, легкая потливость при волнении. Третий фактор (эмоциональная лабильность) образован такими феноменами, как усталость, разбитость после пробуждения, головные боли, обидчивость, раздражительность, вспыльчивость, навязчивые сомнения в правильности поступков и решений, эмоциональная лабильность. Четвертый фактор (тревога) – тревога и беспокойство, нарушение засыпания, поверхностный и неспокойный сон, усталость и разбитость после сна, головокружения, раздражительность, вспыльчивость. Как видно из табл. 2, у пациентов с длительностью РА 2 года и более выделены следующие факторы. Первый фактор (астеническая депрессия) – медлительность, вялость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности, усталость и разбитость после сна, поверхностный и неспокойный сон, подавленное и угнетенное настроение; второй (тревога) – идентичный таковому при РА длительностью до 2 лет; третий (вегетативные расстройства) – метеотропность, тревога и беспокойство, неприятные ощущения и боли в области сердца, головные боли, неприятные ощущения (покалывание, онемение в пальцах рук и ног или в теле), головокружения, чувство пульсации крови в сосудах; четвертый (адинамическая депрессия) – повышенная утомляемость, стремление к одиночеству, подавленное, угнетенное настроение. 
Таким образом, данные факторного анализа показывают, что с увеличением длительности заболевания РА происходит видоизменение структуры и утяжеление ППР. Так, если у больных с длительностью заболевания до 2 лет ведущими являются астенический (гипостенический) синдром, синдром тревожной гиперестезии, эмоциональной лабильности и тревожное расстройство, то при длительности заболевания свыше 2 лет ведущими становятся депрессивные расстройства в сочетании с тревогой и вегетативными нарушениями.
Установлено, что серопозитивный и серонегативный варианты РА различаются по частоте ППР, что соотносится с тяжестью соматической болезни. При серопозитивном РА в сыворотке крови присутствует один из ключевых маркеров болезни – ревматоидный фактор; течение – тяжелое, прогноз неблагоприятный. При серопозитивном РА более выражены утренняя скованность, деструктивные (эрозивные) изменения и функциональные нарушения суставов [1].
Сравнительная частота депрессивных и обсессивно-фобических расстройств при серопозитивном РА достоверно выше, чем при серонегативном РА, – 66 (51,6%) и 51 (39,8%), р=0,047 против 23 (35,9%) и 12 (18,8%), р=0,003. Соответственно, средние значения ДК (рис. 1) по шкалам астении, депрессивных и обсессивно-фобических расстройств у пациентов с серопозитивным РА по сравнению с серонегативным достоверно ниже (р<0,05). В табл. 3 представлены данные факторного анализа симптомов ППР у пациентов с серонегативным РА, позволившего выделить следующие факторы: астении с гиперестезией, тревожной гиперестезии, вегетативных расстройств в рамках маскированной депрессии, астенической гиперестезии (образующие их переменные перечислены в табл. 3).
Данные факторного анализа симптомов ППР у пациентов с серопозитивным РА приведены в табл. 4 и свидетельствуют о значимом вкладе аффективных и астеновегетативных расстройств, а следовательно, об усложнении и утяжелении структуры ППР при этом типе РА. Если при серонегативном РА психические расстройства ограничиваются астеническими и тревожными радикалами, то у пациентов с серопозитивным РА ведущими являются расстройства депрессивного и тревожного спектров.
По шкале ВАШ определены статистически высоко значимые (р=0,00001) различия по проявлениям тревоги в соотношении с интенсивностью боли: при отсутствии и минимальной интенсивности боли (до 40 мм) тревога выявлена у 1 (4,0%) пациента, тогда как при умеренной и выраженной боли (41–100 мм) – у 62 (37,1%). Средние значения ДК (рис. 2) по шкалам тревоги и астении у пациентов с умеренной и выраженной болью по сравнению с пациентами без боли и минимальной интенсивностью боли достоверно ниже (р<0,05).
У пациентов, испытывающих боли минимальной интенсивности (n=25), ППР представлены следующими факторами: астенией с преобладанием гипостении, тревожной гиперестезией, астенической гиперестезией, эмоциональной лабильностью (табл. 5).
В случаях боли умеренной и выраженной интенсивности (n=167) выделены факторы, свидетельствующие о преобладании более тяжелой психопатологической симптоматики: астенической (адинамической) или тревожной депрессии и анксиозных (тревога, соматизированная тревога) расстройств – табл. 6.
Таким образом, у пациентов с умеренной и выраженной болью происходит усложнение и утяжеление структуры ППР. Определенного внимания заслуживают данные о связи функционального статуса пациентов изученной выборки, полученные по опроснику HAQ.
У пациентов, имеющих умеренные и выраженные нарушения функционального статуса, тревога – 53 (38,7%) и астения – 75 (54,7%) были диагностированы достоверно чаще (p=0,007 и p=0,004 соответственно), чем при отсутствии или минимальной выраженности этих нарушений – 10 (18,2%) и 17 (30,9%). Соответственно, средние значения ДК (рис. 3) по шкалам тревоги, астении и вегетативных расстройств у пациентов, имеющих умеренные и выраженные нарушения функционального статуса, достоверно ниже (р<0,05).
Факторный анализ симптомов ППР у пациентов с отсутствием и минимальными нарушениями функционального статуса позволил выявить, что с указанными нарушениями соотносятся следующие четыре фактора: депрессия, гипостения, конверсионные расстройства, депрессивные расстройства (табл. 7).
У пациентов с умеренными и выраженными нарушениями функционального статуса определена иная факторная структура ППР: тревожная депрессия, астения, вегетативные расстройства, депрессивное мировоззрение (табл. 8).
У пациентов с более тяжелым нарушением функционального статуса по опроснику HAQ наблюдается усложнение и утяжеление структуры ППР. При отсутствии и минимальных нарушениях функционального статуса выявленные психические расстройства колеблются от реакции личности на болезнь (конверсионных расстройств) до субдепрессивных и тревожно-депрессивных расстройств. При ухудшении социального функционирования больных ведущими расстройствами становятся тревожно-депрессивные, астенические и вегетативные расстройства. Изучение частоты и структуры ППР в группах пациентов с разной степенью активности, рентгенологической стадией РА, длительностью утренней скованности в суставах, количества болезненных суставов не выявило достоверную разницу в частоте выявления ППР, но обнаружило тенденцию к росту частоты ППР при ухудшении этих клинических показателей РА (р>0,05).
С примерно одинаковой частотой ППР диагностировались при медленно прогрессирующем и быстро прогрессирующем вариантах течения РА, наличии и отсутствии внесуставных проявлений РА, разном количестве припухших суставов, при разных лабораторных показателях активности РА (р>0,05).
Обсуждение
В доступной нам литературе нет общего мнения о том, как длительность заболевания и наличие ревматоидного фактора связаны с психическими расстройствами. Наши данные согласуются с мнением некоторых авторов в том, что с увеличением длительности РА происходит рост частоты ППР, и ППР чаще диагностируются у пациентов с серопозитивным РА (р<0,05) [3, 4]. Так же как и другие исследователи, мы пришли к выводу о том, что в развитии психических расстройств играют роль боль и нарушение функции суставов [4, 5, 9, 11]. Так, частота ППР достоверно увеличивалась с ростом интенсивности боли по ВАШ, ухудшением функциональной способности пациентов (HAQ) (p<0,05).
Данные, касающиеся связи тяжести РА и психических расстройств, в доступной нам литературе противоречивы. Одни исследователи считают, что психические расстройства ассоциируются со степенью воспалительной активности РА и тяжестью РА [3, 8], другие опровергают эту точку зрения [5, 9, 11]. В нашем исследовании выявилась только тенденция к росту частоты ППР при увеличении степени активности РА, рентгенологической стадии, длительности утренней скованности в суставах, количества болезненных суставов. Частота выявления ППР не зависела от лабораторных показателей РА, от медленно прогрессирующего или быстро прогрессирующего варианта течения РА, наличия системных проявлений, количества припухших суставов (р>0,05).
Заключение
Таким образом, с увеличением длительности РА происходил рост частоты ППР (p<0,05). Частота ППР достоверно увеличивалась с ростом интенсивности боли по ВАШ, ухудшением функциональной способности пациентов (HAQ) (p<0,05). ППР чаще диагностировались у пациентов с серопозитивным РА (р<0,05). Результаты факторного анализа позволили выявить структуру ведущих психопатологических синдромов у пациентов с разными клиническими характеристиками РА и показали усложнение и утяжеление структуры ППР по мере увеличения длительности РА, интенсивности боли, нарушения функционального статуса и при повышении титра ревматоидного фактора (серопозитивном РА).
Понимание взаимосвязи клинических характеристик РА и ППР важно для адекватного построения лечебной и реабилитационной работы у пациентов с РА. В лечении и реабилитации больных РА целесообразно подключение психофармакотерапии с учетом ведущего психопатологического синдрома, а также психотерапевтов и психологов для коррекции психических расстройств, оказывающих негативное влияние на качество жизни пациентов с РА.
Сведения об авторах
Ахунова Регина Ринатовна – аспирант каф. госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО КГМУ. E-mail: regina-ahunova@mail.ru
Яхин Каусар Камилович – д-р мед. наук, проф., зав. каф. психиатрии ГБОУ ВПО КГМУ. E-mail: yakhin@bk.ru