Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№02 2012
Психические расстройства у детей и подростков с гемобластозами во время первичной госпитализации в онкологический стационар №02 2012
Номера страниц в выпуске:23-27
Клиническим методом обследовали 60 детей и подростков отделения гемобластозов НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с верифицированным диагнозом онкогематологического заболевания (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, лейкозы – острый лимфобластный и острый миелобластный). В результате исследования у всех больных выявлен астенический симптомокомплекс (соматогенные астенические реакции, астения в рамках расстройств адаптации). Отмечено, что клинические проявления психогенных реакций зависят от возраста.
Резюме. Клиническим методом обследовали 60 детей и подростков отделения гемобластозов НИИ ДОГ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН с верифицированным диагнозом онкогематологического заболевания (лимфома Ходжкина, неходжкинская лимфома, лейкозы – острый лимфобластный и острый миелобластный). В результате исследования у всех больных выявлен астенический симптомокомплекс (соматогенные астенические реакции, астения в рамках расстройств адаптации). Отмечено, что клинические проявления психогенных реакций зависят от возраста.
Ключевые слова: гемобластозы, дети и подростки, психические расстройства.
Mental disorders in children and adolescents with hematological malignancies during the initial hospitalization in oncological
hospital
N.E.Kravchenko, O.A.Suetina, Y.A.Khodakova
The Russian Academy of Medical Science, Mental Health Research Center, Moscow
Summary. 60 children and adolescents were examined in the department hemoblastoses of Russian Scientific Oncologic Center of N.N.Blokhin. Used clinical method of research. All patients had verified the diagnosis of hematologic (Hodgkin\'s lymphoma, non-Hodgkin\'s lymphoma, leukemia: acute lymphoblastic and acute myeloid). The study found the prevalence of disorders of adaptation. Noted that the clinical manifestations of psychogenic reactions depend on age.
Key words: hematological malignancies, children and adolescents, mental disorders.
Введение
В последние годы в нашей стране и за рубежом появилось множество публикаций, посвященных психическим нарушениям у взрослых онкологических больных. Большинство исследователей, обобщающих данные литературы по этой проблеме, сходятся во мнении о значительном превышении уровня психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением [3, 10, 21]. Согласно эпидемиологическим данным психические нарушения у взрослых онкологических пациентов высоко распространены и разнообразны [20–22]: так, депрессивные расстройства наблюдаются в 21–58% случаев, тревожные и невротические – у 15–28% больных [1, 19]. Сообщается о симптоматике посттравматического стрессового расстройства у пациентов с онкологическим заболеванием [18], сохраняющейся в течение длительного времени даже после клинического выздоровления.
В некоторых случаях на фоне онкологического процесса могут развиваться эпизоды острых психотических состояний [1, 2].
В структуре онкологических заболеваний детско-подросткового возраста одно из ведущих мест (до 40%) занимают гемобластозы [8]. Распространенность психических нарушений среди больных онкогематологической патологией считается весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших [1, 2, 5, 16].
Однако до настоящего времени не уточнен спектр психической патологии у больных онкогематологическими заболеваниями детей и подростков: с учетом особенностей возраста он может быть иным, чем у взрослых. При изучении психологических и социальных проблем больных детей и их родителей описываются нейротоксические и неврологические последствия химиолучевой терапии [12, 14, 15, 17], тогда как публикации, посвященные исследованиям собственно психических расстройств, возникающих на фоне гемобластозов, немногочисленны [4, 5].
Представляется оправданным более пристальное
изучение психопатологических расстройств, связанных с онкогематологическими заболеваниями у детей и подростков.
Цель работы – определение клинической типологии психических расстройств, наблюдаемых у онкогематологических больных детей и подростков во время первичной госпитализации в онкологический стационар.
Материалы и методы
Проведено обследование пациентов, в разные годы проходивших стационарное лечение в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН по поводу различных форм онкогематологических заболеваний (лимфома – лимфогранулематоз и неходжкинская лимфома; лейкоз – острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз). В работе использовались клинический, клинико-катамнестический методы с привлечением данных из доступной медицинской документации, сведений, полученных от родителей, врачей, медперсонала. Дополнительно применялись анкета для родителей, опросники детско-родительских отношений, опросник детской депрессии M.Kovacs (CDI). Пациенты подросткового возраста заполняли шкалу для диагностики астении И.К.Шаца, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).
Выборку исследования составили 60 детей и подростков мужского (41)1 и женского (19) пола с началом заболевания в возрасте от 3 до 17 лет и на момент обследования находившихся как в фазе активной противоопухолевой терапии (23 пациента), так и в состоянии клинико-гематологической ремиссии продолжительностью от 1 до 5,5 года (37 пациентов). Начало лечения (полихимиотерапия, краниальное облучение), совпадающее с периодом первичной госпитализации, приходилось на дошкольный (от 3 до 6 лет – 22 пациента), младший школьный (от 7 до 11 лет – 15 пациентов), младший подростковый (от 12 до 14 лет – 19 пациентов) и старший подростковый (от 15 до 17 лет – 4 пациента) возраст. Преобладали больные в стадии развернутых клинических проявлений, из которых 17 – с острым лимфобластным и миелобластным лейкозом, с лимфомой во II стадии – 15 больных, в III стадии – 18 больных; 9 больных находились в IV стадии онкогематологического заболевания (из них 3 – в терминальном периоде лейкемии). У 1 пациента была диагностирована I стадия лимфомы.
Результаты и обсуждение
Психические расстройства у страдающих онкогематологическими заболеваниями детей и подростков были представлены широким спектром нарушений, в большинстве случаев непсихотического уровня. Наиболее распространенными, выявлявшимися у всех обследованных пациентов как ретроспективно, так и при осмотре, были симптомы астении, которая, согласно мнению некоторых исследователей [5, 16], всегда сопутствует онкогематологическим заболеваниям у детей и представляет собой один из наиболее распространенных типов соматогений [11]. Астенические расстройства возникали, как правило, задолго (от 0,5 до 1–1,5 года) до установления точного диагноза.
Необходимо подчеркнуть, что согласно нашим наблюдениям (ретроспективный анализ состояния излеченных больных) данная симптоматика сохранялась в течение нескольких лет и после окончания лечения: снижалась выносливость к обычным нагрузкам, отмечались рассеянность, трудности запоминания, школьники нуждались в щадящем режиме обучения. По мере восстановления после проведенного противоопухолевого лечения наблюдалось постепенное уменьшение выраженности астенического симптомокомплекса, при этом темп редукции признаков психической астении (по сравнению с проявлениями физической слабости) был более медленным. Клинические признаки астенического органического расстройства разной степени тяжести спустя 1–5,5 года после окончания специального противоопухолевого лечения имели место у
33 обследованных больных. У 4 пациентов диагностирован психоорганический синдром, включающий триаду Х.Вальтера-Бюэля (снижение памяти, ослабление продуктивности интеллектуальной деятельности, изменение аффективности) и очаговые неврологические расстройства (эпиприпадки).
Будучи универсальной соматогенной реакцией, астенический синдром у больных с гемобластозами доминировал на начальном этапе онкологического заболевания, зависел от стадии, тяжести болезни, уровня интоксикации и в какой-то степени маскировал и замедлял развитие других более легких психических, в частности психогенных, нарушений. Лишь по мере уменьшения тяжести физической астении более заметными становились психологические реакции и психогенные расстройства у первично госпитализированных онкогематологических больных.
Второе место по частоте среди выявленной психической патологии принадлежит различным психогенно обусловленным непсихотическим состояниям, большая часть которых, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), отвечала критериям рубрики 43.2 «Расстройство адаптации».
В небольшом числе (10%) наблюдений формирование сопряженных с тяжелым соматическим недугом психопатологических симптомокомплексов определялось не только психогенно-реактивными механизмами, но и было тесно связано с декомпенсацией, имевшей место до заболевания лейкозом резидуально-органической недостаточности. Клиническая структура таких состояний, помимо психогенных страхов и тревоги, нерезко сниженного настроения, эмоциональной лабильности, включала стойкую органическую и неврозоподобную симптоматику.
Возникновение собственно психогенного расстройства было сопряжено с воздействием внешне однотипной для всех обследованных детей и подростков стрессовой ситуации – развитием тяжелого телесного недуга. При этом психологическая значимость того или иного психотравмирующего стимула в череде психогенных обстоятельств определялась возрастом больных.
Для маленьких детей (дошкольного и младшего школьного возраста) психической травмой, повлекшей за собой непсихотические нарушения психического здоровья, оказывались события, обусловленные ситуацией госпитализации. Обстоятельства, связанные с необходимостью подвергаться тягостным диагностическим манипуляциям и лечебным процедурам, во время которых иногда приходилось терпеть разлуку с матерью, длительно лежать, испытывать неприятные ощущения, воспринимались детьми как угрожающие. В роли значимого психогенного фактора выступала боль, особенно для маленьких детей дошкольного возраста, которым свойственны конкретность восприятия, сказочность «картины мира», непосредственность эмоциональных переживаний. Для младших школьников в качестве психотравмирующего, сопряженного с психологическим дискомфортом события воспринимался отрыв от привычной повседневной жизни, невозможность общаться с друзьями, учиться и проводить досуг. Для подростков наиболее существенными психотравмирующими факторами являлись обстоятельства, связанные с социальными последствиями болезни, приводящие к нарушениям межперсональных отношений, – изменения внешнего вида (потеря привлекательности), ограничение возможности поддерживать прежний уровень физической активности, занятий спортом и продолжения широкого общения со сверстниками. «Смысл диагноза» – наличие тяжелой труднопреодолимой болезни, риск смерти – также осознавался и даже артикулировался подростками, но преломлялся в их сознании прежде всего как угроза успешному (актуальному и будущему) социальному функционированию, признанию и принятию референтной группой.
Клиническое оформление психогений происходило в течение первых 3–7 дней пребывания в стационаре с постепенным развитием той или иной реактивной симптоматики. Продолжительность первичных реакций составляла от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем происходило постепенное «привыкание» к ситуации длительного лечения: формировался круг общения, реализовалась возможность организации досуга. У большинства пациентов обнаруживалась тенденция к редукции психогенной симптоматики до субклинического уровня без специального лечения.
Общими клиническими особенностями психогенных реакций являлись их полиморфизм, синдромальная незавершенность, незначительная глубина симптоматики. Типологически они были представлены преимущественно невротическими (51,6%) и аффективными (30%) проявлениями.
Развитие одних фобических расстройств (страх болезненных медицинских манипуляций) происходило остро, в первые часы после госпитализации, сопровождалось тревогой с выраженными соматовегетативными нарушениями, психомоторным возбуждением. Другие страхи формировались постепенно, по мере накопления отрицательной информации и ухудшения самочувствия в процессе химиотерапии. Боязнь смерти, хотя и присутствовала в переживаниях детей, однако не занимала при расспросах ведущих позиций в репертуаре жалоб и разнообразных озвученных ими опасений.
Наибольшая выраженность тревожных расстройств и ситуативных страхов наблюдалась на начальных этапах госпитализации, особенно в условиях неизвестных и незнакомых ранее диагностических и лечебных манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации, постепенного «привыкания» к ситуации длительного лечения происходило и ослабление симптомов тревоги, уровень которой снижался наряду с другими психопатологическими симптомами, реже симптоматика сохранялась надолго в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства, тревожной фиксации на психотравмирующих ситуациях.
Обращаясь к психологическим аспектам переживаний, необходимо подчеркнуть, что тревожные и тревожно-фобические реакции у маленьких детей были связаны не с гипернозогнозией и опасениями умереть, что характерно для взрослых, страдающих онкопатологией, а прежде всего со страхом боли, ситуацией неизвестности, болезненностью медицинских манипуляций. Согласно современным психологическим исследованиям2 медицинские процедуры, связанные с болезненными ощущениями, нередко ассоциируются у детей с виной и наказанием за свое плохое самочувствие. Более взрослые дети и подростки, способные оценить пользу лечебных манипуляций, позитивнее относятся к ситуации лечения и терпеливее переживают боль.
Выступающие на первый план в структуре психогенного образования страхи и тревога практически во всех случаях сочетались со слегка сниженным и лабильным фоном настроения, реже с неврозоподобными (тики, энурез) проявлениями. В психологически трудных для детей ситуациях (предстоящие врачебные манипуляции, отказ в просьбе о выписке из больницы, разлука с матерью) легко развивались истеро-невротические реакции с выраженным соматовегетативным компонентом. Такие дети требовали постоянного присутствия матери, при этом предъявляли ей массу претензий, несправедливых обвинений, часто конфликтовали, избегали откровенного общения.
Клинические особенности аффективных (депрессивных) реакций, которые наиболее часто отмечались у подростков (17 из 23), заключались в синдромальной незавершенности и незначительной выраженности депрессивного аффекта. Пациенты описывали «скуку», «грусть» и объясняли появление тягостных переживаний внешними причинами («здесь нечем заняться», «здесь нет друзей»), при этом постоянной фиксации на негативных эмоциях не происходило. Они легко отвлекались, переключались, охотно искали возможности содержательного времяпрепровождения, легко шли на контакт с персоналом отделения, а к необходимым процедурам (длительные капельницы, болезненные манипуляции) относились терпеливо и спокойно. При усугублении депрессивной симптоматики дети выглядели угрюмыми, подавленными, напряженными, предпочитали все время проводить в палате, отказывались от общих игр.
Клиническое оформление реактивных образований у подростков складывалось из сочетания собственно стрессогенно обусловленных расстройств (депрессивных, фобических, тревожно-астенических) и особенностей личностного реагирования. В зависимости от характерологического склада в одних случаях можно было отметить усиление замкнутости, углубление сенситивности, ранимости, развитие тревожно-ипохондрических опасений, в других – отрицание проблем и нежелание строить жизнь в зависимости от состояния здоровья, активный протест с агрессией, аутоагрессией.
Частым компонентом полиморфного реактивного образования выступал симптомокомплекс, включающий поведенческие девиации и агрессивные проявления. Эти расстройства нередко наблюдались в младшей возрастной группе (15 пациентов), но могли обнаруживаться и у подростков (2 пациента). У большинства больных детей агрессивные девиации поведения характеризовались простотой, непосредственностью, конкретностью и носили в основном «адресный» характер – были направлены прежде всего на близкое окружение (мать, бабушку, няню, медицинский персонал), выступали в виде истерических, истеро-демонстративных реакций, грубости, эпизодов словесной и физической агрессии. Дети вырывались, убегали, замечая, что с ними что-то собираются сделать, иногда кричали, плакали, бранились, могли драться, кусаться, царапаться. Для младшей возрастной группы (дошкольники и младшие школьники) характерным было сочетание косвенной (вербальной) и прямой физической агрессии: дети не только бранились, грозили, но и дрались, проявляя агрессию к матери или персоналу. Обычно агрессивные действия детей носили реактивный «защитный» характер, когда они пытались избежать пугающей их ситуации (страх манипуляций, боли, нежелание принимать невкусное лекарство). Иногда агрессия имела целью манипуляцию, являясь попыткой добиться желаемого результата, при этом поводом часто служило невыполнение матерью требований пациента. В редких случаях агрессивные действия детей выступали как самоцель и определялись особенностями формирующейся конституции (склонность к жестокости), обусловленной особенностями воспитания и наследственностью. При изменении актуальной ситуации (возвращение в домашние условия) вызванные нарушениями адаптации поведенческие расстройства заметно нивелировались и
возобновлялись лишь после возвращения в стационар.
Грубые поведенческие нарушения как компонент сложного психогенного образования были выявлены у 2 больных старшего подросткового возраста. Они бранились, оскорбляли родителей, обвиняли в желании ограничить свободу. Прямые агрессивные действия носили характер аутодеструктивного поведения, подростки «назло» курили, употребляли алкоголь, противопоказанные им виды пищи, нарушали режим терапии или вовсе отказывались от лечения, самовольно уходили из клиники, игнорировали требования врачей, демонстративно пренебрегали необходимыми медицинскими назначениями.
Мотивы агрессивного поведения были различными в зависимости от возраста: если у подростков нарушения поведения по своей психологической сути являлись защитными психологическими реакциями протеста против болезни, нежеланием принять ситуацию, отрицанием ее, то бурные эмоциональные проявления у детей были обусловлены стремлением изменить актуальную ситуацию фрустрации – «убежать» от страха, эмоционального дискомфорта, существенным компонентом аффективного фона в таких случаях являлось состояние тревоги.
Отмеченное возрастное видоизменение картины психогенных синдромов можно было соотнести со сменой по мере взросления «уровней патологического нервно-психического реагирования». Согласно выделившему эту закономерность В.В.Ковалеву [7] «уровни реагирования» проявляются развитием в ответ на те или иные вредности определенной, соответствующей данному этапу онтогенеза психопатологической симптоматики. Поэтому в детском возрасте в связи с доминированием «аффективного уровня реагирования» характерными оказываются тревожные, тревожно-фобические и фобические синдромы. В пубертатном периоде проявляется преимущественно «эмоционально-идеаторный уровень реагирования», что приводит к появлению более «зрелых» форм реакций, а симптоматика, типичная для младших детей, отодвигается на второй план.
В заключение можно отметить, что спектр психопатологической симптоматики, выявляемой у детей и подростков, страдающих онкогематологическими заболеваниями, весьма широк, наиболее часто она представлена психопатологическими расстройствами непсихотического уровня. Лишь в небольшом числе случаев присутствует коморбидная психическая патология, либо имевшая место до развития онкологического заболевания, либо провоцированная им.
В начале заболевания выступающая на первый план астеническая симптоматика, обусловленная прежде всего тяжестью соматической патологии и явлениями интоксикации, может маскировать и замедлять развитие собственно психогенных расстройств, которые становятся более отчетливыми по мере снижения астенических проявлений. При этом возраст, в котором развивается онкологическое заболевание, играет существенную роль в восприятии значимости тех или иных стрессовых обстоятельств и оформлении клинической картины психогенного расстройства.
В младшей возрастной группе наиболее стрессогенными оказываются факторы «повседневной больничной реальности» – ограничение активности (игровой, моторной), субъективно тягостные процедуры и манипуляции, боль, под воздействием которых происходит развитие психогенно обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к ним нарушений настроения. В группе старших детей и подростков ведущий стрессогенный стимул связан с опасениями социальных последствий заболевания, а факт смертельно опасной болезни преломляется в сознании прежде всего как угроза успешному социальному функционированию, распространяя негативное влияние на будущую жизнь. Среди психогенных образований в этой возрастной группе преобладают реактивно
обусловленные расстройства настроения. Поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступают как вторичные по отношению к расстройствам настроения – с принятием или отвержением ситуации болезни (либо в виде тревожной ипохондрической фиксации, либо эмоциональным отрицанием и игнорированием возможных тяжелых последствий онкологического процесса).
Сведения об авторах
Кравченко Надежда Ефимовна – ст. науч. сотр. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН. E-mail: kravchenkone@mail.ru
Суетина Оксана Анатольевна – ст. науч. сотр. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН. E-mail: oksanaanatolevna@yandex.ru
Ходакова Юлия Алексеевна – мл. науч. сотр. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН.
E-mail: julex@yandex.ru
Ключевые слова: гемобластозы, дети и подростки, психические расстройства.
Mental disorders in children and adolescents with hematological malignancies during the initial hospitalization in oncological
hospital
N.E.Kravchenko, O.A.Suetina, Y.A.Khodakova
The Russian Academy of Medical Science, Mental Health Research Center, Moscow
Summary. 60 children and adolescents were examined in the department hemoblastoses of Russian Scientific Oncologic Center of N.N.Blokhin. Used clinical method of research. All patients had verified the diagnosis of hematologic (Hodgkin\'s lymphoma, non-Hodgkin\'s lymphoma, leukemia: acute lymphoblastic and acute myeloid). The study found the prevalence of disorders of adaptation. Noted that the clinical manifestations of psychogenic reactions depend on age.
Key words: hematological malignancies, children and adolescents, mental disorders.
Введение
В последние годы в нашей стране и за рубежом появилось множество публикаций, посвященных психическим нарушениям у взрослых онкологических больных. Большинство исследователей, обобщающих данные литературы по этой проблеме, сходятся во мнении о значительном превышении уровня психической патологии у больных злокачественными новообразованиями в сравнении с населением [3, 10, 21]. Согласно эпидемиологическим данным психические нарушения у взрослых онкологических пациентов высоко распространены и разнообразны [20–22]: так, депрессивные расстройства наблюдаются в 21–58% случаев, тревожные и невротические – у 15–28% больных [1, 19]. Сообщается о симптоматике посттравматического стрессового расстройства у пациентов с онкологическим заболеванием [18], сохраняющейся в течение длительного времени даже после клинического выздоровления.
В некоторых случаях на фоне онкологического процесса могут развиваться эпизоды острых психотических состояний [1, 2].
В структуре онкологических заболеваний детско-подросткового возраста одно из ведущих мест (до 40%) занимают гемобластозы [8]. Распространенность психических нарушений среди больных онкогематологической патологией считается весьма высокой вне зависимости от возраста заболевших [1, 2, 5, 16].
Однако до настоящего времени не уточнен спектр психической патологии у больных онкогематологическими заболеваниями детей и подростков: с учетом особенностей возраста он может быть иным, чем у взрослых. При изучении психологических и социальных проблем больных детей и их родителей описываются нейротоксические и неврологические последствия химиолучевой терапии [12, 14, 15, 17], тогда как публикации, посвященные исследованиям собственно психических расстройств, возникающих на фоне гемобластозов, немногочисленны [4, 5].
Представляется оправданным более пристальное
изучение психопатологических расстройств, связанных с онкогематологическими заболеваниями у детей и подростков.
Цель работы – определение клинической типологии психических расстройств, наблюдаемых у онкогематологических больных детей и подростков во время первичной госпитализации в онкологический стационар.
Материалы и методы
Проведено обследование пациентов, в разные годы проходивших стационарное лечение в НИИ детской онкологии и гематологии РОНЦ РАМН по поводу различных форм онкогематологических заболеваний (лимфома – лимфогранулематоз и неходжкинская лимфома; лейкоз – острый лимфобластный лейкоз и острый миелобластный лейкоз). В работе использовались клинический, клинико-катамнестический методы с привлечением данных из доступной медицинской документации, сведений, полученных от родителей, врачей, медперсонала. Дополнительно применялись анкета для родителей, опросники детско-родительских отношений, опросник детской депрессии M.Kovacs (CDI). Пациенты подросткового возраста заполняли шкалу для диагностики астении И.К.Шаца, госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS).
Выборку исследования составили 60 детей и подростков мужского (41)1 и женского (19) пола с началом заболевания в возрасте от 3 до 17 лет и на момент обследования находившихся как в фазе активной противоопухолевой терапии (23 пациента), так и в состоянии клинико-гематологической ремиссии продолжительностью от 1 до 5,5 года (37 пациентов). Начало лечения (полихимиотерапия, краниальное облучение), совпадающее с периодом первичной госпитализации, приходилось на дошкольный (от 3 до 6 лет – 22 пациента), младший школьный (от 7 до 11 лет – 15 пациентов), младший подростковый (от 12 до 14 лет – 19 пациентов) и старший подростковый (от 15 до 17 лет – 4 пациента) возраст. Преобладали больные в стадии развернутых клинических проявлений, из которых 17 – с острым лимфобластным и миелобластным лейкозом, с лимфомой во II стадии – 15 больных, в III стадии – 18 больных; 9 больных находились в IV стадии онкогематологического заболевания (из них 3 – в терминальном периоде лейкемии). У 1 пациента была диагностирована I стадия лимфомы.
Результаты и обсуждение
Психические расстройства у страдающих онкогематологическими заболеваниями детей и подростков были представлены широким спектром нарушений, в большинстве случаев непсихотического уровня. Наиболее распространенными, выявлявшимися у всех обследованных пациентов как ретроспективно, так и при осмотре, были симптомы астении, которая, согласно мнению некоторых исследователей [5, 16], всегда сопутствует онкогематологическим заболеваниям у детей и представляет собой один из наиболее распространенных типов соматогений [11]. Астенические расстройства возникали, как правило, задолго (от 0,5 до 1–1,5 года) до установления точного диагноза.
Необходимо подчеркнуть, что согласно нашим наблюдениям (ретроспективный анализ состояния излеченных больных) данная симптоматика сохранялась в течение нескольких лет и после окончания лечения: снижалась выносливость к обычным нагрузкам, отмечались рассеянность, трудности запоминания, школьники нуждались в щадящем режиме обучения. По мере восстановления после проведенного противоопухолевого лечения наблюдалось постепенное уменьшение выраженности астенического симптомокомплекса, при этом темп редукции признаков психической астении (по сравнению с проявлениями физической слабости) был более медленным. Клинические признаки астенического органического расстройства разной степени тяжести спустя 1–5,5 года после окончания специального противоопухолевого лечения имели место у
33 обследованных больных. У 4 пациентов диагностирован психоорганический синдром, включающий триаду Х.Вальтера-Бюэля (снижение памяти, ослабление продуктивности интеллектуальной деятельности, изменение аффективности) и очаговые неврологические расстройства (эпиприпадки).
Будучи универсальной соматогенной реакцией, астенический синдром у больных с гемобластозами доминировал на начальном этапе онкологического заболевания, зависел от стадии, тяжести болезни, уровня интоксикации и в какой-то степени маскировал и замедлял развитие других более легких психических, в частности психогенных, нарушений. Лишь по мере уменьшения тяжести физической астении более заметными становились психологические реакции и психогенные расстройства у первично госпитализированных онкогематологических больных.
Второе место по частоте среди выявленной психической патологии принадлежит различным психогенно обусловленным непсихотическим состояниям, большая часть которых, согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), отвечала критериям рубрики 43.2 «Расстройство адаптации».
В небольшом числе (10%) наблюдений формирование сопряженных с тяжелым соматическим недугом психопатологических симптомокомплексов определялось не только психогенно-реактивными механизмами, но и было тесно связано с декомпенсацией, имевшей место до заболевания лейкозом резидуально-органической недостаточности. Клиническая структура таких состояний, помимо психогенных страхов и тревоги, нерезко сниженного настроения, эмоциональной лабильности, включала стойкую органическую и неврозоподобную симптоматику.
Возникновение собственно психогенного расстройства было сопряжено с воздействием внешне однотипной для всех обследованных детей и подростков стрессовой ситуации – развитием тяжелого телесного недуга. При этом психологическая значимость того или иного психотравмирующего стимула в череде психогенных обстоятельств определялась возрастом больных.
Для маленьких детей (дошкольного и младшего школьного возраста) психической травмой, повлекшей за собой непсихотические нарушения психического здоровья, оказывались события, обусловленные ситуацией госпитализации. Обстоятельства, связанные с необходимостью подвергаться тягостным диагностическим манипуляциям и лечебным процедурам, во время которых иногда приходилось терпеть разлуку с матерью, длительно лежать, испытывать неприятные ощущения, воспринимались детьми как угрожающие. В роли значимого психогенного фактора выступала боль, особенно для маленьких детей дошкольного возраста, которым свойственны конкретность восприятия, сказочность «картины мира», непосредственность эмоциональных переживаний. Для младших школьников в качестве психотравмирующего, сопряженного с психологическим дискомфортом события воспринимался отрыв от привычной повседневной жизни, невозможность общаться с друзьями, учиться и проводить досуг. Для подростков наиболее существенными психотравмирующими факторами являлись обстоятельства, связанные с социальными последствиями болезни, приводящие к нарушениям межперсональных отношений, – изменения внешнего вида (потеря привлекательности), ограничение возможности поддерживать прежний уровень физической активности, занятий спортом и продолжения широкого общения со сверстниками. «Смысл диагноза» – наличие тяжелой труднопреодолимой болезни, риск смерти – также осознавался и даже артикулировался подростками, но преломлялся в их сознании прежде всего как угроза успешному (актуальному и будущему) социальному функционированию, признанию и принятию референтной группой.
Клиническое оформление психогений происходило в течение первых 3–7 дней пребывания в стационаре с постепенным развитием той или иной реактивной симптоматики. Продолжительность первичных реакций составляла от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем происходило постепенное «привыкание» к ситуации длительного лечения: формировался круг общения, реализовалась возможность организации досуга. У большинства пациентов обнаруживалась тенденция к редукции психогенной симптоматики до субклинического уровня без специального лечения.
Общими клиническими особенностями психогенных реакций являлись их полиморфизм, синдромальная незавершенность, незначительная глубина симптоматики. Типологически они были представлены преимущественно невротическими (51,6%) и аффективными (30%) проявлениями.
Развитие одних фобических расстройств (страх болезненных медицинских манипуляций) происходило остро, в первые часы после госпитализации, сопровождалось тревогой с выраженными соматовегетативными нарушениями, психомоторным возбуждением. Другие страхи формировались постепенно, по мере накопления отрицательной информации и ухудшения самочувствия в процессе химиотерапии. Боязнь смерти, хотя и присутствовала в переживаниях детей, однако не занимала при расспросах ведущих позиций в репертуаре жалоб и разнообразных озвученных ими опасений.
Наибольшая выраженность тревожных расстройств и ситуативных страхов наблюдалась на начальных этапах госпитализации, особенно в условиях неизвестных и незнакомых ранее диагностических и лечебных манипуляций. По мере увеличения продолжительности госпитализации, постепенного «привыкания» к ситуации длительного лечения происходило и ослабление симптомов тревоги, уровень которой снижался наряду с другими психопатологическими симптомами, реже симптоматика сохранялась надолго в виде нестойких, неоформленных проявлений беспокойства, тревожной фиксации на психотравмирующих ситуациях.
Обращаясь к психологическим аспектам переживаний, необходимо подчеркнуть, что тревожные и тревожно-фобические реакции у маленьких детей были связаны не с гипернозогнозией и опасениями умереть, что характерно для взрослых, страдающих онкопатологией, а прежде всего со страхом боли, ситуацией неизвестности, болезненностью медицинских манипуляций. Согласно современным психологическим исследованиям2 медицинские процедуры, связанные с болезненными ощущениями, нередко ассоциируются у детей с виной и наказанием за свое плохое самочувствие. Более взрослые дети и подростки, способные оценить пользу лечебных манипуляций, позитивнее относятся к ситуации лечения и терпеливее переживают боль.
Выступающие на первый план в структуре психогенного образования страхи и тревога практически во всех случаях сочетались со слегка сниженным и лабильным фоном настроения, реже с неврозоподобными (тики, энурез) проявлениями. В психологически трудных для детей ситуациях (предстоящие врачебные манипуляции, отказ в просьбе о выписке из больницы, разлука с матерью) легко развивались истеро-невротические реакции с выраженным соматовегетативным компонентом. Такие дети требовали постоянного присутствия матери, при этом предъявляли ей массу претензий, несправедливых обвинений, часто конфликтовали, избегали откровенного общения.
Клинические особенности аффективных (депрессивных) реакций, которые наиболее часто отмечались у подростков (17 из 23), заключались в синдромальной незавершенности и незначительной выраженности депрессивного аффекта. Пациенты описывали «скуку», «грусть» и объясняли появление тягостных переживаний внешними причинами («здесь нечем заняться», «здесь нет друзей»), при этом постоянной фиксации на негативных эмоциях не происходило. Они легко отвлекались, переключались, охотно искали возможности содержательного времяпрепровождения, легко шли на контакт с персоналом отделения, а к необходимым процедурам (длительные капельницы, болезненные манипуляции) относились терпеливо и спокойно. При усугублении депрессивной симптоматики дети выглядели угрюмыми, подавленными, напряженными, предпочитали все время проводить в палате, отказывались от общих игр.
Клиническое оформление реактивных образований у подростков складывалось из сочетания собственно стрессогенно обусловленных расстройств (депрессивных, фобических, тревожно-астенических) и особенностей личностного реагирования. В зависимости от характерологического склада в одних случаях можно было отметить усиление замкнутости, углубление сенситивности, ранимости, развитие тревожно-ипохондрических опасений, в других – отрицание проблем и нежелание строить жизнь в зависимости от состояния здоровья, активный протест с агрессией, аутоагрессией.
Частым компонентом полиморфного реактивного образования выступал симптомокомплекс, включающий поведенческие девиации и агрессивные проявления. Эти расстройства нередко наблюдались в младшей возрастной группе (15 пациентов), но могли обнаруживаться и у подростков (2 пациента). У большинства больных детей агрессивные девиации поведения характеризовались простотой, непосредственностью, конкретностью и носили в основном «адресный» характер – были направлены прежде всего на близкое окружение (мать, бабушку, няню, медицинский персонал), выступали в виде истерических, истеро-демонстративных реакций, грубости, эпизодов словесной и физической агрессии. Дети вырывались, убегали, замечая, что с ними что-то собираются сделать, иногда кричали, плакали, бранились, могли драться, кусаться, царапаться. Для младшей возрастной группы (дошкольники и младшие школьники) характерным было сочетание косвенной (вербальной) и прямой физической агрессии: дети не только бранились, грозили, но и дрались, проявляя агрессию к матери или персоналу. Обычно агрессивные действия детей носили реактивный «защитный» характер, когда они пытались избежать пугающей их ситуации (страх манипуляций, боли, нежелание принимать невкусное лекарство). Иногда агрессия имела целью манипуляцию, являясь попыткой добиться желаемого результата, при этом поводом часто служило невыполнение матерью требований пациента. В редких случаях агрессивные действия детей выступали как самоцель и определялись особенностями формирующейся конституции (склонность к жестокости), обусловленной особенностями воспитания и наследственностью. При изменении актуальной ситуации (возвращение в домашние условия) вызванные нарушениями адаптации поведенческие расстройства заметно нивелировались и
возобновлялись лишь после возвращения в стационар.
Грубые поведенческие нарушения как компонент сложного психогенного образования были выявлены у 2 больных старшего подросткового возраста. Они бранились, оскорбляли родителей, обвиняли в желании ограничить свободу. Прямые агрессивные действия носили характер аутодеструктивного поведения, подростки «назло» курили, употребляли алкоголь, противопоказанные им виды пищи, нарушали режим терапии или вовсе отказывались от лечения, самовольно уходили из клиники, игнорировали требования врачей, демонстративно пренебрегали необходимыми медицинскими назначениями.
Мотивы агрессивного поведения были различными в зависимости от возраста: если у подростков нарушения поведения по своей психологической сути являлись защитными психологическими реакциями протеста против болезни, нежеланием принять ситуацию, отрицанием ее, то бурные эмоциональные проявления у детей были обусловлены стремлением изменить актуальную ситуацию фрустрации – «убежать» от страха, эмоционального дискомфорта, существенным компонентом аффективного фона в таких случаях являлось состояние тревоги.
Отмеченное возрастное видоизменение картины психогенных синдромов можно было соотнести со сменой по мере взросления «уровней патологического нервно-психического реагирования». Согласно выделившему эту закономерность В.В.Ковалеву [7] «уровни реагирования» проявляются развитием в ответ на те или иные вредности определенной, соответствующей данному этапу онтогенеза психопатологической симптоматики. Поэтому в детском возрасте в связи с доминированием «аффективного уровня реагирования» характерными оказываются тревожные, тревожно-фобические и фобические синдромы. В пубертатном периоде проявляется преимущественно «эмоционально-идеаторный уровень реагирования», что приводит к появлению более «зрелых» форм реакций, а симптоматика, типичная для младших детей, отодвигается на второй план.
В заключение можно отметить, что спектр психопатологической симптоматики, выявляемой у детей и подростков, страдающих онкогематологическими заболеваниями, весьма широк, наиболее часто она представлена психопатологическими расстройствами непсихотического уровня. Лишь в небольшом числе случаев присутствует коморбидная психическая патология, либо имевшая место до развития онкологического заболевания, либо провоцированная им.
В начале заболевания выступающая на первый план астеническая симптоматика, обусловленная прежде всего тяжестью соматической патологии и явлениями интоксикации, может маскировать и замедлять развитие собственно психогенных расстройств, которые становятся более отчетливыми по мере снижения астенических проявлений. При этом возраст, в котором развивается онкологическое заболевание, играет существенную роль в восприятии значимости тех или иных стрессовых обстоятельств и оформлении клинической картины психогенного расстройства.
В младшей возрастной группе наиболее стрессогенными оказываются факторы «повседневной больничной реальности» – ограничение активности (игровой, моторной), субъективно тягостные процедуры и манипуляции, боль, под воздействием которых происходит развитие психогенно обусловленных страхов, состояний тревоги и вторичных по отношению к ним нарушений настроения. В группе старших детей и подростков ведущий стрессогенный стимул связан с опасениями социальных последствий заболевания, а факт смертельно опасной болезни преломляется в сознании прежде всего как угроза успешному социальному функционированию, распространяя негативное влияние на будущую жизнь. Среди психогенных образований в этой возрастной группе преобладают реактивно
обусловленные расстройства настроения. Поведенческие реакции в картине психогений в таких случаях выступают как вторичные по отношению к расстройствам настроения – с принятием или отвержением ситуации болезни (либо в виде тревожной ипохондрической фиксации, либо эмоциональным отрицанием и игнорированием возможных тяжелых последствий онкологического процесса).
Сведения об авторах
Кравченко Надежда Ефимовна – ст. науч. сотр. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН. E-mail: kravchenkone@mail.ru
Суетина Оксана Анатольевна – ст. науч. сотр. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН. E-mail: oksanaanatolevna@yandex.ru
Ходакова Юлия Алексеевна – мл. науч. сотр. отд. по изучению проблем подростковой психиатрии НЦПЗ РАМН.
E-mail: julex@yandex.ru
Список исп. литературыСкрыть список1. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при гемобластозах. Психич. расстройства в общей медицине. 2006; 1: 27–31.
2. Выборных Д.Э., Иванов С.В., Савченко В.Г. Соматогенные и соматогенно провоцированные психозы при онкогематологических заболеваниях. Терапевт. арх. 2007; 10: 61–6.
3. Касимова Л.Н., Жиляева Т.В. Психопатологическая и социально-психологическая характеристика больных со злокачественными новообразованиями. Психич. расстройства в общей медицине. 2009; 1: 16–9.
4. Кенжегулова Р.Б., Омарова К.О., Скляр С.В. Нервно-психические расстройства у детей с острым лейкозом на этапах программной химиотерапии. Психическое здоровье детей и подростков (клинико-эпидемиологические и биологические аспекты). Тезисы докладов. Томск, 2010; с. 91–3.
5. Киреева И.П., Лукьяненко Т.Э. Психиатрические аспекты в детской соматологии. Научная конференция молодых ученых России, посвященная 50-летию АМН. Тезисы докладов. М., 1994; с. 287–8.
6. Клипинина Н.В. Некоторые особенности восприятия и переживания боли детьми: взгляд психолога. Рус. мед. журн. 2007; 1: 3–7.
7. Ковалев В.В. Семиотика и диагностика психических заболеваний у детей и подростков. М.: Медицина, 1985.
8. Ковалев Д.В., Копосов П.В., Ковалев В.И. Злокачественные опухоли у детей. М.: ЭликсКом, 2004.
9. Масчан М.А., Мякова Н.В. Острый лимфобластный лейкоз у детей. Вместе против рака. 2006; 1: 50–63.
10. Смулевич А.Б., Андрющенко А.В., Бескова Д.А. Психические расстройства в онкологии (результаты мультицентровой программы «Синтез»). Психич. расстройства в общей медицине. 2009; 1: 4–12.
11. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б. Астения и коморбидные психические расстройства. Психиатр. и психофармакотер. 2009; 4: 4–7.
12. Ткаченко И.В. Сравнительный анализ соматической патологии у детей с онкологическими заболеваниями в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии. Педиатрия. 2000; 4: 157–8.
13. Ткаченко И.В., Рогачева Е.Р., Лаврухин Д.Б. и др. Анализ состояния здоровья детей и подростков, излеченных от острого лимфобластного лейкоза. Здравоохранение Дальнего Востока. 2009; 4 (42): 8–14.
14. Хондкарян Г.Ш. Нейротоксические расстройства у детей, обусловленные лечением острого лимфобластного лейкоза. Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2003.
15. Шалина О.С. Символическое опосредствование переживаний личности в критических ситуациях. Автореф. дис. … канд. психол. наук. М., 2010.
16. Шац И.К. Психические расстройства у детей, страдающих острым лейкозом. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Л., 1989.
17. Янко Е.В., Потанина М.С. О психологическом аспекте медико-социальной работы в детском онкологическом отделении. Социальная работа в Сибири. Сб. науч. трудов. Кемерово, Кузбассвузиздат. 2004; с. 133–6.
18. Jacobsen PB, Sadler IJ, Booth-Jones M et al. Predictors of posttraumatic stress disorder symptomatology following bone marrow transplantation for cancer. J Cons Clin Psychol 2002; 70 (1): 235–40.
19. Levin T, Kissane WD. Psychooncology – the state of its development in 2006. Eur J Psychiat 2006; 20 (3): 183–97.
20. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. J Natl Cancer Inst Monogr 2004; p. 57–71.
21. Stark D, Kiely M, Smith A et al. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relations to quality of life. J Clin Oncol 2002; 20: 3137–48.
22. Wein S, Sulkes A, Stemmer S. The oncologists role in managing depression, anxiety and demoralization with advanced cancer. Cancer J 2010; 16 (5): 493–9.