Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2012

Резюме. В статье представлены результаты 15-летней работы врача-психотерапевта в соматической больнице. Рассмотрены разные аспекты терапевтической помощи соматическим пациентам с коморбидной психической патологией. К данной категории больных применяется психосоматический подход. При психотерапевтическом воздействии и психологическом консультировании используются принципы синергетики. Психофармакотерапия данных пациентов должна быть максимально простой, безопасной и эффективной. Обозначены сложности работы врача-психотерапевта в соматической клинике. Дано понятие «связующей психотерапии». Указано на необходимость взаимодействия психотерапевта стационара с амбулаторными лечебно-профилактическими учреждениями по месту жительства выписываемых пациентов.
Ключевые слова: психотерапевт в соматической больнице, коморбидная психическая патология, психотерапия, синергетика, связующая психотерапия.
Psychiatric and psychotherapeutic service in a multidisciplinary
somatic hospital: 15 years’ experience
S.V.Umansky
Regional Clinical Hospital, Kurgan
Summary. The paper gives the results of 15-year work of a psychotherapist in a somatic hospital. It considers various aspects of therapeutic care for somatic patients with comorbid mental illness. A psychosomatic approach is applied to this category of patients. The principles of synergetics are used during psychotherapy and psychological counseling. Psychopharmacotherapy for these patients should be maximally simple, safe, and effective. The complexities of the psychotherapist’s work in the somatic hospital are indicated. The concept of liaison psychotherapy is given. There is evidence for that the hospital’s psychotherapist should interact with domiciliary outpatient health care services for discharged patients.
Key words: somatic hospital psychotherapist, comorbid mental illness, psychotherapy, synergetics, liaison psychotherapy.
Проблемы психических расстройств, сопряженных с соматической патологией, до настоящего времени актуальны как в теоретическом, так и в практическом отношении. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), те или иные психические нарушения имеют 30–57% больных, страдающих соматическими заболеваниями средней и тяжелой степени выраженности [2, 6, 7, 9, 24, 25]. Психическая патология, диагностированная по нозологическому, синдромальному либо симптоматологическому принципу, встречается в соматических учреждениях Москвы в 64,9% случаев (80% в поликлинике и 57% в соматическом стационаре) [6]. Среди контингента пациентов многопрофильной больницы пациенты с пограничными психическими расстройствами составляют более 53% [6]. При отдельных формах патологии, в частности у больных сахарным диабетом, находящихся на стационарном лечении в эндокринологическом стационаре, частота психических нарушений достигает 92,7%. При заболеваниях органов пищеварения психопатологические расстройства отмечаются у 89,7% больных [2].
Показано, что психические нарушения у пациентов с соматическими заболеваниями оказывают крайне негативное воздействие, по степени инвалидизации сопоставимое с психотическими расстройствами, что в значительной степени увеличивает расходы на здравоохранение. Сочетание соматической патологии с депрессией является предиктором повышенной смертности [11]. Просматривается тенденция перемещения больных с пограничными психическими расстройствами из сферы психиатрической службы в общую медицину. Этот процесс отмечен и мировым медицинским сообществом, что выразилось в интеграции психиатрического и психотерапевтического сервиса в систему общесоматической медицинской помощи. Как отмечено в докладе ВОЗ «Психическое здоровье: новое понимание, новая надежда», подобный подход дает ряд преимуществ: улучшается диагностика психических расстройств; терапия психических и поведенческих расстройств осуществляется одновременно с лечением общесоматических заболеваний; повышается эффективность лечения соматических пациентов, имеющих психические расстройства; существенно снижается стигматизация больных [6].
В настоящее время в нашей стране принят ряд основополагающих документов (приказ Минздравсоцразвития РФ №294 от 30.10.1995 г.; приказ Минздравсоцразвития РФ №438 от 16.09.2003 г.), направленных на развитие интегративного подхода, что создает дополнительные возможности для оказания комплексной помощи соматически больным с психическими расстройствами.
Настоящая статья обобщает 15-летний опыт успешной работы по оказанию психиатрической и психотерапевтической помощи пациентам с соматическими заболеваниями в Курганской областной клинической больнице.
В связи с фактом увеличения числа пациентов с пограничными психическими расстройствами в Курганской областной клинической больнице1 в 1994 г. выделена ставка психиатра-психотерапевта и открыт психотерапевтический кабинет (ПТК) для оказания психиатрической и психотерапевтической помощи.
При обращении пациентов к психотерапевту2 на них заводятся отдельные медицинские карты3, которые хранятся в архиве ПТК. Необходимость специальных (отдельных от общебольничных, недоступных для больных, младшего и среднего медперсонала) документов продиктована целью сохранения конфиденциальности информации о состоянии психического здоровья пациента, соблюдения его основных прав, борьбы с дискриминацией и стигматизацией больных с психическими расстройствами. В общебольничной медицинской карте после консультации психотерапевта вписываются только диагноз психического расстройства (при необходимости конфиденциальности – в зашифрованном виде), описание назначений и режим наблюдения [12].
Концепция помощи соматическим пациентам с коморбидными психическими расстройствами
На сегодняшний день существует множество моделей организации специализированной помощи пациентам с психическими расстройствами в общесоматическом стационаре, однако не все они приемлемы по тем или иным причинам. С учетом накопленного клинического опыта в Курганской областной клинической больнице была успешно реализована модель, функционирующая по принципу «децентрализации» – без наличия собственных коек. ПТК работает как обычное межклиническое общебольничное лечебно-диагностическое подразделение. В клиническом взаимодействии психотерапевта и врача-интерниста была использована модель «взаимодействия–прикрепления» [18], когда психотерапевт консультирует, наблюдает динамику изменения психических расстройств в процессе лечения, а при необходимости корригирует назначение психотропных препаратов.
Длительный опыт оказания помощи пациентам КОКБ позволил создать терапевтическую модель медицинской помощи соматическим пациентам с коморбидной психической патологией. Предполагаемая организационная структура интегрирует усилия врачей разных специальностей. Многомерная обусловленность психических расстройств у пациентов с соматическими заболеваниями требует необходимости лечения на разных уровнях, в связи с чем выбор терапии строится с учетом четко поставленных психиатрического и соматического диагнозов, преморбидных личностных характеристик, психосоциального статуса. Вопросы, стоящие перед пациентами с соматическими расстройствами, которые попадают в сложные жизненные обстоятельства, часто требуют психологического консультирования. В таких ситуациях помощь врача-психотерапевта крайне необходима.
Степень участия в лечебном процессе психотерапевта и врачей-интернистов непосредственно связана с тяжестью психической и соматической патологии. План лечения предусматривает определенный алгоритм воздействия на симптомы и расстройства в зависимости от их значимости и первоочередности терапевтического воздействия на них.
Когда в состоянии пациента преобладает психическая патология, то основная роль в терапевтическом процессе отводится психотерапевту. Если же психопатологическая симптоматика является следствием соматического состояния, то ведущее участие в терапии принимают врачи-интернисты, а психотерапевт оказывает консультативную, психотерапевтическую, а при необходимости медикаментозную поддержку. Разработан перечень наиболее безопасных комбинаций препаратов при сочетанной психической и соматической патологии, минимизирующий как количество назначаемых препаратов, так и последствия их побочных эффектов.
В работе психотерапевта в соматическом ЛПУ можно выделить три направления [12].
1. Оказание специализированной помощи больным соматического стационара – диагностической, психотерапевтической, медикаментозной; психологическое консультирование.
2. Проведение работы с персоналом: ознакомление врачей больницы с методами диагностики и терапии психических расстройств.
3. Связь и преемственность ЛПУ с лечебными учреждениями по месту жительства пациента.
Оказание специализированной помощи соматическим пациентам с коморбидными психическими расстройствами в КОКБ
Клинический подход к пациентам с соматическими заболеваниями и коморбидными психическими расстройствами в КОКБ осуществляется с психосоматических позиций, предложенных А.Б.Смулевичем [18].
В настоящее время для психосоматического подхода является общепринятым сочетание биологических препаратов с различными видами психотерапии.
В соматической клинике специализированная (психиатрическая и психотерапевтическая) помощь должна учитывать следующие аспекты: краткосрочность пребывания пациента в стационаре; простота и доступность воздействия; системность и многоуровневость психотерапевтического воздействия; этапность специализированных мероприятий; комплексное воздействие на пациента (психотерапевтические, психофармакологические, физиотерапевтические, социотерапевтические); антропоцентризм (максимальная индивидуализация психотерапевтического подхода); антропность (ощущение психотерапевтического воздействия). У пациента должно быть ощущение производимого на него воздействия, а иначе в его понимании процедура теряет смысл. Помощь должна иметь результат «здесь и сейчас», уже в момент ее оказания, пока пациент находится в клинике.
Основные задачи психотерапевтической помощи в соматическом стационаре
Психотерапия больных соматическими заболеваниями с коморбидными психическими расстройствами не заменяет соматическую терапию. Она дополняет ее, помогая пациенту мобилизовать внутренние резервы и ресурсы, восстанавливая нарушенные элементы системы отношений, которые участвуют в этиопатогенезе заболевания; уменьшает остроту переживания соматического заболевания; снимает невротические наслоения; уменьшает интенсивность клинических проявлений; повышает социальную активность больных, их адаптацию в семье и обществе [15]. Попытки некоторых психотерапевтов подменить комплексное лечение соматических больных с психическими расстройствами различными видами психотерапии или психоанализом не только не приводят к удовлетворительным результатам, но в отдельных случаях у пациентов отмечается ухудшение состояния [1, 15].
Одной из важных задач психотерапевта является подготовка пациентов к операциям и беременных женщин (и особенно после экстракорпорального оплодотворения, с тяжелыми гестозами, фобиями и пр.) к родам. Такая психотерапевтическая помощь оказывается индивидуально.
В настоящее время для клинической психотерапии является общепринятым сочетание различных видов психотерапии с биологическими препаратами. Даже кратковременное улучшение состояния в начале лечения облегчает психотерапевтический контакт (в частности, повышает веру пациента в выздоровление) [3, 15, 17, 24].
Организация терапевтического процесса пациентов с коморбидными психическими расстройствами в КОКБ
За психическое состояние пациентов соматического стационара КОКБ традиционно отвечают врач-психиатр (совместитель на 0,5 ставки) и врач-психотерапевт (штатный сотрудник). Роль психиатра-консультанта сводится к ургентным консультациям при развитии у больных острых психотических расстройств или суицидальных тенденций и содействию перевода пациента из соматического стационара в психиатрическую клинику. Работа по диагностике и лечению пограничных психических расстройств возложена на психотерапевта.
До 2005 г. средняя продолжительность пребывания в стационаре составляла около 4 нед. За это время большинство пациентов с пограничными психическими расстройствами могли активно включаться в психотерапевтическую работу.
Переход на работу в системе обязательного медицинского страхования (лечение по медико-экономическим стандартам и работа со страховыми компаниями) не предполагает оказания психиатрической и психотерапевтической помощи. Если такая помощь не заложена в стандарт лечения, то не у всех лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) соматического профиля имеются возможности сохранять в своих штатах врачей данных специальностей. Тем не менее основная концепция специализированной (психиатрической и психотерапевтической) помощи в соматическом стационаре не претерпела существенных изменений, и при ее оказании используется модель прикрепления-взаимодействия [18].
Основные показатели деятельности КОКБ за 1995, 2000, 2009 гг. представлены в табл. 1.
По возрастным группам пациенты распределялись следующим образом: от 51 до 60 лет – 232 (36–40%); от 41 до 50 лет – 122 (20–23%); от 31 до 40 лет – 81 (12–15%). При этом наибольшее число пациентов направлялись врачами терапевтических (гастроэнтерологического – 23–32%, пульмонологического – 9–20%) и неврологического (15–25%)4 отделений. Врачи хирургических отделений редко направляют своих пациентов на консультации к психотерапевту. В процентном отношении это составляет от 12 до 20% от всех проконсультированных больных.
Структура психических расстройств в разные годы менялась мало. Наиболее часто встречались депрессивные расстройства (19–22%), психические расстройства вследствие физической болезни (10–15%), органические психические расстройства (11–12%), тревожно-фобические расстройства (9–11%), соматоформные расстройства (6–10%).
Лечебно-реабилитационные программы для пациентов с соматическими заболеваниями с коморбидными психическими расстройствами обычно включают три этапа. При стационарном лечении в КОКБ реализуются два из них: кризисный и базисный. Третий этап (поддерживающей терапии) осуществлялся в амбулаторных условиях психотерапевтом (психиатром) по месту жительства. На первом (кризисном) этапе проводится подбор психофармакологических средств, адекватных доз, купирующих аффективно-насыщенную психическую патологию и острые соматические расстройства. Для терапии используются транквилизаторы (релиум, сибазон, феназепам, атаракс, диазепам, алзолам и др.) и небольшие дозы нейролептиков, антидепрессантов. Такая тактика, как правило, обусловлена тяжелым соматическим состоянием пациентов. Использование нейролептиков и/или антидепрессантов даже в небольших дозах может резко ухудшить состояние больного за счет побочных эффектов.
По показаниям используются нейрометаболические церебропротекторы, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты. Комбинации психотропной и соматотропной терапии определяются коллегиально на врачебных консилиумах.
На данном этапе лечения пациентов с пограничными психическими расстройствами основной задачей психотерапевта является формирование качественного терапевтического альянса. Предлагаемые психотерапевтические методики были понятными и привлекательными для пациента. Психотерапевтическое воздействие осуществлялось посредством релаксационных и суггестивных методик.
На втором этапе (базисная терапия) проводилась коррекция медикаментозного лечения. При отсутствии соматической патологии (соматоформные, соматизированные расстройства) акценты смещались в сторону психофармакотерапии и психотерапии.
На данном этапе психотерапевтический комплекс играл определяющую роль. Усилия врача-психотерапевта были направлены на убедительность доказательств функционального характера нарушений, имевших место у пациента, и определение их психогенной обусловленности. Рациональная психотерапия являлась обязательной и определяющей. Индивидуальная и групповая психотерапия была направлена на активизацию жизненной позиции, изменение стереотипа конфликтного поведения, соблюдение психогигиенического режима. Основной целью психотерапевтических воздействий являлось стимулирование скрытых резервных возможностей пациента.
Все больные были разделены на 6 следующих групп.
Первую группу составили пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, имеющие психические нарушения различной степени выраженности (от астенических и астено-депрессивных синдромов до синдромов нарушения сознания) – соматогенные психические расстройства.
Во вторую группу были отнесены пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, у которых психические нарушения возникают как неадекватные реакции на соматическое заболевание (нозогении по А.Б.Смулевичу [18]).
Третья группа – пациенты с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и одновременно страдающие эндогенными психическими заболеваниями (шизофренией, маниакально-депрессивными и бредовыми психозами).
Четвертая группа была представлена больными с соматическими заболеваниями, подтвержденными клинико-лабораторными данными, и имеющими психические расстройства пограничного уровня (невротические, психопатические, легкие аффективные) как первичного, так и вторичного происхождения.
Пятая группа – пациенты с соматизированными (соматоформными) расстройствами, у которых даже при тщательном объективном обследовании не выявляются органические нарушения. Психические расстройства формируются без участия соматической патологии в рамках образований невротического либо конституционального регистров [18].
Шестая группа представлена психогенно спровоцированными соматическими заболеваниями (психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании термина [18]). Терапевтическая стратегия и тактика определялись в зависимости от принадлежности к той или иной группе.
Психотерапия
Количество разнообразных методов психотерапии год от года продолжает расти [14], однако не все они пригодны для использования в клинической практике. Многие из них бесполезны, а иные просто опасны для пациентов [1, 20, 23]. Важен также временной фактор. Долгосрочная психотерапия неприемлема на стационарном этапе лечения у соматических пациентов с коморбидной психической патологией.
Клинический подход, принятый во всех соматических больницах, априори (так считают врачи-интернисты) должен распространяться и на психотерапию. Психосоматические и биопсихосоциальные концепции, которые большинством психотерапевтов, работающих в общесоматических ЛПУ, принимаются за основу терапии соматических пациентов с коморбидной психической патологией [10, 18], значительно ближе врачам-интернистам по духу и пониманию, нежели психологические теории.
Клиническая психотерапия (в классическом ее понимании по М.Е.Бурно [4]) показана при всех соматических заболеваниях с коморбидной психической патологией. При клиническом подходе психотерапевт учитывает особенности личности соматически больных, их реагирование на заболевание, регистр психических нарушений, выраженность соматоневрологического заболевания и его «вклад» в психические и поведенческие расстройства.
Используемый в КОКБ психотерапевтический подход основан на синергетических принципах [8]. Это обусловлено тем, что на сегодняшний день отсутствует универсальная теория психотерапии, удовлетворительно объясняющая суть ее феноменов и позволяющая прогнозировать результат. В ситуации неопределенности специалисты все чаще обращаются к концепциям и методам, наработанным в смежных областях, отдавая предпочтение синергетике. Опираясь на ее основные идеи, становится возможным предложить концептуальные решения многих проблем психотерапии [8, 20, 22, 23].
Взаимоотношения врача и пациента образуют психотерапевтический альянс. Подстраиваясь, врач устанавливает с пациентом особые отношения, обращенные в первую очередь к его личности, индивидуальным особенностям проявления болезни, учитывает и его ожидания.
Воздействовать на пациента можно двумя путями: или путем изменений (рекомбинаций) компонентов среды, или же перестраивая структуру межличностных взаимоотношений, в частности воздействий-взаимодействий в системе «врач–пациент» (дуальное управление) [20].
Психологическое воздействие, оказываемое психотерапевтом, должно соответствовать тем тенденциям и «проектам», тем внутренним конструктивным (но не деструктивным!) тенденциям пациентов, которые у них имеются. Скрытное или завуалированное внедрение в психику адресата проектов, не совпадающих с теми, которые имеются у адресата в данный момент, справедливо определяется как манипуляция, а не лечение [23].
Психотерапия реализует проект пациента. При этом врач оценивает субъективную реальность пациента и следует ей, а не принуждающим теоретическим концепциям. Психотерапия должна вести пациента его собственным, индивидуально выбранным специфическим путем, направлять его на свободу от посягательств его прошлого на его настоящее и будущее [23].
В психотерапевтической работе нами используются интегративные техники. Основой психотерапевтического воздействия является гипносуггестия с ее огромным терапевтическим потенциалом в клинике психосоматических расстройств [19, 20].
Медикаментозная терапия
Психосоматические симптомы достаточно устойчивы к «чистой» психотерапии, соответственно, психотерапевтические воздействия сочетаются с медикаментозными. При назначении медикаментозной терапии приходится учитывать, с одной стороны, свойства психофармакологических препаратов и особенности их взаимодействия с соматотропными медикаментами, а с дру-
гой – соматическое состояние пациента, а также измененную в связи с нарушениями функций внутренних органов толерантность к фармакологическим средствам.
Клинические наблюдения указывают на высокую потребность больных соматического стационара в психофармакотерапии. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о том, что почти половина (49,3%) больных нуждаются в назначении по крайней мере одного психотропного препарата (в среднем 0,8 препарата на одного больного). При этом считается, что наибольший удельный вес в ряду лекарственных препаратов принадлежит транквилизаторам [18, 24].
Однако наш опыт показывает, что использование транквилизаторов (назначались феназепам, сибазон, атаракс, грандаксин, клоназепам и др.) дает хотя и быстрый, но нестойкий эффект и, кроме того, вызывает привыкание. Обычно мы их используем на начальных этапах терапии в небольших дозах, постепенно заменяя «мягкими» нейролептиками или антидепрессантами.
Лечение проводится дифференцированно: сочетание трех препаратов использовалось в 2,7% случаев, двух – в 23,2% случаев; монотерапия – в 52,6% случаев. В 21,5% случаев психотропные препараты не назначались. Наиболее часто использовались нейролептики (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен, флюанксол и др.), антидепрессанты (рексетин, флуоксетин, ципралекс, золофт, пиразидол, амитриптилин и др.), ноотропы (пирацетам, церебролизин, фенибут), снотворные (имован, донормил, радедорм), антиконвульсанты (финлепсин, депакин-хроно)5.
Оценка эффективности проводимых мероприятий
Оценить эффективность проводимых психотерапевтических мероприятий, вычленить их из общей терапевтической ситуации достаточно сложно. За критерий эффективности проводимых психотерапевтических программ нами принят не только регресс психической симптоматики у соматических больных, но и изменения их общего состояния. В такой ситуации субъективных высказываний пациентов об улучшении состояния (качественная составляющая) для объективизации эффективности лечения недостаточно. Общее улучшение состояния может идти как за счет соматической (соматическое выздоровление), так и за счет психической составляющей.
Большое значение при психотерапии имеет коррекция неадекватного отношения к соматическому страданию, эффективность которой составляет важную часть эффективности терапии в целом.
Содействие (комплаентность) является одним из показателей не только качественности психотерапевтического альянса, но и эффективности терапии.
Заключительная (статистическая) оценка эффективности методов психотерапии проводилась с использованием критерия Макнимара. Анализу подверглись результаты терапии пациентов в зависимости от вида используемых психотерапевтических программ. Пациенты были разделены на 4 группы в соответствии с используемыми программами. Первую группу составили 158 пациентов, получавших гипносуггестивную психотерапию (ГСПТ); 2-ю группу – 111 пациентов, проходивших групповую психотерапию; и 3-ю группу – 82 пациента, проходивших индивидуальную психотерапию; в 4-ю группу вошли 89 пациентов, получавших психофармакотерапию. В качестве контрольной группы рассматривались 47 пациентов, по каким-либо причинам отказавшихся от консультации или лечения у психотерапевта. При оценке эффективности учитывались осложнения, возникающие в ходе терапии, отказы от продолжения лечения, комплаенс, результаты Гиссенского теста, объективные (клинико-лабораторные) и субъективные оценки состояния. При расчете окончательной эффективности учитывались только положительные и отрицательные результаты. По результатам анализа установлено, что использование психотерапевтических программ с применением индивидуальной психотерапии достоверно (р<0,01) повышает эффективность терапии в целом у 87% соматических пациентов с коморбидными психическими расстройствами, при ГСПТ – 72,1%, при групповой – 59,4%, при фармакотерапии психотропными средствами – 68,4%.
Психологическое консультирование
В КОКБ врачом-психотерапевтом оказывается практическая психологическая помощь (психологическое консультирование) не только пациентам стационара, но и сотрудникам больницы в стрессогенных ситуациях и проблемах повседневной жизни, в которые включена личность обращающегося за помощью человека. Это могут быть трудности развития и адаптации, сложности в принятии решения или жизненного выбора, особенности переживания жизненных кризисов, преодоление тяжелых, хронических заболеваний, проблемы во взаимоотношениях с людьми и личностные особенности, мешающие нормальному функционированию. При психологическом консультировании, как и при психотерапии, используются принципы синергетики.
1Курганская областная клиническая больница (КОКБ) – самое крупное ЛПУ на территории Курганской области, была открыта в 1946 г. Отделения больницы располагаются в 6 многоэтажных корпусах. На момент открытия ПТК имелось 22 клинических отделения хирургического, терапевтического, неврологического и акушерско-гинекологического профиля на 835 коек. В настоящее время в кабинете работает один врач-психотерапевт высшей квалификационной категории, доктор медицинских наук. За 15 лет функционирования кабинета (1994–2009 гг.) в разное время в больнице вместе с этим врачом недолго в акушерских отделениях работали врач-психотерапевт и психолог. С 2007 г. работает психолог (в акушерских отделениях и в центре репродуктивного здоровья, который входит в структуру больницы). Врач-психотерапевт руководит и контролирует деятельность психолога. ПТК располагается в специально оборудованном помещении, в котором проводится как консультативно-диагностическая, так и лечебная работа со стационарными пациентами всех клинических отделений.
2В дальнейшем по тексту специалист, оказывающий помощь пациентам с психическими расстройствами, будет называться психотерапевтом. «Психотерапевт», «психотерапевтический кабинет» – эти термины не так негативно воспринимаются пациентами соматического стационара, как «психиатр», «психиатрия».
3Медицинская амбулаторная карта больного 025/у-87 – в карте отражается вся информация о пациенте: жалобы, полный анамнез, результаты психологического тестирования, психической статус, диагноз, назначения, психотерапевтические процедуры, динамика состояния и т.д.
4Проценты указаны от общего числа проконсультированных пациентов.
5Препараты перечислены по частоте назначения.
Сведения об авторе
Уманский Сергей Викторович – д-р мед. наук, гл. психотерапевт Курганской области, психотерапевт Областной клинической больницы г. Кургана. E-mail: swuros@mail.ru