Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№03 2012

Резюме. Работа посвящена анализу психологических предпосылок агрессии у пациентов с расстройствами личности, совершивших противоправные действия (50 больных, госпитализированных в общие психиатрические отделения Республиканской психиатрической больницы №1 Министерства здравоохранения Азербайджанской Республики). Выделено 8 психометрических параметров (физическая агрессия, косвенная, раздражительность, негативизм, обида, подозрительность, вербальная агрессия, чувство вины), уточняющих клинические личностные характеристики. В качестве терапевтических рекомендаций рассматривается комплекс психотерапевтических вмешательств и применение психотропных средств.
Ключевые слова: расстройства личности, агрессия, терапия.

Agression on dysfunctions of personality

A.A.Samedov1,2, N.N.Eldarova2, L.A.Hasan-zadeh1
1Republican Psychiatric Hospital №1 Department of Health of Azerbaijan R.
2Azerbaijan Medical University named after N.Narimanov

Summary. This article discusses the study of various demonstrations of aggression in patients with the personality disorders. Research materials and methods. The research was held among 50 patients stationed in the Republican Psychiatric Hospital №1, who had committed acts of aggression, been diagnosed with personality disorders of various types. We used a questionnaire Bass Darki as the methodological basis. The research results. The analysis results were as follows: a block of physical aggression exceeds the norm by 76% (38 people), a block of indirect aggression does by 56% (28 people), a block of irritability in 48% (24 people), negativism by 60% (30 people) injury by 76% (38 people), suspiciousness by 64% (32 people), verbal aggression by 76% (38 people), feelings of guilt by 64% (32 people). Socio-demographic characteristics studies of the surveyed showed that most aggressively violent offenses committed in the period from 20 to 39 years. In more than 76% (39 people) in the past there have been violent conduct and criminal prosecution. About 35% (20 people) of the surveyed had been registered in the dispensary by psychiatrists and narcologists with various diagnoses. More than 80% (40 people) of the surveyed people are being stationed again. Research of the anamnestic data on relationships, families of the surveyed, revealed the presence of these adverse psychological conditions the vast majority of cases. According to the studies ratio of hostility and aggression is 92% (46 people) and 64% (32 people), respectively.
Key words: personality disorders, aggression, therapy.

Среди контингентов, совершающих противоправные действия и попадающих в поле зрения криминалистов и судебных психиатров, значительную долю составляют пациенты с расстройствами личности (РЛ) и выявлением диссоциального поведения. Выделяют предпочтительность тех или иных противоправных действий в соответствии с типом РЛ: эмоционально-неустойчивые личности чаще совершают корыстные преступления и хулиганские действия; параноики демонстрируют пренебрежительное отношение к человеческой личности и могут совершать насильственно-корыстные преступления; для истерических личностей предпочтительны мошенничество, обман; для РЛ, относимых к тревожным ананкастным и зависимым, характерны самоубийство и дезертирство. Наибольшей криминогенной активностью отличаются представители возрастных групп от 25 до 29 лет, затем следуют 18–24-летние, 14–17-летние и, наконец, 30–45-летние; при этом преобладают мужчины.
Типологически речь чаще всего идет о диссоциальном РЛ (социопатии). Базисным аномальным свойством этого РЛ (в согласии с представлениями J.Pritchard – основоположника социологического подхода к анализу психопатий) принято считать недоразвитие высших нравственных чувств (отсутствие социальных эмоций), определяющее социальную дезадаптацию и конфликты с обществом. Неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом относится к числу критериев, определяющих выделение диссоциального РЛ. Социопаты безответственны, не усваивают опыта повторных проступков и наказаний, лишены способности к сочувствию, раскаянию. C.Cloninger и S.Guse (1975 г.) при исследовании криминального поведения женщин (выборка сформирована в тюрьмах США) обнаружили, что такие психические расстройства, как социопатии и истерия, выявленные у 80% обследованных, встречаются среди заключенных женщин в 20 раз чаще, чем в населении. Сходные данные о преобладании в судебно-психиатрической практике психопатий истерического и возбудимого круга приводит и Б.В.Шостакович (1971, 2006 гг.).
В то же время материалы некоторых современных авторов свидетельствуют о недостаточной валидности подобных критериев. Так, M.Stone (2000 г.) подчеркивает относительность такого критерия, как криминальность антисоциальных личностей, и утверждает, что тяжкие преступления совершают 37% лиц с этим диагнозом: преобладают нарушения трудового законодательства – они регистрируются в 94%, правонарушения, связанные с вождением транспорта, – в 72%, отступления от брачного кодекса – в 67% случаев.
В современной литературе происхождение агрессии при РЛ рассматривается неоднозначно. В ряде работ оцениваются корреляции между степенью агрессивности и кровного родства (близнецовый, генеалогические методы), расовые особенности агрессивного поведения. Выявлены статистически достоверные указания на связь агрессивного поведения с врожденными (наследственными) факторами (E.Wells и соавт., 1992; H.Hutton и соавт., 1992; G.Carey, 1992; A.Jenaway, M.Swinton, 1993). Другие авторы указывают на изменения медиаторного обмена, патогномоничные для агрессивного поведения расстроенных личностей (Т.Б.Дмитриева и соавт., 1998) или на нарушения в микроанатомическом строении мозга.
В то же время параллельно развиваются гипотезы социального происхождения агрессии при РЛ (О.И.Иващенко и соавт., 1998). Начиная с классических работ К.Лоренца, Э.Фромма, М.Фуко (связавших в единую сюжетно-поведенческую стратегию агрессию, сексуальность и самое бытие человеческой природы, наделив человека агрессией и жестокостью) до современных социально-психологических работ, оценивающих широкий спектр социальных факторов, принимающих участие в развитии РЛ, факторы микроокружения оцениваются многими исследователями как ведущие в формировании агрессивного поведения при РЛ (L.DiLalla, L.Gottesman, 1991; P.Sutker, 1994; B.Luntz, C.Windom, 1994).

Материалы и методы
Цель работы – изучение агрессивного поведения и его проявления у лиц с установленным диагнозом РЛ. Было обследовано 50 пациентов, находящихся на лечении в общих психиатрических отделениях Республиканской психиатрической больницы №1 Минздрава АР, совершивших агрессивные действия. Анализ психологических предпосылок агрессии у испытуемых был проведен по восьми признакам, распределенным на следующие блоки: физическая агрессия, косвенная, раздражительность, негативизм, обида, подозрительность, вербальная агрессия, чувство вины. Инструменты исследования
Использовался опросник Басса–Дарки – диагностическая процедура, позволяющая определить уровень деструктивных тенденций личности и с большой степенью вероятности прогнозировать возможность проявления открытой мотивационной агрессии.
В житейском сознании агрессивность является синонимом «злонамеренной активности», однако само по себе деструктивное поведение «злонамеренностью» не обладает – таковой его делает мотив деятельности, те ценности, ради достижения и обладания которыми активность разворачивается. Внешне практические действия могут быть сходны, но их мотивационные компоненты прямо противоположны.
Исходя из этого, можно разделить проявления агрессии на два основных типа: 1) мотивационная агрессия как самоценность; 2) инструментальная агрессия как средство (подразумевая при этом, что и та и другая могут проявляться как под контролем сознания, так и вне его и быть ассоциированы с эмоциональными переживаниями – гневом, враждебностью).
Определив уровень таких деструктивных тенденций личности, можно с большой степенью вероятности прогнозировать возможность проявления открытой мотивационной агрессии. Одной из подобных диагностических процедур является опросник Басса–Дарки. А.Басс и А.Дарки, воспринявшие ряд положений своих предшественников, разделили понятия «агрессия» и «враждебность» и определили последнюю как «реакцию, развивающую негативные чувства и негативные оценки людей и событий».
При составлении опросника использовались следующие принципы: 1 – вопрос может относиться только к одной форме агрессии; 2 – вопросы формулируются таким образом, чтобы в наибольшей степени ослабить влияние общественного одобрения при оценке того или иного ответа на вопрос. Ответы оцениваются по восьми шкалам.

Результаты исследования
Исследование социально-демографических характеристик обследованных показало, что большинство агрессивно-насильственных правонарушений совершается в период от 20 до 39 лет, т.е. максимальной активности личности. У более чем 76% (39 из 50 испытуемых) в прошлом имели место агрессивное поведение и привлечение к уголовной ответственности за разные преступления против личности: умышленное убийство, нанесение тяжких телесных повреждений, грабеж и разбой, изнасилование, хулиганство и др. Большинство имели склонность к злоупотреблению алкоголем, что усугубляло эмоционально-волевые нарушения, возбудимость, конфликтность, раздражительность, импульсивность и тем самым способствовало реализации агрессивных побуждений.
Около 35% (20 из 50) испытуемых состояли на диспансерном учете у психиатра и нарколога с разными диагнозами: аномалии личности, последствия органического поражения головного мозга, алкоголизм. Более 80% (40 из 50) испытуемых находятся на повторном лечении. Исследование анамнестических данных об отношениях в родительских семьях испытуемых выявило в подавляющем большинстве случаев наличие неблагоприятной психологической обстановки (эмоциональное отвержение, жестокое обращение родителей).
По итогам нашего исследования, фактор физической агрессии – использование физической силы против другого лица в изученных случаях – превышает норму (5 – индекс нормы) на 3,8, что составляет превышение на 76%, выявлен у 38 больных. Проанализировав наши результаты, можно утверждать, что наиболее часто встречающимися факторами, влияющими на проявление этого вида агрессии, являются лица из окружения пациента, пытающиеся оскорбить, подстрекающие к драке. Косвенная агрессия – агрессия, опосредованно направленная на другое лицо или ни на кого не направленная, превышает норму (4 – индекс нормы) на 2,3, что составляет превышение на 56%, выявлена у 28 больных. Определены факторы, влияющие на реализацию проявления агрессии в косвенной форме (дверь, которой хлопают, стол, по которому стучат, обиды без каких-либо громких и агрессивных проявлений).
Превышение нормативных показателей при раздражительности – готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (6 – индекс нормы) – составляет 2,9 (48%), выявлено у 25 больных. Влияние на развитие данной формы агрессии оказывает человеческий фактор (склонность окружающих к грубым шуткам, подстрекательство к драке, недоброжелательность).
Негативизм – оппозиционная манера поведения от пассивного сопротивления до активной борьбы против установившихся обычаев и законов – превышает норму (4 – индекс нормы) на 4,8 (60%), выявлен у 30 больных. Одним их факторов, влияющих на развитие негативизма, является нежелание подчиняться тем или иным правилам, начальству или просьбам, высказанным в повелительном тоне.
Еще одним проявлением агрессии являются обида, зависть и ненависть к окружающим за действительные или вымышленные действия. Этот показатель превышает норму (4 – индекс нормы) на 3 единицы – 76%
(38 больных). В качестве фактора, влияющего на этот вид агрессии, выделено недовольство своей жизнью, сетования на судьбу, зависть к удачам окружающих. Подозрительность – в диапазоне от недоверия и осторожности по отношению к людям до убеждения в том, что они планируют причинение вреда и наносят его, превышает норму (6 – индекс нормы) на 3,8 – 64% (32 больных).
На этот показатель влияет такой фактор, как потеря веры в людей.
Еще одна составляющая агрессии – вербальная агрессия (выражается как через форму – крик, визг, так и через содержание – словесные ответы) превышает норму (8 – индекс нормы) на 6 – 76% (38 больных). В качестве факторов, влияющих на развитие этой составляющей, можно выделить несогласие с людьми, негативизм по отношению к ним, жестокое и безапелляционное требование уважения к себе, нежелание подчиняться начальству. Чувство вины – выражает убеждение субъекта в том, что он является плохим человеком, поступает несправедливо, причиняет зло, а также ощущаемые им угрызения совести как еще один вид проявления агрессии – превышает норму (6 – индекс нормы) на 3,8 – 64% (32 больных). Факторами, влияющими на развитие чувства вины, являются желание быть прощенным, восполнить неоплатный долг перед родителями, а также угрызения совести при социально неодобряемых поступках и обмане.
По результатам исследования коэффициенты враждебности при норме (7 – индекс нормы) и агрессии
(22 – индекс нормы), превышающие нормативные показатели на 6,4 и 14 (92 и 64% соответственно), выявлены у 46 и 32 больных, что позволяет высказать следующее предположение. Во время аффективных вспышек у патологических личностей происходит интенсивная и быстрая концентрация основных патологических проявлений (возбудимости, взрывчатости, раздражительности, злобности), при этом реализуются резкие и внезапные, подчас неожиданные для окружающих изменения поведения в виде разрушительных и/или аутоагрессивных тенденций.
Результаты настоящего исследования позволяют сделать следующие выводы.
Судебно-психиатрическая оценка состояния подэкспертных с РЛ требует разработки дифференцированного подхода. Перед судебными психиатрами наряду с решением экспертных вопросов стоит проблема лечения этого контингента как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Выработка схемы адекватного лечения агрессивного поведения при РЛ тем более необходима, что многие пациенты, относимые к данной категории, совершают правонарушения. К терапии агрессии при РЛ предъявляются следующие основные требования: достижение компенсации состояния (с помощью медикаментозного и психотерапевтического лечения), снижение числа агрессивных поведенческих актов, профилактика агрессивного поведения, а также снижение воздействия психотравмирующих ситуаций. Особого подхода к терапии заслуживают «псевдорасстройства личности», приобретающие форму постпроцессуального развития (нажитые акцентуации по типу дефицитарных шизоидов, «зависимых», «чудаковатых», «чуждых миру идеалистов», «безвольных»). В этих случаях препаратами выбора являются атипичные антипсихотики – рисперидон, зипрекса, зипрасидон и др.
Данные настоящего исследования позволили предложить следующие терапевтические рекомендации. Для коррекции патологических проявлений при лечении РЛ основным (а иногда и единственным) методом и, соответственно, приоритетным направлением является психотерапия. В значительной части случаев показана психофармакотерапия. Обоснованием к ее применению служат данные о биологической обусловленности характерологических аномалий, подтверждающие существование связи между конституциональной психической патологией и повреждением определенных биохимических структур. Накопленный в настоящее время опыт, хотя и расширяет представления об этиологии и особенностях развития агрессивного паттерна поведения при РЛ, однако нуждается в дальнейшей интеграции.
Необходимость терапии в условиях стационара может возникать при диссоциальном РЛ, а также при избегающем, зависимом и РЛ с диссоциативными симптомокомплексами. Показаниями к госпитализации служат чаще всего явления острой декомпенсации (острые психогении), а также состояния с суицидальными тенденциями либо агрессией в отношении окружающих. Препаратами выбора в этих случаях являются антипсихотики.

Сведения об авторах
А.А.Самедов – зам. глав. врача по лечебной части Республиканской психиатрической больницы №1 Минздрава АР, ассистент каф. Азербайджанского государственного медицинского университета
Н.Н.Эльдарова – ассистент каф. Азербайджанского государственного медицинского университета
А.Л.Гасан-заде – врач-психиатр Республиканской психиатрической больницы №1 Минздрава АР