Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013
Психопатология дерматозойного бреда и спектра расстройств одержимости кожными паразитами. Часть I №01 2013
Номера страниц в выпуске:10-15
В результате выполненного в дерматологической клинике анализа психопатологически гетерогенных состояний круга коэнестезиопатической паранойи разработана модель дерматозойного бреда и спектра расстройств одержимости кожными паразитами. В публикации представлены общие положения модели и психопатологическая структура центрального синдрома – «классического» дерматозойного бреда (коэнестезиопатической паранойи).
Резюме. В результате выполненного в дерматологической клинике анализа психопатологически гетерогенных состояний круга коэнестезиопатической паранойи разработана модель дерматозойного бреда и спектра расстройств одержимости кожными паразитами. В публикации представлены общие положения модели и психопатологическая структура центрального синдрома – «классического» дерматозойного бреда (коэнестезиопатической паранойи).
Ключевые слова: дерматозойный бред, коэнестезиопатическая паранойя, спектр расстройств одержимости кожными паразитами, психопатология.
Psychopathology of delusional infestation and spectrum of disorders with skin parasites possession believe. Part I
D.V.Romanov
First Moscow State Medical University I.M.Sechenov
Summary. The article is devoted to the problem of clinical variability of delusional parasitosis/infestation in dermatology. As a result of present investigation a model of spectrum of disorders with skin parasites possession believe has been developed. There is a first part of study results publication that includes general provisions of the model and description of central syndrome of the spectrum of disorders with skin parasites possession believe – Ekbom’s «classical» delusional parasitosis (coenaesthesiopathic paranoia).
Key words: delusional infestation, delusional parasitosis, coenaesthesiopathic paranoia, spectrum of disorders with skin parasites possession believe, psychopatology.
Дерматозойный (от греч. derma – кожа, zoon – животное) бред (K.Ekbom, 1938) представляет собой патологическую убежденность во внедрении в пространство кожного покрова живых существ – паразитов, и является одним из вариантов бреда одержимости животными (В.М.Бехтерев, 1900), или зоопатического бреда (H.Levy, 1906; Э.Эриксон, 1909).
Начиная с первых публикаций, посвященных состояниям с признаками бреда заражения кожными паразитами, продолжается дискуссия относительно наиболее валидного для дерматозойного бреда терминологического обозначения. Обсуждаемое расстройство, рассматриваемое как унифицированный синдром, предлагается квалифицировать либо как бредовое – пресенильный дерматозойный бред (K.Ekbom, 1938), бредовое поражение паразитами (G.Busch, 1960), бред инфестации (A.Skott, 1978; Freudemann, Lepping, 2009, 2012), либо как галлюцинаторное – хронический тактильный галлюциноз (N.Bers, K.Konrad, 1954), тактильный галлюциноз позднего возраста (Н.Ф.Шахматов, 1972), либо как галлюцинаторно-бредовое1 – тактильный бредовой галлюциноз (B.Bergman, 1957), тактильный галлюциноз с бредом одержимости кожными паразитами (Н.С.Иванова, 1964; Э.Я.Штернберг, 1999).
Таксономические разногласия распространяются и на нозологическую оценку таких состояний: выделяется дерматозойный бред при органическом поражении центральной нервной системы (N.Bers, K.Konrad, 1954; H.Kehrer, 1959; B.Bergmann, 1963; Л.М.Анашкина, 1978), при экзогенных – интоксикационных психозах (V.Magnan, M.Saury, 1889), при эндогенных заболеваниях циркулярного круга (H.Harbauer, 1949; U.Fleck, 1955; H.Schwartz, 1959), при шизофрении (Н.С.Иванова, 1964, 1966; Г.С.Столяров, 1966; G.Huber, 1974; H.Weitbrecht, 1973), при паранойе (A.Skott, 1978; В.И.Фролова, 2006), при одной из форм инволюционных психозов (K.Ekbom, 1938; Н.Ф.Шахматов, 1976; Е.А.Брюн, 1984)2. При этом за терминологическими дебатами, нацеленными на доказательство принадлежности дерматозойного бреда к тому или иному синдрому/нозологии, проблема клинической гетерогенности дерматозойного бреда, проявляющегося многообразием синдромальных форм, нивелируется. Доминированием одной/нескольких из таких форм в выборках ранее опубликованных исследований может объясняться противоречивость приводимых авторами, фактически изучавшими неоднородные симптомокомплексы, формирующие спектр расстройств одержимости кожными паразитами, терминологических обозначений и синдромальных/нозологических трактовок.
Современное состояние проблемы позволяет в порядке рабочей гипотезы выдвинуть предположение, согласно которому дерматозойный бред не является единым – унифицированным – синдромом и наряду с «классической» (K.Ekbom, 1938) («первичной» по H.Ganner, E.Lorenzi, 1975) формой реализуется в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами – психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.
Цель исследования – построение психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами, в центр которого помещается «классический» синдром дерматозойного бреда.
С учетом цели настоящего исследования, направленного на наиболее широкий охват всего многообразия психопатологически гетерогенных расстройств спектра одержимости кожными паразитами, в качестве клинической базы выбрано учреждение дерматологического профиля – клиника кожных и венерических болезней (директор – доктор медицинских наук, профессор О.Ю.Олисова) УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (ректор – член-корреспондент РАМН П.В.Глыбочко)3. Такой выбор определяется данными многочисленных публикаций (C.Maier, 1987; M.Musalek и соавт., 1988; F.Pavlovsky и соавт., 2008; K.Ahmad, B.Ramsay, 2009), в которых подчеркивается, что больные дерматозойным бредом, как правило, обращаются к дерматовенерологам и лишь в редких случаях (при возникновении острых психопатологических нарушений) попадают в поле зрения психиатров.
Это подтверждается данными современных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о накоплении больных дерматозойным бредом в учреждениях кожно-венерологической сети, тогда как в психиатрических клиниках такой тенденции не наблюдается. Так, согласно результатам крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования СИНТЕЗ, выполненного в общемедицинской практике (А.В.Андрющенко, 2011), распространенность дерматозойного бреда в дерматологической выборке (534 пациента клиники кожных и венерических болезней УКБ №2) составляет 1,9%. Для пациентов, госпитализированных в учреждения психиатрического профиля, этот показатель существенно ниже и оценивается в 0,07–0,09% (A.Marneros и соавт., 1988; Н.Ф.Шахматов, 1976), что сопоставимо с распространенностью дерматозойного бреда в населении – 0,08–0,09% (M.Heim, J.Morgner, 1980; A.Aït-Ameur и соавт., 2000).
В исследование включались пациенты, обратившиеся в период с 2009 по 2013 г. в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на заражение кожного покрова и направленные дерматологами на консультацию психиатра в связи с предположительным диагнозом «дерматозойный бред».
Исключались пациенты с диагностированными дерматозами и/или верифицированными паразитарными заболеваниями кожного покрова, тяжелой соматической патологией в стадии обострения, а также психическими нарушениями, затрудняющими детальное психопатологическое обследование.
Процедура исследования включала анализ психического состояния, анамнестических сведений и медицинской документации, проведение психологического/психометрического обследования4, а также квалификацию кожного статуса, для исключения дерматозов и верификации объективно регистрируемых артифициальных дерматологических проявлений. C этой целью все пациенты изученной выборки консультировались сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова профессором А.Н.Львовым и аспирантом С.И.Бобко.
Характеристика выборки
В исследование включены 59 пациентов5 (44 женщины и 15 мужчин, средний возраст 59,6±14,5 года, диапазон от 17 до 83 лет), социодемографические характеристики которых представлены в таблице.
Социодеомографические характеристики выборки соотносятся с соответствующими параметрами, приводимыми в литературе для больных дерматозойным бредом. Средний возраст пациентов (59,6±14,5 года) сопоставим с показателем (57 лет), приведенным в метаанализе 1223 случаев дерматозойного бреда (W.Trabert, 1995), а диапазон значений (от 17 до 83 лет) – с данными систематического обзора R.Freudenmann и P.Lepping (2009 г.), обобщившего более 1400 опубликованных наблюдений (от 17 до 92 лет). Гендерное соотношение с типичным для дерматозойного бреда преобладанием женщин, составившее в настоящем исследовании 2,9:1, соответствует среднему диапазону значений (2,4–3,5:1), представленных в публикациях с клиническими выборками сопоставимого объема, – 57–77 наблюдений (E.Döhring, 1960; A.Skott, 1978).
Показатели социальной адаптации в изученной выборке также соотносятся с опубликованными данными. Характеристики семейного статуса (30,5% в браке против 69,5% не вступавших в брак, разведенных или вдовцов) аналогичны распределению, полученному M.Musalek и E.Kutzer (1989 г.) в изученной авторами выборке (n=107): 30,2% против 69,8% соответственно. Долевое распределение в зависимости от уровня образования (высшее 39,0%, среднее специальное 33,9%, среднее 27,1%) и особенностей профессионального статуса (работают/учатся 22%, пенсионеры 64,4%, не работают 13,6%) сопоставимо с таковым в выборке В.И.Фроловой (2006 г.): 40,6, 37,5 и 21,9% соответственно и 18,8, 65,6 и 15,6% соответственно.
Таким образом, сравнительный анализ социодемографических характеристик изученных пациентов отражает репрезентативность выборки настоящего исследования.
Анализ нарушений, выявленных у включенных в изученную выборку больных, позволил разработать психопатологическую модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами, основывающуюся на ранее сформулированной в ряде публикаций (А.Б.Смулевич и соавт., 2012; A.Smulevich и соавт., 2013) при непосредственном участии автора настоящего исследования модели бинарной структуры психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова в отсутствие дерматологического заболевания. В пределах такой структуры психические расстройства формируются путем взаимодействия базисных – коэнестезиопатических феноменов и производных от них психопатологических нарушений. На основе полученных в настоящем исследовании клинических данных модель бинарной структуры, в общем виде отражающая концептуальные представления о психопатологии ряда психодерматологических синдромов, модифицирована применительно к спектру расстройств одержимости кожными паразитами. Внесенные уточнения распространяются на обе составляющие (базисные и производные от них расстройства) бинарной структуры, а также зависимости, определяющие их ассоциацию.
Соответственно, полученные результаты обсуждаются в свете модифицированной авторской модели.
Общие положения психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами позиционируются следующим образом.
Базисные расстройства при дерматозойном бреде и спектре расстройств одержимости кожными паразитами сравнительно с ранее опубликованными описаниями (А.Б.Смулевич и соавт., 2004; А.Б.Смулевич и соавт., 2012; A.Smulevich и соавт., 2013) не ограничиваются исключительно коэнестезиопатическими нарушениями по типу тактильного галлюциноза. Круг сенсопатий в изученных случаях расширяется как за счет полиморфизма коэнестезиопатий, включающих дифференцированные тактильные галлюцинации (элементарные/ сложные, поверхностные – эпидермальные или глубокие – трансдермальные), сенестопатии и висцеральные галлюцинации, так и за счет зрительных (а в ряде случаев слуховых и обонятельных) обманов восприятия.
Психопатологические расстройства, производные от базисных (сенсопатических), представленные монотематическими систематизированными паранойяльными бредовыми построениями, ограниченными идеей паразитарной инвазии, отличаются следующими признаками: 1) зависимость от телесных сенсаций; 2) лабильность идеаторной составляющей в зависимости от воздействия «вмешивающихся (confounding) факторов»6.
Подверженность идеаторного бредового симптомокомплекса альтернирующим влияниям в сочетании с полиморфизмом базисной (сенсопатической) составляющей определяет клиническую гетерогенность спектра расстройств одержимости кожными паразитами, сгруппированных на представленной ниже схеме (см. рисунок) вокруг центрального синдрома (на рисунке обозначен литерой «e»). Последний рассматривается как «ядерный» синдром спектра расстройств одержимости кожными паразитами и обозначается термином «коэнестезиопатическая паранойя» (А.Б.Смулевич и соавт. 2004, 2012; В.И.Фролова, 2006)7. В структуре этого синдрома относительно равномерно представлены коэнестезиопатии (на рисунке – литера «a»), зрительные обманы восприятия (на рисунке – литера «b»), а также бредовые феномены (на рисунке – литера «c»). При выявлении дисбаланса указанного соотношения (признаках доминирования одного из элементов синдрома) состояние квалифицируется как расстройство спектра одержимости кожными паразитами и на схеме смещается к периферии от центрального симптомокомплекса (на рисунке – литеры «f–k»).
Объединение двух основных составляющих (сенсорных и бредовых) расстройств спектра одержимости кожными паразитами реализуется феноменом анимации (от фр. animation – оживление, одушевление) (А.Б.Смулевич и соавт., 2012). Выступая в качестве синдромообразующего, феномен анимации отражает последовательную трансформацию психопатологической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости паразитами, наделяемыми свойствами живых существ. При этом необходимо подчеркнуть, что «ядерный» синдром (коэнестезиопатической паранойи) формируется при становлении в рамках феномена анимации полного набора дифференцированных тактильных галлюцинаций (элементарные/сложные, поверхностные – эпидермальные или глубокие – трансдермальные), ассоциированных с соответствующими зрительными обманами восприятия (иллюзии/галлюцинации). Напротив, при ряде расстройств спектра одержимости кожными паразитами (на рисунке – литеры «g–k») коэнестезиопатии ограничены поверхностными эпидермальными тактильными галлюцинациями, а зрительные обманы восприятия – элементарными галлюцинациями.
Переходя к анализу психопатологической структуры занимающего центральное положение в спектре расстройств одержимости кожными паразитами «классического» синдрома, соответствующего описанию коэнестезиопатической паранойи, отметим, что настоящее сообщение ограничивается изложением соответствующей части полученных в исследовании результатов.
Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической паранойе проецируются трансдермально – пенетрируют кожу на всю глубину (пациенты ощущают их «вторжение» на коже, в коже, под кожей), но при этом не распространяются на внутренние органы – интероцептивные/висцеральные галлюцинации не формируются. Такая характеристика сенсопатий, ограниченных исключительно пространством кожи, соотносится с одним из ранних описаний синдрома дерматозойного бреда, выполненных H.Schwarz (1929 г.), и исходя из этой особенности обозначенных автором термином «circumscripta ипохондрия»8.
Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения», «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ.
Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных обманов восприятия и сопоставимы с функциональными (дифференцированными) галлюцинациями (К.Kahlbaum, 1866).
Такие коэнестезиопатии возникают одновременно с восприятием реального раздражителя (при касании пальцами собственной кожи) и в пределах той же (тактильной) модальности ощущения – при ощупывании, надавливании на кожный покров. Больные на ощупь воспринимают их форму («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупы», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») и т.п. Такой галлюцинаторный объект «существует» до тех пор, пока сохраняется тактильный контакт с собственной кожей («стоит снять паразита с кожи, как он сразу куда-то исчезает»), что также соответствует критериям функциональных галлюцинаций.
Тактильные галлюцинации неотделимы от зрительных иллюзий и галлюцинаций. Соответственно, пациенты иллюзорно воспринимают объективно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда паразитов», складки кожи и возрастные морщины как «паразитарные ходы», сосудистые звездочки – ангиомы – как «укусы насекомых») и «видят» паразитов, приводят их конкретные визуальные характеристики – цвет, детали строения («серые и белые комочки», «галочки с усиками, хоботками, ножками, жалами» и т.п.).
Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся монотематичностью и тенденцией к систематизации – детальной разработкой бредовой концепции.
Монотематический дерматозойный бред отличается ограниченностью бредовой концепции идеями паразитарного поражения и лишен тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженной патологическим телесным сенсациям топографически ограниченной кожным покровом зоны, отсутствием признаков усложнения структуры параноида с присоединением бреда иного (не паразитарного) содержания, например идей воздействия и психического автоматизма.
При разработке бредовой концепции «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), либо обозначения, продиктованные собственной фантазией («живые молекулы»). Систематизация бреда проявляется нюансировкой коэнестезиопатий: больные регистрируют малейшие изменения суточной выраженности, их появление на различных участках кожи; по мере усложнения бредовой системы подробно описывают формы жизнедеятельности, пути передвижения над/под кожным покровом, цикл размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. При этом параллельно происходит и усложнение феномена анимации. Такие доводы, как подвижность паразитов, их активность, «осязаемость», «зримость», приводимые в доказательство бредовой идеи заражения кожными паразитами, в динамике расстройства дополняются новыми аргументами. Пациенты непоколебимо убеждены, что в пользу существования паразитов свидетельствует возможность их уничтожения, утверждают, что паразитов можно раздавить или обработать инсектицидами, после чего укусы, ползанье на время исчезают.
Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает следующие выделяемые в литературе (А.Б.Смулевич и соавт., 2004; В.И.Фролова, 2006) последовательные стадии (доказательство инвазии – защита – борьба с паразитами).
В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведение, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых других психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. Вектор агрессии направлен на собственный организм лишь опосредованно: деструктивные действия служат исключительно уничтожению паразитов, соответственно, самоповреждения кожного покрова выражены минимально (точечные химические ожоги, пятна от красящих дезинфицирующих растворов). Кожные самоиндуцированные (артифициальные) расстройства, определяющие дерматологический статус при коэнестезиопатической паранойе, представлены проявлениями простого контактного дерматита (ожоги I и IIa степени – эритема, пузыри, эрозии, пигментация).
В заключение необходимо подчеркнуть, что представленная в настоящем исследовании психопатологическая модель дерматозойного бреда и расстройств спектра одержимости кожными паразитами расходится с традиционной концепцией паранойи, предложенной E.Kraepelin (1899 г.). Если облигатными свойствами крепелиновской пранойи является первичность формирующегося вне связи с обманами восприятия бреда, кардинальной характеристикой которого является неизменность, интеллектуальная переработанность и, соответственно, незыблемость бредовой системы, то предлагаемая модель предусматривает выделение таких отличительных признаков дерматозойного бреда, как зависимость от коэнестезиопатий и лабильность. Взаимодействие этих свойств паранойяльного бреда определяет многообразие его связей с базисными коэнестезиопатическими расстройствами и расширение границ синдрома с формированием расстройств спектра одержимости кожными паразитами.
Сведения об авторе
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Ключевые слова: дерматозойный бред, коэнестезиопатическая паранойя, спектр расстройств одержимости кожными паразитами, психопатология.
Psychopathology of delusional infestation and spectrum of disorders with skin parasites possession believe. Part I
D.V.Romanov
First Moscow State Medical University I.M.Sechenov
Summary. The article is devoted to the problem of clinical variability of delusional parasitosis/infestation in dermatology. As a result of present investigation a model of spectrum of disorders with skin parasites possession believe has been developed. There is a first part of study results publication that includes general provisions of the model and description of central syndrome of the spectrum of disorders with skin parasites possession believe – Ekbom’s «classical» delusional parasitosis (coenaesthesiopathic paranoia).
Key words: delusional infestation, delusional parasitosis, coenaesthesiopathic paranoia, spectrum of disorders with skin parasites possession believe, psychopatology.
Дерматозойный (от греч. derma – кожа, zoon – животное) бред (K.Ekbom, 1938) представляет собой патологическую убежденность во внедрении в пространство кожного покрова живых существ – паразитов, и является одним из вариантов бреда одержимости животными (В.М.Бехтерев, 1900), или зоопатического бреда (H.Levy, 1906; Э.Эриксон, 1909).
Начиная с первых публикаций, посвященных состояниям с признаками бреда заражения кожными паразитами, продолжается дискуссия относительно наиболее валидного для дерматозойного бреда терминологического обозначения. Обсуждаемое расстройство, рассматриваемое как унифицированный синдром, предлагается квалифицировать либо как бредовое – пресенильный дерматозойный бред (K.Ekbom, 1938), бредовое поражение паразитами (G.Busch, 1960), бред инфестации (A.Skott, 1978; Freudemann, Lepping, 2009, 2012), либо как галлюцинаторное – хронический тактильный галлюциноз (N.Bers, K.Konrad, 1954), тактильный галлюциноз позднего возраста (Н.Ф.Шахматов, 1972), либо как галлюцинаторно-бредовое1 – тактильный бредовой галлюциноз (B.Bergman, 1957), тактильный галлюциноз с бредом одержимости кожными паразитами (Н.С.Иванова, 1964; Э.Я.Штернберг, 1999).
Таксономические разногласия распространяются и на нозологическую оценку таких состояний: выделяется дерматозойный бред при органическом поражении центральной нервной системы (N.Bers, K.Konrad, 1954; H.Kehrer, 1959; B.Bergmann, 1963; Л.М.Анашкина, 1978), при экзогенных – интоксикационных психозах (V.Magnan, M.Saury, 1889), при эндогенных заболеваниях циркулярного круга (H.Harbauer, 1949; U.Fleck, 1955; H.Schwartz, 1959), при шизофрении (Н.С.Иванова, 1964, 1966; Г.С.Столяров, 1966; G.Huber, 1974; H.Weitbrecht, 1973), при паранойе (A.Skott, 1978; В.И.Фролова, 2006), при одной из форм инволюционных психозов (K.Ekbom, 1938; Н.Ф.Шахматов, 1976; Е.А.Брюн, 1984)2. При этом за терминологическими дебатами, нацеленными на доказательство принадлежности дерматозойного бреда к тому или иному синдрому/нозологии, проблема клинической гетерогенности дерматозойного бреда, проявляющегося многообразием синдромальных форм, нивелируется. Доминированием одной/нескольких из таких форм в выборках ранее опубликованных исследований может объясняться противоречивость приводимых авторами, фактически изучавшими неоднородные симптомокомплексы, формирующие спектр расстройств одержимости кожными паразитами, терминологических обозначений и синдромальных/нозологических трактовок.
Современное состояние проблемы позволяет в порядке рабочей гипотезы выдвинуть предположение, согласно которому дерматозойный бред не является единым – унифицированным – синдромом и наряду с «классической» (K.Ekbom, 1938) («первичной» по H.Ganner, E.Lorenzi, 1975) формой реализуется в пределах спектра расстройств одержимости кожными паразитами – психопатологически неоднородных синдромов, характеризующихся значительной вариабельностью клинической картины.
Цель исследования – построение психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами, в центр которого помещается «классический» синдром дерматозойного бреда.
С учетом цели настоящего исследования, направленного на наиболее широкий охват всего многообразия психопатологически гетерогенных расстройств спектра одержимости кожными паразитами, в качестве клинической базы выбрано учреждение дерматологического профиля – клиника кожных и венерических болезней (директор – доктор медицинских наук, профессор О.Ю.Олисова) УКБ №2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (ректор – член-корреспондент РАМН П.В.Глыбочко)3. Такой выбор определяется данными многочисленных публикаций (C.Maier, 1987; M.Musalek и соавт., 1988; F.Pavlovsky и соавт., 2008; K.Ahmad, B.Ramsay, 2009), в которых подчеркивается, что больные дерматозойным бредом, как правило, обращаются к дерматовенерологам и лишь в редких случаях (при возникновении острых психопатологических нарушений) попадают в поле зрения психиатров.
Это подтверждается данными современных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о накоплении больных дерматозойным бредом в учреждениях кожно-венерологической сети, тогда как в психиатрических клиниках такой тенденции не наблюдается. Так, согласно результатам крупного отечественного клинико-эпидемиологического исследования СИНТЕЗ, выполненного в общемедицинской практике (А.В.Андрющенко, 2011), распространенность дерматозойного бреда в дерматологической выборке (534 пациента клиники кожных и венерических болезней УКБ №2) составляет 1,9%. Для пациентов, госпитализированных в учреждения психиатрического профиля, этот показатель существенно ниже и оценивается в 0,07–0,09% (A.Marneros и соавт., 1988; Н.Ф.Шахматов, 1976), что сопоставимо с распространенностью дерматозойного бреда в населении – 0,08–0,09% (M.Heim, J.Morgner, 1980; A.Aït-Ameur и соавт., 2000).
В исследование включались пациенты, обратившиеся в период с 2009 по 2013 г. в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова с жалобами на заражение кожного покрова и направленные дерматологами на консультацию психиатра в связи с предположительным диагнозом «дерматозойный бред».
Исключались пациенты с диагностированными дерматозами и/или верифицированными паразитарными заболеваниями кожного покрова, тяжелой соматической патологией в стадии обострения, а также психическими нарушениями, затрудняющими детальное психопатологическое обследование.
Процедура исследования включала анализ психического состояния, анамнестических сведений и медицинской документации, проведение психологического/психометрического обследования4, а также квалификацию кожного статуса, для исключения дерматозов и верификации объективно регистрируемых артифициальных дерматологических проявлений. C этой целью все пациенты изученной выборки консультировались сотрудниками кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета Первого МГМУ
им. И.М.Сеченова профессором А.Н.Львовым и аспирантом С.И.Бобко.
Характеристика выборки
В исследование включены 59 пациентов5 (44 женщины и 15 мужчин, средний возраст 59,6±14,5 года, диапазон от 17 до 83 лет), социодемографические характеристики которых представлены в таблице.
Социодеомографические характеристики выборки соотносятся с соответствующими параметрами, приводимыми в литературе для больных дерматозойным бредом. Средний возраст пациентов (59,6±14,5 года) сопоставим с показателем (57 лет), приведенным в метаанализе 1223 случаев дерматозойного бреда (W.Trabert, 1995), а диапазон значений (от 17 до 83 лет) – с данными систематического обзора R.Freudenmann и P.Lepping (2009 г.), обобщившего более 1400 опубликованных наблюдений (от 17 до 92 лет). Гендерное соотношение с типичным для дерматозойного бреда преобладанием женщин, составившее в настоящем исследовании 2,9:1, соответствует среднему диапазону значений (2,4–3,5:1), представленных в публикациях с клиническими выборками сопоставимого объема, – 57–77 наблюдений (E.Döhring, 1960; A.Skott, 1978).
Показатели социальной адаптации в изученной выборке также соотносятся с опубликованными данными. Характеристики семейного статуса (30,5% в браке против 69,5% не вступавших в брак, разведенных или вдовцов) аналогичны распределению, полученному M.Musalek и E.Kutzer (1989 г.) в изученной авторами выборке (n=107): 30,2% против 69,8% соответственно. Долевое распределение в зависимости от уровня образования (высшее 39,0%, среднее специальное 33,9%, среднее 27,1%) и особенностей профессионального статуса (работают/учатся 22%, пенсионеры 64,4%, не работают 13,6%) сопоставимо с таковым в выборке В.И.Фроловой (2006 г.): 40,6, 37,5 и 21,9% соответственно и 18,8, 65,6 и 15,6% соответственно.
Таким образом, сравнительный анализ социодемографических характеристик изученных пациентов отражает репрезентативность выборки настоящего исследования.
Анализ нарушений, выявленных у включенных в изученную выборку больных, позволил разработать психопатологическую модель спектра расстройств одержимости кожными паразитами, основывающуюся на ранее сформулированной в ряде публикаций (А.Б.Смулевич и соавт., 2012; A.Smulevich и соавт., 2013) при непосредственном участии автора настоящего исследования модели бинарной структуры психической патологии, реализующейся в пространстве кожного покрова в отсутствие дерматологического заболевания. В пределах такой структуры психические расстройства формируются путем взаимодействия базисных – коэнестезиопатических феноменов и производных от них психопатологических нарушений. На основе полученных в настоящем исследовании клинических данных модель бинарной структуры, в общем виде отражающая концептуальные представления о психопатологии ряда психодерматологических синдромов, модифицирована применительно к спектру расстройств одержимости кожными паразитами. Внесенные уточнения распространяются на обе составляющие (базисные и производные от них расстройства) бинарной структуры, а также зависимости, определяющие их ассоциацию.
Соответственно, полученные результаты обсуждаются в свете модифицированной авторской модели.
Общие положения психопатологической модели спектра расстройств одержимости кожными паразитами позиционируются следующим образом.
Базисные расстройства при дерматозойном бреде и спектре расстройств одержимости кожными паразитами сравнительно с ранее опубликованными описаниями (А.Б.Смулевич и соавт., 2004; А.Б.Смулевич и соавт., 2012; A.Smulevich и соавт., 2013) не ограничиваются исключительно коэнестезиопатическими нарушениями по типу тактильного галлюциноза. Круг сенсопатий в изученных случаях расширяется как за счет полиморфизма коэнестезиопатий, включающих дифференцированные тактильные галлюцинации (элементарные/ сложные, поверхностные – эпидермальные или глубокие – трансдермальные), сенестопатии и висцеральные галлюцинации, так и за счет зрительных (а в ряде случаев слуховых и обонятельных) обманов восприятия.
Психопатологические расстройства, производные от базисных (сенсопатических), представленные монотематическими систематизированными паранойяльными бредовыми построениями, ограниченными идеей паразитарной инвазии, отличаются следующими признаками: 1) зависимость от телесных сенсаций; 2) лабильность идеаторной составляющей в зависимости от воздействия «вмешивающихся (confounding) факторов»6.
1. Зависимость бреда одержимости кожными паразитами от телесных сенсаций наглядно демонстрирует характер ответа на психофармакотерапию. В процессе лечения антипсихотиками наблюдается последовательная редукция психопатологических расстройств: вслед за обратным развитием коэнестезиопатий происходит дезактуализация бреда. При этом обнаруживается высокая чувствительность дерматозойного бреда к психотропным средствам: быстрый (уже в течение 2–3 нед) положительный ответ на психофармакотерапию атипичными антипсихотиками, применяемыми в низких дозах (А.Б.Смулевич и соавт., 2004; В.И.Фролова, 2006; P.Lepping и соавт., 2007).
2. Лабильность дерматозойного бреда предполагает чувствительность его идеаторной составляющей не только к психофармакотерапии, но и к другим вмешивающимся факторам. Речь идет, во-первых, о влиянии конституционального предрасположения, не ограничивающегося традиционно отмечаемой в литературе связью бреда с параноической/гипопараноической конституцией (П.Б.Ганнушкин, 1933; E.Kraepelin, 1899; K.Kleist, 1913; E.Bleuler, 1929), но включающего эффект трансформирующего воздействия других аномальных личностных дименсий (сенситивность, эйдетизм, брезгливость) на клиническую картину бреда одержимости кожными паразитами. Во-вторых, в качестве фактора изменчивости бреда одержимости кожными паразитами могут рассматриваться перенесенные ранее бредовые эпизоды, формирование которых отражает уязвимость к нарушениям соответствующего регистра.
Подверженность идеаторного бредового симптомокомплекса альтернирующим влияниям в сочетании с полиморфизмом базисной (сенсопатической) составляющей определяет клиническую гетерогенность спектра расстройств одержимости кожными паразитами, сгруппированных на представленной ниже схеме (см. рисунок) вокруг центрального синдрома (на рисунке обозначен литерой «e»). Последний рассматривается как «ядерный» синдром спектра расстройств одержимости кожными паразитами и обозначается термином «коэнестезиопатическая паранойя» (А.Б.Смулевич и соавт. 2004, 2012; В.И.Фролова, 2006)7. В структуре этого синдрома относительно равномерно представлены коэнестезиопатии (на рисунке – литера «a»), зрительные обманы восприятия (на рисунке – литера «b»), а также бредовые феномены (на рисунке – литера «c»). При выявлении дисбаланса указанного соотношения (признаках доминирования одного из элементов синдрома) состояние квалифицируется как расстройство спектра одержимости кожными паразитами и на схеме смещается к периферии от центрального симптомокомплекса (на рисунке – литеры «f–k»).
Объединение двух основных составляющих (сенсорных и бредовых) расстройств спектра одержимости кожными паразитами реализуется феноменом анимации (от фр. animation – оживление, одушевление) (А.Б.Смулевич и соавт., 2012). Выступая в качестве синдромообразующего, феномен анимации отражает последовательную трансформацию психопатологической симптоматики от сенсопатий к бредовым представлениям и одержимости паразитами, наделяемыми свойствами живых существ. При этом необходимо подчеркнуть, что «ядерный» синдром (коэнестезиопатической паранойи) формируется при становлении в рамках феномена анимации полного набора дифференцированных тактильных галлюцинаций (элементарные/сложные, поверхностные – эпидермальные или глубокие – трансдермальные), ассоциированных с соответствующими зрительными обманами восприятия (иллюзии/галлюцинации). Напротив, при ряде расстройств спектра одержимости кожными паразитами (на рисунке – литеры «g–k») коэнестезиопатии ограничены поверхностными эпидермальными тактильными галлюцинациями, а зрительные обманы восприятия – элементарными галлюцинациями.
Переходя к анализу психопатологической структуры занимающего центральное положение в спектре расстройств одержимости кожными паразитами «классического» синдрома, соответствующего описанию коэнестезиопатической паранойи, отметим, что настоящее сообщение ограничивается изложением соответствующей части полученных в исследовании результатов.
Тактильные галлюцинации при коэнестезиопатической паранойе проецируются трансдермально – пенетрируют кожу на всю глубину (пациенты ощущают их «вторжение» на коже, в коже, под кожей), но при этом не распространяются на внутренние органы – интероцептивные/висцеральные галлюцинации не формируются. Такая характеристика сенсопатий, ограниченных исключительно пространством кожи, соотносится с одним из ранних описаний синдрома дерматозойного бреда, выполненных H.Schwarz (1929 г.), и исходя из этой особенности обозначенных автором термином «circumscripta ипохондрия»8.
Феномены тактильного галлюциноза обнаруживают психопатологическую неоднородность и представлены элементарными и сложными осязательными обманами восприятия. Элементарные тактильные галлюцинации имеют кинетические характеристики (движение в виде «прыгания», «ползанья», «копошения», «ввинчивания», «вбуравливания», «прогрызания») и/или наделяются свойствами жизнедеятельности («укусы», «ужаливания»), соотносимой с чуждой нормальной кожной перцепции витальной активностью заселивших кожный покров «живых существ» («паразитов», «живности»), но не складываются в завершенный предметный образ.
Сложные тактильные галлюцинации характеризуются предметностью осязательных обманов восприятия и сопоставимы с функциональными (дифференцированными) галлюцинациями (К.Kahlbaum, 1866).
Такие коэнестезиопатии возникают одновременно с восприятием реального раздражителя (при касании пальцами собственной кожи) и в пределах той же (тактильной) модальности ощущения – при ощупывании, надавливании на кожный покров. Больные на ощупь воспринимают их форму («круглые», «продолговатые», «треугольные», «квадратные»), размер («не больше гречневой крупы», «с маковое зерно»), плотность («твердые», «мягкие») и т.п. Такой галлюцинаторный объект «существует» до тех пор, пока сохраняется тактильный контакт с собственной кожей («стоит снять паразита с кожи, как он сразу куда-то исчезает»), что также соответствует критериям функциональных галлюцинаций.
Тактильные галлюцинации неотделимы от зрительных иллюзий и галлюцинаций. Соответственно, пациенты иллюзорно воспринимают объективно регистрируемые кожные изменения (старческие кератомы как «гнезда паразитов», складки кожи и возрастные морщины как «паразитарные ходы», сосудистые звездочки – ангиомы – как «укусы насекомых») и «видят» паразитов, приводят их конкретные визуальные характеристики – цвет, детали строения («серые и белые комочки», «галочки с усиками, хоботками, ножками, жалами» и т.п.).
Идеаторная составляющая коэнестезиопатической паранойи представлена дерматозойным бредом паранойяльной структуры, характеризующимся монотематичностью и тенденцией к систематизации – детальной разработкой бредовой концепции.
Монотематический дерматозойный бред отличается ограниченностью бредовой концепции идеями паразитарного поражения и лишен тенденции к расширению бредовых интерпретаций за пределы подверженной патологическим телесным сенсациям топографически ограниченной кожным покровом зоны, отсутствием признаков усложнения структуры параноида с присоединением бреда иного (не паразитарного) содержания, например идей воздействия и психического автоматизма.
При разработке бредовой концепции «паразитам» присваиваются либо названия уже известных насекомых («клещи», «вши», «блохи», «жуки», «клопы»), либо обозначения, продиктованные собственной фантазией («живые молекулы»). Систематизация бреда проявляется нюансировкой коэнестезиопатий: больные регистрируют малейшие изменения суточной выраженности, их появление на различных участках кожи; по мере усложнения бредовой системы подробно описывают формы жизнедеятельности, пути передвижения над/под кожным покровом, цикл размножения паразитов (яйца, личинки, имаго) и пр. При этом параллельно происходит и усложнение феномена анимации. Такие доводы, как подвижность паразитов, их активность, «осязаемость», «зримость», приводимые в доказательство бредовой идеи заражения кожными паразитами, в динамике расстройства дополняются новыми аргументами. Пациенты непоколебимо убеждены, что в пользу существования паразитов свидетельствует возможность их уничтожения, утверждают, что паразитов можно раздавить или обработать инсектицидами, после чего укусы, ползанье на время исчезают.
Ассоциированное с фабулой заражения кожными паразитами бредовое поведение включает следующие выделяемые в литературе (А.Б.Смулевич и соавт., 2004; В.И.Фролова, 2006) последовательные стадии (доказательство инвазии – защита – борьба с паразитами).
В качестве одного из проявлений борьбы с инвазией выступает аутодеструктивное поведение, которое при коэнестезиопатической паранойе (в отличие от некоторых других психодерматологических синдромов и расстройств спектра одержимости кожными паразитами) не приобретает грубых, брутальных форм. Вектор агрессии направлен на собственный организм лишь опосредованно: деструктивные действия служат исключительно уничтожению паразитов, соответственно, самоповреждения кожного покрова выражены минимально (точечные химические ожоги, пятна от красящих дезинфицирующих растворов). Кожные самоиндуцированные (артифициальные) расстройства, определяющие дерматологический статус при коэнестезиопатической паранойе, представлены проявлениями простого контактного дерматита (ожоги I и IIa степени – эритема, пузыри, эрозии, пигментация).
В заключение необходимо подчеркнуть, что представленная в настоящем исследовании психопатологическая модель дерматозойного бреда и расстройств спектра одержимости кожными паразитами расходится с традиционной концепцией паранойи, предложенной E.Kraepelin (1899 г.). Если облигатными свойствами крепелиновской пранойи является первичность формирующегося вне связи с обманами восприятия бреда, кардинальной характеристикой которого является неизменность, интеллектуальная переработанность и, соответственно, незыблемость бредовой системы, то предлагаемая модель предусматривает выделение таких отличительных признаков дерматозойного бреда, как зависимость от коэнестезиопатий и лабильность. Взаимодействие этих свойств паранойяльного бреда определяет многообразие его связей с базисными коэнестезиопатическими расстройствами и расширение границ синдрома с формированием расстройств спектра одержимости кожными паразитами.
Сведения об авторе
Романов Дмитрий Владимирович – канд. мед. наук, ассистент каф. психиатрии и психосоматики ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава РФ
Список исп. литературыСкрыть списокПримечания:
1Дефиниция синдрома как галлюциноза или как бредового расстройства в зависимости от первичности тактильных обманов восприятия или бредовой убежденности в заражении паразитами широко дискутируется в немецкоязычной психиатрической литературе середины XX в. (N.Bers, K.Konrad, 1954; G.Berrios, 1981).
2Аналогичный подход сохраняется и в официальных классификационных системах – МКБ-10 и DSM-IV-TR. Авторы, ориентированные на эти классификации (R.Freudemann, P.Lepping, 2009; R.Freudenmann, P.Kühnlein et al., 2009; C.Alves, A.Martelli at al., 2010; M.Huber et al., 2011), вслед за H.Ganner и E.Lorenzi (1975 г.) рекомендуют разграничивать дерматозойный бред на «первичный» и «вторичный». Соответственно, в качестве «первичного» («эссенциального») в указанных систематиках предлагается кодировать раздельно случаи, отвечающие диагностическим критериям категории «Хронические бредовые расстройства» (F22 по МКБ-10) и «Бредовые расстройства (соматический тип)» (297.1 по DSM-IV-TR). «Вторичный» же дерматозойный бред диагностируется в пределах шизофрении, аффективных, органических расстройств.
3На базе клиники кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова более 10 лет функционирует полипрофессиональная научная группа по изучению проблем психодерматологии, в состав которой входят как дерматологи, так и психиатры, о чем информированы специалисты кожно-венерологических диспансеров г. Москвы, активно направляющие больных с психическими расстройствами, включая пациентов с дерматозойным бредом.
4Психологическое и психометрическое обследование пациентов выполнено клиническим психологом, младшим научным сотрудником отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (заведующий – академик РАМН А.Б.Смулевич) ФГБУ Научный центр психического здоровья РАМН (директор – академик РАМН А.С.Тиганов) А.А.Ермушевой.
5Необходимо отметить, что число наблюдений, обобщаемых в настоящей публикации, превышает объемы выборок, ранее проанализированных в отечественной литературе: Г.В.Столяров (1966 г.) – 7 наблюдений, Е.А.Брюн (1976 г.) – 13 наблюдений, Н.С.Иванова (1965 г.) – 20 наблюдений, Н.Ф.Шахматов (1965 г.) – 22 наблюдения, В.И.Фролова (2006 г.) – 32 наблюдения.
6Вмешивающийся (confounding) фактор – термин доказательной медицины: переменная, связанная с исследуемым объектом и наряду с основными факторами оказывающая «смещающее» влияние на его характеристику.
7Обоснование приемлемости термина «коэнестезиопатическая паранойя» приводится в ряде публикаций автора и не входит в задачи настоящей статьи.
8Позднее K.Bonhoeffer (1941 г.) дает термину «circumscripta ипохондрия» иную интерпретацию, которая и стала в последующем традиционной в клинической практике (O.Hallen, 1970; А.Б.Смулевич, 1987, 2004; В.И.Фролова, 2006). Соответственно, квалификация «ограниченной ипохондрии» предполагает наличие патологических ощущений (идиопатические алгии), обнаруживающих не только иную (по отношению к кожным покровам) пространственную проекцию; наряду с этим выступает другая интерпретация прилагательного «ограниченная», приобретающего смысл «органной изоляции» – топографической ограниченности патологических ощущений узкой областью какого-либо анатомического образования (язык, рука, кишечник, половые органы и др.). В качестве отличительной особенности «ограниченной» по отношению к другим формам ипохондрии, по K.Bonhoeffer, выступает ощущение чуждости локального очага патологических сенсаций «здоровым» тканям, сопровождающееся стремлением к удалению «больного» органа путем оперативного вмешательства – «жажда операций» – Operationssucht (K.Bonhoeffer, 1941).
Литература:
1. Анашкина Л.М. Зрительные и тактильные галлюцинозы. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1978.
2. Андрющенко А.В. Психические и психосоматические расстройства в учреждениях общесоматической сети (клинико-эпидемиологические аспекты, психосоматические соотношения, терапия). Автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2011.
3. Бехтерев В.М. Одержимость гадами. Обозрение психиатрии, невропатологии и эксперим. психологии. 1900; 5: 330–2.
4. Брюн Е.А. Тактильные галлюцинации и синдром тактильного галлюциноза в клинике психозов позднего возраста. Труды МНИИП МЗ РСФСР. 1976; 77: 57–63.
5. Ганнушкин П.Б. Клиника психопатий: их статика, динамика, систематика. М., 1933.
6. Иванова Н.С. О синдроме тактильного галлюциноза с бредом одержимости кожными паразитами. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1964; 64 (10): 1547–52.
7. Иванова Н.С. Клиника галлюцинаторных состояний в позднем возрасте. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1966.
8. Смулевич А.Б. Малопрогредиентная шизофрения и пограничные состояния. М., 1987.
9. Смулевич А.Б., Концевой В.А., Дороженок И.Ю. и др. Дерматозойный (зоопатический) бред. Психиатр. и психофармакотер. 2004; 6: 267–9.
10. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психопатология психических расстройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной пространством кожного покрова). Психич. расстройства в общей медицине. 2012; 1: 4–14.
11. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Ипохондрия sine materia как психосоматическая проблема (на модели ипохондрических расстройств, реализующихся в пространстве кожного покрова). Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2012; 1: 14–25.
12. Столяров Г.В. О так называемом тактильном галлюцинозе. Журн. неврол. и психиатр. им. С.С.Корсакова. 1966; 66 (12): 1812–6.
13. Фролова В.И. Коэнестезиопатическая паранойя (клинические и терапевтические аспекты дерматозойного бреда). Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2006.
14. Шахматов Н.Ф. Галлюцинозы позднего возраста. Журн. неврол. и психиатр. им. И.М.Корсакова. 1976; 76 (3): 401–6.
15. Штернберг Э.Я. Особые формы психозов позднего возраста. В кн. Руководство по психиатрии. Под ред. А.С.Тиганова. М., 1999; с. 117–28.
16. Эриксон Э.Н. Зоопатические содержания обманов чувств, навязчивых идей и бреда. Совр. психиатр. 1909; 3: 270–88.
17. Ahmad K, Ramsay B. Delusional parasitosis: lessons learnt. Acta Derm Venereal 2009; 89 (2): 165–8.
18. Ait-Ameur A, Bern P, Firoloni M, Menecier P. Le dèlire de parasitose ou syndrome d’Ekbom. Rev Med Intern 2000; 21: 182–6.
19. Alves CJ, Martelli AC, Fogagnolo L, Nassif PW. Secondary Ekbom syndrome to organic disorder: report of three cases. English, Portuguese. An Bras Dermatol 2010; 85 (4): 541–4.
20. Bergmann B. Zur Genese der taktilen Halluzinose bzw. Des Dermatozoenwahns Nervenarzt 1957; 28: 22–7.
21. Bergmann B. Zur Frage der organischen oder endogenen Entstehung der circumscripten Hypochondrie. Nervenarzt 1963; 28: 311–3.
22. Berrios G. Tactile hallucinations: conceptual and historical aspects. J Neurol Neurosurg Psychiat 1981; 45: 285–93.
23. Bers N, Conrad K. Die chronish tactile Halluzinose. Fortschr Neurol Psychiat 1954; 22: 254–70.
24. Блейлер E. Аффективность, внушаемость и паранойя. Пер. с нем. Одесса, 1929.
25. Bonhoeffer K. Nervenärztliche Erfahrungen und Eindrücke. Berlin 1941.
26. Busch G. Der Wahnhafte Ungezieferbefall. Angew Parasitol 1960; 1: 65–71.
27. Döhring E. Zur Häufigkeit des Syndroms Wahnhafter Ungezieferbefall. Münch Med Wochenschr 1960; 102: 2158–60.
28. Ekbom KA. Der Praesenile Dermatozoenwahn. Acta Psychiat Neurol Scand 1938; 13: 227–59.
29. Fleck U. Bemerkungen zur chronischen taktilen Halluzinose. Arch Psych und Zeitsch Neurol 1955; 193: 261–76.
30. Freudenmann RW, Lepping P. Delusional infestation. Clin Microbiol Rev 2009; 22 (4): 690–732.
31. Freudenmann RW, Kühnlein P, Lepping P, Schönfeldt-Lecuona C. Secondary delusional parasitosis treated with paliperidone. Clin Exp Dermatol 2009; 34 (3): 375–7.
32. Freudenmann RW, Lepping P, Huber M et al. Delusional infestation and the specimen sign: a European multicentre study in 148 consecutive cases. Br J Dermatol 2012; 167 (2): 247–51.
33. Ganner H, Lorenzi E. Der Dermatozoenwahn. Psychiat Clin 1975; 8: 31–44.
34. Hallen O. Űber Circumscripte Hypochondrien. Nervenarzt 1970; 41 (5): 215–20.
35. Harbauer H. Das Syndrom des Dermatozoenwahns (Ekbom). Nervenarzt 1949; 20: 254–8.
36. Heim M, Morgner J. Zur Problematik der chronischen taktilen Halluzinose. Psychiat Neurol Med Psychol 1980; 32: 405–11.
37. Huber G. Psychiatrie. Systematischer Lehretext fur Studenten und Arz-te. Sttutgart NY 1974; p. 236–66.
38. Huber M, Lepping P, Pycha R et al. Delusional infestation: treatment outcome with antipsychotics in 17 consecutive patients (using standardized reporting criteria). Gen Hosp Psychiat 2011; 33 (6): 604–11.
39. Kahlbaum КL. Die Sinnesdelirien und ihre verschiedene Formen 1866.
40. Kehrer FA. Kritische Bemerkungen zum Paranoia-Problem. Nervenarzt 1951; 22 (4): 121–5.
41. Kleist K. Die Involutionsparanoia. Allg Ztsch Psych 1913; 70 (1): 1–135.
42. Kraepelin E. La folie systématisée (paranoïa) 1899. Trad fr (Jatteau O) Analytica 1982; 30: 21–44.
43. Lepping P, Russell I, Freudenmann RW. Antipsychotic treatment of primary delusional parasitosis. Br J Psychiat 2007; 191: 198–205.
44. Levy H. Les Delires de Zoopathie interne. Paris: These Steinheil 1906.
45. Magnan V, Saury M. Trois cas de cocainisme chronique. CR Seances Soc Biol 1889; p. 60–3.
46. Maier C. Zum Problem des Dermatozoenwahnsyndroms. Nervenarzt 1987; 58: 107–15.
47. Marneros A, Deister A, Rohde A. Delusional patasitosis. A comparative stude to late-onset schizophrenia and organic mental disorders due to cerebral arteriosclerosis. Psychopathol 1988; 21: 267–74.
48. Musalek M, Grunberger J, Lesch O et al. Zur Psychopathologie des Dermatozoenwahnkranken. Nervenarzt 1988; 59: 603–9.
49. Musalek M, Kurtzer E. The frequency of shared delusion in delusions of infestation. Eur Arch Psychiat Neurol Scienc 1989; 239: 263–6.
50. Pavlovsky F, Peskin V, Di Noto L, Stagnaro JC. Delusion of parasitosis: report of twelve cases. Vertex 2008; 19: 99–111.
51. Schwarz H. Circumscripte Hypochondrien, Dermatozoenwahn oder tactile Halluzinose? Nervenarzt 1959; 30 (5): 203–11.
52. Skott A. Delusions of Infestation. Reports from the Psychiatric Research Centre 1978; 12. St.-Jörgen Hospital. University of Göteborg, Sweden.
53. Smulevich AB, Romanov DV, Lvov AN. Psychopathology of autoagressive disorders in dermatological practice 2013 (in press).
54. Trabert W. 100 years of Delusional Parasitosis. Meta-analysis of 1223 case reports. Psychopathol 1995; 28: 238–46.
55. Weitbrecht HJ. Psychiatrie in Grundriss. III Auflage. Berlin–Heidelberg–NY 1973.