Психиатрия Психические расстройства в общей медицине
№01 2013

Резюме. Рассматриваются особенности личностного и социального функционирования пациентов, нуждающихся в трансплантации органов. Обсуждаются различия соответствующих характеристик пациентов, нуждающихся в трансплантации органов по витальным показаниям, и тех, кому операция по пересадке проводится с целью улучшения качества жизни.
Ключевые слова: личностные особенности, паттерны социальных отношений личности, социальная поддержка, трансплантация органов, витальная угроза.


Personality and social functioning issues in patients with organ transplant

A.G.Zhiliaev, N.S.Nikolskaya
L.S.Vygotsky Institute of Psychology, RGGU

Summary. Article is devoted to personality and social functioning issues in patients with extreme life risk disease when organ transplantation can be sustained. It is taken to be a qualitative distinction in personality traits and social relation patterns constellation between patients with life-saving transplant surgery and patients who receive organ transplantation to increase quality of life.
Key words: personality traits, personality’ patterns of social relations, social support, organ transplantation, life threat.

Введение
Соматические заболевания с длительным или хроническим течением принято относить к числу факторов, потенциально способствующих психологической инвалидизации пациентов в результате развития дезадаптивных личностных изменений, связанных с болезнью. Трудности в лечении соматически больных часто связаны с их индивидуально-личностными особенностями, которые могут по-разному влиять на течение заболевания, в том числе утяжеляя его [1–3].
Успехи современной медицины в лечении пациентов с различными соматическими заболеваниями, сопряженными с предельным витальным риском (ПВР), достигаются при применении современных методов, к которым относится и трансплантация органов. Такое вмешательство является крайним методом терапии терминальной стадии различных органных заболеваний, позволяет установить контроль над течением болезни, в одних случаях спасая жизнь пациентов, в других – улучшая качество их жизни после операции.
В психологических исследованиях обсуждаются разнообразные личностные проблемы пациентов, наблюдающихся в трансплантологии. Эти проблемы выходят за рамки биологической совместимости донора и реципиента [4–7] и могут иметь множество объективных причин, связанных с заболеванием и усложняющих подготовительный, реабилитационный период и лечение [3]. Анализ этих причин предполагает изучение ситуативных, связанных с реакцией личности на заболевание и устойчивых индивидуально-личностных характеристик больных, нуждающихся в пересадке органа. Подразумевается не только изучение интрапсихических переживаний в болезни, но также и социального контекста – представлений об отношениях личности с окружающими людьми и способности получать необходимую поддержку для совладания с ситуацией сложнейшей хирургической операции и ПВР. Адаптация к новым условиям жизнедеятельности, связанным с заболеванием и требуемым лечением, может происходить с разной степенью успешности в зависимости от способов личности справляться с такими экстремальными жизненными условиями, в которые ее ставит болезнь и трансплантация органов.
Цель исследования – изучение личностных особенностей больных в ситуации необходимости трансплантации органов, сопряженной с ПВР. Исходная гипотеза: личностные особенности пациентов дифференцируются в зависимости от характера оперативного вмешательства. Задачи исследования:

1. Разработать методический комплекс для изучения индивидуально-личностных характеристик пациентов, подвергшихся трансплантации органов.
2. Экспериментально изучить личностные особенности пациентов и выделить факторы, определяющие способность личности психологически пережить ситуацию операции.
3. Провести сравнительный анализ индивидуально-личностных особенностей пациентов с трансплантацией доли печени и почки для выявления специфических переживаний относительно ситуации ПВР, сопряженного с трансплантацией, в сопоставлении с данными об особенностях личности больных другими соматическими заболеваниями с витальной угрозой.

Материалы и методы
Использован комплекс экспериментально-психологических и проективных методик и опросников для изучения личностных особенностей пациентов, как устойчивых, так и ситуационных: методика многофакторного исследования личности Р.Кеттелла PF-16 для экспресс-диагностики личностных черт; тест чернильных пятен Г.Роршаха с контент-шкалами защитных механизмов Лернера и диагностики барьерности и проницаемости телесной границы С.Фишера и С.Кливленда; Торонтская шкала алекситимии TAS-26; тест встроенных фигур Г.Виткина для оценки уровня полизависимости/автономии.
С помощью второй батареи методик (многомерная шкала восприятия социальной поддержки MSPSS G.Zimet в адаптации В.М.Ялтонского и Н.А.Сироты, позволяющая выявить особенности восприятия пациентами меры поддержки со стороны семьи, друзей и значимых других; тест чернильных пятен Г.Роршаха для оценки бессознательного интрапсихического содержания переживаний личности с использованием контент-шкал враждебности Илизура и взаимозависимости-автономии Юриста) изучались репрезентации социальных отношений личности.
Полученные результаты обработаны статистически с помощью программы SPSS Statistics 17.0 и Microsoft Excel. Применены методы непараметрической статистики, что обусловлено ненормальностью распределения выборки: для определения уровня значимости различий используется критерий Манна–Уитни при уровне значимости различий р<0,05, для связи между показателями выборки применяется коэффициент ранговой корреляции Спирмена.
Исследование выполнено на базе ФГБУ ФНЦТИО им. акад. В.И.Шумакова Минздрава РФ. Изученная выборка включает 53 пациента хирургических отделений (выбор 2 экспериментальных групп опирается на степень ПВР соматического заболевания). Обследование проводилось до трансплантации доли печени или почки, а также после трансплантации к моменту выписки, на сроках до 1 мес (при пересадке доли печени) и от 2,5–3 нед (при пересадке почки).
Первую экспериментальную группу составили 23 пациента (15 женщин и 8 мужчин) с трансплантацией доли печени по витальным показаниям. Во 2-ю экспериментальную группу включены 30 пациентов (17 женщин и 13 мужчин) с трансплантацией почки, проведенной в целях улучшения качества жизни (сравнительно с гемодиализом). Иными словами, оперативное вмешательство (в отличие от 1-й группы) в этих случаях не было связано с ПВР. Средний возраст пациентов составил 29,7±7,8 и 30,8±6,9 года по группам соответственно.

Результаты исследования
При исследовании личностных особенностей у испытуемых обнаруживаются следующие межгрупповые различия: больные с трансплантацией доли печени (1-я группа) становятся более замкнутыми (фактор А, U=63 при р<0,05), жесткими и реалистичными (фактор I, U=41 при р<0,05), практичными (фактор М, U=56 при р<0,05), пытаются сохранить хладнокровие и самоуверенность (фактор О, U=69 при р<0,05).
В этой экспериментальной группе переживание пациентом своих телесных границ характеризуется относительно повышенным уровнем проницаемости (среднегрупповой показатель р=0,18±0,13) и относительно невысоким барьером (среднегрупповой показатель В=0,27±0,16) по сравнению с больными 2-й группы (p>0,05). На этом основании можно утверждать, что в ситуации ПВР пациенты переживают поврежденность своих телесных границ, тогда как после трансплантации почки при сохранении уровня барьерности проницаемость достоверно снижается (р>0,05), и, следовательно, происходит восстановление телесных границ по сравнению с дооперационной привязанностью таких пациентов к диализному аппарату (см. таблицу).
Аналогичные межгрупповые различия выявляются и по признаку алекситимии, значимо более выраженной у пациентов 1-й группы с трансплантацией печени (U=183,5 при p<0,05; средний балл 55,75±9,29 против 62,3±6,17). Полученные данные согласуются с результатами исследований выраженности алекситимии при оценке личностного профиля онкологических больных, для которых характерен высокий уровень алекситимии [8].
Трудности переработки внутриличностных аффективных переживаний ситуации ПВР обнаруживаются при оценке показателя враждебности у изученных пациентов. Хотя значение этого показателя в целом соответствует скрытой враждебности (средний балл 1,41±0,7), тем не менее у пациентов 1-й экспериментальной группы он несколько выше и имеет статистически значимую тенденцию (р>0,05) приближаться к открытому проявлению враждебности (средний балл 1,52±0,68). В то же время пациенты 2-й экспериментальной группы больше способны выражать враждебность в символическом, нежели напрямую в деструктивных образах (средний балл 1,33±0,71).
Установленное в настоящем исследовании повышение уровня враждебности у пациентов с высокой витальной угрозой, связанной с соматическим заболеванием, согласуется с данными литературы. Так, у онкологических пациентов в личностном статусе обнаруживают агрессию и враждебность, трудности выражения которой напрямую связаны с худшим прогнозом течения болезни [9–11].
Пациенты с пересадкой печени (1-я группа) характеризуются большей поленезависимостью (U=202,5 при p<0,05), т.е. самостоятельностью и решительностью в попытке справиться с болезнью, тогда как пациенты 2-й экспериментальной группы обнаруживают полярные свойства. Они полезависимы – склонны к пассивной социальной позиции, осторожности, и только оперативное вмешательство позволяет им почувствовать себя более независимыми от лечения, поскольку освобождает их от привязанности к гемодиализу.
Болезнь как стрессогенная жизненная ситуация активирует систему значимых отношений [12, 13]. По выборке в целом уровень получения поддержки семьи и «значимых других» достоверно выше (U=857,5 при р<0,05 и U=795,5 при р<0,05 соответственно), чем со стороны друзей. Актуализация ресурсов социальной поддержки до операции, субъективно значимой для всех пациентов, направлена на помощь пациенту и позволяет ему пережить сложнейшую ситуацию, связанную с ПВР. После трансплантации на уровне тенденции, не достигающей достоверных отличий (р>0,05), происходит некоторое снижение потребности в поддержке окружающих, значимости достигают лишь различия в опоре на друзей пациентов 1-й экспериментальной группы (U=32,5 при p<0,05). Такая тенденция фиксируется к моменту выписки, когда физическое самочувствие пациентов улучшается и они становятся более самостоятельными в самообслуживании.
Контент-шкала взаимозависимости–автономии Юриста была использована для изучения бессознательных паттернов социальных отношений личности. Помимо количественной обработки данных протоколов теста по этой шкале был произведен качественный анализ полученных баллов за ответы, который позволил определить характер паттернов отношений как близкий к зависимому (0,53±0,58 в 1-й группе и 0,48±0,34 во 2-й группе). Содержательно это соответствует тем ответам на таблицы, в которых образы требуют внешнего источника поддержки или направления (висят, опираются и т.д.). Значимых межгрупповых или внутригрупповых различий ни до, ни после оперативного вмешательства не обнаружено. Этот факт свидетельствует не столько о ситуативности исследованных особенностей взаимоотношений личности, сколько об их устойчивости и предпочтительности для пациентов, оказавшихся в ситуации, связанной с телесным недугом высокой угрозы для жизни (1-я группа). Именно в этих случаях обнаруживается тенденция (p>0,05) к большей, чем во 2-й группе, зависимости. Эта личностная черта характерна для межперсональных отношений у онкологических пациентов [14, 15]. Установлено, что те пациенты в ситуации витальной угрозы, которые могут получать поддержку своей семьи и друзей, эффективнее совладают со своим заболеванием [16, 17].
Связь между проницаемостью телесных границ, обнаруженная в настоящем исследовании у пациентов 1-й экспериментальной группы, и механизмом проективной идентификации (r=0,446 при p<0,05) может быть интерпретирована следующим образом. В попытках защититься от невыносимого интрапсихического переживания пациенты проецируют его на объект, которым в условиях стационара становится ухаживающий за больным родственник.
Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы.

1. ПВР заболевания характеризуется заострением личностных черт подвергшихся трансплантации пациентов с нарастанием замкнутости, сдержанности, повышением уровня враждебности по отношению к ситуации болезни при преобладании зависимого
паттерна отношений привязанности, обращением к семье за эмоциональной поддержкой и переживанием повреждения своих телесных границ в результате оперативного вмешательства.
2. Необходимость актуализации системы социальной поддержки до операции и сразу после операции у пациентов, перенесших трансплантацию, снижается по мере улучшения соматического состояния.
3. Факторами, препятствующими оптимальной пост-операционной адаптации к изменившимся жизненным условиям, являются:

• невозможность актуализации системы значимых отношений;
• повышение уровня алекситимии, связанного с трудностями переработки аффективных переживаний.

Сведения об авторах
Жиляев Андрей Геннадьевич – д-р мед. наук, проф., зав. каф. нейро- и патопсихологии Института психологии им. Л.С.Выготского РГГУ
Никольская Наталья Сергеевна – соискатель каф. нейро- и патопсихологии Института психологии им. Л.С.Выготского РГГУ. E-mail: nsnikolskaya@mail.ru